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목 적: 80세 이상의 기저부 대퇴 전자간 골절에 시행한 압박 고 나사를 이용한 금속 내 고정 및 반치환성형술 후 수술 전후 의 기능 회복 및 임상 결과를 비교 관찰하여 수술 방법의 선택에 도움을 주고자 하였다.
대상 및 방법: 1997년 8월부터 2001년 5월까지 본원에서 80세 이상 기저부 대퇴 전자간 골절 62예 중 1년 이상 생존하여 추 시된 환자 42예(압박 고 나사를 이용한 금속 내 고정 군-가군 22예, 반치환성형술 군-나군 20예)를 대상으로 후향적으로 수술 전후의 보행 능력, 생활 수행 능력, 정신 상태, 수술 후 섬망, 만성 질환 척도, 후유증을 통계학상 paired T-test와 Wil- coxon signed rank test를 사용하여 비교하였다.
결 과: 가군과 나군의 수술 후 부분 체중 부하는 14.5일, 9.5일, 전 체중 부하는 10주, 3주였고, 보행 능력은 각각 3.5에서 2.2, 3.0에서 2.5로 줄었고 생활 수행 능력은 가군은 4.8에서 7.9, 나군은 4.6에서 6.2로 의존도가 높아졌고 정신 상태는 가군은 22.8에서 18.2, 나군은 22.8에서 19.7로 줄었고, 수술 후 섬망은 각각 6예, 5예가 발생하였다. 만성 질환 척도는 가군은 2.09 에서 2.27로, 나군은 2.05에서 2.25로 증가하였으며 수술 후유증은 양 군에 큰 차이가 없었다.
결 론: 두 가지 수술 방법 중 보행 능력, 생활 수행 능력, 정신 상태의 변화는 압박 고 나사를 이용한 금속 내 고정 군에서 기 능 회복이 불량하였으며, 만성 질환 척도, 수술 후 섬망, 후유증에서는 유의성 있는 차이가 없었는데, 이는 부분 및 전 체중 부하가 조기에 가능하였기 때문으로 사료되어 80세 이상의 고령의 경우 반치환성형술도 일차 치료 방법의 하나로 선택될 수 있을 것으로 사료된다.
색인 단어: 대퇴골, 기저부 대퇴 전자간 골절, 금속 내 고정, 반치환성형술
Department of Orthopedic Surgery, Bundang Cha Hospital, College of Medicine, Pochon Cha University, Sung-Nam, Korea
Hyung-Ku Yoon, M.D., Duck-Yun Cho, M.D., Dong-Eun Shin, M.D., and Sung-Hoon Kang, M.D.
Comparison of Functional Recovery between Internal Fixation and Hemiarthroplasty in Basal Intertrochanteric Fracture in the over Eighties
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80세 이상 기저부 대퇴 전자간 골절에서의 압박 고 나사를 이용한 금속 내 고정과 반치환성형술의 기능 회복의 비교
윤형구ㆍ조덕연ㆍ신동은ㆍ강성훈
포천 중문의대 분당차병원 정형외과
115 115 통신저자 : 윤 형 구
경기도 성남시 분당구 야탑동 351 중문의대 분당차병원 정형외과
TEL: 031-780-5289∙FAX: 031-708-3578 E-mail: [email protected]
*본 논문의 요지는 2002년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
Address reprint requests to Hyung Ku Yoon, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Bundang Cha Hospital, College of Medicine, Pochon Cha University, 351 Yatab-dong, Bundang-gu, Sung-Nam 463-712, Korea Tel: +82.31-780-5289, Fax: +82.31-708-3578
E-mail: [email protected]
Purpose: To compare functional recovery and clinical outcome for internal fixation and hemiarthroplas- ty groups over eighty years old for basal intertrochanteric fracture.
Materials and Methods: Forty-two cases among 62 treated from Aug. 1997 to May 2001 (22 internal fix- ation-group A and 20 hemiarthroplasty-group B) were retrospectively evaluated to assess walking level, activity of daily living, mental status, dementia, chronic illness and complications after at least a one year follow up.
Results: Partial weight bearing was started at a postoperative 14.5 and 9.5 days and full weight bearing at 10 and 3 weeks in group A and B, respectively. Walking level changed from 3.5 to 2.2 in group A, from 3.0 to 2.5 in group B, and the daily living activity scale from 4.8 to 7.9, and from 4.6 to 6.2. Mental status reduced from 22.8 to 18.2, and from 22.8 to 19.7 in each group. Newly developed dementia occurred in 6 and 5, and the index of chronic illness increased from 2.09 to 2.27, and from 2.05 to 2.25 in each group.
Other postoperative complications showed no significant difference between the groups.
최근 의학의 발전과 함께 평균 수명의 증가로 고령에서 의 고관절부 골절 환자는 증가 추세이고 이로 인한 이환 율 및 사망률이 높아 그 치료에 관심이 증가되고 있는 추 세이며, 특히 80세 이상의 고령의 환자들에 있어서는 심 한 골조송증, 수술 전 기존 질환의 상존, 고령에 의한 정 신 질환, 수상전 보행 제한과 수술 후 섬망의 발현 등으로 치료에 여러 문제점들을 가지고 있다. 대퇴 전자간 골절 중 기저부 골절이란 소전자와 대전자의 인접 상부에 걸쳐 발생한 이분 골절(Fig. 1)을 말하는 것으로14) 이를 포함 한 대퇴 전자간 골절에 대한 수술적 치료는 금속 내 고정 이 주류를 이루어 왔으나 조기 보행 등의 이점으로 최근 고관절 치환술이 많이 시행되고 있는 실정이다4,17,20,21). 그 중 두 가지의 수술적 치료 방법 즉, 압박 고 나사를 이용 한 금속 내 고정 및 반치환성형술이 동시에 시행되고 있 고 최근 조기에 기동 및 전 체중 부하를 하여 합병증을 줄 일 수 있다는 점에서 반치환성형술이 일차 치료로 시행되 고 있으나 이에 대한 뚜렷한 지침은 없는 상태이다.
이에 저자들은 상기 부위의 골절에 대한 두 가지의 수 술적 치료 방법에 대하여 수술 전후의 각각의 장단점과 임상 결과 및 기능 회복을 비교 분석하여 치료 방침의 결 정에 도움이 될만한 점을 제시하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1. 대상
1997년 8월부터 2001년 5월까지 80세 이상으로 본원 에서 수술을 받았으며 수상직후 촬영한 방사선 사진 상 전 위를 보인 기저부 대퇴 전자간 골절 환자 62예 중 1년 이 상 추시된 42예를 대상으로 압박 고 나사를 이용한 금속 내 고정 군(가군) 22예, 반치환성형술 군(나군) 20예로 나 누어 의무기록, 환자 및 보호자 면담, 전화 면담, 방사선 사진 등을 이용하여 후향적으로 연구하였다(Fig. 2, 3).
전체 환자 62예 중 안정 골절은 17예(27.4%), 불안정 골절은 45예(72.6%)가 있었고 추시된 42예 중 가군 22 예에서는 안정 골절은 7예(31.9%), 불안정 골절은 15예 (68.2%)가 있었고 나군에서는 총 20예 중 안정 골절은 6예(30.0%), 불안정 골절은 14예(70.0%)가 있었다.
80세 이상을 대상으로 하여 추시율은 67.7% (42/62) 로 비교적 낮은 율을 보이고 있으며, 본 연구가 후향적 연 구이므로 미리 치료 방법의 선택에 명확한 기준을 가지고 있었던 것은 아니나 대체로 고혈압이나 당뇨 등 만성 내 과적인 질환이나 치매 등으로 전신 상태가 좋지 않고 골 다공증이 심한 경우에 조기 보행의 필요성이 있을 경우 반 치환성형술(나군)을 시행하였고, 그렇지 않은 경우에는 압박 고 나사를 이용한 금속 내 고정(가군)을 시행하였다.
전체 62예 중 1년 이내 사망한 것으로 밝혀진 예는 가 군에서 1예, 나군에서 2예가 있었으나 추시가 안 된 17예 에 대해서는 1년 이내의 사망 여부에 대해 알 수가 없었다.
성비는 남자는 가군에서 2예(9.1%) 나군에서 4예(20.0
%)로 두 군 간의 남자 비율은 통계적으로 유의한 차이가 없었고(p=0.313), 여자는 가군에서 20예(90.9%) 나군 에서 16예(80.0%)로 두 군 간의 여자 비율 역시 유의한 차이가 없었다(p=0.313). 수술시의 평균 연령은 가군의 경우 83.4세(sd=3.39)였고, 나군의 경우는 85.1세(sd=
3.74)로 두 군의 평균 연령은 유의한 차이가 없었다(p=
0.1321, Table 1).
평균 추시 기간은 21개월(12-43개월)이었으며 골절의 of walking level, activity of daily living, and mental status, but same recovery for dementia, postopera- tive delirium and chronic illness compared to the internal fixation group. Therefore, the authors sug- gest that bipolar hemiarthroplasty in an effective surgical method in the over eighties.
Key Words: Femur, Basal intertrochanteric fracture, Internal fixation, Hemiarthroplasty
Fig. 1.Typical basal intertrochanteric fracture showing a fracture line proximal to the lesser trochanter.
원인으로는 빙판길이나 집안에서의 실족이 가장 많아 37 예, 침대에서 낙상이 4예, 교통사고가 1예였으며, 골밀도 에 대해서는 Singh index16)1급이 1명, 2급이 10명, 3 급이 28명, 4급이 3명이었다.
2. 방법
가군과 나군에서 각각의 수술 시간, 수술 중 출혈량, 조 기 체중 부하 기간, 재원 기간의 비교와 함께 수술 전후 에 저자가 임의로 분류한 5 단계의 보행 능력(Table 2), ADL (Activities of daily living scale, Table 3) 기 준에 의한 생활 수행 능력, MMSE-K (Mini mental
status examination-Korea, Table 4)에 의한 정신 상태, ASA (American society of anesthesiologist classification system, Table 5)의 만성 질환 척도에 의한 기존 질병, 수술 후 섬망, 수술 후 후유증, 방사선 소견을 전례에서 수술 전후에 Paired T-test와 Wilcox- on signed rank test를 사용하여 상관관계를 통계학적 으로 비교 분석 하였다.
1)보행능력
수술 전후의 보행 능력에 관한 적합한 분류 방법이 부 족하여, 저자 등이 임의로 5단계의 분류를 사용하였다
Fig. 2.(A) Preoperative radiograph of a 89-year-old female showing basal intertrochanteric fracture with comminution of the lesser trochanter.
(B) This radiograph was taken immediate postoperatively and shows good reduction.
B A
Fig. 3.(A) Preoperative radiograph of a 90-year-old male with hemiplegia after a slip down showing a basal intertrochanteric fracture. (B) Postoperative radiograph after bipolar hemiarthroplasty with wire augmentation showing good maintenance of implant and greater trochanter.
B A
에 근거를 두었으며, 수술 후의 보행 능력 측정은 수술 후 6개월가량의 외래 추적 관리 시에 관찰하거나 환자나 보호자의 진술에 의존하였다.
2) ADL (Activities of daily living) scale
수술 전과 수술 후 6개월째의 생활 수행 능력(ADL scale, Table 3)에 관하여 환자와 보호자의 진술에 근거 를 두었다.
3) MMSE-K (Mini mental status examination-Korea) 수술 전과 수술 후 6개월째의 정신 상태(MMSE-K, Table 4)에 관하여 환자에게 질문을 하여 그 답을 듣고 점수화 하였으며 인지 기능의 장애가 심하여 협조가 잘 안되는 경우 하루 중 다른 시각에 수차례 질문을 하여 답
으로 의거하였다.
4) ASA (American society of anesthesiologist classification system)의 만성질환 척도
고혈압, 당뇨, 뇌졸중 및 반신 마비, 심폐 질환, 비뇨 생식기 질환 등의 만성 질환을 대상으로 하였으며(ASA
*The n values refer to the number of hips. �The numbers are given as the mean and standard deviation.
Internal
fixation (N=22*) Bipolar hemiar- p value throplasty (N=20*) Age� 83.4±3.39 85.1±3.74 0.1321 Sex Male 2 (9.1%) 4 (20.0%) 0.313
Female 20 (90.9%) 16 (80.0%) 0.313 Table 1.Age and sex
class I Wheel chair walking class II Limping with support class III In door walking class IV 2-3 blocks walking class V Unlimited walking Table 2.Yoon’s walking class
1. 목욕하기- 욕조나 샤워하기 0- 혼자서 할 수 있다.
1- 욕조에 들어오고 나가는 경우, 몸의 어느 부위를 씻을 때 도움 이 필요하다.
2- 혼자서 목욕을 할 수 없거나 몸의 하 부위 이상을 씻을 때 도 움이 필요하다.
2. 옷 입기- 옷 선택 및 입기 0- 혼자서 할 수 있다.
1- 약간의 도움이 필요하다(예: 신발 끈 묶기)
2- 스스로는 옷을 입거나 벗을 수 없고 항시 도움이 필요하다.
3. 용변보기- 화장실 가기, 청결히 하기, 옷 입기
0- 혼자서 할 수 있다. 야간 시간에는 실내에 요강을 사용할 수 는 있으나 아침에 청결히 치울 수 있어야 한다.
1- 화장실 가기, 용변 후 청결히 하기, 용변 후 옷 입기, 화장실로 부터 돌아오기에 보조가 필요하다.
2- 화장실 가기도 못 한다.
4. 거동하기- 침대 및 의자로 옮겨가기 0- 혼자서 할 수 있다.
1- 약간의 도움이 필요하다.
2- 침대 밖으로 나올 수 없다.
5. 대소변 가리기- 대변, 소변보기
0- 스스로 대변, 소변을 조절할 수 있다..
1- 이따금씩 실금이 있다.
2- 감독이 필요하거나, 요관 도료를 하거나, 실금상태 6. 식사하기
0- 혼자서 할 수 있다.
1- 고기 자르기, 빵에 버터 바르기 등의 도움은 필요하다.
2- 식사하기에 도움이 필요하거나, IV 또는 장관내 경관식이법 Table 3.ADL scale (Activities of daily living scale)
( )/5. Orientation: 오늘은 ( )년, ( )월, ( )일, ( )요일이고, 요즘은 ( )계절이다.
( )/5. Orientation: 지금 사는 주소는 ( )시/도( )구( )동( )번지이고 우리나라 이름은 ( )이다.
( )/3. Registration: 자 저를 따라서 사과, 연필, 의자라고 소리 내 보시요.
다시 한번 방금 소리 낸 것들을 기억해 보세요.
(기억력을 조사한다고 피검자에게 이야기 하고 서로 관계없는 3개의 단어를 1초 간격으로 정확하게 불러주고 이것을 반복하게 한다) ( )/5. Attention & Calculation: 100에서 7을 빼면( ), 또 7빼면 ( ), 또 7빼면 ( ), 또 7빼면 ( ), 또 7 빼면 ( ) 혹은 ‘‘삼천리강산’’을 거꾸로 해 보세요.
( )/3. Recall: 조금 전에 소리 내서 따라한 3가지 물건을 다시 기억나는 대로 말해 보세요.
Language
( )/3. Naming: 물체 보여주고 이름대기: 볼펜, 시계 ( )/1. Repetition(반복하기): 창밖에 비가 옵니다.
( )/3. 3단계 명령 수행하기: 오른손으로 종이를 집어서, 반으로 접고, 바닥에 내려놓으세요.
( )/1. 눈으로 읽고 따라하기: ‘‘눈을 감으세요.’’
( )/1. 문장쓰기: 오늘은 날씨가 매우 좋습니다.___________________________
( )/1. 복사하기: (오각형이나 별 모양 겹쳐서 2개 그리기)
Table 4.MMSE-K (Mini mental status examination-Korea)
classification system, Table 5), 수술 후 새로이 생기 는 만성 질환으로는 심폐 질환 및 뇌졸중이 있었는데 임 상의가 수술 전의 상태와 비교하여 판단하였다.
5)수술 후 섬망
수술 전에는 섬망 증상이 없다가 수술 후 섬망 증상이 있는 경우를 수술과 연관성이 있는 섬망이라 판단하였으 며 이는 정신과 전문의의 협진에 기준하였다.
6)수술 후 후유증과 방사선 변화
수술 후 3개월 이내의 후유증을 조기 후유증으로 분류 하였으며 이에는 탈구, 신경 마비, 감염, 의식의 변화, 금 속 부전이 포함되었으며 수술 후 3개월 이후를 만기 후유 증으로 분류하였고 이에는 탈구, 감염, 이형성 골화증, 시 멘트 관련 문제점, 부정 유합, 불유합, 금속 부전, 변형, 하지 길이 부전, 통증, 파행의 여부를 포함하였다.
결 과
1. 수술 시간과 수술 중 출혈량
수술 시간은 가군에서 100.5분(50-150분), 나군에서 109.5분(55-170분)으로 나군에서 약간 더 길었으나 통계 적 의미는 없었으며(p>0.05), 출혈량은 가군에서 622.7 (300-1,200) cc, 나군에서 717.5 (410-1,600) cc로 나 군에서 조금 더 많았지만 양 군의 차이에 통계적 의미는
없었다(p<0.05). 나군 중 교통사고로 수상한 환자 1예에 서 반치환성형술시 1,600 cc의 출혈이 있었다.
2. 수술 후 부분 체중 및 전 체중 부하시기와 재원 기간
수술 후 부분 체중 부하는 가군에서는 14.5일(6-30일), 나군에서는 9.5일(3-22일)로 통계학적인 의미가 있었으 며(p<0.05), 전 체중 부하는 가군에서는 10주, 나군에서 는 3주이었으며, 입원 기간은 가군에서는 27.5일(11-85 일), 나군에서는 30.4일(19-66일)로 비슷하여 통계적 의 미는 없었다(p>0.05).
3. 보행 능력, 생활 수행 능력, 정신 상태, 만성 질환 척도, 수술 전후 섬망(Table 6)
수술 전후 보행 능력의 차이는 가군에서 1.23, 나군에서 0.45로 줄었으며 생활 수행 능력 변화는 가군에서 3.09, 나군에서 1.65로 의존도가 높아졌으며, MMSE-K에 따 른 정신 상태의 변화는 가군에서 4.59, 나군에서 3.10으 로 감소되었으며 보행 능력, 생활 수행 능력과 정신 상태 에서 가군보다는 나군에서 수술 전후의 변화폭이 작았으 며 그 차이가 통계적 의미가 있었다(p<0.05). 만성 질환 척도는 양 군에서 수술 전후에 변화의 차이가 작고 통계 학적 유의성이 없었다(p=0.885 >0.05). 가군과 나군에 서 수상전에 치매가 있는 환자가 각각 3예씩 있었고 수술 후에는 각각 2예, 3예 증가하였다. 수술 전 섬망을 보인 예가 가군은 5예, 나군은 8예가 있었는데 수술 후 섬망은 가군은 11예, 나군은 13예로 양 군에서 각각 6예, 5예가 늘어 비슷하였으며 통계적 유의성이 없었고 이는 수술 후 2주일 이내에 전원 회복되었다.
제 1군 80세 이하의 건강한 노인
제 2군 경한 전신적 질환을 가진 80세 이상의 건강한 노인 제 3군 심한 전신적 질환을 가진 환자
제 4군 일정하게 생명을 위협하는 전신적 질환을 가진 환자 제 5군 수술과 관계없이 살아날 가망이 없는 환자 Table 5.ASA classification system
보행 능력 (Yoon’s walking class) 가군 3.5 (1-5) 2.2 (1-4) 1.23 0.003
나군 3.0 (1-5) 2.5 (1-5) 0.45
생활 수행 능력(ADL scale) 가군 4.8 (2-8) 7.9 (4-11) 3.09 <0.0001
나군 4.6 (2-7) 6.2 (4-9) 1.65
MMSE-K에 따른 정신 상태 가군 22.8 (10-28) 18.2 (8-24) 4.59 0.044
나군 22.8 (13-28) 19.7 (12-26) 3.10
만성 질환 척도(ASA classification) 가군 2.09 (2-3) 2.27 (2-3) 0.18 0.885
나군 2.05 (2-3) 2.25 (2-3) 0.20
섬망 가군 5 11 6 0.871
나군 8 13 5
Table 6.보행 능력, 생활 수행 능력, 정신 상태, 만성 질환 척도, 수술 전후 섬망
항목 군 수술 전 수술 후 변화량 p value
수술 후 후유증으로 가군에서는 5예(조기에 표재성 감 염이 2예, 폐렴 2예, 욕창 1예였고 만기에 하지 길이 부 전 1예, 만성 고관절 통증 3예, 파행 2예)가 있었고 나군 에서는 4예(조기에 표재성 감염 2예, 심부 감염과 패혈 증 1예, 폐렴 1예가 있었고 만기에 만성 고관절 통증 2예, 파행 2예)가 있었으며 전체 빈도면에서 양 군에 큰 차이 가 없었다.
방사선 소견의 변화는 가군에서 5예(골절부 후방 내측 의 대퇴 거의 함몰로 인한 압박 고 나사를 이용한 금속 내 고정의 실패(fixative failure)가 4예, 대퇴골 두 천공이 1예에서 있었으며 부정 유합이 3예, 불유합이 2예)에서 관찰되었고 나군에서는 4예(탈구가 2예, 대퇴 주대 해리 로 진행할 가능성을 보인 2예, 비구 연골 마모가 1예)로 전체 증례 수에서 유의성 있는 차이가 없었다.
고 찰
대퇴 전자간 골절은 노인층에서는 가벼운 외상에서도 발생되며, 특히 80세 이상에서는 다른 연령 군에 비하여 골조송증 정도가 심하여 견고한 내 고정을 얻기가 힘들고 동반된 내과 질환과 전신적 합병증의 발생으로 인해 치료 에 어려움이 있다.
유 등19)은 골밀도를 측정한 실험에서 정상 군과 비교하 여 고관절 골절군의 골밀도가 현저히 낮았다고 발표하였 는데, 80세 이상의 고령에서 나타나는 심한 골조송증과 골밀도의 감소는 어쩔 수 없다 하여도 견고한 내 고정을 위한 여러 가지 수술적 방법과 기구들이 개발되고 있으며, 수술 후 빈번히 발생하는 불유합, 부정 유합, 금속 부전 을 염려하여 야기되는 조기 체중 부하의 어려움은 임상의 가 풀어야 할 난제로 떠오르고 있다. Laros와 Moore9)는 금속 내 고정의 경우 29%가 재수술을 요하였다고 하였는 데 고령 환자의 대퇴 전자간 골절의 치료는 아직 관혈적 정복 및 금속 내 고정 술이 정석으로 알려져 있으나, 심한 골조송증 및 그로 인한 분쇄 골절로 금속 내 고정의 어려 움, 금속 내 고정 후 장기간의 보행 제한, 동반 내과적 질 환으로 인한 전신 합병증의 유발 위험성 및 정신 질환의 동반 등 여러 문제점들로 최근에는 고관절 반치환성형술 이 일차적 치료 방법으로 대두되고 있다.
남녀 차이에서 여성 환자의 사례가 많았던 것은 Riggs 와 Melton15)이 주장한 두 가지 형태의 골조송증, 즉 에스
에 호발 하는‘‘폐경기 후 골조송증’’의 제 1형과 골 형성 감소와 골 흡수 증가로 70세 이상의 노인에서 보이기 시 작하는‘‘노인성 골조송증’’의 제 2형으로 인해 여성 노인 의 1/2 이상과 남성 노인의 1/4 이상에서 노인성 골조송 증이 보인다고 하였고, Melton 등11)은 80대 중반 여성 3명중 1명, 남성은 6명중 1명에서 고관절 골절을 일으킬 수 있다고 하였는데 저자의 결과도 비슷하였고 이는 80세 이상인 경우 여성의 평균 수명이 많음으로 인해서 생긴 결과로 사료된다.
수술 시간과 출혈량에 관하여 금속 내 고정 군보다는 반치환성형술 군에서 많았는데 황 등5)도 금속 내 고정 군 보다는 반치환성형술 군이 수술 시간과 출혈량이 많았지 만 유의할 만한 차이는 없다고 했으며 저자의 결과 역시 비슷하게 관찰되었다.
유 등18)은 불안정 골절은 환자의 골조송증 정도 및 손 상 외력의 강도에 의해 결정되며 이 중에서도 골조송증이 불안정 골절의 유발에 주요 원인으로 생각된다 하였으며, 이런 경우 금속 내 고정 후 합병증 발생이 많아 체중 부하 를 지연시키는 것이 좋으리라 사료된다 하였다. Over- gaard 등12)에 따르면 금속 내 고정 후 2년 동안 재수술을 필요로 하는 합병증의 빈도는 20-43%로 보고하였다. 수 술 후 체중 부하에 관하여 Ceder 등2)은 금속 내 고정 군 에서는 골조송증 및 골절편의 감입의 가능성이 많아서 늦 게 시행하는 것을 권하였으며, 황 등5)은 빨리 할 수도 있 다고 하였으나 본원의 경우는 심한 골조송증으로 인한 감 입의 가능성이 높아서 대부분 2주후 부분 체중 부하를, 10 주에 전 체중 부하를 하였는데, 이는 반치환성형술 군에 서 일주일에 부분 체중 부하, 3주에 전 체중 부하를 하는 것에 비하여 기간적으로 늦게 되므로 기능회복 및 후유증 에서 반치환성형술 군의 결과가 우수하다고 사료된다.
보행 능력의 유지에 있어서 황 등5)은 조기 체중 부하가 수술 전 보행 상태로의 회복에 중요한 인자의 하나가 될 수 있다고 하였고, Koval 등8)은 보행 능력의 회복을 영향 을 주는 인자로 연령, 골절 전의 보행 능력, 골절의 형태, 수술 전 위험 요소, 조기 체중 부하가 있다고 하였는데 저 자의 결과도 이와 비슷하여 금속 내 고정 군에서 보행 능 력의 유지는 4예(18.2%), 한 단계 감소가 9예(40.9%), 두 단계 감소는 9예(40.9%)였으며, 반치환성형술 군에 서 유지는 13예(65.0%), 한 단계 감소는 5예(25.0%), 두
단계 감소는 1예(5.0%), 세 단계 감소가 1예(5.0%)인 것 으로 나타났는데, 이는 반치환성형술 군에서는 부분 체중 부하가 빨리되는 것뿐만 아니라 전 체중 부하에서도 금속 내 고정 군은 10주, 반치환성형술 군은 3주로 반치환성 형술 군이 빨라 고령의 환자에서는 보행 능력의 회복에 중요한 관건이라 사료된다. 또한 금속 내 고정 군인 경우 부분적인 동통으로 인하여 전 체중 부하가 지연되고 있는 것도 보행 회복 지연의 원인이 될 수 있다.
생활 수행 능력에 있어서는 ADL scale에 따른 점수로 비교하여 금속 내 고정 군과 반치환성형술 군에서 수술 전 각각 4.8과 4.6으로 비슷한 능력을 보였으나 수술 후 의 변화량에서 3.1과 1.6으로 통계적으로 의미 있게 금속 내 고정 군에서 더 의존도가 높아지는 것을 볼 수 있었는 데, 이는 Ceder 등3)이 언급한 것처럼 가족들과 간병인의 유무와 역할에 따라 평가가 달라질 수 있다 하더라도, 김 등7)이 제시한 반치환성형술 후 기능 회복에서 양호한 결 과를 보였다고 한 것과 일치된다. 이는 반치환성형술 후 전 체중 부하가 조기에 가능하나 금속 내 고정 수술 후엔 약 3개월이 되어야 완전한 체중 부하가 가능하기 때문이 라 사료된다.
정신 상태에 관하여 수상전의 자료는 구할 수 없는 단 점이 있었고 Lundstrom 등10)은 MMSE가 급성 대퇴 전 자부 골절에서 나타날 수 있는 일시적인 정신 착란에 높 은 의존도를 보이는 경향이 있다고 하였으나, 저자는 수 상 후 수술 전과 후의 정신상태를 MMSE-K에 따른 점 수화하여 검사를 하였고 일시적인 인지 기능의 장애가 있 어 협조가 안 되는 경우엔 하루 중 다른 시각에 방문하여 질문을 하고 보호자의 협조를 얻어 자료의 신빙성을 높였 는데 금속 내 고정 군과 반치환성형술 군에서 수술 전 모 두 정상(24점 이상) 보다는 낮은 평균 22.8을 보였고 수 술 후에는 각각 18.2와 19.7로 인지 장애(20점 이하)의 범주에 들어 양 군 모두 악화되기는 하였으나, 그 감소 폭 에서 통계적으로 의미 있게 차이가 있는 것으로 나타났다.
김 등7)은 고령의 환자에서 수술 후 기능 회복에 인지 능력 이 매우 중요하다고 하였으며 저자의 연구 결과 역시 보 행 능력과 인지 능력이 상반되지 않음을 알 수 있었다.
만성 질환 척도에 대하여 ASA 분류를 사용하여 환자를 분류하였으며 수술 전 금속 내 고정 군에 제 2군 20예와 제 3군 2예가 있었고 반치환성형술 군에 제 2군 19예와 제 3군 1예가 있었는데 수술 후 변화가 있었던 예는 양 군
에서 한 단계 증가한 예가 4예씩 있어 만성 질환 척도는 양쪽 다 악화되었고 통계적으로 유의성 있는 차이는 없었 는데, Owen 등13)은 수술 전 전신 질환이 사망률에 직접 적인 영향을 주는 가장 중요한 원인 요인이라 하였으며 Kenzora 등6)은 전신 질환이 4개 이상 있는 환자 군에서 3개 이하의 환자 군보다 1년 이상 추시 결과 사망률과 이 환율이 증가한다고 하였다.
금속 내 고정 군과 반치환성형술 군에서 수상전에 치매 가 있는 환자가 각각 3예씩 있었고 Beloosesky 등1)은 치 매가 수술 후 일상생활에 미치는 영향은 치매가 없던 예 와 별 차이가 없다고 하였는데 본원에서의 결과 역시 비슷 하였으며, 수술 전에는 섬망 증상이 없다가 수술 후 섬망 증상이 생기는 경우를 수술과 연관성 있는 섬망이라 판단 하였을 때 양 군에서 각각 6예, 5예가 발생하여, 양 군에 서 통계적 유의성이 있는 차이는 없었으며, 수술 후 섬망 은 3일 후에 나타나서 2주일 이전에 소멸되었다.
수술 후 후유증으로는 표재성 감염과 심부 감염, 만성 고관절 통증과 파행 등이 있었으며 양 군에서 그 증례의 수가 비슷하게 나타났는데 이는 수술 전 환자의 전신질환 이 수술 후 이환율과 관련이 있다고 주장한 Kenzora 등6) 의 발표와 비슷한 맥락으로 사료된다. 방사선 소견의 변 화로 금속 내 고정 군에서는 주로 고령에서의 골밀도의 감 소에 기인한 금속 내 고정의 실패, 대퇴골 두 천공이 주요 변화 소견이었는데 이로 인한 부정 유합과 불유합이 관찰 되었고 반치환성형술 군에서는 수술 후 1주일 이내에 대 퇴골 두 탈구가 2예, 수술 후 1년이 지나 생기기 시작한 골-시멘트 사이의 방사선 투과성 선이 2예, 비구 연골 마 모가 1예에서 관찰되었는데 금속 내 고정 군에서 생긴 합 병증이 반치환성형술 군에서 생긴 합병증보다 보행능력, 체중 부하시기, 생활 수행 능력 등의 평가에 일정부분 더 영향을 주었을 것으로 사료되나 그 영향의 정도를 객관적 인 수치로 평가하기는 힘들었으며, 결국 양 군에서 사용 한 방법이 달라 합병증으로 양 군의 비교가 곤란하였지만 그 증례의 수를 보면 큰 차이가 없다할 수 있다. 금속 내 고정 군 중 2예에서는 수술 후 금속 내 고정의 실패로 인 해 이차 수술로 반치환성형술을 시행하였다.
결 론
80세 이상 기저부 대퇴 전자간 골절에서 두 가지 수술 방법 중 보행 능력, 생활 수행 능력, MMSE-K에 따른
술 보다는 고관절 반치환성형술이 변화가 적으며, 만성 질환 척도, 수술 후 섬망, 후유증, 방사선 소견상의 변화 등에서는 양 군에 차이가 없었다. 반치환성형술 군이 압 박 고 나사를 이용한 금속 내 고정 군보다는 부분 체중 부 하 및 전 체중 부하가 조기에 가능하여 예후가 양호하여, 전신 상태가 좋지 않은 80세 이상의 고령의 기저부 대퇴 전자간 골절 환자에서 반치환성형술도 일차 치료 방법의 하나로 선택될 수 있을 것으로 사료된다.
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