중심정맥 카테터 삽입술은 항암제 투여, 고영양 공급, 수혈 등에 널리 쓰이며, 특히 혈관이 가늘고 약하며, 입으로 영양 공 급을 적절히 할 수 없는 미숙아 치료에서 유용하게 시행된다.
카테터와 관련된 합병증으로 기계적 합병증, 감염, 그리고 영 양소의 결핍이나 과잉 투여에 의한 전해질 불균형과 산염기 평 형 이상, 고혈당 및 저혈당 등의 대사성 합병증이 있다. 이 중 정맥계 내로 카테터가 색전되는 경우는 약 0.1%로 드문 합병 증이지만, 이것이 45-71%에서 혈관 내 혈전증이나 부정맥, 색전, 패혈증을 일으킬 수 있고, 심장이나 혈관벽에 물리적 손 상을 줄 수 있으므로 제거하여야 한다(1-3). 혈관 내 중심정 맥 카테터 절편의 비수술적 제거는 수술적 제거술을 대치할 수 있는 효과적이고 안전한 방법으로 알려졌다(4). 그러나 미숙 아만을 모아서 보고한 증례는 없어, 저자들이 최근 경험한 3예 를 보고하고자 한다.
증례 보고
증례 1
재태연령 27주 3일의 미숙아에게 총 정맥 영양을 공급하고 자 우측 빗장밑정맥을 통해 4Fr 중심정맥 카테터(BECTON- DICKINSONⓇ, Singapore)를 삽입하였다. 생후 9주 뒤, 환아의
아당겨 꺼내던 중 카테터가 부러졌다. 저자들은 투시하에서 이 것이 우심방과 상대정맥 사이에 끼어 있는 것을 확인하였고 (Fig. 1A), 피부경유 이물제거술을 시행하기로 하였다. 4Fr Micropuncture set(CookⓇ, U.S.A.)를 이용하여 우측온넙다리 정맥으로 4Fr short sheath(TerumoⓇ, Japan)를 삽입하였고, 접근을 제대로 하였는지 확인하고자 조영제를 주입하는 과정 에서 공기 방울이 카테터를 타고 하대정맥을 통해 우심방으로 들어갔다(Fig. 1B). 환아의 심박수와 산소 포화도를 유심히 관 찰하면서 신속히 시술을 시행하였다. Gooseneck snare (MicrovenaⓇ, U.S.A.)로 카테터의 끝 부분을 잡아 끌어내렸고, sheath끝에서 접힌 카테터 절편과 sheath를 함께 몸 밖으로 끄 집어 냈다. 시술에 따른 합병증은 없었다(Fig. 1).
증례 2
재태연령 36주 미숙아가 가끔씩 진행되는 무호흡증과 청색 증을 주소로 내원하였다. 환아는 활동성이 낮고 전해질 불균형 을 보였으며, 선천성 부신 과형성증이 의심되었다. 우측팔로 1Fr PICC(VYGONⓇ, Germany)를 삽입하여 아미노필린과 수 액을 공급하였다. 카테터 삽입 10일 후, 이를 소독하던 중 카 테터의 원위부가 끊어졌다. 흉부단순 촬영에서 색전된 카테터 절편이 폐동맥내에서 복잡한 형태로 엉켜있는 것을 관찰할 수
미숙아에서 중재적 시술을 통한 중심정맥 카테터 절편의 제거: 증례 보고1
박 지 원・조 정 현・박 병 호
중심정맥 카테터의 골절은 드물지만 심각한 합병증을 일으킬 수 있다. 특히 미숙아에서 이를 제거하려면 상당한 주의가 필요하다. 저자들은 미숙아에서 끊어진 중심정맥 카테터 절편의 경 피적 제거를 3예 경험하였기에 이를 보고하고자 한다. 희석된 조영제를 이용한 디지털감산혈 관조영술로 카테터 절편의 위치를 확인하였고, 조영제로 말미암은 신독성과 공기 색전증을 예 방하고자 최소한의 조영제를 매우 신중히 사용하였다. 카테터 절편이 얽히거나 심장벽에 붙어 있는 경우, pigtail catheter로 골절된 카테터 절편을 잡을 수 있게 한 다음 loop snare 기법으 로 안전하게 제거하였다. 이 증례를 통해 인터벤션 시술을 통한 중심정맥 카테터 절편의 제거 가 미숙아에게서도 유용함을 알 수 있다.
하기 위해 4 Fr 돼지꼬리형 카테터(pigtail catheter)를 유도철 사를 따라 주폐동맥으로 진입시키고, 갈고리모양의 카테터 끝 (hook-shaped catheter tip)이 끊어진 카테터의 중간에 걸리 도록 회전시키며 접근하여 끊어진 카테터 조각의 중간을 걸어 잡 아 당 겨 U-loop처 럼 만 든 뒤 , 직 경 15 mm의 snare(MicrovenaⓇ, U.S.A.)로 U-loop을 잡아 sheath 내로 끌 어당겨 집(sheath)과 함께 환아 밖으로 안전하게 제거하였다 (Fig. 2). 제거술은 성공적으로 시행했으나 환아는 부신성 위
기와 뇌출혈로 3일 후 사망하였다.
증례 3
재태연령 33주인 생후 11일의 미숙아에게 태아절박가사 치 료를 위해 좌측팔로 2Fr PICC(VYGONⓇ, Germany)를 삽입하 였다. 카테터 삽입 2일 뒤, 카테터에서 누출이 의심되었으며, 좌측팔의 부종이 발생하였고, 이를 조작하던 중 카테터의 원위 부가 끊어졌다. 당시 환아의 몸무게는 1300 g이었다. 흉부단
A B
C D
E
Fig. 1. A. Radiograph shows the fractured CVC (fCVC, arrow) in the right atrioSVC.
B. Venogram shows air bubbles in 4 Fr vascular sheath and the IVC.
C. A 15mm loop is ready to snare the fCVC tip.
D. The fCVC is captured and pulled back.
E. Photograph shows removed fCVC as 7 cm long.
순촬영을 시행하였지만 카테터가 너무 가늘어 잘 관찰되지 않 았으며, 투시하에서도 환아의 빠른 호흡으로 말미암아 위치를 확인하기가 어려웠다. 소량의 조영제로 초당 7.5 frame의 디
지털감산혈관조영술을 시행하자, 끊어진 카테터 절편의 원위부 가 상부 우심방의 벽에 닿아있으며, 근위부는 우심실 벽을 타 고 좌폐동맥에 위치하는 것이 보였다. Pigtail catheter로 우심
A B C
D
A B C
Fig. 3. A. A DSA venogram shows the exact position of the fCVC (white arrows), one end of catheter is attached on right atrial wall, the other end is wedged at left pulmonary artery. (black arrow ; Fig. 2. A. Radiograph shows the migrated PICC line (white arrows) hanging on from right to left pulmonary artery. On left pulmonary artery, the fractured PICC line is curled. (black arrows ; NG tube) B. After introducing the tip of 4F pigtail catheter into the pul- monary trunk, the pig tail catheter was pull down to make the midportion of fCVC as U shape, for easy snaring by the loop of the snare.
C. U -shaped middle of fCVC is snared by the loop snare and then retrieved out smoothly.
D. Photograph shows 15 cm-long fCVC.
방 내에서 우심방에 있는 카테터 절편의 중간 부분을 잡아 흔 들어 snare로 잡을 수 있는 끝을 만들어 주고나서, 15 mm 직 경의 loop snare로 제거술에 성공하였다(Fig. 3). 시술에 따른 합병증은 없었고, 환아는 건강히 퇴원하였다.
고 찰
모든 예에서 카테터의 골절은 즉시 발견했고, 저자들은 12시 간 이내에 제거술을 시행하였다. 고식적인 정맥계 이물 제거술 에서와 마찬가지로 온넙다리정맥을 통해 시술하였다. 그러나 2.5kg 미만의 미숙아는 매우 작은 혈관을 가지고 있어 천자에 어려움이 있었다. 21 G micropuncture needle(CookⓇ, U.S.A.), 018”hairy guide wire, 4 French sheath (TerumoⓇ, Japan)를 사용하였으며, sheath를 통해 4 French 15 mm-diametered gooseneck snare(MicrovenaⓇ, U.S.A.)를 이용하여 절편을 제 거하였다.
어른과 달리 미숙아에서 사용되는 중심정맥 카테터 절편은 특히 PICC의 경우 굵기가1-2Fr로 방사선비투과성이 낮고 환 아의 심박동수가 빨라 방사선 투시하에서 관찰하기가 매우 힘 들다. 증례3에서와 같이 소량의 희석된 조영제를 이용하여 디 지털감산혈관조영술을 시행하면 카테터 절편의 위치를 정확하 게 파악할 수 있다. 이때 주의해야 할 점은 성인에서는 문제가 되지 않을 정도 소량의 공기 방울도 미숙아는 문제를 일으킬 수 있다는 점이다. 조영 촬영이나 카테터 세척을 할 경우 혈관 내로 들어갈 수 있는 공기가 미숙아인 환아에게 색전증, 혈전 증 등의 합병증을 유발할 수 있다. 또한, 체적이 작고 신기능 의 발달이 미숙하여 조영제에 대한 합병증이 생길 수 있다. 저 자들이 공기 색전증을 염려하여 매우 조심했음에도 불구하고, 증례 1에서와 같이 카테터 내부의 미세한 공기방울이 우심방 으로 유입되었다. 이러하면, 공기방울과 심장 내에서 형성된 섬 유소의 혼합물이 우심방에서 폐동맥으로의 혈류를 막거나 폐 세동맥을 차단하고, 심혈관계 기능부전을 일으킬 수 있다. 그 러나 미숙아, 특히 저출생체중아는 뇌실 내 및 두개 내 출혈의 위험이 있으므로 항혈전제를 쓰는 것은 바람직하지 않다(5).
따라서 카테터 내로 공기가 들어가지 않도록 예방하는 것이 최 선의 방책이다. 또한 조영제와 관련된 합병증을 예방하기 위해 희석된 조영제를 최소한의 양으로 사용해야 한다.
증례 2와 3에서와 같이, 중심정맥카테터 절편이 심장벽에 닿 아있거나 얽혀있는 경우에는 전형적인 loop snare기법으로 카 테터 절편을 제거하기가 어렵다. 이럴 때, pigtail catheter나 hockey tipped catheter를 비틀어 방향을 돌려가며 접근시키 면, 끊어진 카테터를 흔들어 심장 벽에서 떨어지게 하거나, 잡 을 수 있는 끝이 만들어져 loop snare로 이물질을 제거할 수 있다. 이 때 카테터의 조작은 심실내에서 하지 않도록 조심해 야 한다. 미숙아의 작고 미숙한 혈관과 힘줄근 (chordae tendineae), 꼭지근(papillary muscle), 심장판막(cardiac valve) 등 심장구조물에 손상을 줄 가능성이 크기 때문이다. 이 를 위해서는 pigtail catheter나 hockey tipped catheter를 삼 첨판막 상부의 주폐동맥 내에서 조작하여야 하며, 심실 내에서 는 조작하지 않도록 한다. 또한, 일단 카테터를 잡은 뒤에는 그 대로 sheath를 향해 내리며, 심장 내에서 다른 조작은 하지 않 는 것이 중요하다. 또한, 시술 중 환아가 저체온증에 빠지지 않 도록 특별히 신경 써야 한다.
참 고 문 헌
1. Hayari L, Yalonetsky S, Lorber A. Treatment strategy in the frac- ture of an Implanted central venous catheter. J Pediatr Hematol Oncol 2006;28:160-162
2. Yen HJ, Hwang B, Lee PC, Meng CC. Transcatheter retrieval of different types of central venous catheter fragment: experience of 13 cases. Angiology 2006;57:347-353
3. Nellore A, Trerotola SO. Delayed migration of a catheter fragment from the Left to the right pulmonary artery. J Vasc Interv Radiol 2004;15:497-499
4. Sheth R, Someshwar V, Warawdekar G. Percutaneous retrieval of misplaced intravascular foreign objects with the dormia basket:
aneffective solution. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:48-53 5. Young T, Shaddy RE. Successful percutaneous retrieval of an in-
tracardiac catheter fragment in an 800-g premature infant. J Perinatol 2003;23:67-68
J Korean Radiol Soc 2007;57:519-523
Address reprint requests to : Byeong Ho Park, M.D., Department of Radiology, Dong-A University Hospital, 1-3ga, Dongdaesin-dong, Seo-gu, Busan 602-103, Korea.
Tel. 82-51-240-5368 Fax. 82-51-253-4931
Radiologic Interventional Retrieval of Retained Central Venous Catheter Fragment in Prematurity: Case Report1
Jee Won Park, M.D., Jung Hyun Jo, M.D., Byeong Ho Park, M.D.
1Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Dong-A University
The fracture of a central venous catheter is a rare but potentially serious complication. Moreover, removal of the broken catheter pieces is considerably challenging, especially for premature infants. We report 3 case stud- ies of the percutaneous transcatheter retrieval of broken catheter parts in 3 premature infants. We confirmed the location of the catheter fragments via a DSA venogram with diluted contrast media. Using the minimum amount of contrast, and extreme caution, we made certain no contrast-induced nephrotoxicity or air embolism occured during catheter manipulation. In addition, when the broken fragment was curled or attached to the cardiac wall, we used a hook-shaped catheter to facilitate the capturing of the catheter with a loopsnare. This report demonstrates the feasibility of removing a retained catheter fragment in a premature infant using a per- cutaneous transcatheter approach.
Index words :Premature infant Indwelling catheters Equipment failure
Central venous catheterization Catheter ablation
