목 적: 소아 상완골 과상부의 Gartland 제3형 골절은 도수적 정복이 쉽지 않아서 관혈적 정복술이 필요한 경우가 많다. 이런 증례들에 대해서 무 리한 도수 조작과 관혈적 정복술을 피하기 위해서 핀 지렛대 정복을 이용한 새로운 치료 방법을 알아보고자 한다.
대상 및 방법: 소아 상완골 과상부 골절 중 제3형 99예를 대상으로 하여 1군; 관혈적 정복군 (18예), 2군; 도수 정복 및 경피적 핀 고정군 (60예), 3군; 핀 지렛대 정복군 (21예) 등으로 나누어, 수술 시기, 수술에 경과된 시간, 신경 및 혈관 손상 동반 여부, 수술 후 합병증 및 최종 추시 때의 건 측과 비교한 임상적, 방사선학적 결과 등을 분석하였다.
결 과: 수술에 소요된 평균 시간은 1군 119분, 2군 57분, 3군에서 68분으로 나타났다. 수상 당시에 동반되었던 신경 손상은 총 12예 (12.1%) 였 으며, 1군 8예, 2군 2예, 3군 2예였다. 수술 후 합병증은 총 5예 (5.1%)에서 발생하였으며, 1군에서 1예의 핀 삽입부 염증, 2군에서 3예의 핀 삽 입부 염증 및 1예의 의인성 척골 신경 손상이 있었다. 최종 추시 때의 임상적 결과는 전 예에서 양호 이상으로 나타났으며, 방사선학적 결과는 2 군의 5예 (8.3%)에서 보통의 결과를 나타내었다. 5예는 핀 지렛대 정복이 실패하여 관혈적 정복술을 시행하였다.
결 론: 소아 상완골 과상부 골절 중 Gartland 제3형 골절에 대해서 핀 지렛대 정복 방법을 이용하면 수술 시간을 줄일 수 있고, 무리한 도수 조작 을 피할 수 있으며, 관혈적 정복술의 빈도를 낮출 수 있으므로 관혈적 정복 이전에 시행해 볼 수 있는 좋은 방법의 하나로 사료된다.
색인 단어: 소아, 상완골, 과상부 전위 골절, 핀 지렛대 방법
Treatment of Pediatric Displaced Supracondylar Fractures of the Humerus by Pin Leverage Technique
Han-Yong Lee, M.D., Joo-Hyoun Song, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, St. Vincent's Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Suwon, Korea
Purpose: To evaluate a new treatment method by pin leverage technique in Gartland typeⅢfractures to avoid forceful manipulation or open reduction.
Materials and Methods:99 cases were included in this study and divided into 3 groups (Ⅰ;open reduction, Ⅱ; closed reduction and percutaneous pin fixation, Ⅲ; pin leverage technique), and we analyzed timing to operation, length of operation, associated neurovascular injuries, complications, and clinical and radiological outcomes at final follow-up.
Results: The average length of operation 119, 57, and 68 minutes respectively. The associated nerve injuries were 8, 2, and 2 cases respectively. There were a case of superficial pin tract infection in groupⅠ, three cases of superficial pin tract infection and a case of iatrogenic ulnar nerve injury in groupⅡ. At final follow-up, clinical results were excellent or good in all cases and there were 5 cases (8.3%) of fair results in groupⅡradiologically. Closed reduction with pin leverage technique were failed in 5 cases.
Conclusion: In treatment of Gartland typeⅢfractures, pin leverage reduction technique is considered to be a good alternative prior to open reduction, because it provides shortened length of operation, avoidance of forceful manipulation and open reduction.
Key Words: Children, Humerus, Displaced supracondylar fracture, Pin leverage technique
통신저자 : 송 주 현
경기도 수원시 팔달구 지동 93번지 가톨릭대학교 성빈센트병원 정형외과 Tel : 031-249-7114, 7186·Fax : 031-254-7186 E-mail : [email protected]
* 본 논문의 요지는 2004년도 대한골절학회 춘계학술대회에서 발표되었음.
Address reprint requests to : JooHyoun Song MD
Department of Orthopedic Surgery, St. Vincent's Hospital,
The Catholic University of Korea, 93, Ji-dong, Paldal-gu, Suwon 442- 723, Korea
Tel : 82-31-249-7114, 7186·Fax: 82-31-254-7186 E-mail : [email protected]
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핀 지렛대 정복 방법을 이용한 소아 상완골 과상부 전위 골절의 치료
이한용·송주현
가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 정형외과
서 론
소아 상완골 과상부 골절 중 Gartland Ⅲ형에 대한 일반적인 치료 원칙은 도수 정복 또는 관혈적 정복 및 핀 고정으로 되어 있다14). 그러나 대개 심한 전위와 함께 연부 조직의 손상이 동 반되므로 치료에 어려움이 있어 여전히 문제시되고 있는 골절 이다. 최근에 무리한 도수 조작을 피하면서 관혈적 정복을 하 지 않고 만족할 만한 정복을 얻기 위한 여러 가지 방법들이 시 도되고 있다12,13).
본 연구는 Gartland Ⅲ형 골절 중 도수 정복이 수월하지 않 았던 증례들에 대해서 핀 지렛대 방법을 이용하여 도수 정복을 시행하고 경피적 핀 고정을 하여 치료하였던 결과를 기존의 방 법으로 치료하였던 결과들과 비교 분석하여 그 유용성을 알아 보기 위해 시행되었다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2000년 1월부터 2004년 10월 사이에 13세 이하 소아 상완골 과상부 골절로 본원에서 치료받았던 168예 중 Gartland Ⅰ형
25예와 Ⅱ형 25예를 제외한 Ⅲ형 118예 중 1년 이상 추적 관찰 이 가능하였던 99예를 대상으로 하였다. 본 연구는 후향적 방 법으로 시행되었으며, 병원 기록을 검토하여 성별, 연령, 부위, 골절의 유형, 수상 원인에 대해 조사하였다. 총 99예를 치료 방 법에 따라서 세 군으로 나누었는데, 1군은 관혈적 정복으로 치 료하였던 군으로 18예, 2군은 도수 정복 및 경피적 핀 고정으 로 치료하였던 군으로 60예, 그리고 3군은 핀 지렛대 방법을 이용한 도수 정복 및 경피적 핀 고정으로 치료하였던 군으로, 2003년 8월부터 이 방법을 시작하였으며, 21예가 포함되었다.
3군의 적용 범위는 3회의 도수 정복에도 만족할 만한 정복이 이루어지지 않은 골절로 하였다. 각 군에 대해서 다친 후 수술 이 시행되기까지의 시간, 마취 시작부터 종료되기까지 소요된 수술 시간, 최초 동반된 신경 및 혈관 손상 여부와, 정복의 소 실, 감염, 의인성 신경 손상, 불유합, 골화성 근염, 볼크만 허혈 성 구축 등 수술 후 합병증에 대해서 조사하였다. 또한 주관절 의 기능회복 정도 및 운동 범위 등 임상적 결과와 Baumann각 을 이용한 방사선학적 결과를 조사하였다. 최종 결과를 판정하 기 위해서 Flynn 등8)의 기준을 이용하여 분석을 하였다 (Table 1).
핀 지렛대 정복 방법을 시작한 2003년 8월 이후 기간에 실패 의 정도와 원인, 관혈적 정복술의 빈도를 조사하였다.
A B
Fig. 1. (A, B) Clinical photographs show pins and handle.
Table 1. Criteria for grading from Flynn et al8)
Result Rating Cosmetic factor : Carrying Angle Loss (Degrees) Functional factor : Motion Loss (Degrees)
Satisfactory Excellent 0~5 0 ~5
Good 5~10 5~ 10
Fair 10~15 10 ~15
Unsatisfactory Poor Over 15 Over 15
남아가 61명, 여아가 38명이었으며, 평균 연령은 6.5세 (2.6
∼13세)였고, 좌측이 59예, 우측이 40예였다. 골절의 유형은 굴 곡형이 4예, 나머지 95예는 신전형이었다. 수상 원인은 미끄럼 틀, 철봉, 구름다리 등 놀이터에서 떨어진 경우가 25예로 가장 많았으며, 침대, 소파 등에서 떨어진 경우가 20예, 뛰어가던 중 넘어진 경우 19예, 자전거 사고 13예, 높은 곳에서 떨어진 경우 10예, 태권도 등 운동 중 다친 경우 6예, 롤러블레이드 사고 4 예, 교통사고 2예였다.
2. 핀 지렛대 정복 방법
환아를 전신마취하에 앙와위 위치로 놓고 환측 상지부를 무 균적 소독을 한 후 영상 증폭기 위에 직접 위치시켰다. 영상 증 폭기 이용하에 부드러운 도수 정복을 3회 시행하였음에도 만 족스러운 정복이 되지 않았을 때, 핀 지렛대 방법을 시행하였
다. 저자들은 핀으로 인한 연부조직의 손상을 최소화하기 위해 서 직경 20, 26, 28 mm의 steinmann pin과 손잡이를 고안하여 제작하였다 (Fig. 1). 연령과 상완골의 크기를 고려하여 적합한 핀을 선택한 후, 전완부를 견인하여 원위 골편의 회전 및 내, 외측 전위를 교정하였다. 견관절을 외회전, 주관절을 90도 굴 곡시킨 상태에서 골절 부의 측면 사진을 영상 증폭기로 보면서 원위 골편의 바로 상방에 핀을 삽입시켰다. 핀을 전진시켜 근 위 골편과 원위 골편 사이에 위치시킨 후 지렛대 원리를 이용 하여 정복을 시도하였다 (Fig. 2). 측면에서의 정복이 얻어지면 견관절을 중립회전, 주관절을 과굴곡시킨 상태에서 정면의 정 복 상태를 다시 한번 확인한 후 2개의 K-강선을 외측에서 삽입 하여 고정하였다. 지렛대로 이용하였던 핀을 뽑고, 골절부의 안정성을 검사하여 불안정한 경우에는 추가로 내측에 1개의 K-강선을 삽입하였다 (Fig. 3). K-강선을 피부 밖으로 노출시켜 절단한 후 주관절을 90도 굴곡, 중립회전 위치에서 장상지 석 고 부목을 하였다. 수술 후 4∼6주에 K-강선을 외래 내원 시에 제거하고, 능동적 주관절 운동을 허용하였다.
결 과
다친 후 수술이 시행되기까지 걸린 평균 시간은 1군 1.5일, 2 군 1.7일, 3군은 1.6일로 각 군 간에 차이는 없었으며, 14예를 제외한 85예는 수상 후 24시간 이내에 수술이 시행되었다. 마 취 시작부터 종료되기까지 소요된 평균 수술시간은 1군 119분 (80∼235분), 2군 57분 (20∼110분), 68분 (30∼90분)으로 나타 났다. 3군은 도수 정복을 3회까지 시행하여 실패한 경우 핀 지 렛대 정복 방법을 시행하였기 때문에, 2군과 3군 사이에는 차 이는 없었던 것으로 분석되었다. 수상 당시에 총 12예 (12.1%) 에서 신경 손상이 동반되었고, 혈관 손상이 동반되었던 증례는 없었다. 전 골간 신경 손상이 7예, 요골 신경 손상이 5예였으 며, 모두 수상일로부터 6개월 이내에 회복되었다.
Fig. 2. Lateral view in C-arm image intensifier shows satisfactory reduction was obtained by pin leverage technique.
Fig. 3. (A, B) Anteroposterior and lateral view in C-arm image intensifier show percutaneous K-wires fixation was completed.
A B
평균 추적 관찰 기간은 30개월 (12∼63개월)이었다. 모든 예 에서 완전 유합을 얻었으며, 주관절의 운동 범위는 전 예에서 정상 또는 정상에 가까운 범위로 회복되었고, 94예는 해부학적 정복을 얻었고, 2군에 속했던 5예는 10도에서 15도의 내반 변 형을 보였다. Flynn 등8)의 기준으로 평가하였을 때 임상적 결 과는 전 예에서 양호 이상으로 나타났으며, 방사선학적 결과는 2군의 5예에서 보통으로 평가되었고 나머지는 양호 이상으로 나타났다. 수술 후 합병증은 총 5예 (5.1%)에서 발생하였으며, 1군에서 1예의 K-강선 삽입부 표재성 염증, 2군에서 3예의 K- 강선 삽입부 표재성 염증과 1예의 의인성 척골 신경 손상이 있 었다. K-강선 삽입부 표재성 염증은 강선 제거 후 즉시 치유되 었고, 척골 신경 손상은 수술 후 6개월 추적 관찰 시에 완전히 회복되었다.
5예에서 핀 지렛대 정복 방법으로 만족스러운 정복을 얻을 수 없었다. 이 중 3예는 골절 유형이 굴곡형이었으며, 2예는 분 쇄 골절이었고, 모두 전내측 도달법을 이용한 관혈적 정복술로 치료하였다. 총 99예 중 2003년 7월까지 기간에 45예가 포함되 었는데 이 중 13예 (28.9%)에서 관혈적 정복이 시행되었던 반 면, 2003년 8월 이후에는 54예 중 핀 지렛대 방법으로 만족스 러운 정복을 얻을 수 없었던 5예 (9.2%)에서만 관혈적 정복이 필요하였다.
고 찰
전위가 심한 소아 상완골 과상부 골절은 대개 감염, 신경 및 혈관 손상 등의 합병증이 발생할 가능성이 있고, 또한 만족스 러운 정복을 얻고 유지하기도 쉽지 않다. 일부 저자들은 도수 정복 및 석고 고정만으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다고
하였지만2,10,21), 정복 후 불안정성이 있고 부종 상태에서 주관절
굴곡 위는 Volkmann 허혈성 구축을 유발할 수 있는 위험성이
있다2,19,21). 과거에는 관혈적 정복술이나 견인2,6,14,15,22)을 통한 치
료 방법이 이용되었으나 관절 강직, 장기간의 입원, 내반주 변 형 등 단점이 지적되었다7,23,28). 이런 이유 등으로 현재는 도수 정복 후 경피적 K-강선 고정술을 이용한 치료 방법이 가장 널 리 사용되고 있지만1,3,4,5,17), 심한 부종과 구획 증후군이 임박한 경우 도수 조작이 어려운 경우가 많다. 최근에 이러한 문제를 극복하기 위해서 최소 절개를 이용한 관혈적 정복법을 이용하 여 만족스러운 결과를 얻었다는 보고가 있었다12,13).
도수 정복이 어려운 소아 요, 척골 간부 골절에 대해서 관혈 적 정복으로 인한 합병증을 줄이기 위한 방법으로 Qidwai24)의 핀 지렛대 정복 방법에 착안하여, 소아 상완골 과상부 골절 중 부종과 전위가 심하여 도수 조작이 어려운 골절 들을 대상으로 2003년 8월부터 핀 지렛대 정복 방법을 이용하였다. Reitman 등26)은 도수 조작으로 정복이 되지 않는 경우, 혈관이 손상된 경우, 개방성 골절, 정복 후 신경의 마비가 온 경우가 관혈적
정복의 적응증이며, 8%의 환자에서 관혈적 정복술을 시행하였 다고 하였고, Lee 등16)은 44예 중 관혈적 정복술을 시행한 경우 는 1예도 없었다고 하였다. 본 연구에서는 총 99예 중 핀 지렛 대 정복 방법을 시행하기 이전에는 45예 중 13예 (28.9%)에서 관혈적 정복이 시행되었던 반면, 이후에는 54예 중 5예 (9.2%) 에서만 관혈적 정복이 필요하였다.
Mehlman 등18)은 다친 후 수술이 시행되기까지의 수술 시기 는 조기에 시행되었을 때와 지연되어 시행되었을 때를 비교하 여 합병증의 발생에는 의미 있는 차이가 없다고 하였다. 본 연 구에서도 수술 시기가 치료 방법이나 결과에 영향을 주지 않았 던 것으로 나타났다. 평균 수술 시간은 Lee 등16)은 20분, Hur 등13)은 25분이 소요되었다고 하였으며, 본 연구에서는 관혈적 정복술의 경우 119분, 도수 정복 및 경피적 핀 고정의 경우 57 분, 핀 지렛대 정복 방법을 이용한 경우 68분이 소요되었던 것 으로 나타났다. 따라서 도수 정복 및 경피적 핀 고정군과 핀 지 렛대 정복 방법을 이용한 군 간에는 의미 있는 차이가 없었던 것으로 판단되었고, 다른 연구 결과와 차이가 있는 것은 본 연 구에서는 마취 시작부터 종료까지 시간을 측정하였기 때문으 로 사료되었다.
치료 결과에 대해서는 대부분의 보고에서 만족스러운 결과 를 나타내고 있다. Reitman 등26)은 관혈적 정복술을 시행한 후 우수 55%, 양호 24%, Hur 등13)은 최소 절개를 이용한 관혈적 정복술 후 우수 95%, 양호 5%, Lee 등16)은 도수 정복 및 경피적 K-강선 외측 고정술 후 우수 88%, 양호 12%, Mulhall 등20)은 우 수 81%, 양호 19%의 결과를 얻었다고 하였다. 본 연구에서는 총 99예 중 임상적 결과는 전 예에서 양호 이상이었으며, 방사 선학적 결과는 도수 정복 및 경피적 핀 고정군 5예에서 보통으 로 나타났다.
Volkmann 허혈성 구축, 내반주 변형, 의인성 척골 신경 손 상 등 수술 후 합병증에 대해서는 과거에는 14∼35% 정도로 보고되었으나7,11,23,28), 도수 정복 후 경피적 핀 고정술을 이용함 으로써 0∼3% 정도까지 감소시킬 수 있다고 하였다23). 그러나 France와 Strong9)은 경피적 핀 고정 시 교차 강선과 외측 고정 술을 시행하였을 때, 교차 강선을 사용한 군에서 척골 신경 손 상 1예를 보고하였다. Rasool25)은 척골 신경의 손상 원인을 직 접적인 관통 이외에 K-강선이 cubital tunnel retinaculum이라 는 건막으로 쌓인 공간을 수축시켜 신경 마비가 올 수 있다고 하였으며, Zalta 등29)은 척골 신경의 유동성으로 그 위치가 굴 곡 각도에 따라 변하므로 내측 핀 고정 시 주의를 요한다고 하 였고, Skagg 등27)은 4.9%의 의인성 척골 신경 손상을 보고하였 다. 본 연구에서는 총 99예 중 2군의 1예 (1%)에서만 의인성 척 골 신경 마비가 있었으나, 즉시 내측 핀을 제거한 후 6개월에 완전 회복되었다. Volkmann 허혈성 구축이나 정복의 소실, 골 화성 근염 등의 합병증은 없었으며, 4예의 K-강선 삽입부 표재 성 염증이 있었고, 이는 쉽게 강선을 제거하기 위해서 끝 부분
을 피부 밖으로 노출시켜 놓았기 때문으로 K-강선 제거 후 즉 시 치유되었다.
전위가 심하고 부종이 있는 경우 도수 정복이 쉽지 않을 뿐 만 아니라 무리하게 반복해서 시행할 경우 Volkmann 허혈성 구축이 발생할 위험성이 높으므로, 저자들은 부드러운 도수 조 작을 통해 정복을 유도해 보고, 만족스러운 정복이 되지 않았 더라도 어느 정도의 견인 효과와 내, 외측으로의 변형을 일부 교정한 다음 핀 지렛대 방법으로 쉽게 정복을 얻을 수 있었다.
지렛대로 사용하기 위한 핀은 연부조직의 손상을 최소화하기 위해서 끝 부분을 처리하였고, 조작을 쉽게 하기 위해서 손잡 이를 제작하였다. 또한 연령과 골의 크기에 맞게 선택할 수 있 도록 직경 20, 26, 28 mm로 3가지를 제작하였다 (Fig. 1). 핀 지 렛대 방법을 이용한 도수 정복이 5예에서 실패하였는데 이 중 3예는 굴곡형 골절이었고, 2예는 분쇄 골절이었다. 따라서 이 런 경우에는 다른 방법을 선택하는 것이 좋을 것으로 사료되었 다.
결 론
소아 상완골 과상부 골절 중 전위가 심하고 부종이 심한 경 우에 핀 지렛대 정복 방법을 이용하면 관혈적 정복술의 빈도를 낮출 수 있고, 무리한 도수 정복으로 발생할 수 있는 합병증을 예방할 수 있는 장점이 있으므로, 관혈적 정복술을 하기 전에 시행해 볼 수 있는 좋은 방법의 하나로 사료된다.
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