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대한정형외과학회지: 제 37 권 제 2 호 2002J. of Korean Orthop. Assoc. 2002; 37: 172-9
목 적 : 상완골 내∙외반주 변형에 대하여 후방 접근술로 시행한 단순 계단형 전위 절골술 및 Y형 금속판 고정술의 효율성과 그 치료 결과를 분석
하고자 하였다.
대상 및 방법 : 1년 이상 추시관찰 가능했던 20예를 대상으로 임상적 및 방사선학적 결과를 Oppenheim과 Bellemore의 기준에 따라 판정하였다.
결 과 : 운반각은 내반주 변형의 경우 수술 전 내반 16.6°에서 수술 후 외반 7.6°로 교정되었으며 외반주 변형의 경우 33.6°에서 8.3°로 교정되었다.
내반주의 경우 수술 후 평균 8.38 (수술 전 평균 -15.74, 수술 후 평균 -7.36)의 외과부 골 돌출 지수 증가와 외반주의 경우 평균 7.25 (수술 전 평균 -17.68, 수술 후 평균 -10.43)의 내과부 골 돌출 지수 증가로 미용상의 골 돌출을 감소시켰다. 주관절의 운동범위는 1예를 제외한 전례에서 수술 전 운동범위 및 그 이상의 범위였으며, 내∙외과의 돌출감소로 미용상 우수한 결과를 보여, 20예 중 19예에서 양호 이상의 결과를 보였다.
결 론 :상완골 원위부 단순 계단형 전위 절골술은 쐐기 모양의 절골면과 Y형 금속판으로 견고한 고정을 얻을 수 있어 조기운동이 가능하며, 전위절
골술의 효과로 내∙외과의 돌출이 감소되어 수술 후 기능 및 미용상 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.
색인 단어 : 내반주, 외반주, 단순 계단형 전위 절골술, Y형 금속판
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내∙외반주 변형에 대한 상완골 원위부 단순 계단형 전위절골술
김휘택∙이정섭∙류총일
부산대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
소아 주관절부 골절 후 속발할 수 있는 내반주 및 외반주 변 형은 성인이 되어 관절의 운동장애보다는 미용상의 문제로 치료 를 요하는 경우가 많다. 성장기의 내반주 변형은 미용상의 문제 뿐 아니라 정상적인 상지의 해부학적 축의 변형으로 외과 골절 을 수상할 수 있는 빈도가 높으나7) 내반주의 교정 후 소아가 성 장함에 따라 재발 가능성이 있어 조기 치료에 대한 논란이 있다
6,14). 외반주 변형은 일반적으로 외과 골절 후의 합병증으로 인
해 발생하며 성인이 되어서는 미용상 문제뿐만 아니라 지연성 척골신경마비 등 기능상의 장애를 호소할 수 있어 이에 대한 수 술적 교정이 필요하다.
이러한 내∙외반주 변형에 대한 수술적 치료 시 염두에 두어 야 할 점들 중 하나는 상완골 원위부의 내∙외염전과 굴곡구축 등의 병리소견들로 수술적 치료시 가능한 이러한 모든 병리 해 부학적인 형태의 교정이 바람직하다. 또한 성인에 있어서는 소 아에서와 달리 수술 후 가능한 견고한 내고정으로 조기에 운동 을 시행하여 주관절의 강직을 최대한 예방하는 것이 중요하다.
본 연구에서 저자들은 내∙외반주 변형의 많은 교정 절골술 방법들 중 정복 시 근위 및 원위부의 골편에 안정성을 주고 상 지의 정상적인 해부학적 축을 이룰 수 있는 3차원적인 교정 방 법의 하나로 상완골 원위부 단순 계단형 전위 절골술과 함께 Y
형 금속판을 이용하여 견고한 내고정으로 조기운동이 가능하였 던 수술치료법의 결과를 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1993년부터 1998년까지 내∙외반주 변형으로 상완골 원위부 단순 계단형 전위절골술을 시행하여 1년 이상 추시 관찰 가능했 던 내반주 변형 12예와 외반주 변형 8예를 대상으로 추시결과를 비교 분석하였다(Table 1).
1.성별 및 연령
남자가 17예, 여자가 3예로 남자가 많았으며 절골술을 시행한 당시의 나이는 16세에서 43세로 평균 25.7세였다.
2.수상 후 절골술 시행시기까지의 기간
수상 후 절골술 시행시기까지의 기간은 최소 5년에서 최고 36 년까지 평균 14.9년이었다.
3.변형의 원인
교정 절골술을 시행 받기 위해 내원할 당시의 단순 방사선 사 진과 초기 수상 시 병력과 단순 방사선 사진을 기초로 하여 원 인을 분석한 결과, 내반주 변형 12예의 원인은 상완골 과상부 골
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통신저자 : 김 휘 택부산광역시 서구 아미동 1가 10 부산대학교병원 정형외과
TEL: 051-240-7248∙FAX: 051-247-8395 E-mail : [email protected]
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김휘택∙이정섭∙류총일등쪽에 오게한 상태에서 전완를 기준으로 상완을 최대 내회전 및 외회전시켜 정상 주관절에서 나타나는 각도와의 차이를 측정 함으로써 상완골 원위부의 내염전 및 외염전의 정도를 측정하였 으며 10°이상의 현저한 내염전 변형을 보인 경우가 1예 있었다.
5.신경학적 증상
내반주 변형 12예 중 1예, 외반주 변형 8예 중 3예에서 척골 신경의 지연마비 증상을 보였다. 외형상 수부 내재근의 위축 등 중증의 소견은 없었으나 4, 5수지에 감각 둔마가 관찰되었다.
6.절골술을 위한 설계 및 수술방법
1) 주관절을 외회전한 상태에서 신전시켜 해부학적 위치에서 전후방 방사선검사를 시행하여 운반각을 측정한 후 건측 주관절 부와 비교하여 교정해야 할 각도를 결정한다.
2) 환측 주관절부의 단순 방사선 사진 형태를 복사용지에 그 린 후 모양에 맞게 가위로 자른다. 그 다음 주두와의 약 0.5-1
cm 상방에 상완골 중심축에 대해 수직으로 절골할 부위를 표시 하여 가위로 자른 후, 원위부를 내전 또는 외전 및 수평이동하 여 정상측에 가장 가까운 해부학적 형태로 위치시켜 내∙외반주 변형의 교정과 함께 내∙외측 돌출을 감소시킬 수 있도록 한다 (Fig. 1). 이때 절골부 근위부와 원위부가 겹치는 삼각형 모양 은 절골술시 절제될 부위로 주형을 만들어 수술 시 사용할 수 있도록 소독한다.
3) 수술은 앙와위에서 건측과 환측의 운반각을 확인할 수 있 도록 가능한 두 팔을 모두 볼 수 있게 하며, 환측의 견관절을 90°굴곡, 90°내회전 및 주관절을 90°로 굴곡한 자세로 후방 도 달법을 이용한다. 원위 상완골 후면에 7-8 cm 정도의 수직 피 부 절개를 넣은 후 연부 조직을 박리하여 척골신경의 주행을 확 인한다. 척골신경마비 증상을 호소한 경우에는 척골신경 유리술 혹은 전방 전위술을 시행한다. 상완 삼두근은 중앙에서 분리하 고 주관절 후면 관절막은 수직으로 절개하여 내∙외과가 충분히 보이게 박리한다.
4) 절골술은 주두와 상방 0.5-1 cm에서 상완골 간부에 수직 으로 시행하고, 수술 전 전후면 방사선상 미리 준비한 삼각형의
Fig. 2.
A, B: Y-shaped metal plates, as used for cubitus varus and valgus deformity. C: Y-shaped metal plate, in which the number of holes can be adjusted by cutting. D: Y-shaped metal plate, which allows both arms to be spread. E, F: The forms that have been bent to the shape of the extension osteotomy. G, H: Forms that have been curved and twisted to the correct rotational form.A B C D
E F G H
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김휘택∙이정섭∙류총일비하여 돌출되어 있는 정도를 나타내는 지수) 증가와 외반주의 경우 평균 7.25 (수술 전 평균 -17.68, 수술 후 평균 -10.43)의 내과부 골 돌출 지수 증가로 주관절 내∙외측부 모두 골 돌출의 감소를 보였다(Fig. 3). 10°이상의 현저한 내염전을 보였던 1예 에서 회전 변형의 교정결과 수술 전 주관절의 내회전 20°에서 수 술 후 5°로 감소되었다. 이러한 운반각의 교정과 함께 주관절 내∙외과부의 골 돌출의 정도를 정상 주관절(외과부의 골 돌출 지수는 -10~0 정도로 약간의 음성을 보임)의 형태와 비슷하게 만들어 수술 후 환자들은 미용상 크게 만족하였다.
고 찰
내반주 변형은 상완골 과상부 골절로 인하여 발생하는 경우가 흔하며 불충분한 도수정복 및 정복 소실로 인한 원위 골편의 내
측전위17), 내회전9) 및 수평회전, 과상경사, 전방각형성19) 등 여 러가지 복합적인 요소와 함께 성장판 손상으로 발생할 수 있다.
외반주 변형은 주로 외과 골절 후 부정유합 혹은 불유합18)으로 발생할 수 있으며 또한 그 변형의 정도 작으나 성장판 손상으로 인한 성장의 지연에3) 의해 생길 수 있다.
이렇게 발생한 내∙외반주 변형은 기능 장애보다 외관상의 문제로 치료를 원하는 경우가 많다. 내반주 변형은 Siris17)가 처 음 교정 수술을 보고한 이후 여러 가지 교정 절골술 방법들1,4-
6,8,16)이 보고 되고있다. 이들은 크게 외측 폐쇄성 설형 절골술,
내측 개방성 설형 절골술, 사상 절골술 및 회전 교정술로 나누 어진다. 내측 개방성 설형 절골술은12) 술식이 간단하나 불안정 이 초래되기 쉽고 척골 신경 손상의 위험이 있어 잘 사용되지 않고 있다. 외측 폐쇄성 설형 절골술도9) 쉽고 안전한 방법이나 내고정이 튼튼하지 못하여 조기운동이 힘들며 수술 후 외과 부 위 돌출의 문제가 제시되며12-15), 심할 경우 주관절부가‘lazy
C D
A B
Fig. 4. A: Preoperative AP & lateral radiographs in a 27-year-old male who was treated by supracondylar fracture at age 10 years. He
demonstrated 35°of cubitus varus deformity. B: Preoperative AP & lateral photographs. The range of motion in flexion-extension arc was from 25°to 130°. Even though he had 25°of flexion contracture, he did not have any neurologic symptom. C: AP & lateral radiographs taken 13 months after simple step-cut translation osteotomy. The osteotomy was fixed with a Y-shaped metal plate at 20°of extension to compensate for residual flexion deformity even after anterior soft tissue release. Also to correct for rotational deformity which was more than 10°the Y-shaped metal plate was bent and twisted. The plate was fixed at a position in which the medial and lateral condyle over- lapped on rue lateral view of the c-arm fluoroscopic image. Bony union was complete. D: AP & lateral photographs taken 13 months after operation. Note a normal carrying angle compared with the normal side. Note also no lateral bony protrusion at the osteotomy site.As a result of 20°of extension osteotomy, the range of motion in the elbow joint was from 5°to 115°.
Preoperative x-ray
M/27 varus 35 degree
POD 1Y1M x-ray valgus 4 degree
Preoperative Photography M/27
varus 35 degree
POD 1Y1M Photography
valgus 4 degree
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김휘택∙이정섭∙류총일원적인 변형에 대한 미용상, 기능상 완전한 교정 절골술을 시행 해야 한다는 것이다. 내염전 변형에 대해서는 과상부 골절의 정 복 후 10°이상의 원위부 골편 회전변형이 있을 시 내반주 발생 이 증가한다10)는 보고가 있으며 이러한 내반 변형과 내염전 변 형을 동시에 교정할 수 있는 수술적 방법의 하나로 외측폐쇄 절 골술이 소개되었다9). 그러나 이러한 회전 변형의 교정은 골 접 촉면의 감소를 야기할 수 있어 내고정이 불안정해지며16), 회전 변형에 대한 견관절의 보상작용이 있어 이러한 회전 변형의 엄 격한 교정 없이 각 변형의 교정만으로도 좋은 결과를 얻었다는 보고가 있다2). 굴곡구축을 동반한 내∙외반주 변형에서 저자들 은 전방 연부 조직 해리술 후의 잔여 굴곡구축을 해결하기 위해 신전 절골술 형태로 정복 및 고정을 시행하여 3차원적 교정을 이루었다(Fig. 4). 이 경우 신전 절골술 각도만큼 굴곡 운동 범 위가 감소될 수 있으므로 일상생활에 불편을 주지 않는 120°정 도의 주관절 굴곡 운동 범위의 유지가 중요하다. 회전변형에 대 해서는 수술 전 방사선학적 혹은 이학적 검사로 그 정도를 측정 하여 건측에 비해 10° 이상의 현저한 차이가 있는 경우에만 내∙외과에 부착되는 Y형 금속판의 양변을 전후로 휘고 회전시 켜 교정된 절골부 후면에 맞춰 교정하였다(Fig. 5).
절골 부위의 내고정 방법으로는 King 등12)의 pin과 clamp, French9)의 2개의 screw와 8자 강선, Carlson 등4)의 staple, DeRosa 등8)의 screw의 방법들과 외고정 방법이 있으나 저자들 의 경우에는 Y형 금속판을 이용하였다. Y형 금속판은 부피가 크지 않으며 부착 부위의 골 형태에 따라 잘 휠 수 있어 3차원 적인 상완골 후면 형태에 맞게 용이하게 부착할 수 있고 절골부 원위부에 5개의 나사못으로 고정할 수 있어 견고한 고정이 가능 하다.
수술 후 처치로는 2-3주의 장상지 석고 고정을 한 후 조기 운 동을 시켰으며 전례에서 만족스러운 주관절 운동범위와 완전 유 합을 얻을 수 있었다.
결 론
내∙외반주 변형에 대하여 단순 상완골 원위부 계단형 전위 절골술과 함께 Y형 금속판을 이용한 내고정을 시행함으로써 절 골부의 안정성을 높이고, 내∙외과의 돌출을 감소시켜 외관상의 문제점을 해결할 수 있었으며 견고한 내고정으로 조기 운동이 가능하여 만족스러운 결과를 얻었다.
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