책임저자: 손정락, 전북 전주시 덕진구 덕진동 1가 664-14
561-756, 전북대학교 심리학과
Tel: 063-270-2927, Email: [email protected] 접수: 2008년 6월 2일, 게재승인: 2008년 8월 2일
인지행동치료가 중학생의 사회불안에 미치는 영향
전북대학교 심리학과
소 현 영 ㆍ손 정 락
The Effects of Cognitive-Behavioral Therapy on Middle School Students with Social Anxiety
HyunYoung So, ChongNak SonDepartment of Psychology, Chonbuk National University, Jeonju, Korea
The purpose of this study investigates the effects of cognitive-behavioral therapy on Middle school students with social anxiety.
Cognitive reconstruction and Social skill training are included in this program according to early adolescents' cognitive development. Cognitive reconstruction is conducted to train changing negative automatic thinking to rational alternative thinking.
Social skill components are 'praising', 'I-message' to deliever one's feeling and thought adequately. Eighteen middle school students with social anxiety were selected through Social anxiety scale for childhood and adolescents-Korean and Teacher observation report, and randomly assigned cognitive-behavioral group (n=9) and waiting-list control group (n=9). Assumption is more reduction of social anxiety by cognitive behavioral therapy compared to waiting list control group. Social anxiety is reduced by cognitive behavioral therapy. Finally, The implications and limitations of this study and suggestions for future study were also discussed.
(Korean J Str Res 2008;16:181∼189)
Key Words: Social anxiety, Social skill training, Cognitive-behavioral therapy, Adolescents
서 론
인간은 태어나서부터 사회의 일원으로, 다양한 사회적 상황들을 만나게 되고 많은 사람들은 불안을 일상적으로 경험하게 된다. 그러나 이러한 불안을 오랫동안 방치하고 적절한 치료를 받지 않으면 학업적, 직업적 기능손상이 전 생애에 걸쳐 지속되고, 그에 따른 심각한 정서적 고통을 초래할 수 있다.
정신장애의 진단 및 통계 편람(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-IV)에 따르면, 사회공포증 이란 친숙하지 않은 사람들에게 노출되거나 타인의 주시 를 받는 상황에서 두려움을 보이며 그러한 상황에서 자신 들이 수치스럽거나 당혹스런 방식으로 행동할까봐 또는 불안 증상을 보일까봐 두려워하는 것을 주된 특징으로 한 다. 그러므로 DSM-IV에서는 상황의 특성에 관계없이 한 가지 이상의 사회적 상황이나 활동상황에 대해 두려움을 보이는 경우를 사회공포증 또는 사회불안장애로 진단하고 있다. 본 논문에서는 일반 청소년중 불안수준이 높은 중학 생을 대상으로 하며 사회불안이라는 용어를 사용하고자 한다.
사회불안장애는 다른 불안장애에 비해 비교적 조기에
발병하는 장애로, 대개 사회불안장애의 발병 시기는 평균 적으로 청소년기인 12.3세 경에 발병한다는 보고가 있으 나, 최근에는 8세 아동의 경우에도 사회불안장애 진단을 받은 경우가 있는 것으로 나타났다(Strauss & Last, 1993). 한 국의 경우 평균적으로 14세 경에 발병한다는 연구(이시형, 2000)가 있다. 유병률은 미국과 독일 청소년들의 경우 5%
에서 15%에 이르며(Heimberg, Liebowitz & Fresco, 2000), 대 개 청소년기에 이르러서야 진단되는데 그 이유는 어린 아 동의 경우, 주관적인 불편감과 사회적 맥락의 관련성을 파 악해 낼만한 인지적 기술이 미숙하며, 청소년기에 이르러 서야 사회적인 관계에 노출될 기회가 증대하기 때문이라 고 생각해 볼 수 있다(Morris & Masia, 1998). 이 시기의 청소 년들은 사회인지 능력의 발달과 더불어 또래관계를 포함 한 사회적 관계를 확장하며 발달 단계상 정체감과 사회기 술 발달의 결정적 단계에 이르며 또래와의 상호작용을 통 해 성격과 사회성이 발달되는 시기로 학교라는 사회적 맥 락 안에서 많은 시간을 또래와 어울려 지내게 된다. 이러 한 사회적 상호작용과 관련이 있는 사회불안은 청소년의 학교 적응과 성격발달, 또래와의 관계에 부정적인 영향을 줄 수 있어 학업부진 및 등교 거부 등 학교에서의 적응과 발달에 큰 어려움을 겪을 수밖에 없다(Albano AM, 1995;
Wittchen HU, Atein MB & Kessler RC, 1999; Kashdan TB &
Hervert JD, 2001에서 재인용). 그럼에도 불구하고 이들은 다른 행동장애 아동, 청소년에 비해 부모나 교사로부터 좀 처럼 주목을 받기 어려워 이들이 심각한 어려움을 겪는다 하더라도 매우 소수만이 치료를 받게 되며 만성화되는 경 향이 있다(Kashdan et al., 2001).
이들 사회불안을 가진 청소년들이 두려움을 느끼는 상 황은 수행/검사 상황(31.1%), 대중 앞에서 말하기(19.7%), 다른 사람에게 말을 걸거나 대화를 나누기(9.2%), 그리고 사회적 활동에 참여하기(7.0%) 등으로 아동과 청소년들이 불안을 경험하는 상황이 대부분 학교에서의 과제 수행 및 대인관계와 관련된 것들로서(Beidel & Turner, 1998), 또래와 의 우정 및 친밀감 형성에 부정적인 영향을 미치는 것으로 알려져 있다(LaGreca & Lopez, 1998; Rubin, LeMare & Lokkis, 1990; 양윤란, 2004에서 재인용). 이들은 사회불안의 핵심 문제인 평가에 대한 두려움과 관련이 있는 동시에 사회기 술이 요구되는 상황들이라는 특징을 가지고 있다.
그 동안 사회불안의 병인론에 대해 크게 인지적인 입장 과 사회기술의 결손의 입장에서 설명되어져왔는데, 1970
∼1980년대에는 사회기술의 결함이 사회불안과 관련이 있
다고 보았으나 점차 사회불안의 발달과 유지에 미치는 인 지적인 요인의 역할이 강조되면서 사회불안의 연구는 병 리적인 인지과정과 부적응적인 사고의 내용을 조사하는 것에 중점을 두었다. 이와 관련하여 Kashdan 등(2001)은 사 회불안을 촉발하고 유지하는 기제를 조작적 조건형성 모 델에 의해 설명하고 있다. 이 모델은 사회불안을 유지하는 것으로 보이는 요인들을 인지적 왜곡과 사회적 기술의 결 손 및 아동기와 청소년기의 경험의 회피행동에 대한 부정 적 강화로 정의하고 있다. 즉, 후기 아동기와 청소년기 결 정적 발달 단계 동안 아동의 부모-자녀 상호작용유형, 또 래관계, 그리고 사회적 위협 또는 외상이 회피행동에 대한 부정적인 강화와 결합하여 부정적 강화 피드백 고리를 형 성한다. 이 강화 피드백 고리로 인해 점차 보다 과도한 사 회적 회피가 유발되고, 이러한 과도한 사회적 회피가 사회 기술의 발달에 부정적으로 영향을 미칠 것이며, 부적응적 인 인지 편파를 강화한다. 이런 요인들이 상호적으로 작용 하면서 사회불안이 발달하고 유지되는 악순환이 이어진다 는 것이다. 우리나라에서는 양윤란(2004)이 아동기와 청소 년기의 또래관계와 사회불안의 관계모형을 검증하는 과정 에서 이와 같은 결론에 도달하였다. 이 연구에서는 또래관 계가 아동과 청소년이 가장 흔하게 사회불안을 경험하는 상황이며 또래관계 기술이 아동기의 가장 중요한 사회적 기술 차원이라 가정하고 이를 자기제시 기대와 사회불안 과의 관계모형으로 그 상호관계를 설명하였다. 따라서 아 동, 청소년기 사회불안의 치료적 개입은 사회기술의 훈련 내용으로 대인관계에서의 주장성, 협동과 같은 긍정적인 사회기술을 포함하여야하며, 인지적인 측면으로 대인관계 상황에서 긍정적인 자기제시 기대를 가질 수 있도록 인지 적인 변화를 유도하여, 자신의 행동, 사고 및 감정에 대한 긍정적인 자기 인식을 높이는 내용이 포함될 필요가 있다 고 제안하고 있다.
이와 같은 맥락에서 아동, 청소년의 사회불안 치료에 효 과가 있는 것으로 보고된 치료 프로그램들은 사회기술의 훈련, 인지적 재구조화, 및 노출의 요소를 공통적으로 포함 하고 있다(예, Beidel DC, Turner SM & Morris TL, 2000). 이 치료 프로그램은 다른 불안장애의 청소년들과는 달리 사 회불안을 가진 아동, 청소년들은 가까운 관계를 발전시키 는데 어려움을 가진다고 전제한다. 따라서 이 치료프로그 램에 포함된 사회기술 훈련은 눈마주침을 유지하고, 칭찬 을 받아들이고 수용하며, 질문에 대답하고 주장하며, 파트 너의 정서를 파악하고 반응하는 것 등이다. Hayward C,
Varady S, Albano AM, Thienemann M, Henderson L &
Schatzberg AF (2000)는 청소년용 인지행동치료집단과 대기 목록통제집단을 비교하여 인지행동치료집단이 치료 후에 대기목록통제집단에 비해 사회불안이 보다 더 유의미하게 감소함을 보였다고 보고하였다.
지금까지 국내의 사회불안장애에 대한 치료연구들은 비 교적 활발하게 진행되고 있으며, 최근에는 사회 불안을 보 이는 성인들의 인지적 특성이나 사회 불안을 일으키는 기 저의 비합리적 신념에 대한 연구 및 이들을 치료하기 위한 효과적인 치료방법에 관한 연구에 이르기까지 다양한 방 식으로 연구가 진행되고 있다(김남재, 1999; 조용래, 1999;
김은정, 2000; 문혜신, 오경자, 2002에서 재인용). 그러나 아 동과 청소년을 대상으로 한 사회불안에 대한 연구는 증가 하고 있는 추세이긴 하지만 아직은 활발하지 못하며 청소 년과 아동들의 발달단계에 따라 구성된 인지행동치료는 개발단계에 있다. 따라서 청소년의 사회불안장애에 대한 선행연구들은 성인과 마찬가지로 인지적인 측면에 초점을 맞추어, 인지재구조화 단독 개입으로 실시하거나 아니면 노출치료와 인지재구조화를 통합하여 행한 연구들이 주로 이루어지고 있다. 청소년과 아동을 대상으로 한 연구들로 는 손정아(1998)가 고등학생을 대상으로 인지-행동적 접근 을 시도하여 그동안 성인, 대학생들에게 이루어지던 인지 행동치료를 고등학생까지 확대 실시하여 인지행동치료가 청소년에게도 적용될 수 있음을 확인하였고 최현배(1998) 는 사회적으로 불안한 고등학생을 대상으로 인지행동치료 와 수지침을 결합하여 유의미한 효과를 얻었다. 김경숙 (2002)은 중학생의 사회불안에 대하여 인지행동치료의 주 요 목표를 신체적 감각에 대한 두려움의 감소에 두고 인지 재구조화와 노출치료로 구성하여 신체적 생리적 반응에 대한 재학습을 강조하였다. 그러나 이 프로그램들이 주로 비교적 지적 기능이 높은 성인, 대학생들을 위해 사용하던 인지행동치료 프로그램의 변형으로서, 인지발달 단계의 특성상 삶의 현장에서 드러나는 구체적인 신념체계를 언 어화하기 어려운 청소년 전기에 해당하는 중학생 집단에 그대로 적용하는 것은 다소 문제가 있다고 보여 진다. 따 라서 본 연구는 사회불안을 가진 청소년을 위한 치료프로 그램은 청소년에 적합하도록 인지적인 요소와 언어화하지 못하는 감정과 생각을 전달하는 기술훈련적인 요소를 포 함하여야함을 전제한다. 그러므로 본 연구는 자신의 부정 적인 사고를 탐색하고 합리적인 사고로 대체하기위한 인 지재구조화와 신체적 반응과 사고 및 감정을 역할 놀이와
행동 시연을 통해 표면화시키고, 적절하게 전달하기 위한 사회 기술훈련을 결합한 인지행동치료를 제작하고 시행하 여 중학생의 사회불안에 미치는 효과를 검증하려 한다.
연구 가설은 다음과 같다.
인지-행동치료 프로그램에 참여한 인지행동치료집단의 사회불안이 대기목록통제 집단보다 더 감소할 것이다.
재료 및 방법
1. 참가자
J시 소재 S 중학교의 1∼2학년 학생들을 대상으로 한국 판 아동 청소년용 사회불안 척도로 사회불안을 측정하여 상위 10%의 학생들을 선발하였다. 이 중 교내 상담교사의 교사관찰 보고에 의해 또래관계가 어렵고 수행에 문제가 있다고 판단된 21명의 학생들을 선발하였다. 참가자의 연 령은 13∼14세이며 이들의 평균 연령은 13.56세이다. 참가 자에게는 사전에 프로그램에 대해 충분히 알리고 학교 회 신을 통해 부모님 동의서를 받았다. 참가자는 인지행동치 료 집단과 대기목록통제집단에 각각 11명과 10명을 무선 배정 하였고 인지행동치료집단에서 2명, 대기목록통제집 단에서 1명이 탈락하여 두 집단 각각 9명씩 총 18명의 중 학생이 참가하였다.
2. 도구
1) 한국판 아동 청소년용 사회불안 척도: 아동 및 청소 년의 사회불안을 측정하기 위한 도구는 아동용 사회공포 증 및 불안 척도(Social Phobia and Anxiety Inventory for Children: SPAI-C, Beidel, Turner, & Morris, 1995), 개정판 청소 년용 사회 불안 척도(Social Anxiety Scale for Adolescent:
SAS-A, La Greca & Stone, 1993)를 토대로 구성되었으며, 문 혜신과 오경자(2002)가 제작하였다.
이 척도는 총 40문항으로 구성되었고(예: “여러 사람이 모인 곳에 가면 이야기를 잘 하지 않는다”) 대답은 “전혀 아니다”(1점)에서 “매우 그렇다”(5점)까지 5점 likert 척도로 이루어져 있으며 합산하여 계산하며, 점수가 높을수록 사 회불안이 높다.
이 척도의 내적 합치도는 .95였으며, 각각의 하위 요인의 내적 합치도는 ‘수행불안’하위척도가 .87, ‘부정적 평가에 대한 두려움’하위 척도가 .93, ‘회피행동 및 사고’ 하위척도 가 .84, ‘낯선 것에 대한 두려움’하위척도가 .74, ‘비주장성’
하위 척도가 .80으로 나타났다(문혜신과 오경자, 2002).
Table 1. Cognitive-behavior therapy programme.
회기 단계 제목 회기내용 시간
1 시작 나의 문제는 무엇인가 ㆍ프로그램에 대한 설명
ㆍ진행자에 대한 소개와 참가자 소개
- 2인씩 짝을 지어 자신의 짝에 대해 인터뷰를 한 다음 다른 사람들에게 소개 ㆍ집단의 규준을 정하고 서약한다.
60분
2 인지적 재구성 불안할 때 나의 몸은 ㆍ‘신뢰게임’ 활동을 통해 불안할 때 몸에서 일어나는 반응을 찾아내기
3 지금 내 느낌은? ㆍ느낌카드 게임을 통해 느낌-생각-행동의 관계를 알아보고 불안을 감소시키기 위
한 생각의 중요성 이해한다.
4 내 마음속의
부정적인 생각들
ㆍ자신이 불안하거나 부끄러움을 타는 상황에서 떠오르는 자동적 사고를 찾는다 - 어떤 상황에서 어떤 생각이 드는지 알아본다
5 생각을 바꾸면 자신감이
생겨요
ㆍ부정적인 자동적 사고를 합리적인 생각으로 바꾼다.
- 다양한 상황을 역할극으로 꾸며서 부정적인 자동적 사고를 합리적인 사고로 바꾸는 방법을 익힌다.
6 사회기술훈련 칭찬합시다 ㆍ자신의 장점이 무엇인지 찾아낸다.
ㆍ자신의 짝의 장점을 찾아서 서로 말해준다 ㆍ칭찬 릴레이
7 내 느낌과 생각
표현하기
ㆍ다른 사람의 감정을 상하지 않게 자신의 생각과 느낌을 표현하는 방법을 익힌 다.
ㆍ역할극을 통해 최근에 자신이 하고 싶었지만 하지 못한 말을 전달하는 역할극을 2인이 짝을 지어 꾸민다.
8 나에게 쓰는 편지 ㆍ10년 후의 자신에게 편지를 쓰고 여러 사람들 앞에서 낭독한다.
ㆍ각자 다른 사람의 점수를 매겨서 다른 사람들이 평가하는 자신과 자기 자신이 평가한 점수를 비교한다.
9 마무리 새로운 마음으로 ㆍ프로그램을 통해 배운 내용을 정리하고 평가한다.
ㆍ사후 평가 3. 인지행동치료 프로그램
인지행동 치료 프로그램의 전체적 흐름은 유경혜(2002) 의 인지행동집단 프로그램을 기초로 하였으며, 주장성 훈 련과 역할 연기, 자신의 감정 전달하기 등의 사회기술훈련 을 결합하여 연구자가 재구성한 것이다(Table 1).
프로그램 구성은 전체 9회기로 각 회기는 60분으로 구성 되어있다. 회기는 인지재구조화와 사회기술훈련으로 구성 되었다. 각 회기 중간에 간식시간이 있어서 이 시간에 서 로에 대한 공감을 형성하고 피드백을 교환하였다. 마지막 회기인 9회기는 8회기를 마친 후 같은 날 시행되었다.
4. 절차
참가자 21명을 선발한 후 이들을 대상으로 인지행동 집 단치료 프로그램의 목적과 효과를 설명하고 학교 통신문 을 통해 부모님의 프로그램 참가 동의서를 받았다.
프로그램 진행은 본 연구자가 지도자가 되어 전체적인 프로그램을 진행하며, 보조지도자가 함께 참가하였다. 원 활한 집단운영을 위하여 지도자와 보조지도자는 지도자용
프로그램 지침서를 이용하여 프로그램의 내용을 숙지하였 으며, 집단치료 실시 전과 실시 후에 프로그램의 운영에 대한 의견을 교환하였다. 또한 참가자들에게는 회기 내 참 가자들의 활동을 위한 참자가용 workbook을 나누어주어 회 기 내 이루어지는 지도자와 참가자간의 의사소통이 원활 하도록 하였다.
프로그램의 실시는 2004년 9월 3일부터 2004년 10월 29 일까지 매주 금요일 3시 50분에 시작하여 60분 동안 진행 되었지만 일부 회기는 초과되기도 하였다. 프로그램을 실 시한 장소는 여교사 휴게실이었으며 대기 대기목록통제집 단은 아무런 처치도 받지 않았다. 프로그램을 마치는 마지 막 회기에 인지행동치료집단과 대기 통제집단 모두에게 사후 검사를 실시하였으며, 사후 검사에서 질문지 작성에 매우 불성실한 질문자를 대기목록통제집단에서 제외시켰 다.
추적검사는 프로그램 종결 약 4주후인 2004년 11월 23일 에 인지행동치료집단과 대기목록통제집단 모두에 대해 실 시되었다. 검사지는 사전, 사후 검사에서 실시하였던 동일 검사지를 사용하였다.
Table 2. Comparison between the cognitive-behavioral therapy group and the wating-list control group in social anxiety levels.
하위 척도
인지행동 치료집단
대기목록 통제집단
집단간 차이 M (SD) M (SD) t 회피행동 및 사고
낯선 것에 대한 두려움 수행불안
부정적 평가에 대한 두려움
비주장성 사회불안 총점
23.33 17.11 29.78 31.78
19.67 121.56
(6.13) (3.18) (5.83) (4.35)
(4.24) (13.33)
25.11 18.79 28.44 30.22
16.00 117.78
(6.29) (4.87) (6.93) (8.64)
(2.55) (20.17)
−.61
−.86 .442 .482
2.22 .469
Table 3. Within group change in pre- and post-tests in social anxiety levels, in th cognitive-behavioral therapy group and the wating-list control group.
하위 척도 구분 사전 사후 집단 내
변화
M (SD) M (SD) t
회피행동 및 사고 낯선 것에
대한 두려움 수행불안
부정적 평가에 대한 두려움 비주장성
사회불안 총점 인지 통제 인지 통제 인지 통제 인지 통제 인지 통제 인지 통제
23.33 25.11 17.11 18.78 29.78 27.11 31.78 30.22 19.67 16.00 121.56 117.78
(6.10) (6.29) (3.18) (4.87) (5.83) (6.93) (4.35) (8.64) (4.24) (2.54) (13.33) (20.17)
18.56 24.67 13.67 18.22 22.67 27.11 22.00 31.44 13.44 16.00 90.56 118.33
(2.30) (6.53) (3.74) (5.47) (5.79) (6.31) (6.46) (6.84) (4.56) (4.42) (15.01) (21.95)
2.08 .411
2.23 .453 3.69† 1.21 5.36†
−.654 3.92*
−1.70 5.53‡
−.175
*p＜.05, †p＜.01, ‡p＜.001.
Table 4. t-test result of pre- and post-tests in differences of social anxiety levels between the cognitive-behavioral therapy group and the wating-list control group.
하위 척도 인지행동치료 대기목록통제 집단간
차이
M (SD) M (SD) t
회피행동 및 사고 낯선 것에 대한 두려움 수행불안
부정적 평가에 대한 두려움
비주장성 사회불안 총점
−4.56 −3.44 −7.11 −9.33
−6.22
−30.56 (6.29) (4.64) (5.78) (5.43)
(5.87) (16.20)
−.89 .55
−1.33
−1.89
.44 .56
(4.11) (5.57) (3.32) (5.40)
(3.36) (9.54)
−1.465
−1.656
−2.602*
−2.917†
−2.958*
−4.964‡
*p＜.05, †p＜.01, ‡p＜.001.
5. 자료의 처리 및 분석
인지행동치료집단과 대기 대기목록통제집단의 사회불 안점수에 대하여 집단 동질성을 확인하기 위하여 집단간 t 검증을 실시하였다. 그리고 본 프로그램의 효과를 살펴 보기 위하여 인지행동치료집단과 대기목록통제집단의 사 전 검사와 사후 검사에 대한 쌍별 t 검증을 실시하고, 치료 에 의한 변화의 집단간 차이를 검증하기 위해 차이값에 대 한 t 검증을 실시하였다. 인지행동치료효과가 시간의 추이 에 따라 지속되는지를 살펴보기 위해 사전-사후, 사전-추 적에 대한 쌍별 t 검증을 실시하였다. 본 연구의 자료처리 를 위해서 SPSS (Statistical Package for the Social Aciences) 12.0 을 사용하였다.
결 과
두 집단간 동질성을 확인하기 위해 사전 검사를 실시하 여 Table 2와 같은 결과를 얻었다. Table 2에서 어떤 하위 척도에서도 두 집단간에 유의미한 차이는 없었다. 그러므 로 두 집단은 동질적인 집단으로 판단된다.
본 프로그램이 사회불안에 미치는 효과를 알아보기 위하 여 두 집단의 사전-사후 검사의 집단 내 변화에 대한 쌍별 t 검증 결과는 Table 3과 같다. 인지행동치료집단은 사회불 안 총 점수에서 유의미한 변화를 보였다. t(9)=5.53, p
＜.001. 사회불안의 하위척도상의 변화를 살펴보면, ‘수행 불안’에서 유의한 감소를 보였으며 t(9)=3.69, p＜.01, ‘부정 적 평가에 대한 두려움’에서도 유의한 감소를 보였다, t(9)=5.36, p＜.01. 또한 ‘비주장성’에서도 유의한 감소를 보 여주었다, t(9)=3.92, p＜.5. 그러나 ‘회피행동 및 사고’, ‘낯
선 것에 대한 두려움’에서는 유의한 변화를 보이지 않았 다. 대기목록통제집단에서는 사회불안의 총점수와 모든 하위척도에서 유의한 변화를 보이지 않았다.
인지행동치료 집단과 대기목록통제집단의 변화가 두 집 단간에 유의미한 차이가 있는지 비교를 위해 차이값에 대 한 t 검증을 실시하였고, 그 결과는 Table 4와 같다. 사회불 안 총점에서는 인지행동치료집단이 더 유의한 감소가 있 었다 t(9)=−4.964, p＜.001. 하위척도를 살펴보면, ‘수행불 안’(t(9)=−2.602, p＜.05), 부정적평가에 대한 두려움(t(9)=
−2.917, p＜.01), ‘비주장성’(t(9)=−2.958, p＜.05)은 유의한
Table 5. Paired t-test result of pre-, and post-, and follow-up test in social levels, in the cognitive-behavioral group.
하위 척도 사전 사후 추적 집단 내 변화
M (SD) M (SD) M (SD) 사전-사후 사전-추적
회피행동 및 사고 낯선 것에 대한 두려움 수행불안
부정적 평가에 대한 두려움 비주장성
사회불안 총점
23.33 17.11 29.78 31.78 19.67 121.56
(6.01) (3.18) (5.83) (4.35) (4.24) (13.33)
18.56 13.67 22.67 22.00 13.44 90.56
(2.30) (3.74) (5.78) (6.46) (4.56) (15.08)
18.89 13.56 22.78 23.44 12.11 90.78
(5.80) (4.88) (5.65) (6.67) (3.48) (20.34)
2.09 2.23 3.69† 5.36† 3.18*
5.90‡
1.50 2.09 3.24*
3.92† 5.53† 4.03†
*p＜.05, †p＜.01, ‡p＜.001.
감소가 있었다. 그러나 ‘회피행동 및 사고’와 ‘낯선 것에 대한 것에 두려움’에서는 두 집단간에 유의미한 차이가 없 었다.
본 프로그램이 인지행동치료집단의 사회불안의 변화에 미치는 영향을 시간의 추이에 따라 살펴보기 위해 사전, 사후검사와 프로그램 종결 4주 후의 추적검사 점수에 대하 여 쌍별 t 검증을 실시하였다. 결과는 Table 5와 같다.
인지행동치료집단의 사전-사후, 사전-추적 검사에서 집 단 내 변화는 사회불안 총점에서는 사전-사후(t(9)=5.90, p
＜.001), 사전-추적(t(9)=4.03, p＜.01)에서 모두 유의한 감소 가 있었다.
하위척도를 살펴보면, ‘수행불안’의 사전-사후(t(9)=3.69, p＜.01), 사전-추적(t(9)=3.24, p＜.5) 모두 집단내 감소가 유 의하였고, ‘부정적인 평가에 대한 두려움’은 사전-사후 (t(9)=5.36, p＜.01), 사전-추적(t(9)=3.92, p＜.01), 그리고 ‘비 주장성’ 또한 사전-사후(t(9)=3.18, p＜.5), 사전-추적(t(9)=
5.53, p＜.01)의 집단 내 변화가 유의하였다. 그러나 ‘회피 행동 및 사고’, ‘낯선 것에 대한 두려움’에서 사전-사후, 사 전-추적 모두에서 유의한 변화가 없었다.
고 찰
본 연구는 청소년 전기인 중학교 1, 2학년 남녀학생들을 대상으로 인지행동치료프로그램이 사회불안 감소에 미치 는 영향을 검증하였다. 참가자들은 인지행동치료 프로그 램을 통해서 사회불안에 의한 부정적인 자동적 사고를 탐 지하고 합리적인 사고로 대치하여 인지적인 재구조화 훈 련과 함께 사회기술훈련 요소들인 칭찬하기, 나-전달법을 통해 자신의 감정을 전달하고 자기 자신과 다른 사람에 대 한 긍정적인 감정을 전달하는 기술을 익혔다. 또한, 자신이 불안해하고 어려워하는 사회적 상황에서 자신의 감정과
생각 그리고 바라는 것을 다른 사람의 기분을 상하지 않고 정확하게 전달하는 방법을 배우고 실생활에서 사용할 수 있도록 모의 상황에서 역할극을 통해 연습하고 과제를 통 해 실제 상황에서 사용해 보도록 하였다. 이는 아동의 사 회불안과 관련된 인지적 문제가 성인과 유사하므로 이들 도 합리적 사고와 비합리적 사고를 찾아내고 반박할 인지 적 능력이 있다는 전제와 함께 사회불안을 가진 아동과 청 소년이 사회불안을 가지지 않은 청소년보다 사회기술이 떨어지기 때문에 아동과 청소년기에는 대인관계에서의 주 도성, 협동 및 공감과 같은 긍정적인 사회기술이 치료적 요인으로 포함되어야한다는 선행연구들의 결과들에 의한 것이다.
본 연구의 결과는 치료후 대기목록 대기목록통제집단과 비교해서 인지행동치료 집단의 사회불안이 보다 더 감소 하여 프로그램의 효과가 입증되었다. 따라서 본 연구의 가 설이 지지되었다. 하위척도들중 ‘수행불안’, ‘부정적 평가 에 대한 두려움’, 그리고 ‘비주장성’에서의 감소는 본 프로 그램이 타인의 부정적인 평가에 효과적으로 대처하고 발 표 상황, 시험 상황 등의 수행상황에서 효율적으로 행동하 도록 하는데 도움을 주었다는 것을 알 수 있다. ‘비주장성’
에서의 유의한 효과는 이 프로그램이 인지적인 측면과 함 께 행동적인 측면에서도 효과가 있음을 입증한다. 또한 추 적검사를 통해서 인지행동치료집단의 치료프로그램 효과 가 장기적으로 유지되고 있음을 입증하였다. 그러나 ‘낯선 것에 대한 두려움’이나 ‘회피행동 및 불안’같은 하위척도 에서 유의미한 결과가 나오지 않았는데, 이 프로그램이 청 소년 전기의 중학생에 맞추어 인지적인 측면을 재조정하 는 과정에 의한 것이라고 생각해볼 수 있다. 즉, 프로그램 의 효과를 지속시키고 재발을 막기 위해서는 ‘부정적 자동 적 사고’뿐만 아니라 그 기저에 있는 ‘역기능적인 핵심적 신념’에 대한 인지 재구조화가 이루어져야한다는 연구보
고가 있지만, 본 프로그램에서는 청소년 전기인 중학생이 추상적인 ‘역기능적인 신념’을 찾아 재구성하는 활동이 그 들의 인지 발달단계를 고려할 때 다소 어려움이 있다고 판 단하였다. 따라서 본 프로그램에서 이루어진 인지 재구조 화 과정은 ‘부정적인 자동적 사고’를 재평가하고 합리적인 대안적 사고로 바꾸는 활동이었다. 이러한 까닭으로 참가 자들의 사회불안에 기저하는 핵심신념인 역기능적 신념을 다루지 않고 표층적인 부정적인 자동적 사고만을 다루었 다는 제한점으로 인해 핵심적인 인지적 요인의 개선이 어 려웠던 것으로 보인다.
본 프로그램의 진행방식은 첫 회기에 이루어진 심리교 육과 부정적인 자동적 사고에 대한 교육 등 강의와 역할 연기, 언어적 지시로 이루어졌으며, 지도자를 위한 지침서 를 마련하여 지도자와 보조 지도자간의 의사소통을 도왔 고 따라서 프로그램의 원활한 운영이 가능하였다. 참여자 들에게 회기 내 활동을 위한 워크북을 제공함으로써 프로 그램 참여에 대한 동기와 책임감을 높이고 다음 회기에 대 한 자연스러운 흥미를 유발하는데 도움이 된 것으로 보인 다. 또한 지도자와도 원활한 의사소통이 가능하였다. 회기 중간에 이루어진 역할 연기와 실연은 청소년 전기인 중학 생의 인지적인 수준에 맞추어서 청소년들이 언어화하지 못하는 감정이나 생각들을 표출하는데 도움이 된 것으로 보인다. 또한 사회기술훈련은 행동적인 측면에서 청소년 들의 또래나 부모, 형제와의 의사소통 방법을 개선하여 보 다 긍정적인 관계를 형성하고 자존감을 향상하는데 도움 이 된 것으로 청소년들 스스로 평가하였다. 그러나 본 프 로그램이 진행되는 동안 시험기간이 겹치고 본 중학교가 위치하는 곳이 교육열이 높은 곳이어서 일부 회기에서 몇 몇 학생들의 참여도가 낮아 프로그램에 대한 충실도가 떨 어진 경향이 있었다. 따라서 그 회기에 이루어진 훈련이 충분한 효과를 얻는데 어려움을 주었던 것으로 보인다. 그 러나 전반적으로 인지적인 측면과 행동적인 측면 모두에 서 초기 청소년의 사회불안을 감소시키는데 효과적인 프 로그램임이 입증되었다.
본 연구가 가지는 의의는 첫 번째, 사회불안장애가 발병 하는 연령인 청소년 전기의 중학생을 대상으로 인지행동 치료프로그램을 시행하여 그 효과를 입증하였다. 두 번째, 인지재구조화와 사회기술훈련을 결합하여 인지적인 측면 뿐만 아니라 행동적인 측면도 치료 프로그램에 포함시켰 으며 또한 그 효과를 입증하였다는 것이다. 그러므로 이후 의 청소년과 아동에 대한 치료연구방향이 사회기술훈련을
포함할 것을 제시하고 있다.
본 연구의 제한점과 시사점은 다음과 같다. 첫째, 본 연 구의 선발 과정에 대한 문제이다. 본 연구에서 참가자들은 원래 한국판 아동 청소년용 사회불안 척도상 상위 10% 기 준으로 선발하였지만 그중에서 교사관찰 보고에 의해 최 종 선발하였다. 그 이유는 척도가 자기 보고형이므로 일부 의 학생들이 자신의 불안에 대해 보다 낮게 평정하는 경향 이 있었다. 따라서 그 점수가 일반 청소년 전집과 비교할 때 큰 차이가 없었으며, 또한 교사관찰 보고와 비교할 때 불안이 높은 학생이 자기보고에서는 오히려 낮게 평정하 는 경우도 있었다. 그러므로 척도만으로 선발하는 것은 그 타당성이 떨어진다고 판단되었다. 따라서 최종 선발은 교 사관찰 보고에 의해 선발되었다. 따라서 선발의 타당성을 높이기 위해서 이후의 연구에서는 아동과 청소년의 피험 자 선발시 아동의 자기보고 뿐만 아니라 부모 평정, 그리 고 교사 평정 등이 함께 이루어진 보다 객관화된 선발이 이루어져야 할 것이다. 둘째, 일반화와 관련된 문제이다.
본 연구의 대상이 한 도시의 중학교 1∼2학년이고 실험대 상이 9명으로 그 수가 적어서 본 프로그램의 결과를 전체 청소년 전기 아동에게 일반화하는 데는 한계가 있다. 또한 본 연구의 대상이 임상집단이 아닌 일반 정상집단의 청소 년이므로 병리적인 사회 불안인 사회 공포증에게로까지 일반화하기는 어렵다. 그러므로 이후의 연구는 다양한 집 단의 표본을 대상으로 시행해서 이 프로그램의 효과를 일 반화할 수 있는지 검증해 볼 필요가 있다. 셋째, 프로그램 구성과 측정상의 문제이다. 본 인지행동프로그램이 인지 재구조화 뿐만 아니라 자신의 감정과 생각을 긍정적으로 전달할 수 있도록 사회기술적인 요소를 결합시켰기 때문 에 주장성이나 행동적인 면에서 보다 큰 효과가 있을 것으 로 기대하였다. 그러나 인지적인 측면에서의 변화와 행동 적인 측면에서의 변화를 변별하여 측정하지 않았기 때문 에 각각의 변화량에 대한 자료를 제공하지 못하고 있다.
이후의 연구에서는 인지적인 측면에서의 변화와 행동적인 측면에서의 변화를 변별하기위해 행동적인 변화를 알아보 기 위한 측정과 인지적인 변화를 알아보기 위한 측정을 나 누어서 시행하여야 할 것이다.
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= 국문초록 =
본 연구는 사회불안을 가진 중학생을 대상으로 인지행동 치료프로그램의 효능성을 검증하였다. 이 프로그램은 청소 년기 전기에 해당하는 중학생들의 인지발달 특성에 맞추어 인지재구조화, 사회기술훈련을 치료적 요소로 구성하였 다. 인지 재구조화는 역기능적인 핵심신념을 찾기보다 부정적인 자동적 사고를 찾아서 합리적인 대안으로 바꾸는 연습까지 진행하였다. 사회기술훈련요소는 ‘칭찬하기’와 ‘나-전달법’ 기술의 훈련으로 자기 자신과 다른 사람에 대 한 긍정적인 감정을 기르고 자신의 감정과 생각 그리고 바라는 것을 정확하게 전달하는 방법을 익히는 것이다. 한국 판 아동 청소년용 사회불안 척도와 교사 관찰 보고에 의해 중학교 1,2 학년 학생(n=18)들을 각각 인지행동치료집단 (n=9)과 대기목록통제집단(n=9)에 무선으로 배정하였다. 결과는 인지행동치료집단이 전체적인 사회불안이 감소하 여 본 치료프로그램이 사회불안을 감소시키는데 효과가 있음을 입증하였다: 하위척도에서는, ‘수행불안’, ‘비주장성’
및 ‘부정적인 평가에 대한 두려움’에서 인지행동치료집단이 대기목록통제집단보다 더 유의한 감소를 보였지만, ‘회 피적 사고 및 행동’, ‘낯선 것에 대한 두려움’에서는 유의한 차이가 없었다. 마지막으로 본 연구의 의의와 제한점 그리고 앞으로의 연구 방향이 논의되었다.
중심단어: 인지행동치료, 사회기술훈련, 사회불안, 청소년
