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서 론
대장암 수술 후 환자의 예후 인자 가운데 가장 중요한 것 중 하나가 림프절 전이 여부이다. 림프절 전이 여부에 따라 수술 후 화학요법이나 방사선 치료 등이 결정되며 생존율 에 많은 차이를 보이기도 한다. 따라서 정확한 병기의 진단 이 무엇보다 중요하다.
현재 일반적으로 시행되고 있는 Hematoxylin-Eosin (H-E) 염색법은 그 보편성, 특이성이 인정을 받기는 하나 단일 종 양 세포나 소규모의 종양군에 대해서는 저측정되는 한계가 있다. 따라서 미세전이를 확인하기 위한 여러 방법들이 시 도되고 있는데 그 중 흔히 사용되고 있는 것 중 하나가 cytokeratin의 항체를 이용한 면역조직화학법이다. 대장암의 미세전이를 확인하기 위한 항체 또는 표식자의 이상적인 조건은 대장암에 특이적이어야 한다. 그러나 현재 이런 항 체나 표식자는 아직 발견되지 않았기 때문에 상피 세포에 서 유래된 미세전이 암을 확인하기 위한 방법으로 상피 세 포 내에 존재하는 세포 골격의 중간 섬유질인 cytokeratin의 유무 여부를 이용하는 것이다.(1) 면역조직화학법에 의한 keartin의 아종은 약 20여 개로 분류되며 그 중 8, 19, 20 등
Dukes' B 병기의 대장암 환자에서 Cytokeratin-19 항체를 이용한 림프절 미세전이의 발견
순천향대학교 의과대학 외과학교실
신응진․김형철․임철완․조규석․주종우․백무준․박내경․장용석․김재준․송옥평․이민혁
책임저자：신응진, 경기도 부천시 원미구 중동 1174 ꂕ 420-853, 순천향대학교 부천병원 외과 Tel: 032-621-5249, Fax: 032-621-5016 E-mail: [email protected]
접수일：2003년 12월 6일, 게재승인일：2004년 2월 26일
Identification of Lymph Node Micrometastases in Dukes' B Colorectal Cancer Patients Using Monoclonal Antibodies against Cytokeratin-19
Eung Jin Shin, M.D., Hyung Chul Kim, M.D., Chul Wan Lim, M.D., Gyu Seok Cho, M.D., Chong Woo Chu, M.D., Moo Joon Baek, M.D., Nae Gyung Park, M.D., Yong Seok Jang, M.D., Jae Joon Kim, M.D., Ok Pyung Song, M.D.
and Min Hyuk Lee, M.D.
Purpose: The aims of this study were to immunohisto-
chemically identify lymph node micormetastases in Dukes' B colorectal cancer patients, and determine the relationship between lymph node micrometastases and other prognostic factors and recurrence rates.Methods: A retrospective analysis was conducted of 990
lymph nodes from Dukes' B 42 patients who had undergone radical colorectal resection. These lymph nodes were im- munohistochemically examined with monoclonal antibodies against cytokeratin-19. The prognostic factors and recurrent rates were compared between patients with and without lymph node micrometastases.Results: Micrometastases were confirmed in 19 nodes
(1.9%) from 9 patients (21.4%). No correlations were ob- served between micrometastases and the prognostic factors, with the exception of the preoperative CEA level. 8 of the 9 (88.9%) patients with micrometastases had preoperative CEA levels significantly elevated above 5 ng/ml (P＜0.0001).There were no significant differences in the recurrent rates (P=0.0572) between patients with and without micrometas- tases during the short term follow up period (14.8 months) at the 95% confidence interval, but there were significant differences at the 90% confidence interval.
Conclusion: High preoperative CEA levels increase the risk
for micrometastases, and the presence of micrometastases might increase the possibility of recurrence. Thus, a routine immunohistochemical technique for identifying micrometas- tases is recommended in the patients with a high preopera- tive CEA level. However, a more definite clinical significance of lymph node micrometastases awaits further extensive prospective studies. (J Korean Surg Soc 2004;66:385-390)
Key Words: Colorectal cancer, Lymph node, Micrometas-
tases, Cytokeratin-19, CEA
중심 단어: 대장암, 림프절, 미세전이, Cytokeratin-19, CEA
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Soon Chun Hyang University Hos- pital, Bucheon, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 이 상피 세포 기원 종양 세포에 대한 특이성이 높아 주로
이용된다.(2)
최근 림프절이나 골수, 혈청 등의 미세전이에 대한 관심 이 높아지면서 대장암에서도 림프절의 미세전이에 대한 연 구가 많이 보고되고 있다. 특히 Dukes' B 병기의 대장암 환 자에서 림프절 미세전이가 수술 후 독립적 예후 인자로 작 용하는가, 재발률 및 생존율과 관계가 있는가 하는 문제는 여러 보고에도 불구하고 여전히 논란이 되고 있다. 일부에 서는 림프절 미세전이가 예후 인자로 역할하고 생존율과 관계가 있기 때문에 명확한 전이로 간주하여 미세전이 확 인을 위한 노력을 해야 한다고 주장하는 반면,(3-6) 일부에 서는 미세전이가 예후 인자로 의미가 없으며 생존율과도 상관 관계가 없다고 보고하고 있다.(7-10)
이에 본 연구에서는 근치적 절제술 후 H-E 염색상 림프 절 전이가 없었던 Dukes' B 병기 대장암 환자를 대상으로 cytokeratin-19의 단일 클론 항체에 대해 Envision Kit를 이용 하여 미세전이를 확인하고, 이 미세전이와 현재 알려진 임 상, 병리학적 예후 인자들-CEA, 조직 분화도, 종양의 침범 정도, 종양 크기, 위치, 술식 등-과의 상관 관계 및 단기 추 적 결과 재발률과의 관계에 대해 알아보고자 하였다.
방 법
1) 환자
2001년 3월부터 2003년 4월까지 순천향대학교 부천병원 외과학교실에서 근치적 절제술을 받은 대장암 환자 가운데 H-E 염색상 절제된 림프절 개수가 10개 이상이고 림프절 전이가 없었던 Dukes' B 병기 환자 중, 추적 관찰이 가능한 42명을 대상으로 총 990개의 림프절에 대해 면역조직화학 염색을 실시하였다.
환자의 평균 연령은 57.1세(31∼75세)였고 남자가 24명 (57.1%), 여자가 18명(42.9%)이었다. 종양의 위치별로 우측 대장암 환자가 14명(33.3%), 좌측 대장암이 2명(4.6%), 직장 암이 27명(62.1%)이었다. 수술은 우측결장 반절제술 14명 (33.3%), 좌측결장 반절제술 2명(4.6%), 전방절제술 6명 (14.3%), 저위 전방절제술 15명(35.9%), 복회음절제술 5명 (11.9%)이었다. 종양의 침범 정도는 pT2 10명(23.8%), pT3 31명(73.8%), pT4 1명(2.4%)이었고, 조직 분화도는 고분화 암이 10명(23.8%), 중등도 분화암이 25명(59.5%), 저분화암 이 7명(16.7%)이었다. 종양의 평균 크기는 6.5 cm (1.9∼14 cm)였다. CEA 수치는 5 ng/ml 이상인 경우가 12명(18.6%), 5 ng/ml 미만이 30명(81.4%)이었다.
수술 후 보조 항암화학요법은 TNM 분류상 T1, T2 환자 10명에서는 시행하지 않았고 T3 31명, T4 1명에서는 5-FU 375 mg/m2와 Leucovorin 20 mg/m2를 6개월간 투여하였다.
환자의 평균 추적 관찰 기간은 14.8개월(3∼26개월)이었 다. 추적 기간 중 폐 전이 환자가 1명(2.4%), 간 전이 환자가
4명(9.5%)이었으며 사망한 환자는 없었다.
2) 면역조직화학 염색
포르말린에 고정하여 파라핀에 포매된 림프절을 4μm 두 께로 박절하여 poly-L-lysin으로 처리한 슬라이드에 부착하 여 57oC 열판에 1시간 동안 둔 후 xylene에서 탈파라핀하고 100%, 95%, 80%, 70% 알코올에서 차례대로 함수 과정을 거친 후 흐르는 물에서 5분간 수세하였다. 항원 발현을 향 상시키기 위하여 조직을 pH 6.0의 10 mm/L sodium citric buffer에 담근 후 전자레인지에서 17분간 가열한 후 실온에 서 서서히 식혔다. 내인성 과산화효소를 억제하기 위해 3%
과산화수소에 10분간 처리 후 pH 7.6 Tris 완충액으로 세척 하였다. 면역조직화학 염색은 EnVision Kit (Dako, Glostrup, Denmark)를 사용하였으며, 일차 항체로 단일 클론 cyto- keratin-19 항체(Dako, Glostrup, Denmark)를 1：50으로 희석 하여 상온에서 50분간 반응시킨 후 Tris 완충액으로 세척한 뒤 2차 항체인 anti-rabbit과 anti-mouse immunoglobulin (EnVision Kit, Dako, Glostrup, Denmark)을 가하여 실온에서 30분간 반응시키고 Tris 완충액으로 세척하였다. 3, 3-dia- minobenzidine (Dako, Glostrup, Denmark)으로 발색시킨 후 Mayer's Hematoxyline (Dako, Carpinteria, CA, USA)으로 대 조 염색을 하고 투명화 과정을 거쳐 synthetic mount (ThermoShandon, Pittsburgh, PA, USA)로 봉입한 후 광학 현 미경으로 검경하였다. 일차로 저배율로 검경하여 세포질이 적갈색으로 염색되며 세포막에서 보다 진하게 염색되는 세 포를 발견하면 고배율로 확인하여 종양 세포 여부를 2명의 병리 의사가 판정하였다(Fig. 1).
Fig. 1. Lymph node micrometastsis with anticytokeratin-19 mono- clonal antibodies. Cytokeratin-positive cell is seen in subcap- sular sinus of lymph node. Original magnification, ×200.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
3) 통계학적 분석
미세전이가 발견된 군과 미세전이가 없는 군 간의 연령, 성별, 수술 전 CEA 수치, 종양의 크기, 위치, 침범 정도, 조 직 분화도, 수술 부위, 술식 등 예후 인자와의 관계를 GraphPad Instat ver. 3.0 (GraphPad Software, Inc., San Diego, CA, USA) 통계 프로그램으로 unpaired t-test, Fisher's exact test, chi-squared test를 이용하여 검정하였고, P value가 0.05 미만인 경우 통계학적 유의성이 있는 것으로 하였다.
결 과
42명의 환자에서 절제된 림프절의 총 개수는 990개로 평 균 23.6개(범위: 11∼58개)였고 환자별 림프절 개수는 Fig.
2와 같다. 42명의 환자 중 9명(21.4%)에서 19개(평균: 1.9%, 범위: 1∼7개)의 림프절 미세전이가 발견되었다. 2명에서는 소규모 집락군으로 발견되었고 7명에서는 단일 종양 세포 로 발견되었다.
미세전이가 있는 군과 없는 군 간의 임상, 병리학적 특성 은 Table 1에서 보는 바와 같다. 양 군 간 평균 연령, 성별의 차이가 없었고, 종양의 분화도, 조직 침범 정도, 종양 위치, 크기, 수술 부위, 술식 등의 예후 인자와는 모두 차이가 없 었다. 수술 전 CEA 수치는 미세전이가 없는 군에서 5 ng/ml 이상이 4명(12.1%), 미만이 29명(87.9%)이었고, 미세전이가 있는 군에서는 5 ng/ml 이상이 8명(88.9%), 미만이 1명 (11.1%)으로 P value＜0.0001로 통계학적 유의성이 있었다.
추적 관찰 중 원격 전이에 의한 재발은 미세전이가 없는 군에서 33명 중 2명(6.0%)이었고 2명 모두 간 전이였다. 미 세전이가 있는 군에서는 9명 중 3명(33.3%)에서 원격전이 에 의한 재발이 있었는데 간 전이가 2명, 폐 전이가 1명이었
다. P value는 0.0572로 95% 신뢰 구간에서는 통계학적 유의 성이 없었으나 90% 신뢰 구간에서는 유의성이 있는 것으로 나타났다(Table 2).
Fig. 2. Number of lymph nodes investigated in each patients. A total of 990 lymph nodes were examined by immunohistoche- mistry with anticytokertin-19 monoclonal antibodies, ranging from 11 to 58 nodes from each patient (median, 23).
Table 1. Clinical features between Dukes' B colorectal cancer patients with and without micrometastases
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No micrometastses Micrometases
P-value
(n=33) (n=9)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Mean age (years) 56.7 58.7 NS*
Sex NS
Male 18 (54.5%) 6 (66.7%)
Female 15 (45.5%) 3 (33.3%)
Mean tumor size (cm) 6.1 7.6 NS
pT category NS
pT1 0 0
pT2 9 (27.3%) 1 (11.1%)
pT3 23 (69.7%) 8 (88.9%)
pT4 1 (3.0%) 0
Grading NS
Well 10 (30.3%) 0
Moderate 19 (57.6%) 6 (66.7%)
Poor 4 (12.1%) 3 (33.3%)
Tumor site NS
Right 10 (30.3%) 4 (44.4%)
Left 2 (6.1%) 0
Rectum 21 (63.6%) 5 (55.6%)
Preoperative CEA P＜0.0001
＜5 29 (87.9%) 1 (11.1%)
≥5 4 (12.1%) 8 (88.9%)
Operation NS
Rt. hemicolectomy 10 (30.3%) 3 (33.3%)
Lt. hemicolectomy 2 (6.1%) 0
Ant. resection 5 (15.6%) 2 (22.0%)
LAR 12 (35.9%) 3 (33.3%)
AP resection 4 (12.1%) 1 (11.1%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*NS = not significant.
Table 2. Recurrent rate and location of recurrence after radical resection for Dukes' B colorectal cancer
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No micrometastases Micrometastases
P-value
(n=33) (n=9)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ No recurrence 31 (94.0%) 6 (66.7%) 0.0572
Recurrence 2 (6.0%) 3 (33.3%)
Recurrent site
Lung 0 1
Liver 2 2
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
고 찰
대장암 환자의 주된 사망 원인은 원격 전이이며 원격 전 이가 없는 경우 근치적 절제술 후 생존율에 가장 영향을 미치는 예후 인자 가운데 하나가 림프절 전이 유무 여부이 다. 림프절 전이가 있는 경우 생존율에 현격한 차이가 나기 때문에 예후 판정 및 보조 화학 요법 결정 등을 위해 정확 한 병기 분류는 필수적이다.
림프절 전이라고 진단 내리기 위해서는 일반적으로 종양 세포의 arrest, implantation, proliferation, extravasation, stromal reaction 등의 요건을 갖춰야 하는데 최근 논의되고 있는 미 세전이(Micrometastsis)라는 명칭은 이런 조건에서 볼 때 엄 격한 의미의 전이라고 말하기는 어렵다. 그래서 Internation- al Union Against Cancer(UICC)에서는 1999년 림프절의 일반 적인 H-E 염색에서 간과되는 잠재적 종양 세포에 대해 Isolated Tumor Cells(ITC)라고 명칭하였고, 2001년도에는 TMN Supplement에서 인정되었다. ITC는 아직까지 자발적 퇴행이 된다는 명백한 증거가 없기 때문에 미세전이로 간 주될 수밖에 없다.(7)
현재 일반적으로 널리 이용되고 있는 H-E 염색법은 단일 종양 세포나 소규모 종양 세포군에 대해서는 저측정되는 경향이 있는데 이는 절제된 조직에서 림프절의 선별 방법, 림프절의 절단 및 검색한 절편의 수, 염색 방법, 그리고 병 리 의사의 판별 기준 등이 그 원인이 된다. 그래서 이런 저 측정되는 미세전이를 확인하기 위한 방법들이 많이 연구되 고 있는데 그 중 자주 이용되는 것이 형태학적 방법인 면역 조직화학법과 분자 생물학적 검사법인 역전사 중합 효소 연쇄 반응법(RT-PCR법) 등이다.
RT-PCR법은 미세전이의 발견율에서 면역화학법보다 우 수한 성적을 보이나 위양성률 및 임상적 의의에 대해 논란 이 되고 있다. 종양 세포의 DNA 발견이라는 측면에서는 RT-PCR 법이 다른 검사 방법에 비해 탁월한 결과를 보이나 과연 종양 세포의 DNA 존재가 종양 세포의 미세전이를 의 미하는지에 대해서는 회의적인 시각도 많다. 또한 포르말 린 고정하에서는 RNA를 추출할 수 없기 때문에 후향적 연 구가 불가능하다는 단점도 있다. 그러나 Hayashi 등(12)은 RT-PCR 법에 의해 Dukes' B 병기 환자에서 고위험도군을 선별할 수 있다고 주장한 바가 있는데 이런 임상적 의의를 확인하기 위해서는 앞으로 대규모 전향적 연구가 동반되어 야 할 것이다.
Cytokeratin 항체를 이용한 면역조직화학법은 잠재적 종 양 세포-미세전이에 대한 특이성이 높아 미세전이 발견에 주로 이용된다. Cytokeratin은 현재까지 약 20여 종의 isotype 이 밝혀져 있으며 이 중 cytokeratin 8, 19, 20이 상피 세포 기원 종양에 특이성을 갖고 있어서 이들을 이용한 면역조 직화학법이 활발히 시행되고 있다.
일차 항체를 어떤 것으로 선택하고 어떤 염색 방법을 선 택할 것인가에 대한 명확한 기준은 없다. Shimoyama 등(5) 은 cytokeratin-8과 18에 특이성이 있는 mouse 단일 클론 항 체인 CAM 5.2를 이용하여 19.3%의 환자에서, Greenson 등(6) 은 pancytokeratin 단일 클론 항체 AE1/AE3를 이용하여 28.0%의 환자에서, Choi 등(7)은 Dako-CK MNF 116을 이용 하여 30.8%의 미세전이를 발견율을 보고하였고 본 연구에 서는 cytokeratin-19 단일 클론 항체에 대해 Envision Kit를 이용하여 21.4%의 발견율을 보였다. 이는 기존에 발표된 연 구 결과와 비슷한 비율로 미세전이 발견율의 일차 항체 선 택 및 염색 방법의 차이는 큰 의미가 없는 것으로 생각된다.
미세전이의 빈도는 림프절의 절단면 및 검색한 절편 수 에 따라 빈도 차가 있다. 유방암의 경우 한 단면 검색 시 9∼23%, 4 단면 검색 시 25%, 5 단면 검색 시 31%로 림프절 당 검색 단면적에 따라 미세전이 발견 빈도가 높아지는 것 을 알 수 있다.(23) 또한 박 등(23)은 유방암의 미세전이 확 인 시 미세전이 인접면을 추가 절편하여 H-E 염색으로 비 교한 결과 16예 중 7예에서 미세전이를 확인할 수 있었고 나머지 9예는 면역조직화학법으로만 관찰이 가능하여 미 세전이 발견을 위해서는 H-E 염색은 불충분하고 면역조직 화학법을 시행해야 한다고 보고하였다.(23) 본 연구에서도 미세전이 환자군에서 인접면의 추가 절편을 H-E 염색하여 검경한 결과 9명 중 1명에서만 미세전이를 확인할 수 있었 고 나머지 8명은 H-E 염색상으로는 발견할 수가 없었다. 따 라서 이 등의 결과와 마찬가지로 미세전이를 발견하기 위 해서는 면역조직화학법이 현실적으로 필수적이며, cyto- keratin-19 단일 클론 항체를 이용한 면역조직화학법은 유용 한 검사법 중 하나로 여겨진다.
대장암의 미세전이와 다른 예후 인자들과의 상관관계는 Noura 등(10), Jeffers 등(11)의 연구에서는 모두 관계가 없는 것으로 보고되고 있는데, 본 연구에서는 수술 전 CEA 수치 와는 밀접한 관계가 있었고 다른 예후 인자들과는 관계가 없는 것으로 나타났다. 수술 전 CEA 수치가 5 ng/ml 이상인 환자 12명 중 8명(66.7%)에서 미세전이가 발견되었고, 미세 전이가 있었던 9명 중 8명(88.9%)에서 CEA 수치가 5 ng/ml 이상으로 통계학적으로 유의성이 있었다. 이는 Choi 등(7) 의 보고와도 유사한 결과로 Choi 등은 미세전이와 관계가 있는 예후 인자로 성별(남성), 수술 전 CEA 수치(＞5 ng/ml), 림프관 침범 등을 보고하였다. Dukes' C 병기의 대 장암 환자에서 전이된 림프절의 개수가 많을수록 CEA 수 치가 증가하는 것을 볼 때 수술 전 CEA 수치와 미세전이와 의 상관 관계는 의미가 있는 것으로 여겨진다. 즉 수술 전 CEA 수치가 높을수록 미세전이의 가능성이 높다는 것을 추정할 수 있을 것 같다. 한편 본 연구에서는 성별에 따른 통계학적 유의성은 없었다.
대장암의 미세전이가 과연 예후 인자로 의미가 있는가에 대해서는 논란의 여지가 많다. Broll 등(8), Jeffer 등(11),
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미치지 못하기 때문에 예후와는 상관 관계가 없는 것으로 보고를 하였는데, 이들의 의견은 단일 종양 세포가 림프절 에서 착상, 성장하기 전에 숙주 면역기전에 의해 파괴되어 생존할 수 없기 때문에 진정한 의미의 전이가 나타나지 않 는다고 보고 있다. 반면 Lee 등(2)은 미세전이가 5년 생존율 과 재발률에서 유의한 차이를 보였다고 보고하였고 Isaka 등(4)은 5년 생존율은 차이가 없지만 10년 생존율에서 유의 한 차이가 있었다고 보고하였다. 한편, Yasuda 등(14)은 미 세전이가 발견된 림프절 개수에 따라 예후의 차이를 발표 하였는데 3개 이상의 림프절에서 미세전이가 발견된 경우, 그리고 N2, N3, N4와 같은 고위 림프절에서 미세전이가 있 는 경우 5년 생존율에 큰 차이를 보인 것으로 보고하였다.
본 연구는 단기간 추적 관찰이라 생존율 비교는 포함되 지 않았지만 평균 14.8개월의 추적 관찰 중 재발률에서는 의미가 있는 결과가 나타났다. 추적 관찰 중 원격 전이에 의한 재발은 미세전이가 없는 군에서 33명 중 2명(6.0%)이 었고 2명 모두 간 전이였다. 미세전이가 있는 군에서는 9명 중 3명(33.3%)에서 원격전이에 의한 재발이 있었는데 간 전 이가 2명, 폐 전이가 1명이었다. 폐 전이 환자는 수술 6개월 후 CT상 폐 전이로 확인되었고 간 전이 환자 중 한 명은 수술 14개월 후, 또 한 명은 수술 18개월 후 복부 CT상 전이 로 확인되었다. P value는 0.0572로 95% 신뢰 구간에서는 통계학적 유의성이 없었으나 90% 신뢰 구간에서는 유의성 이 있는 것으로 나타났다. 이 결과는 단기간 추적 관찰 결과 라 향후 장기간 추적 관찰을 하면 보다 의미가 있는 결과가 나오리라 생각한다. 재발률과 생존율에서 이처럼 논란이 많고 보고에 차이가 나는 것은 아직까지 대규모의 전향적 연구가 이루어지지 않았기 때문이다. 따라서 이런 과제를 해결하기 위해서는 다기관에서 표준화된 방법으로 대규모 전향적 연구가 이루어져야 한다고 생각한다.
결 론
Dukes' B 병기 대장암 환자에서 림프절에 미세전이가 있 는 경우 다른 예후 인자와의 관계는 종양의 크기, 위치, 침 범 정도 등과는 관계가 없었고 수술 전 CEA 수치가 미세전 이와 밀접한 관계가 있었다. 수술 전 CEA 수치가 높을수록 미세전이의 가능성은 높은 것으로 생각한다. 또한 미세전 이가 있는 경우 재발률을 비교해 볼 때 90% 신뢰구간에서 의미 있는 차이를 보이므로 수술 전 CEA 수치가 높은 환자 에서는 면역조직화학법을 기본적으로 실시하여 H-E 염색 상 간과하기 쉬운 미세전이의 발견에 노력해야 할 것이다.
그리고 미세전이가 있었던 환자에서는 추적 관찰 기간 중 재발의 가능성을 염두에 두고 보다 면밀한 추적 관찰을 하 는 것이 좋을 것으로 생각한다.
REFERENCES
1) Lee MH, Lim CW, Yoo KW, Jeon HB, Yun IJ, Hur KY, et al. The Significance of micrometastases in axillary lymph node negative breast cancer. J Korean Surg Soc 1999;57:337-45.
2) Lee SW, Kim TY, Kim YW, Koh SH, Yoon C, Oh SM, et al. Clinical significance of occult micrometastases in colo- rectal cancer. J Korean Soc Coloproctol 2000;16:78-86.
3) Merrie AE, van Rij AM, Dennett ER, Phillips LV, Yun K, McCall JL. Prognostic significance of occult metastases in colon cancer. Dis Colon Rectum 2003;46:221-31.
4) Isaka N, Nozue M, Doy M, Fukao K. Prognostic significance of perirectal lymph node micrometastases in Dukes'B rectal carcinoma: an immunohistochemical study by CAM5.2. Clin Cancer Res 1999;5:2065-8.
5) Shinmoyama M, Yamazaki T, Suda T, Hatakeyama K. Prog- nostic significance of lateral lymph node micrometastases in lower rectal cancer : an immunohistochemical study with CAM5.2. Dis Colon Rectum 2003;46:333-9.
6) Greenson JK, Isengart DE, Mojzisik C, Houchens D, Martin EW Jr. Identification of occult micrometastases in pericolic lymph nodes of Duke's B colorectal cancer patients using monoclonal antibodies against cytokeratin and CC49. Corre- lation with long-term survival. Cancer 1994;73:563-9.
7) Choi HJ, Choi YY, Hong SH. Incidence and prognostic implications of isolated tumor cells in lymph nodes from patients with Dukes B colorectal carcinoma. Dis Colon Rec- tum 2002;45:750-6.
8) Broll R, Schauer V, Schimmelpenning H, Srik M, Woltmann A, Best R, et al. Prognostic relevance of occult tumor cells in lymph nodes of colorectal carcinomas: an immunohisto- chemical study. Dis Colon Rectum 1997;40:1465-71.
9) Oberg A, Stenling R, Tavelin B, Lindmark G. Are lymph node micrometastases of any clinical significance in Dukes Stages A and B colorectal cancer? Dis Colon Rectum 1998;41:
1244-9.
10) Noura S, Yamamoto H, Miyake Y, Kim B, Takayama O, Seshimo I, et al. Immunohistochemical assessment of locali- zation and frequency of micrometastases in lymph nodes of colorectal cancer. Clin Cancer Res 2002;8:759-67.
11) Jeffers MD, O'Dowd GM, Mulcahy H, Stagg M, O'Donghue DP, Toner M. The prognostic significance of immunohistoc- hemically detected lymph node micrometastases in colorectal carcinoma. J Pathol 1994;172:183-7.
12) Hayashi N, Ito I, Yanagisawa A, Kato Y, Nakamori S, Imaoka S, et al. Genetic diagnosis of lymph node metastasis in colorec- tal cancer. Lancet 1995;345:1257-9.
13) Davidson BR, Sams VR, Styles J, Deane C, Boulos PB.
Detection of occult nodal metastases in patients with colorec- tal carcinoma. Cancer 1990;65:967-70.
14) Yasuda K, Adachi Y, Shiraishi N, Yamaguchi K, Hirabayashi
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Y, Kitano S. Pattern of lymph node micrometastasis and prog-
nosis of patients with colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2001;
8:300-4.
15) Merrie AE, Phillips LV, McCall JL. Skip metastases in colon cancer: assessment by lymph node mapping using molecular detection. Surgery 2001;129:684-91.
16) Rosenberg R, Hoos A, Mueller J, Baier P, Stricker D, Werner M, et al. Prognostic significance of cytokeratin-20 reverse transcriptase polymerase chain reaction in lymph nodes of node-negative colorectal cancer patients. J Clin Oncol 2002;
20:1049-55.
17) Adell G, Boeryd B, Franlund B, Sjodahi R, Hakansson L.
Occurence and prognostic importance of micrometastasis in regional lymph nodes in Dukes' B colorectal carcinoma : an immunohistochemical study. Eur J Surg 1996;162:637-42.
18) Clarke G, Ryan E, O'Keane JC, Crowe J, MacMathuna P. The detection of cytokeratins in lymph nodes of Duke's B colorec- tal cancer subjects predicts a poor outcome. Eur J Gastroenterl Hepatol 2000;12:549-52.
19) Sasaki M, Watanabe H, Jass JR, Ajioka Y, Kobayashi M,
Matsuda K, et al. Occult lymph node metastases detected by cytokeratin immunohistochemistry predict recurrence in node- negative colorectal cancer. J Gastroenterol 1997;32:758-64.
20) Nakanishi Y, Ochii A, Yamauchi Y, moriya Y, Yoshimura K, Hirohashi S. Clinical implications of lymph node micrometa- stases in patients with colorectal cancers. A case control study.
Oncology 1999;57:276-80.
21) Haboubi NY, Abdalla SA, Amini S, Clark P, Dougal M, Dube A, et al. The novel combination of fat clearance and immuno- histochemistry improves prediction of the outcome of patients with colorectal carcinomas: a preliminary study. Int J Colorectal Dis 1998;13:99-102.
22) Herrera-Ornelas L, Justiniano J, Castillo N, Petrelli NJ, Stulc JP, Mittlman A. Metastases in small lymph nodes from colon cancer. Arch Surg 1987;122:1253-6.
23) Park KK, Lee MH, Suh WS, Cheong HJ, Cho KS, Shin EJ, et al. Determination of sensitivity of RT-PCR for cyokeratin 19 and detection of micrometastasis from bone marrow of breast cancer patients. J Korean Surg Soc 2000;58:34-43.
