증례보고

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www.ophthalmology.org 908

대한안과학회지 2010년 제 51 권 제 6 호 J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(6):908-911 pISSN: 0378-6471

eISSN: 2092-9374

DOI : 10.3341/jkos.2010.51.6.908

= 증례보고 =

짧은 노출시간을 이용한 패턴 범망막광응고술 후 발생한 섬모체맥락막박리 1예

이 평¹⋅김영균²⋅유승영¹⋅곽형우¹

경희대학교 의학전문대학원 안과학교실¹, 을지대학교 의과대학 안과학교실²

목적: 짧은 노출시간을 이용한 패턴 범망막광응고술 시행 후 섬모체맥락막박리의 발생을 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증례요약: 본원에서 증식성 당뇨망막병증 진단하에 정기적인 안저 검사를 받던 62세 여자 환자로 최근 시행한 형광안저촬영에서 신생 혈관 발생이 관찰되고 빛간섭단층촬영상 황반부종이 발견되어 범망막광응고술을 시행하였다. 노출시간을 0.03초로 줄여 한 번에 전 망막에 패턴 범망막광응고술을 시행하였으며 시행 직전, 시행 직후 3일, 7일에 초음파생체현미경을 이용하여 섬모체맥락막박리의 발 생을 검사하였다. 범망막광응고술 시행 3일 후 섬모체맥락막박리가 관찰되었으며 경과관찰 하던 중 시행 7일째 자연 소실되었다. 섬모 체맥락막박리에 따른 의미있는 안압 변화는 없었다.

결론: 짧은 노출 시간을 이용한 패턴 범망막광응고술시에도 섬모체맥락막박리가 발생할 수 있으므로 이에 대한 주의가 필요하다.

<대한안과학회지 2010;51(6):908-911>

￭ 접 수 일: 2009년 8월 13일 ￭ 심사통과일: 2010년 3월 30일

￭ 책 임 저 자: 곽 형 우

서울시 동대문구 회기동 1 경희대학교병원 안과

Tel: 02-958-8451, Fax: 02-966-7340 E-mail: [email protected]

범망막광응고술은 당뇨망막병증으로 인한 심각한 시력 저하의 발생을 절반으로 감소시키는 효과가 있으며 당뇨망 막병증의 치료에 사용되는 비교적 안전한 방법이다.^1,2그러 나 범망막광응고술 후 황반부종의 악화, 섬모체맥락막박리, 주변 시야 감소, 일시적인 광시증, 조절 기능 부전 등 합병 증이 발생할 수 있다.³

범망막광응고술 후 섬모체맥락막박리가 발생하면 섬모 체의 앞방회전이 발생하게 되고 홍채근부가 앞방각쪽을 압 박하혀 앞방각폐쇄가 일어날 수 있다. 또한 섬모체맥락막박 리 후 섬모체소대가 수축하면, 동공차단이 일어나게 되고 앞방각이 폐쇄되어 폐쇄각녹내장을 유발하게 된다.^4-6섬모 체맥락막박리는 직간접도상검안경이나 세극등검사로 관찰 하기 어려우며, 고주파를 이용한 생체초음파현미경이 섬모 체맥락막박리를 비롯하여, 모양체나 주변부망막을 비침습 적으로 검사할 수 있는 유용한 검사법으로 소개되어 널리 사용되어 왔다.^7,8

기존의 아르곤레이저는 범망막광응고술시 0.1~0.2초의 레이저 조사 시간이 필요하며 망막색소상피에서 에너지가 흡수된 후 열 확산으로 인해 비가역적인 손상을 주게 된다.

Framme et al⁹은 짧은 조사 기간으로 범망막광응고술시 망

막으로의 열 확산을 최소화하여 망막색소상피에만 국한적 으로 손상을 주고 광수용체를 보존하는 선택적 망막 치료 (selective retinal therapy)를 소개하였다. 최근 0.01~0.03 초의 조사 시간으로 한 번에 여러 개의 응고반을 만들 수 있는 Pattern Scan Laser (PASCAL Optimedica Corp., CA, USA)가 개발되었고, 기존의 아르곤레이저보다 짧은 조사 시간으로 범망막광응고술이 가능하게 되었다.^10,11

저자들은 당뇨망막병증 환자에서 짧은 조사시간을 이용 한 패턴 범망막광응고술 시행 후 섬모체맥락막박리의 발생 을 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증례보고

12년 전 당뇨를 진단받은 62세 여자 환자로 4년 전부터 증식성 당뇨망막병증으로 3개월마다 정기적인 안저 검사를 받았다. 최근 시행한 형광안저촬영에서 신생혈관 발생이 관 찰되었고 빛단섭단층촬영상 황반부종 소견을 보여 범망막 광응고술을 시행하였다.

환자는 처음으로 범망막광응고술 치료를 받았으며, 범망 막광응고술은 PASCAL 레이저와 QuadAspheric (Volk Optical, Inc., OH, USA) 접촉 렌즈를 이용하여 시행하였다. 레이저 세기는 500 mW, 응고반의 크기는 200 μm, 조사 시간은 0.03 초였다. 레이저 패턴은 4×4 혹은 3×3의 격자형태를 사용하였 으며, 상측, 하측, 이측, 비측의 4분면을 한 번에 시행하였다.

섬모체맥락막박리의 발생 여부는 초음파생체현미경

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www.ophthalmology.org 909 - 이평 외 : 패턴 망막광응고술과 섬모체맥락막박리 -

A B

C D

Figure 1.Ultrasound biomicroscopy (UBM) images of the 62-year-old woman with proliferative diabetic retinopathy.

(A) UBM before treatment. Ciliochoroidal area was intact. (B) UBM right after panretinal photocoagulation using patterned scanning laser. No specific change was seen compared to UBM before treatment. (C) 3 days after panretinal photocoagulation. Slit-like ciliochoroidal detachment appeared at pars plana (arrows). (D) 7 days after panretinal coagulation. Cilochoroidal detachment disappeared without any specific treatment for ciliochoroidal detachment.

(UBM plus model P45, Paradigm, USA)으로 관찰하였으 며 범망막광응고술 직전, 직후, 3일과 7일에 각각 시행하였 다. 주파수 50 Mhz, gain 60 dB, delay 2.24 mm, resolution 50 μm의 조건으로 검사하였다. 환자는 앙와위 자세를 취하 게 하고 0.5% proparacaine hydrochloride (Alcaine, Alcon laboratory, TX, USA)로 점안 마취를 하였으며 상하 안검 사이에 공막컵을 넣은 후 12시, 3시, 6시, 9시 방향에서 탐 침을 이용하여 방사상의 상을 얻었다. 최대한 후방의 관찰 을 위하여 환자는 탐침의 반대 방향을 주시하도록 하였다.

각 검사시마다 비접촉성 안압계(Tonometer TX-10, Canon, Japan)로 안압을 함께 측정하였다.

초음파생체현미경 검사상 범망막광응고술 직전, 직후에 는 특이소견이 발견되지 않았으며, 3일째에 9시 방향에서 섬모체맥락막박리가 발생하였다. 치료없이 경과관찰하였고 범망막광응고술 시행 7일째에 자연 소실되었다(Fig. 1). 안 압은 술 전 12 mmHg였으며, 범망막광응고술 직후 13 mmHg, 3일과 7일에 12 mmHg, 11 mmHg로 섬모체맥락막박리에 따른 유의한 차이는 없었다.

고 찰

섬모체맥락막박리는 공막염, 평면부 유리체염, 하라다병,

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- 대한안과학회지 2010년 제 51 권 제 6 호 -

작은 안구증에서 발생할 수 있으며 백내장 수술, 공막돌륭 술이나 범망막광응고술 후에 발생할 수 있다.³

Huamonte et al¹²은 당뇨망막병증 환자 26안을 대상으로 아르곤레이저를 이용하여 범망막광응고술을 시행하여 24 안(92.3%)에서 섬모체맥락막박리가 발생하였으며 19안 (73.0%)에서 앞방의 얕아짐을, 4안(15.3%)에서 이차적인 녹내장의 발생을 관찰하였다고 보고하였다. Blondeau et al¹³은 18안을 대상으로 아르곤레이저로 범망막광응고술을 시행 후 17안에서 안압 상승이 있었으며 안압이 상승한 17 안중 5안은 범망막광응고술 전 개방각이었음에도 불구하고 앞방각이 폐쇄되었음을 관찰하였다. Yuki et al³은 범망막 광응고술 후 초음파생체현미경을 이용하여 섬모체맥락막박 리의 발생 여부를 조사하였으며 21안중 19안(90%)에서 섬모체맥락막박리가 발생하였음을 보고하였다. 하지만 섬 모체맥락막박리에 따른 안압 상승 등 이차적인 합병증은 없었으며 레이저광응고술이 망막과 맥락막 혈관의 투과성 을 증가시켜 섬모체맥락막박리를 일으킨다고 하였다. 특히 레이저광응고술 시행시의 응고반수가 섬모체맥락막박리의 심한 정도와 연관되어 있다고 하였다. Gentile et al¹⁴은 범 망막광응고술 후 레이저조사 수, 치료 망막의 면적, 짧은 안 축장이 섬모체맥락막박리 발생의 위험 인자라고 하였다.

섬모체맥락막박리에 따른 폐쇄각녹내장의 경우, 중심부 앞방의 깊이가 매우 얕아지며 주변부 앞방은 소실된다. 안 압은 30~40 mmHg으로 중등도의 상승 소견을 보이고 일 시적인 근시를 동반하기도 한다. 홍채절제술은 안압을 낮추 는데 효과가 없으며 조절마비제에 반응하는 것으로 알려져 있다. Blumenkranz et al¹⁵은 앞방각이 좁은 환자일수록 범 망막광응고술 후 앞방각이 폐쇄될 가능성이 조금 더 높다 고 하였으나, 치료 전 앞방의 깊이는 앞방각 폐쇄를 예측하 는 데 도움이 되지 않는다고 하였다. Fourman⁵은 섬모체맥 락막박리 후 폐쇄각녹내장이 발생한 환자 6예를 조사하였 으며, 평균 59세 정도의 중년 환자들로 여성이 많았고 고혈 압, 심장 질환 등 순환기계 질환을 가진 경우가 3예라고 발 표하였다.

망막광응고술시 빛에너지가 흡수되고 열로 변화되면서 망막과 맥락막의 온도를 상승시키게 되며 이러한 열 손상 은 염증 반응을 일으켜 혈관 확장, 혈관 투과성을 증가시킨 다. 염증 반응과 혈관 투과성 증가로 많은 양의 삼출물이 발생하고 이 삼출물은 섬모체맥락막강내로 축적된다. 특히 맥락막위공간에 축적되기 쉬운데, 이것은 맥락막위공간에 서 섬모체-공막, 맥락막-공막 사이의 결합이 약하기 때문 이다. 따라서 범망막광응고술 후 발생한 삼출물은 맥락막위 공간에 축적되어 이 부위의 섬모체맥락막박리를 일으키게 된다.

패턴 범망막광응고술은 아르곤레이저에 비해 레이저 조 사 시간을 0.01~0.03초 정도로 줄일 수 있어 주변 망막으 로의 열확산이 적다. 또한 기존의 아르곤레이저에 비해 필 요한 레이저의 세기는 커지지만 짧은 조사 시간으로 결국 망막과 맥락막에 도달하는 총에너지량이 감소하게 된다.¹⁵ 따라서 패턴 범망막광응고술을 이용한 경우, 총에너지량이 감소되고 이로 인해 열손상을 줄일 수 있으며 섬모체나 맥 락막에서 열손상에 대한 염증 반응이 줄어들어 섬모체맥락 막박리의 발생이 낮을 것으로 예상하였다.

범망막광응고술 후 나타나는 섬모체맥락막박리가 증상 이 없고 일시적인 현상일지라도 주의를 기울여야 하며 패 턴 범망막광응고술시에도 섬모체맥락막박리가 발생할 수 있으므로 이에 대한 주의가 필요할 것으로 생각된다.

많은 수의 환자를 대상으로 패턴 범망막광응고술시 섬모 체맥락막박리 발생의 빈도 및 위험 인자, 섬모체맥락막박리 에 따른 이차적인 합병증에 대한 다변적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

참고문헌

1) Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy:

clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) find- ings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1981;88:583-600.

2) Neubauer AS, Ulbig MW. Laser Treatment in Diabetic Retinopathy. Ophthalmologica 2007;221:95-102.

3) Yuki T, Kimura Y, Nanbu S, et al. Ciliary Body and Choroidal Detachment after Laser Photocoagulation for diabetic Retinopa- thy. Ophthalomology 1997;104:1259-64.

4) Kawahara S, Nagai Y, Kayakami E, et al. Ciliochoroidal detachment following sclera buckling surgery for rhegmatogenous retinal detachment. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2000;104:344-8.

5) Fourman S. Angle-closure glaucoma complicating ciliochoroidal detachment. Ophthalmology 1989;96:646-53.

6) Stockl FA, Saheb NE. Angle-closure glaucoma secondary to ciliochoroidal detachment. Can J Ophthalmol 1998;33:280-2.

7) Gentile RC, Berinstein DM, Leibmann J, et al. High-resolution ultra- soud biomicroscopy of the pars plana and peripheral retina.

Ophthalmology 1998;105:478-84.

8) Liemann JM, Weinreb RN, Rtich R. Angle-closure glaucoma as- sociated with occult annular ciliary body detachment. Arch Ophtalmol 1998;116:731-35.

9) Framme C, Alt C, Schnell S, et al. Selective targeting of the retinal pig- ment epithelium in rabbit eyes with a scanning laser beam. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:1782-92.

10) Jain AT, Blumenkraz MS, Paulus Y, et al. Effect of pulse duration on size and character of the lesion in retinal photocoagulation. Arch Ophthalmol 2008;126:78-85.

11) Sanghvi C, McLauchlan R, Delgado C, et al. Initial experience with the Pascal photocoagulator: a pilot study of 75 procedures. Br J Ophthalmol 2008;92:1061-4.

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=ABSTRACT=

A Case of Ciliochoroidal Detachment After Patterned Scanning Laser Photocoagulation With Short Exposure Time

Pyung Lee, MD¹, Young Gyun Kim, MD², Seung Young Yu, MD, PhD¹, Hyung Woo Kwak, MD, PhD¹

Department of Ophthalmology, Kyung Hee University School of Medicine¹, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Eulji University School of Medicine², Seoul, Korea

Purpose: To report the case of a patient with ciliochoroidal detachment after brief exposure to patterned scanning laser photocoagulation.

Case summary: We examined a 62-year-old woman with early proliferative diabetic retinopathy and observed neo- vascularization and macular edema upon fundus examination. The patient underwent patterned scanning laser photocoagulation with an exposure time of 0.03 sec over the entire retina in a single pass. In vivo, the ciliary body and choroid were examined using ultrasound biomicroscopy (UBM), before, immediately after, 3 and 7 days after panretinal photocoagulation. Ciliochoroidal detachment was observed 3 days after panretinal photocoagulation and spontaneously disappeared by 7 days after photocoagulation.

The change in IOP coincident with ciliochoroidal detachment were not significant.

Conclusions: Ciliochoroidal detachment after panretinal photocoagulation may lead to complications such as angle-closure glaucoma. Patterned scanning laser photocoagulation with short exposure time should be practiced only with careful attention to the possible development of cilochoroidal detachment.

J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(6):908-911

Key Words: Ciliochoroidal detachment, Patterned scanning laser photocoagulation, Short exposure time

Address reprint requests to Hyung Woo Kwak, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Kyung Hee University School of Medicine

#1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-702, Korea

Tel: 82-2-958-8451, Fax: 82-2-966-7340, E-mail: [email protected]

- 이평 외 : 패턴 망막광응고술과 섬모체맥락막박리 -

12) Huamonte FU, Peyman GA, Goldberg MF, Locketz A. Immediate fundus complications aftrer retinal scatter photocoagulation I.

Clinical picture and pathogenesis. Ophthalmic Surg 1976;7:88-99.

13) Blondeau P, Pavan PR, Phelps CD. Acute Pressure Elevation Following Panretinal Photocoagulation. Arch Ophthalmol 1981;

99:1239-41.

14) Gentile RC, Stegman Z, Liebmann JM, et al. Risk factors for ciliochoroidal effusion after panretinal photocoagulation. Ophtha- lomology 1996;103:827-32.

15) Blumenkranz MS, Yellachich D, Andersen DE, et al. Semiauto- mated patterned scanning laser for retinal photocoagulation.

Retina 2006;26:370-6.