만성 족관절 외측 불안정성 환자에서의 비골건 병변
관동대학교 의과대학 명지병원 정형외과
김형수ㆍ정수태ㆍ유정현ㆍ박재형ㆍ김주학ㆍ차승도ㆍ오세만
Peroneal Tendinopathy in Chronic Lateral Ankle Instability
Hyung-Soo Kim, M.D., Soo-Tae Chung, M.D., Jeong-Hyun Yoo, M.D., Jai-Hyung Park, M.D., Joo-Hak Kim, M.D., Seung-Do Cha, M.D., Se-Man Oh, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Myongji Hospital, Kwandong University College of Medicine, Goyang, Korea
In patients complained of lateral ankle pain, the peroneal tendinopathy is frequently overlooked because relatively rare. In this study, types of lesion, frequency, and clinical results were analyzed in patients with peroneal tendinopathy associated in chronic ankle instability. This study reviewed the result of 22 patients. The average age was 35.1 years with an average follow-up of 20.1 months. Modified Brostrom procedure was done and peroneal tendon was explored. Peroneal tendinopathy was composed of 9 tear, 2 dislocation, 4 tendinitis, 7 low-lying muscle belly, 1 peroneal quartus. Depending on the type of peroneal tendinopathies, tubularization, groove deepening and retinaculum repair, and debridement were done. All patients had a history of repeated sprains, positive anterior drawer test, lateral ankle pain. After the last follow-up, the visual analogue scale score and American Orthopaedic Foot and Ankle Society score were evaluated. Also, almost of all patients were satisfied and anterior drawer test was improved. If the patients have chronic ankle instability and pain around the retromalleolar area, we keep in mind that the lesions are peroneal tendinopathy.
Key Words: Chronic ankle instability, Peroneal tendinopathy
접수: 2010-4-27 수정: 2010-6-29 승인: 2010-7-16 책임저자: 차 승 도
412-270, 경기도 고양시 덕양구 화정동 697-24 관동대학교 의과대학 명지병원 정형외과 Tel: 031-810-6530, Fax: 031-969-0500 E-mail: [email protected]
서 론
족부와 족관절의 굴곡 및 내번력에 의한 손상은 근골격계 손상에서 많이 볼 수 있는 손상이다. 특히 경쟁적인 운동을 하는 선수에게 흔히 관찰되며 족관절의 외측 측부 인대가 가장 손상 받기 쉽다.
반면 비골건 병변은 상대적으로 빈번하지 않기 때문에 외상
으로 발생된 외측부 동통을 주소로 내원한 환자를 처음 진찰 시 정확히 진단되는 경우는 60% 정도로 간과하기 쉽다1). 초기 비골건 병변은 물리치료, 비스테로이드 항염증 약물 및 단하지 부목 고정 등 보존적 치료에 반응이 있으나 초기에 치료를 하지 않는 경우 지속적인 외측 족부 동통 및 기능상 문제를 초래할 수 있으며2,3) 증상 호전이 없거나 기능에 이상이 있는 경우 수술적 치료가 필요할 수 있다. 또한 만성 불안정성, 건활막염, 족관절 염좌, 혹은 족관절 골절등도 비골건 병변과 관련이 있을 수 있다.
본 논문은 반복적인 염좌에 의해 발생하는 만성 족관절 불안정성과 동반된 비골건의 병변을 분석, 치료하였으며 임상 적 결과와 문헌 고찰을 보고하고자 한다.
Fig. 1. The longitudinal incision for surgical approach was carried out to expose the lateral collateral ligament and peroneal tendon.
Fig. 2. The T2 weight fat suppression coronal image of ankle MRI shows peroneal tendinosynovitis with fluid col- lection (arrow).
대상 및 방법
2006년 3월부터 2008년 6월까지 만성 족관절 외측 불안정성 으로 수술 받은 총 72예 중 비골건 병변이 동반된 22예를 후향적 연구 방법으로 조사하였다. 10예 남성, 12예 여성으로 평균 연령은 35.1세(15-62세)였고 발병일 후 수술일 까지 평균 18개월(6개월-20년) 소요되었으며 추시 기간은 평균 20.1개월 (12-40개월)이었다.
본 연구에서 반복적인 족관절 염좌의 기왕력이 있으며 족관 절의 불안정감, 전방 전위 검사 양성소견을 보이고 자기 공명 영상에서 양성(전거비 인대 혹은 종비 인대의 가는 혹은 뚜꺼 운 경우)을 보일 때 만성 족관절 외측 불안정성으로 진단하여 6개월 이상의 보존적 치료에도 증상 호전이 없는 경우를 수술 적응증으로 하였다.
수술 방법으로 전신 마취 또는 척추 마취로 환측 둔부에 쿠션을 넣은 뒤 앙와위 자세로 일반적인 정형외과 수술 준비를 하였다. 외과 끝에서 상방 2 cm부터 하방 2 cm까지 하나의 종축으로 후방의 곡선형 절개를 시행(Fig. 1)하였으며 전거비 인대, 전방 원위 경비 인대와 종비 인대 탐색 후 비골건의 탐색을 시행하였다. 비골건 이상에 따라 다른 술식을 시행하였 고 전거비 인대 혹은 동반된 종비 인대에 이상에 대해 인대 성형술(변형된 Brostrom 술식)을 시행하였다.
비골건 병변의 구분은 비골건의 비대, 건 주위에 액체가 확인되는(Fig. 2)4,5) 경우를 건활막염, 비골구에 비골건이 있지 않거나 주위 지지 구조의 손상이 확인되는 경우를 건 아탈구 혹은 탈구(Fig. 3)6), 비골건의 근육부가 비골구에서 원위부로
있는 경우를 저위성 비골근(Fig. 4)7), 제4 비골근건 및 건 파열 (Fig. 5)로 하였다. 그리고 건활막염이 동반된 건 파열인 경우는 건파열 군으로 하였다8).
수술 방법은 탐색술 후 건활막염(혹은 건염)에 대해서는 변연 절제술을, 건 아탈구 혹은 탈구에 대해서는 수술 시에 비골구에서 비골건의 탈구 정도를 관찰하여 비골구 형성술과 상 비골건 지지대(superior peroneal retinaculum) 봉합술을, 저위 성 비골근은 절제술을 시행하였다. 또한 건 파열에 대해서 변연 절제술 혹은 관상화 봉합술(tubulization)을 하였다. 그 외에 magnetic resonance imaging (MRI)에서 만성 족관절 불안 정성 및 비골건 병변 외에 관절 내 동반 손상이 의심되는 경우(총 25예 중 16예)에서 병변을 확인하기 위해 관절경적 탐색술을 하였다.
임상적 평가로는 이학적 검사와 술 전 및 최종 추시의 전방 전위 검사, American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 점수, visual analogue scale (VAS) 점수, 환자의 만족 도, 합병증 등에 대해 조사하였다.
결 과
총 22예(11예 우측, 11예 좌측)에서 반복적인 염좌의 과거력 이 있었으며 이학적 검사로 모든 환자가 외과 후방의 압통과 전방 전위 검사로 불안정성이 관찰되었다. 처음 내원 시 비골
Fig. 5. (A) The T1 coronal image of ankle MRI shows split tear of peroneus brevis tendon. Peroneus brevis tendon is observed as chevron shape (arrow). (B) Clinical photography.
Fig. 3. (A) The T1 weight axial image of ankle MRI shows per- oneal tendon dislocation (arrow).
(B) Clinical photography.
Fig. 4. (A) The T1 coronal image of ankle MRI shows Low-lying muscle Belly (arrow) which ex- ists to distal of the peroneal groove. (B) Clinical photography.
근의 근력 저하는 8예가 있으며 각각에 대해 장비골건 파열 1예, 단비골건 1예, 단비골건 파열을 동반한 제4 비골근건 1예, 저위성 비골근 2예, 건염 2예였다. 또한 11예에서 외과 후방에 부종을 관찰하였다.
수술 전 MRI에서 비골건 파열은 11예, 비골건염 3예, 저위성 비골근 2예 관찰되었으며 수술 시에 관찰되었던 비골건 병변 은 비골건 파열 9예(단비골건 파열 7예, 장비골건 파열 2예), 비골건 탈구 또는 아탈구 2예, 비골건염 4예, 저위성 비골근 7예, 제 4비골건 1예가 발견되었다(Table 1).
MRI에서 관찰 되었던 비골건 파열이 수술장 소견에서 관찰 되는 것의 양성 예측률 54.5% 음성 예측률 72.7%, 민감도 66.6%, 특이도 61.5%이었다. 또한 저위성 비골근의 양성 예측 률 100% 음성 예측률 80%, 민감도 33.3%, 특이도 100%이었다 (Table 2). 그 외에 비골건 병변은 군의 숫자가 작아 제외하였다.
관절 내 동반 손상으로 전방 충돌 증후군 1예, 거골의 박리성 골연골염 6예, 그리고 관절경상 족관절 건활막염 11예 보였으 며 이에 대해 각각 관절경을 이용하여 변연절제술, 미세 골절, 건활막염 제거술을 시행하였다.
Table 2. This table shows sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value from result of ankle MRI and operative findings on peroneal tendon tear and low-lying muscle belly
Sensitivity (%)
Specificity (%)
Positive predictive value (%)
Negative predictive value (%) Peroneal
tendon tear
66.6 61.5 54.5 72.7
Low-lying muscle belly
33.3 100 100 80
Table 1. Summary of cases Case
No. Sex/Age MRI finding
Postoperation finding
Patient’s satisfaction 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
F/43 M/31 F/45 F/23 F/51 M/24 M/36 F/49 M/15 F/24 F/45 F/35 M/28 M/62 M/23 F/53 M/33 M/27 F/39 F/30 M/20 F/36
PLT (-) (-) PBT PBT PBT (-) PBT PTS
(-) PBT PBT
(-) PTS PLT PBT
(-) LLMB, PBT LLMB, PBT
PTS (-) (-)
PLT PD/L PD/L PBT PBT LLMB
PTS LLMB LLMB PBT LLMB
PBT PTS PTS PLT and os
perineum PBT LLMB LLMB LLMB PTS PBT and PQ
PBT
Good Excellent Excellent Excellent Good Excellent Fair Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Good Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Good Good Excellent Excellent PLT: peroneal longus tear, PD/L: peroneal dislocation, PBT: peroneal brevis tear, LLMB: low lying muscle belly, PTS: peroneal tenosynovitis, PQ: peroneal quartus.
수술 후에 중립 위치로 단하지 부목 고정 시행하고 부종이 없는 경우 석고 고정으로 교체하여 총 5주간 비체중 부하를 유지하였다. 그 뒤 석고 고정을 제거하고 족관절 보조기 착용 후 족관절 운동 및 체중 부하를 시작하였으며 관절 운동이 회복된 후 비골건 강화 운동을 시행하였다. 최종 추시 시 AOFAS 점수는 수술 전 평균 72.2점에서 수술 후 92.0점, VAS 점수는 수술 전 평균 6.7점에서 수술 후 2.3점으로 향상되었다.
수술 후 환자의 만족도는 우수 16예, 양호 5예, 보통 1예였다.
합병증으로 최종 추시 시1예에서 수술 6개월 후 증상이 동반되지 않는 전방 전위 검사에 양성을 보였다. 수술 상처의 감염 혹은 괴사는 관찰되지 않았으며 단비골건 파열, 비골건염 이 있었던 각 1예에 대해 관절 운동 제한에 따른 불편감이 있었다. 1예에서 족부의 외측부 감각 저하(비복 신경)를 호소 하였는데 4개월 추시 후 호전되었다. 이들을 제외한 나머지에 서 만족 이상의 결과를 보였다.
고 찰
족부 외측 불안정성의 유발 인자는 반복적인 염좌, 후족부 내반정열, 비골건의 선천성 소실, 선천성 족근골 결합 등이9-11) 있고 비골건 병변에는 대부분이 과거에 반복적인 염좌 등의 외상 기왕력이 있다. 외상이 있는 환자에서 단순 염좌로 오인 하여 초기 진단과 치료에 실패하여 만성적으로 불안정성이 있거나 비골건 병변을 놓친 경우 증상의 호전을 기대할 수 없다. Strauss et al9)은 만성 족관절 불안정성의 동반 손상 중에 서 비골건 병변이 28% (180예 중 51예)로 가장 많은 빈도가 있었다고 보고하였다. 본 연구에서는 만성 족관절 불안정성이 있는 환자 72예 중 비골건 병변을 동반한 환자는 22예(27.8%) 로 가장 많은 빈도를 보였다.
단 비골건 파열은 장 비골건 파열보다 빈도가 많이 발생한 다. 이유는 단 비골건의 위치가 비골 후방 홈과 장 비골건 사이에 있으며, 비골 외과 끝 위를 단 비골건이 지나가는데 각도가 예각이기 때문이다12). 본 연구에서 단 비골건과 장 비골건의 파열은 각각 7예, 2예로 단 비골건의 파열이 더 많았 다는 것을 확인할 수 있었으며 이는 비골건 파열 의심 시 단 비골건을 더 유의하며 봐야함을 시사한다.
비골건 아탈구 혹은 탈구는 선천적으로 비골구가 얕거나 상 비골 지지대가 약해서 발생하기도 하지만 약 90%는 외상에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다13). 외상의 기전으로는 비골 건의 강한 수축 혹은 후족부의 외번에 의해 족부의 배부 굴곡에 서 발생하며, 상 비골 지지대 파열과 관련이 많은 것으로 알려 져 있다. 본 연구는 비골건 탈구가 2예에서 관찰되었는데 그 중 1예에서는 상비골 지지대 파열, 1예에서 느슨하여 가성낭 (pseudopouch)으로 인한 것이였다. 결국 상 비골 지지대의 이상 은 비골건의 아탈구 혹은 탈구와 관련이 있다는 것을 확인하였 다.
제4 비골건의 발생 빈도는 13-22%로 알려져 있으며 건활막 염 혹은 건 파열의 원인이 될 수 있다14,15). 총 22예 중 1예만 제4 비골건이 관찰되어 절제술을 시행하였으며 환자군 추시 동안 특별한 합병증이 관찰되지 않았다. 일반적인 사람의 빈도 보다 빈도가 적은 이유는 대상 자체가 만성 족관절 외측 불안정 성이라는 제한된 집단이기 때문이라고 판단된다. 저위성 비골 근은 비골근의 근육부가 비골구 원위부까지 있어 상 비골 지지대의 압착 효과(crowding effect)를 유발하게 되어 비골건 의 병변과 관련이 있을 수 있다16). 본 연구에서 22예 중 7예로 많이 관련 있음을 알 수 있으며 MRI 관찰 시 저위성 비골근이 있는 경우 비골건 병변이 있는지 관찰이 필요하다.
처음 내원 시 환자의 증상으로 족관절 외측부 통증이 있었으 며 이학적 검사상 비골건을 따라 가면서 압통이 모든 환자에서 관찰되고 대부분에서 부종이 있기 때문에 족관절 외측부 동통 을 동반한 압통, 부종이 비골건을 따라 발생하는 환자가 있는 경우 비골건 이상 유무에 대해 주의 깊게 살펴야 할 것이다.
MRI에서 보였던 소견이 수술 시에 확인 되었던 비골건 파열의 양성 예측률, 음성 예측률, 민감도, 특이도가 높지 않았으나 저위성 비골건은 민감도외에 비교적 정확한 결과를 보였다.
이것은 비골건 병변에 대한 MRI 소견을 절대적으로 신뢰할 수 없음을 시사하는 것으로 만성 족관절 불안정성 환자에서 외측부에 압통 및 부종이 있는 경우 좀 저 세밀한 검사와 판독이 필요할 것이다. 본 저자의 비골건 병병의 수술적 적응 증으로 비골건을 따라 압통과 부종, 비골건의 근력 약화가 있으면서 MRI상 이상 소견이 있는 경우 반드시 비골건을 확인하는 것이 좋을 것으로 판단된다.
그리고 지속적인 족관절 외측부 통증이 있는 경우 비골건 병변, 인대 불안정성, 관절 내 유리체, 박리성 골연골염, 경거골 관절염, 거골하 관절염, 전외측 충돌 증후군에서 나타날 수
있다17,18). 본 연구에서는 비골건 병변 외에 동반 손상으로
전방 충돌 증후군, 거골의 박리성 골연골염, 족관절 건활막염 등 여러 질환이 있었다. 그러므로 반복적인 염좌의 과거력이 있는 경우 환자를 접근할 때 만성 족관절 불안정성뿐만 아니라 선행 인자 및 다른 동반 손상에 대해 주의 깊은 관찰이 필요하다.
만성 족관절 불안정성을 동반한 비골건 병변은 비교적 흔히 관찰되기 때문에 만성 족관절 불안정성의 수술 시 비골건 병변을 유념해야 하며, 비골건 주위로 동통이 있는 경우 반드 시 비골건 병변 유무를 확인할 필요가 있다. 또한 비골건 병변 의 진단 시 MRI에만 의존하지 말고 수술 전 세밀한 이학적 검사와 과거력의 조사가 필요할 것이다.
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