ORIGINAL ARTICLE

(1)

ORIGINAL ARTICLE

화상환자에서 발생한 췌장염의 임상적 고찰

조기원ㆍ전진우

¹

ㆍ김영민

¹

ㆍ윤재철

¹

ㆍ임해준

¹

ㆍ조용석

¹

ㆍ김도헌

¹

ㆍ허 준

¹

ㆍ전 욱

¹

한림대학교동탄성심병원 외과, ¹한림대학교한강성심병원 화상외과

The Clinical Investigation Study of Pancreatitis Developed in Burn Patients

Gi Yuon Cho, M.D., Jin Woo Chun, M.D.

¹

, Young Min Kim, M.D.

¹

, Jae Chul Yoon, M.D.

¹

, Haejun Yim, M.D.

¹

, Yong Suk Cho, M.D.

¹

, Dohern Kim, M.D.

¹

, Jun Hur, M.D.

¹

and Wook Chun, M.D.

¹

Department of Surgery, Hallym University Dongtan Sacred Heart Hospital, Hwaseong, ¹Department of Burn Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University, Seoul, Korea

Purpose: To find progression and prognosis of pancreatitis developed in massive burn patients through retrospective analysis.

Methods: A retrospective study was conducted on 32 patients with abnormal increase of serum lipase level among 2523 acute

burn patients admitted to our burn center from January 1, 2017 to June 30, 2018. Pancreatitis in this study was defined as a serum lipase concentration level that is higher than 180 IU/L which is three times more than the normal level (less than 60 IU/L). In this study, a retrospective analysis was performed on patients with serum lipase level higher than 300 IU/L to better understand causality of burns and pancreatitis.

Results: 32 patients (1.27%) had serum lipase level higher than 180 IU/L among 2523 acute burn subjects. And 13 patients

(0.52%) of these 32 patients had serum lipase level elevated more than 300 IU/L. The study indicated serum lipase level was increased around 7 days after the injury. It returned to normal level early as after 1 to 2 weeks and late as after 4 to 6 weeks of injury. The serum amylase level was increased as similar modality as to the serum lipase level increase. The serum bilirubin, AST, ALT, LD, and GGT were also observed to be elevated when serum lipase was more than 1000 IU/L.

Conclusion: The pancreatitis developed in burn patients are mostly as mild symptom. It could due to the ischemic injury and

can easily be treated by a temporary fasting, TPN, and Gabexate intravenous injection. (J Korean Burn Soc 2019;22:10 -14)

Key Words: Pancreatitis, Burns

접수일: 2018. 12. 3, 수정일: 2019. 1. 3, 승인일: 2019. 1. 17 책임저자：전 욱, 서울시 영등포구 버드나루로7길 12

󰂕 07247, 한림대학교한강성심병원 화상외과 Tel: 02-2639-5001, Fax: 02-2633-7571 E-mail: [email protected]

서 론

급성 췌장염은 췌장의 급성 염증성 변화를 나타내는 질 환으로 조직학적으로 acinar cell의 파괴를 보이게 된다. 급 성췌장염의 원인은 크게 담석과 알코올로 알려져 있으며, 기타 원인으로는 복부외상, 약물, 감염, 고지혈증, 종양 등 이 있다

¹⁾

. 급성 췌장염의 증상은 미약한 경우부터 ful- minant한 경우까지 다양하게 나타나며, 심한 경우 다발성 장기부전으로 사망에까지 이를 수 있는 무서운 질환이기도

하다. 저자는 중화상환자를 치료하는 중, routine으로 날마 다 검사하는 응급화학검사에서 혈청 lipase의 증가가 나타 나는 경우를 종종 경험하였으며, 화상환자에서 발생하는 췌장염은 담석이나 알코올이 원인인 췌장염과는 달리 복통 을 호소하는 경우도 드물고 병의 진행이 경하다는 것을 알 게 되었다. 따라서 저자는 경험한 case들을 모아서 분석하 게 되었으며, 본 연구를 통하여 화상환자에서 발생한 췌장 염의 진행 양상과 예후를 알고자 하였다.

대상 및 방법

2017년 1월 1일부터 2018년 6월 30일까지 18개월 동안,

한림대학교한강성심병원에 입원한 급성기 화상환자 2,523

명을 대상으로 하였다. 여러 연구에 의해 췌장염은 혈청 li-

pase의 농도가 정상(60 IU/L 이하)의 3배인 180 IU/L 이상

(2)

Table 1. Characteristics of Patients

Case Sex Age (year)

Mode TBSA Burned %

Serum lipase increasing time (PBD)

Survive/

death

Other increased enzymes (while increase in

serum lipase)

CT finding

Highest level of serum lipase

Duration of serum lipase

level over 180 IU/L (weeks)

1 F 47 FB 60% 24 Death Amylase (974),

LD, GGT, Bil

1st (mild pancreatitis) 2nd (pseudocyst)

1,503 2

2 M 26 FB 55% 5 Survive Amylase (349),

AST, ALT, LD, GGT

1st, 2nd, 3rd (early pancreatitis)

1,305 6

3 M 61 CoB 64% 5 Survive Amylase (337), Bil 1,332 4

4 M 34 FB 38% 4 Survive Amylase (211) 1,053 2

5 M 43 FB 10% 4 Survive Amylase (362) 847 2

6 M 20 FB 27% 9 Survive Amylase (316) 1st (increased pancreas) 793 4

9 F 69 FB 23% 27 Survive Amylase (212) 1st (mild CBD dilatation) 446 1

10 F 84 FB 91% 0 Death Amylase (812) 1st (negative finding) 1,077 1

11 M 44 FB 25% 6 Survive Amylase (167) 1st (negative finding) 397 1

12 M 21 FB 60% 7 Death Amylase (211) 1st (negative finding) 374 1

FB=Flame Burn, CoB=Contact burn, PBD=Post Burn Day, LD=Lactic Dehydrogenase.

일 때로 정의되었다. CDW (clinical data warehouse)를 이 용하였으며, 대상환자 2,523명 중 혈청 lipase가 한번이라도 180 IU/L 이상을 기록한 환자는 32명이었다(1.27%). 이중 혈청 lipase가 300 IU/L 이상 증가한 경우는 13명이었다 (0.52%). 본 연구에서는 화상과 췌장염의 인과관계를 좀 더 깊게 파악하고자 혈청 lipase가 정상의 5배인 300 IU/L 이 상 증가한 13명을 대상으로 후향적 분석을 하였다(Table 1).

결 과

13명 환자 중 남자 10명, 여자 3명이었다. 평균 화상면적 은 체표면적의 43.53%, 평균 3도화상 넓이는 32.92% 이었 다. 3명이 사망하고 10명이 생존하였다. 혈청 lipase 수치 변화를 그래프로 나타내었을 때 증가 양상을 파악할 수 있 었는데, 12례에서 갑자기 증가하였다가 정상으로 떨어지는 산의 단면도와 비슷한 모습을 보였다. 증가 시점은 8례에서 화상 후 7일 이내, 2례에서 8∼9일, 3례에서는 24∼62일 다 양하였다. 대부분 7일 전후로 증가한다고 생각하면 되겠다.

1례(case 10)에서는 처음부터 혈청 CK등 화학 검사 모든 항 목의 수치가 증가되었다가 떨어지는 양상을 보였다. 이 경 우 3도화상이 91%로 처음부터 모든 장기의 손상이 동반된 경우였다. 혈청 lipase가 180 IU/L 이상이었던 기간은 1주 부터 6주까지 다양 하였는데, 수치가 500 IU/L 이상인 경우 2주 이상 증가가 유지되었다. 13 case 모두 혈청 lipase 증가

와 함께 혈청 amylase가 증가하였으며, 증가 그래프가 거의

흡사하였다. 즉, 혈청 lipase는 amylase와 함께 증가하였다

가 정상으로 되었다. Case 4∼case 13까지는 혈청 amylase

의 동시 변화만 있었던 반면, 혈청 lipase가 1,000 IU/L가

넘었던 case 1, 2, 3에서는 혈청 amylase 뿐만 아니라 혈청

bilirubin, AST, ALT, LD, GGT의 증가도 동시에 관찰되었

다. Case 1은 흡입화상이 매우 심하여 기관지 폐색까지 동

반된 경우로 동맥혈 산소분압이 너무 낮고, airway pres-

sure가 높아 ECMO를 사용했던 경우로 지속적으로 대화가

불가능한 경우였다. 하지만 나머지 12예 모두에서 환자가

심한 복통을 호소하는 경우는 없었다. 혈청 lipase가 1,000

IU/L 이상이고 증가 기간이 4∼6주인 전형적인 췌장염 경

우였던 Case 2와 3에서도 역시 심한 복통의 호소는 없었으

며, 약간의 복부 불편함만 있는 정도였다. 13명 중 7명에서

복부 CT를 촬영하였으며, 3명에서 췌장염이 의심되는 소견

이 관찰되었다. Case 1에서는 첫 촬영에서는 mild pan-

creatitis 소견이었지만, 2주뒤 촬영에서는 pseudocyst가 관

찰되었다. Case 2에서는 3번의 촬영을 하였는데 모두 mild

pancreatitis 소견이었다. Case 6에서는 췌장의 크기만 약간

증가된 소견이었다. Case 9에서는 mild CBD dilatation의

소견만 관찰되었으며, 췌장은 정상소견이었다.

(3)

Fig. 1. Serum enzyme serial changes of burn induced pancreatitis patient. (A) serum lipase, (B) serum amylase, (C) serum ALP, (D)

serum GGT, (E) serum total bilirubin, (F) serum direct bilirubin, (G) serum AST, (H) serum ALT.

(4)

Fig. 1. Continued.

고 찰

대상환자 13명 모두 화상면적이 넓거나 흡입화상이 동반 된 중화상환자였다. 13명 모두 화상중환자실에 입원하였으 며, 흡입화상이 의심되는 환자는 기관지내시경을 serial하 게 시행하여 흡입화상 진단 및 치료를 하였다. 기관지 손상 정도에 따라 mild, moderate, severe로 분류하였으며, 심한 (severe) 흡입화상이란 기관지 점막 모두에 재가 덮여있으 며 폐색이나 전체에 점막 출혈이 동반된 경우이다.

혈청 lipase의 비정상증가가 시작된 시점은 13예중 10예 에서 수상 후 7일 전후였다. 3예에서는 혈청 lipase 증가 시 점이 늦어졌는데, Case 1은 ECMO를 시행할 정도로 전신상 태가 너무 좋지 않았다. Case 13은 잠시 혈청 lipase의 증가 가 있었던 경우로 증상도 없이 지나간 경우였다. Case 10은 워낙 화상이 심하여 모든 혈청 효소의 증가가 초기부터 있 었던 경우였다. Case 2∼5가 전형적인 화상으로 인한 췌장 염의 발생 경우라 할 수 있겠다. 치료로는 금식과 TPN 그리 고 Gabexate를 정주하였다. 화상환자에서 췌장염이 수상 후 7일 이내에 발생하고 진행경로가 경미한 이유는 아마도 췌장염의 발생 원인이 허혈 손상(ischemic injury)이 아닐까 생각된다. 범위가 넓은 중화상환자에서 초기에 수액치료가 정확히 수행되기는 어려우며, 이러한 경우 발생하지 않았 나 조심스럽게 유추해본다. 흡입화상의 직접 연관성은 관 찰되지 않았지만, 흡입화상이 심하면 초기 화상쇼크 치료 에 많은 양의 수액이 필요하기 때문에 내부 장기에 허혈 손상이 더욱 잘 올 수 있겠다. 이는 알코올, 담석 등 전통적 췌장염의 원인이 아니기 때문에 병의 진행과정도 경하게 진행되고 합병증 발생도 거의 없는 것 같다.

또한 모든 예에서 심한 복통의 호소가 없었는데, 수상 후 7일정도에 췌장염이 발생한다면 이시기에는 인공호흡기를 사용하거나 가피절제술을 시행한 직후여서 화상으로 인한 격심한 통증 혹은 마약성 진통제의 사용으로 복통이 차폐 (masking)되었을 가능성도 있을 수 있겠다.

저자는 본 연구를 진행하는 동안에도 중화상환자에서 발 생한 췌장염 case를 경험 하였다. 18년 10월말에 입원하여 본 연구 기간에는 해당되지 않았다. 남자 48세이고 매우 심 한 흡입화상이 동반된 화염화상환자였다. 화상면적은 체표 면적의 48% (3도 40%) 였으며, 섬에서 수상 후 전원되었기 때문에, 초기 수액치료가 부족하였던 환자였다. 흡입화상이 너무 심하여 1∼2일마다 기관지내시경으로 기관지청소를 하였으며, 화상 후 4일째 가피절제술 및 사체피부이식술을 시행하였다. 화상 후 4일째부터 혈청 lipase의 증가가 시작 되어 화상 후 9일째에 1,044 U/L로 최고점을 찍고 이후 조 금씩 감소하는 양상을 보였다. 혈청 lipase와 더불어 혈청 amylase, alkaline phosphatase, GGT, bilirubin도 비슷한 양상을 보였다. 흥미로운 사실 하나는 혈청 bilirubin의 최 고점은 lipase가 최고를 찍은 날보다 4일뒤라는 것이다.

AST와 ALT는 lipase 변화와 일치하지 않았다. 그래프는

EMR (electric medical record)에서 바로 다운받은 것으로

사실 그대로이며 이해를 돕기 위해 첨부하였다(Fig. 1). 화

상 후 8일째 촬영한 복부 CT에서 췌장의 특이 소견은 관찰

되지 않았다. 저자는 이미 13명의 환자를 review하였기에,

lipase의 최고점이 1,000 U/L 이상이었으므로 2∼4주간 증

가가 있을 것이고 CT에서는 별다른 소견이 없을 거라고 예

상했으며 놀랍게도 그대로 진행되었다. 이 환자에서는 혈

청 lipase 증가 시기에 호중구핵좌방이동(shift to Left)이 동

반되었고, 혈청 bilirubin도 증가하여, 급성담낭염을 의심하

(5)

였으나 역시 시간이 지날수록 호전되었다. 화상환자에서 발생하는 췌장염에 대한 정보를 알고 치료하니, 진료에 매 우 도움이 되었다.

본 연구 대상환자 13예 모두에서 혈청 lipase 증가 양상 과, 혈청 백혈구의 변화 양상은 일치하지 않았다. 하지만 중 화상 환자의 경우 백혈구의 증가가 일반적이므로 만일 혈 청 bilirubin의 증가도 동반되었다면, 당연히 급성담낭염을 의심할 수 있겠다. 하지만 이 경우 굳이 담낭절제를 시행할 필요는 없다.

전세계적으로 화상으로 인한 췌장염의 보고는 많지 않 다. 1995년 Ryan 등은 체표면적 20%이상의 환자 121명 중 49명에서 발생하였으며(40%), 시점은 입원 후 평균 23+3일 이었다

²⁾

. 2011년 Rivero 등은 소아 화상환자 2699명 중 13 명이 발생하였으며(0.05%), 증상시작은 화상 후 40+39일 이 었다

³⁾

. 2개의 연구 모두 혈청 lipase 및 amylase의 증가기 간, 변화곡선, 영상의학 검사 등의 분석은 하지 못하였다.

저자의 경우 모두 성인이었고 발생률은 1.27%로 두 보고의 발생률 사이에 있었으며, 췌장염 발생자의 혈액검사 소견 과 진행 양상이 동일하여 나름 의미 있는 발견인 것 같다.

결 론

중화상환자에서 췌장염이 생길 수 있다. 하지만 대부분

경하게 진행된다. 아마도 허혈 손상이 원인이라고 생각되 기 때문이다. 혈청 amylase, bilirubin 등의 동반 상승도 관 찰된다. 대부분 1∼2주안에 정상으로 돌아오며, 만일 혈청 lipase가 1000 U/L 이상으로 증가된 경우에는 2∼4주안에 정상으로 돌아온다. 대부분 화상 후 7일이내에 시작되므로 화상외과의는 초기부터 췌장염에 대한 관심을 가지고 있어 야겠다. 치료는 보존적치료인 일시적 금식, TPN, Gabexate 정맥투여만으로 충분하다. 본 연구를 진행한 결과, 좀 무리 한 판단일지 모르나 복부 CT는 혈청 lipase 수치가 500 IU/L 이상이거나 비정상 증가가 2주이상일 때, 심한 복통 을 호소할 때 혹은 급성담낭염이 의심될 때 촬영하면 되겠 다.

REFERENCES

1) Zilio MB, Eyff TF, Azeredo-Da-Silva ALF, Bersch VP, Osvaldt AB. A systematic review and meta-analysis of the aetiology of acute pancreatitis. HPB (Oxford). 2018 Sep 21; Epub 2018 Sep 21.

2) Ryan CM, Sheridan RL, Schoenfeld DA, Warshaw AL, Tompkins RG. Postburn pancreatitis. Ann Surg. 1995;222:

163-70.

3) Rivero HG, Lee JO, Herndon DN, Mecott GA, Kulp GA et al. The role of acute pancreatitis in pediatric burn patients.

Burns. 2011;37:82-5.