교정용 미니임플란트는 골성 절대 고정원으로 이미 많은 교정 분야에서 사용되고 있으며 이 러한 고정원은 설측교정에서도 마찬가지로 필요하 지만 막상 식립하려고 하면 어느 부위에 심어야 할 지 막연할 때가 있다. 교정용 미니임플란트를 성공 적으로 식립, 사용하기 위해서는 골밀도나 피질골 의 두께 등 골의 성질, 인접치 치근이나 상악동, 신 경 등과 같은 인접 구조물과의 관계, 식립부위의 연 조직 두께 등을 충분히 고려해서 식립위치를 결정 해야 하고 치료 목표 달성을 위한 힘의 디자인이 고 려되어야 한다. 이에 필자는 설측교정에서 교정용 미니임플란트를 식립하기 위한 고려사항을 정리해 보고자 한다.
상악 구개측 치조골
1. 해부학적 특징
상악에서 교정용 미니임플란트의 식립을 고려할 수 있는 부위로는 협측과 구개측의 치조골, 정중구 개부, 상악 결절부위가 있으며 설측교정에서 일차
적으로 고려할 수 있는 부위로는 구개측 치조골과 정중구개부이다.
교정용 미니임플란트의 충분한 안정성을 확보하 기 위해서는 우선 충분한 두께의 피질골이 반드시 필요하다.1 구개측 치조골은 치조골의 피질골의 두 께가 협측에 비해 두꺼워 임플란트의 안정성 확보 에 유리하다.2
인접치근과의 거리나 상악동과의 관계 등도 미니 임플란트의 안정성에 영향을 미친다. 치근의 해부 학적 형태 때문에 치간 사이의 거리는 구개측이 더 넓어 치근 손상에서도 좀더 안전하며 더 넓은 식립 부위를 제공한다. 상악동이협측 치근 사이로 함기 화되어 얇은 피질골 두께를 보이거나 상악동 천공 의 위험이 있는 것과 대조적으로 구개측으로 함기 화되는 경우는 발견되지 않았다.3
이러한 여러가지 장점에 비해 단점으로 꼽히는 것이 두꺼운 연조직인데 협측의 1mm 내외의연조 직 두께에 비해 구개측은 3(소구치부)~5mm(대구 치부)의연조직 두께를 보인다(그림 1).3 충분한 안 정을 얻기 위해서 최소한 4mm의 길이가 피질골 내 에 삽입되어야 한다고 알려져 있으며 이를 기준으 로 8(소구치부)~10(대구치부)mm의 길이의 미니임 플란트를 식립하여야 한다.4
위한 고려사항
박선규 가지런한S치과
2. 역학적 고려사항
구개측 치조골에 식립된 미니임플란트는 설측교 정에서 사용시 직접고정원으로 사용가능하며 가장 간편하고 직접적인 방법이다. 하지만 직접고정원으 로 사용되는 미니임플란트의 식립위치는 견인력의 방향을 결정하게 되고 이는 치료 계획 단계에서 충 분히 고려되어야 하는 요소이다.
즉 설측교정에서 전치부의 토크 조절을 위해 많 이 사용하는 긴 레버암과 미니임플란트의 수직적 위치를 고려할 때 레버암의 위치보다 교합면 쪽으 로 견인력을 적용할 경우 원치 않는 정출이 일어날 수 있기 때문에 주의하여야한다(그림 2).5
Dr. 박 선 규 가지런한S치과
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그림 1. 구개측에서의 연조직 두께
그림 2. 레버암과 미니임플란트와의 견인방향에 따른 전치의 다양한 반응 (저자의 허락하에 변형 게재함).
입하기 때문에 (tandem wire technique) 치아의 3차 원적인 위치를 보다 안정적으로 잡아줄 수 있으며 설측교정에서 후방 견인 시 생길 수 있는 전치부 토 크 소실이나 vertical bowing에서 훨씬 안전하다(그
용하여 견인한다. 이때 hook의 위치는 구개측 치조 골에 식립된 미니임플란트를 직접 고정원으로 사 용시 적절한 방향의 힘이 적용될 수 있다(그림 4).
그림 4. Crimpable hook을 이용한 후방 견인 방향.
그림 3. Tandem wire technique으로 전치의 3차원적 위치를 보다 안정적으로 잡아줄 수 있다.
contra-angled instrument가 필요하고 충분한 토크 를 발생시킬 수 있는 임플란트엔진이나 미니임플 란트 전용 엔진 등을 사용하면 된다. 엔진에 연결하 는 driver shaft도 여러 종류의 길이가 시판되고 있 으며 구개측 치조골에 식립하기 위해서는 짧은 길 이의 driver shaft를 사용하므로 반대측 치아에 엔진 이 걸리는 것을 방지할 수 있다 (그림 5).
미니임플란트의 직경은 협측에 주로 사용하는 정 도로 선택하면 무난하며(1.4~1.6mm) 길이는 연조 직의 두께를 고려하여 충분히 긴 것(8~10mm)을 선 택한다. 필자는 ø 1.5mm - 9mm 의 미니임플란트를 사용한다. 필요 시 마취 니들을 이용하여 연조직의 깊이를 측정한다 (그림 6).
특별한 경우를 제외하고는 제2소구치와 제1대구 치 사이에 식립을 우선적으로 하며 필요할 경우 제 1대구치와 제2대구치 사이에 식립한다.
3. 식립
구개측으로 미니임플란트를 식립하기 위해서는
그림 6. 구개측 침윤마취 시 자입되는 니들의 깊이로 연조직의 두께를 측정할수 있다.
정중구개
1. 해부학적 특징
상악에서 미니임플란트를 식립하기 적당한 또 다 른 부위는 정중구개부이다. 정중구개부는 미니임 플란트의 성공률이 가장 높은 부위로 꼽힌다.6,7 단 단하고 치밀한 피질골로 이루어져 있으며 피질골 의 두께를 보면 전방 루게 부위의 피질골 두께가 가 장 두껍고 정중 봉합을 중심으로 4mm 이상의 두께 로 분포하고 있다. 봉합부의 연조직은 얇고 각화되
어 있으며 1mm의 일정한 두께로 분포되어 있다.8 하지만 봉합의 정중앙 부위는 오히려 골이 패여 얇은 골두께를 보이는 경우도 있어 약간 paramedian 쪽으로 식립해야 한다는 보고도 있으며9 특히 성장 기 환자에서는 봉합부의 성장에 영향을 미칠 수 있 기 때문에 정중봉합 옆으로 비켜 식립해야한다.10 또한 봉합부에서 멀어질수록 많은 혈관과 신경이 분포하므로 식립 시 주의 해야 하고 중절치 후방 의 incisive foramen이나 구치 후방의 great palatine foramen도 주의해야 할 해부학적 구조물이다.
그림 5. 구개측 치조골 식립 시 긴 길이의 driver shaft는 반대측 치아에 걸려 정확한 위치에 식립하기 어렵다.
한 힘의 작용 방향을 변경할 때도 재식립하지 않고 변경할 수 있다(그림 8, 9).
악궁 전체의 후방이동이 필요한 경우 협측의 미 니임플란트를 고정원으로 사용하는 경우 구치부의 치근이 이동하면서 미니임플란트와의 접촉되어 탈 락되거나 옮겨 심어야 하는 경우가 있다. 이 때 정 중 구개부의 미니임플란트와 연장된 고리를 이용 하면 재 식립 없이 충분한 양의 구치부 이동이 가능 암을 사용할 경우 수직적인 위치상 직접 고정원으
로사용가능하다(그림 7). 하지만 그외에 경우에는 별도의 기공 과정이 필요하다. 기공을 통해서 다양 한 형태로 변형 가능하며 이는 다양한 증례에서 사 용가능하다
예를 들어 구치부 함입이 필요한 개방 교합 증례 에서 구치부 함입을 위해 여러 개의 힘의 작용점이 필요하다. 이 경우 정중구개의 미니임플란트와 연
그림 7. 긴 레버암을 이용하여 견인할 경우 정중구개부의 미니임플란트에 직접 견인해야 적절한 힘의 방향을 얻을 수 있다.
그림 10. 정중구개부의 미니임플란트는 성공률이 매우 높 다. 다른 부위에서 탈락이 잦은 경우 정중구개부는 적절한 대안이 되며 기공과정을 통해 원하는 힘의 방향을 설정할 수 있다.
그림 8. 구치 압하를 위해 여러 개의 작용점에서 수직력을 적용하고 있는 개방교합 증례
그림 9. 힘의 방향을 변경할 경우(원심 방향의 견인력) 미니 임플란트를 제거할 필요가 없다.
로 식립하는 직경과 길이의 미니임플란트를 사용 하면 무난하다. 필자는 ø 1.4mm - 6mm 의 미니임 플란트를 사용한다. 인상을 떠서 기공물을 제작하 며 가해지는 힘에 의해서 미니임플란트가 회전되 는 것을 방지 하기 위해서 두 개의 미니임플란트를 식립하여 제작한다.
하악
1. 해부학적 특징
설측교정 시 미니임플란트의 식립 위치에 대한 고민은 하악에서 더 많이 생길 것이다. 사실 하악에 서는 직접 고정원으로서 사용할 위치 선정이 여러 가지로 어렵다.
기본적으로 하악설측 치조골 부위는 미니임플란 트를 식립하기에 적절치 않다고 평가되어지는데 이는 설측 치조골의 피질골의 두께가 매우 얇아서 충분한 유지력을 얻기 힘들다는 점과 무엇보다 미 니임플란트가 혀나 구강저에 자극이 되어 환자의 불편감이 클 것이라는 점 때문이다.3
하지만 실제로 최근 3차원 CT를 이용한 설측의 피질골 두께를 연구한 보고를 보면 결과는 상이하
그림 11. 정중구개의 미니임플란트를 이용하여 상악치열 전 체를 후방 이동을 하는 증례
그림 12. 정중구개부 식립 시 짧은 길이의 driver shaft는 치아에 걸려 정확한 위치에 식립하기 어렵다.
하다(그림 10, 11).
3. 식립
정중구개부에 식립하기 위해서는 앞서 언급한 contra-angled engine을 사용하며 palatal vault의 깊 이는 환자마다 다르겠지만 정확히 수직으로 식립 하기 위해서는 치아에 걸리지 않도록 긴 driver shaft 를 사용한다(그림 12).
정중구개부는 연조직이 얇기 때문에 너무 길지 않은 미니임플란트가 적당하며 치조골에 보편적으
는 등 이견이 분분하다.11-13 또한 환자의 불편감이나 설측부위의 자극은 환자가 충분히 적응할만하다는 보고도 있다.
그럼에도 필자는 설측 치조골에 직접 식립하는 경우는 드물고 필요하다면 협측에 통상적인 방법 으로 식립한다. 개인적인 경험상 설측에 식립 후 탈 락한 경우가 많아 선호되지 않을뿐더러 실제로 후 방 구치부에 식립 시 혀의 자세나 위치가 안정적인 식립기구의 위치를 방해하였고 그 결과가 더 탈락 률을 높이지 않았나 하는 생각이다.
설측 전방부의 골융기가 있는 경우 혀의 방해도 줄어들고 식립 부위의 골질도 양호하기 때문에 구 치나 악궁 전체의 전방 이동 등 근심 방향의 힘을 적용할 때는 충분히 설측에 식립하는 것도 좋은 방 법이라고 생각한다.
2. 역학적 고려사항
단 하악협측에 미니임플란트를 식립 시 직접고 정원으로 이용하기 위해서는 견인할 치아 혹은 분 절의 협측에서 접근해야한다. 즉 전방 분절 치아 의 협측에 클리어 버튼이나 훅을 부착하여 견인력
야한다. 일괄견인(en-masse retraction) 과 달리 견 치에 후방 견인력을 가할 경우 원심 경사 되거나 원 심으로 회전되는 모멘트가 발생된다. 필자가 사용 하는 tandem wire technique에서는 원심 경사 모멘 트는 lingual slot의 와이어가, 원심 회전 모멘트는 occlusal slot의 와이어가 방지해준다(그림 14, 15).
단일 슬롯 브라켓의 경우 slot내에 와이어가 완전히 삽입되어 있도록 반드시 steel ligature double-over tie를 하는 것을 권장하고 완전히 결찰된 전방 분절 의 치아를 연속결찰하여 연결해줘야 한다.
이러한 단일 치아 견인시 발생되는 모멘트가 충 분히 방지되지 않을 경우 더욱 치료가 어려워질 수 있으므로 안전하게 견인력을 적용하기 위해서 구 치부의 미니임플란트를 간접 고정원으로 사용하는 것도 추천한다(그림 16). 즉 협측구치부 사이에 식 립된 미니임플란트와 구치부를 SS 와이어를 이용 하며 splint하면 구치는 절대고정원으로 사용 가능 하다. 단 와이어에 연결되어 있는 미니임플란트는 동요가 있더라도 와이어에 고정되어 견고해 보일 수도 있으니 면밀히 살펴보아야 하며 구치부의 고 정원 소실 여부를 진료 시 마다 확인을 해야 한다.
그림 13. 협측 치조골에 미니임플란트를 식립한 후 클리어 버튼을 이용하여 후방 견인하고 있는 모습. 견인되는 단일 치아에 대한 역학적 고려가 필요하다.
그림 14. 원심 경사 경향을 설측 슬롯 내의 full-sized wire가 방지해준다.
그림 15. 원심 회전 경향을 교합면측 슬롯의 full-sized wire가 방지해준다.
그림 16. 협측의 미니임플란트와 제1대구치 간 레진-와이어 스플린트를 통해 간접고정원으로 사용하여 견인하고 있다.
치아의 저항중심에 가깝게 지나가기 때문에 순측 교정보다 압하가 잘 일어난다. 따라서 레벨링 과정 에서 전치부의 수직적 조절이 충분히 일어나며 미 니임플란트를 빈번히 사용하지는 않는다. 하지만 경우에 따라서 필요한 경우 전치부에서는 미니임 플란트를 순측에 식립해야 한다. 전치부를 후방 견 인하면서 생길 수 있는 토크의 소실을 순측에서 압 하력을 가해줄 때 치관 순측 모멘트를 발생시켜 보 완을 해줄 수 있다(그림 17).14 통상적으로 정중치아 사이에 하나를 식립하고 좁은 치근 사이 공간을 고 려하여 ø1.2mm - 7mm 의 미니임플란트를 사용하 고 canting등을 보일 경우 편측으로 압하력을 가하 기 위하여 측절치와 견치 사이에 식립하기도 한다.
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그림 17. 전치부 미니임플란트는 순측으로 접근하는 것이 치관 순측 모멘트를 위해 더 유리하다.
