Clinical efficacy of respiratory virus detection by using the FilmArray method in children admitted with respiratory infection

(1)

서 론

급성호흡기감염은 전세계적으로 신생아기 이후 5세 미만의 소 아에서 첫 번째로 흔한 사망 원인이며,¹ 소아의 병원 방문 및 입원의 흔한 원인으로 의료서비스의 사회경제적 부담을 주고 있다.^2,3 원인 병원체로는 호흡기바이러스가 가장 흔하며, 이로 인한 호흡기감염 의 증상은 열, 기침, 호흡곤란 등으로 다양하게 나타난다. 최근 소 아 호흡기감염에서는 임상 증상으로 호흡기바이러스 종류를 정확

히 예측할 수 없다는 결과가 보고되고 있다.^4,5 따라서 임상 증상만 으로는 호흡기바이러스감염을 감별할 수 없으므로 호흡기바이러 스 분자 진단 검사가 중요하다.

세계 여러 나라에서는 각국의 급성호흡기바이러스의 계절에 따 른 유행을 보고하고 있으며, 한국은 질병관리본부(Korea Centers for Disease Control and Prevention, KCDC)가 호흡기바이러스 감 시를 통해 감염병 감시 연보에 유행하는 호흡기바이러스를 매주 보 고하고 있다.⁶ 호흡기바이러스의 계절적 유행을 파악하고 분석하 Allergy Asthma Respir Dis 9(1):12-20, January 2021 https://doi.org/10.4168/aard.2021.9.1.12 ORIGINAL ARTICLE

Correspondence to: Hey-Sung Baek https://orcid.org/0000-0003-0297-9446

Department of Pediatrics, Hallym University Kangdong Sacred Heart Hospital, 150 Seongan-ro, Gangdong-gu, Seoul 05355, Korea

Tel: +82-2-2224-2251, Fax: +82-2-482-8334, Email: [email protected]

• This research was supported by Hallym University Kangdong Sacred Heart Hospital Research Fund 2015-08.

Received: April 13, 2020 Revised: June 25, 2020 Accepted: June 26, 2020

© 2021 The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License

급성호흡기감염 입원 환아에서 FilmArray에 의한 호흡기바이러스검사의 임상적 효과

이현주, 박준홍, 김재민, 김지혜, 백혜성 한림대학교 강동성심병원 소아청소년과

Clinical efficacy of respiratory virus detection by using the FilmArray method in children admitted with respiratory infection

Hyun Joo Lee, Jun Hong Park, Jae Min Kim, Ji Hye Kim, Hey-Sung Baek Department of Pediatrics, Hallym University Kangdong Sacred Heart Hospital, Seoul, Korea

Purpose: Respiratory virus infection is a common cause of hospitalization in children. Rapid testing for respiratory viruses, such as the FilmArray method, can be clinically useful. However, insufficient evidence exists to support its use in standard clinical care.

Methods: We retrospectively analyzed data from children under 18 years old who received the multiplex real-time polymerase chain reaction array (multiplex RT-PCR) method in 2017 and by FilmArray respiratory panel (FilmArray RP) in 2018.

Results: Between January, 2017 and December, 2018, we reviewed data from 1,480 hospitalized children. The number of children with virus detection in respiratory viral PCR was 523 in the multiplex RT-PCR method and 419 in the FilmArray method. Seasonal virus outbreak patterns were similar to those of Korea Centers for Disease Control and Prevention in both groups. There was no differ- ence between the 2 groups in the mean length of hospital stay. The time from admission to isolation by influenza infection was sig- nificantly shorter in the FilmArray group than in the multiplex RT-PCR group among patients who were not diagnosed with influenza infection by rapid antigen test at the time of admission.

Conclusion: The use of FilmArray method for respiratory viruses did not diminish length of hospital stay. However, the FilmArray method may quickly detect the prevalence of respiratory infection and aid in clinical treatment. In addition, it was related with a re- duced time from admission to isolation by influenza infection in hospitalized children who were not identified with influenza infection by rapid antigen test at the time of admission. (Allergy Asthma Respir Dis 2021;9:12-20)

Keywords: Respiratory tract infections, Viruses, Multiplex polymerase chain reaction, Real-time polymerase chain reaction, Child

(2)

는 것은 적절한 시기에 감염 관리를 하고 항바이러스제 등을 투여 하며 병의 경과를 예측하는데 중요하다. 입원한 소아를 대상으로 호흡기바이러스 polymerase chain reaction (PCR) 검사를 이용한 호흡기바이러스 감염의 빠르고 정확한 진단은 전파위험이 높은 환 자를 격리하고 계절에 따른 유행을 분석하는데 도움을 줄 수 있다.

호흡기바이러스검사법으로 현재까지 임상에서는 주로 multiplexed real-time PCR (multiplexed RT-PCR)법이 사용되어 왔는 데, 최근 Point-of-Care Testing (POCT) 시스템인 FilmArray법이 도입되었다. Multiplex RT-PCR법은 실시간 원스텝 역전사 중합효 소 연쇄반응(real-time one-step RT-PCR)을 이용한 검사이다. 이에 비해 FilmArray법은 원내에서 원심분리 등의 검체 전처지 없이 호 흡기바이러스에 대한 신속한 분자 검사 플랫폼을 도입한 현장 진단 검사법이다. 이 검사법은 다중 호흡기 병원체로부터 핵산을 분리, 증폭, 검출하는데 필요한 모든 화학작용이 한 파우치 내에서 일어 나는 일회용 밀폐 자동화 시스템으로, 한 번의 검사를 통해 기존의 multiplex RT-PCR법에 비하여 빠른 시간에 여러 종류의 병원체를 검출할 수 있는 것으로 알려져 있다.⁷

현재 호흡기감염 환자에서 FilmArray법의 사용이 입원 기간 및 항생제 사용과 같은 임상에 미치는 효과에 대해 다수의 연구가 진 행되어 왔다.^8-10 영국에서 실시된 무작위 대조연구에서는 성인 급 성호흡기감염 환자에서 FilmArray법을 적용하는 것이 입원 기간 의 단축 및 항생제 사용 감소로 임상에 도움이 되는 것으로 나타났 고,⁸ 미국에서 시행된 후향적 연구에서도 동일한 임상 연구 결과를 보였다.⁹ 반면 독일에서 시행한 후향적 연구 결과 FilmArray법의 사 용이 항생제 치료 및 기간, 입원 기간에 큰 영향이 없는 것으로 나타 났다.¹⁰ 하지만 아직까지 국내에서는 FilmArray법과 Multiplex RT- PCR법과 비교한 임상적 연구가 부족한 실정이다.

이 연구에서는 호흡기감염 증상으로 입원하여 하부 호흡기바이 러스감염 질환으로 진단된 소아를 대상으로 multiplex RT-PCR법 과 비교하여 FilmArray법을 이용한 바이러스의 계절별 유병률 추 세를 알아보고, FilmArray법의 임상적 효과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

이 연구는 2017년 1월 1일부터 2018년 12월 31일까지 서울의 2차 대학병원에 입원한 18세 미만의 소아청소년과 환자 중 하부호흡기 질환 ‘ICD 코드: J00-J99’로 입력된 환자 중 호흡기바이러스 PCR 검 사를 시행한 자를 대상으로 clinical data ware house (CDW)를 통 해 후향적 연구를 시행하였다. 본원에서는 2017년부터 입원한 환 아를 대상으로 multiplex RT-PCR와 FilmArray 두 방법 중 임상의 가 판단하여 한 가지 검사법을 채택하여 검사를 실시하고 있다. 이 때 호흡기바이러스 PCR 검사는 표준화된 절차에 따라 호흡기 증

상을 가진 환아들을 대상으로 시행되었으며, 해당 임상의에 의해 비인두 면봉(nasopharyngeal swab)으로 해당 환아들의 비인두 도 말물이 채취되었다. 채취된 검체는 호흡기 PCR 패널을 통해 본원 진단검사의학과에서 분석되었다.

이렇게 하부 호흡기질환 진단코드를 부여받고 호흡기바이러스 PCR 검사(multiplex RT-PCR이나 FilmArray)를 시행한 환아들 을 CDW를 이용해 기간에 맞추어 각각의 대상군을 추출하였다.

2017년 1월 1일부터 12월 31일까지 multiplex RT-PCR을 시행한 환 아 879명, 2018년 1월 1일부터 12월 31일까지 FilmArray을 시행한 환아 583명의 데이터를 확인하였고, 이 중에서 병원체가 모두 음성 으로 보고된 multiplex RT-PCR군 349명, FilmArray군 159명 및 키 와 체중 자료가 부족한 multiplex RT-PCR군 7명, FilmArray군 5명 을 배제 후, 호흡기바이러스 양성이 확인된 환아만을 대상으로 임 상적 특징을 후향적으로 분석하였다. 이 연구는 한림대학교 강동 성심병원 임상연구위원회의 승인을 받았다(승인번호: 2020-03- 008).

2. 호흡기바이러스검사 방법

각 PCR 검사의 소요 시간 및 비용, 포함되는 호흡기바이러스 패 널은 다음과 같았다.

Multiplex RT-PCR (Allplex TM Respiratory Panel 1, 2, 3, Seegene, Seoul, Korea)법은 제조회사의 추천 방법에 따라 검사하였다. 소요 시간은 전처리 약 1시간, RT-PCR 처리 시간 약 3시간으로 총 4시간 가량 소요되나, 일정 수의 검체가 모였을 때 검사를 시행할 수 있어 검체 접수부터 결과까지의 시간은 6시간 이상 소요되었다. 포함되 는 호흡기바이러스 패널 항목은 총 19종으로, 인플루엔자 바이러 스(influenza A/H1, A/H1pdm09, A/H3, B virus), 호흡기세포융합 바이러스(RSV A, B), 사람 메타뉴모바이러스, 파라인플루엔자바 이러스(parainfluenza virus 1, 2, 3, 4), 아데노바이러스, 코로나 바 이러스(coronavirus 229E, NL63, OC43), 엔테로바이러스, 리노바 이러스(rhinovirus A/B/C), 보카바이러스(bocavirus)였다.

FilmArray (BioFire, Salt Lake City, UT, USA)는 기기에 비인두 도말물 검체가 든 파우치가 삽입되어 결과가 나오는데 약 1시간이 소요되는데, 실제로 본원 진단검사의학과에서 검체가 접수되어 결 과가 보고되는 시간은 약 2–3시간이었다. FilmArray는 Nested multiplexed PCR법으로 FilmArray respiratory panel 파우치를 이 용하여 1개의 장비에 1개의 파우치를 삽입해 자동화된 장비로 분 석하며, 핵산 추출(nucleic acid purification), 역전사 단계 및 첫 번 째 다중 핵산 연쇄 중합반응(Reverse transcription and 1st stage multiplex PCR), 두 번째 단계 PCR (2nd stage PCR), DNA 변성 분 석(DNA melting analysis)의 과정을 거쳐 결과를 도출한다. 패널에 는 3개의 박테리아(Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoni- ae, Mycoplasma pneumonia)와 17개의 바이러스가 포함되는데,

(3)

호흡기바이러스 패널은 아데노바이러스(adenovirus), 코로나바이 러스(coronavirus 229E, HKU1, NL63, OC43), 사람 메타뉴모바이 러스(human metapneumovirus), 파라인플루엔자바이러스(parainfluenza virus 1, 2, 3, 4), 인플루엔자바이러스(influenza A, A/H1, A/H1-2009, A/H3, B virus), 리노/엔테로바이러스(rhinovirus/enterovirus), 호흡기세포융합바이러스(respiratory syncytial virus) 였다.

3. 바이러스 데이터 분석

Multiplex RT-PCR군과 FilmArray군의 비교 시, 바이러스의 아 형과 상관없이 바이러스별로 분석하였으며, multiplex RT-PCR은 FilmArray와 달리 rhinovirus와 enterovirus가 분리되어 있어 하나 의 항목인 rhinovirus/enterovirus로 합쳐서 분석하였다. 또한 multiplex RT-PCR의 항목 중 bocavirus는 FilmArray 패널에는 포함되 지 않아 분석에서 제외하였다. 그리고 입원 기간은 퇴원일자에서 입원일자의 차이로 분석하였다. 본원에서는 입원 시 외래나 응급실 에서 인플루엔자 신속항원검사를 실시하여 influenza virus가 양성 인 경우 격리병실에 입원하였고 음성인 경우 다인실로 입원하였는 데, 이 환아들 모두 신속항원 검사 결과에 상관없이 FilmArray나 multiplex RT-PCR을 추가로 실시하여 확진하였다. 다인실에 입원 한 환아 중 추가 검사에서 influenza virus가 양성으로 나오는 경우 즉시 격리 병실로 이동하는데, 입원 후 격리까지 걸린 시간은 입원 시 다인실 입실 시각과 격리병실 전실 시각의 차이를 이용하여 분 석하였고, 처음 신속항원검사 결과가 양성이어서 입원할 때부터 격 리를 시작한 환아는 입원 후 격리까지 걸린 시간을 0시간으로 처리 하였다.

국내 연간 호흡기바이러스 검출률과 계절적 유병률 분포를 알아 보기 위해 KCDC 감염병 포털(infectious disease portal)의 급성호 흡기감염증의 표본감시감염병 통계정보를 이용하였다.¹¹ KCDC에 서는 표본 감시체계를 통해 급성호흡기감염증으로 입원한 환자에 대한 병원체 검사 결과 양성으로 진단된 자료를 집계하여, 매주 바 이러스별 입원 환자(성인과 소아 모두 포함) 수를 연간, 주별로 데이 터를 통계 내어 보고하고 있다. 보고된 호흡기바이러스는 adenovirus, bocavirus, parainfluenza virus, RSV, rhinovirus, human metapneumovirus, coronavirus이다. FilmArray 패널에는 bocavirus가 없고 rhinovirus와 enterovirus를 분리 검출할 수 없으므로, 계절적 유병률 분석 시 KCDC 통계 항목에서 bocavirus, rhinovirus를 제 외하였다. 분석은 2017년도 multiplex RT-PCR군, 2018년도 FilmAr- ray군별로 검출된 호흡기바이러스를 월별로 정리하였고, KCDC 호 흡기바이러스감염증 통계 데이터를 해당년도 월별로 정리하여 그 분포를 년도 별로 비교하였다. 이때 KCDC의 급성호흡기감염증 통 계에서는 influenza virus 감염에 대한 입원 환자 수는 제공되지 않 아, KCDC의 해당년도 월별 호흡기바이러스 검출률 그래프는 in-

fluenza virus를 제외하여 정리하였다. 그리고 influenza virus의 계 절적 분포는 KCDC에서 연도별 감염병 감시연보에 보고하고 있는 influenza virus 분리 현황(양성건수) 및 의사 환자 수의 계절별 추 세와 호흡기바이러스 PCR 검사의 influenza virus 월별 검출률 양 상과 비교하였다.

4. 통계 분석

통계적 분석은 IBM SPSS ver. 18.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 을 이용하였다. 연속형 자료는 평균과 표준편차로 표현하였고 Stu- dent t-test로 두 그룹 간의 통계적 유의성을 분석하였다. 범주형 자 료는 chi-square test를 이용하여 두 그룹을 비교하였고, n (%)로 표 시되었다. P 값이 0.05 미만일 때 통계적으로 유의하다고 판정하였다.

결 과

1. 연구 대상의 특징

호흡기 바이러스 PCR 검사에서 바이러스가 검출된 환아 수는 multiplex RT-PCR군은 523명(59.2%), FilmArray군에서 419명 (70.1%)이었다. 평균 연령은 multiplex RT-PCR군에서 2.0±2.5세, FilmArray군에서 2.3±2.5세로 두 그룹 간에 통계적으로 의미 있 는 차이는 없었다. 성별은 남아가 multiplex RT-PCR군에서 56.2%, FilmArray군에서 51.3%로 남아 비율이 여아보다 다소 높았으나 그룹 간 통계적으로 유의한 차이는 없었으며, 신장이나 체중도 두 그룹 간의 차이를 보이지 않았다(Table 1).

2. 연간 바이러스별 검출률

2017년 시행한 multiplex RT-PCR군에서 human metapneumovirus, coronavirus, parainfluenza virus 검출률이 각각 5.2%, 0.4%, 12.6%였다. RSV, adenovirus는 각각 21.6%, 14.9%였고, rhinovirus/

enterovirus, influneza virus 검출률은 각각 10.1%, 11.7%였다. 2018 년 시행한 FilmArray군에서 human metapneumovirus, coronavirus 검출률은 각각 13.0%, 9.3%였으며, parainfluenza virus, RSV,

Table 1. Characteristics of subjects studied

Characteristic Multiplex RT-PCR FilmArray P-value*

Overall collective 872 578

Positive result 523 (60.0) 419 (72.5) 0.000^†

Age (yr) 2.0± 2.5 2.3± 2.5 0.068

Male sex 294 (56.2) 215 (51.3) 0.134^†

Height (cm) 88.3± 19.9 90.2± 22.2 0.154

Weight (kg) 13.5± 7.9 14.7± 9.3 0.030

Length of hospital stay (day) 4.7± 1.4 4.6± 1.5 0.466 Values are presented as number (%) or mean± standard deviation.

RT-PCR, real-time polymerase chain reaction.

*Student t-test. ^†Chi-square tests.

(4)

adenovirus는 각각 14.8%, 26.0%, 15.5%였다. Rhinovirus/enterovi- rus의 검출률은 39.4%로 이 중 가장 높게 나타났고, influenza virus 의 검출률은 6.4%로 가장 낮게 나타났다(Table 2).

KCDC의 자료를 분석한 결과 2017년 한 해 동안 입원 환자들에 서 검출된 호흡기바이러스의 분포는 RSV (25.0%), parainfluenza virus (13.3%), adenovirus (11.2%), human metapneumovirus (7.2%), coronavirus (6.5%) 순이었다. 연구자 병원에서 시행된 multiplex RT-PCR군에서 가장 높은 비율을 차지하는 바이러스는 RSV (21.6%)였고, 다음으로 adenovirus (14.9%), parainfluenza virus (12.6%), human metapneumovirus (5.2%)였으며, 가장 낮은 비 율을 보이는 바이러스는 coronavirus (0.4%)로 나타났다(Fig. 1A).

2018년도 KCDC 자료에서는 RSV (55.2%), human metapneumovirus (13.8%), parainfluenza virus (10.9%), adenovirus (6.9%), coronavirus (5.6%) 순이었다. 이 연구의 FilmArray군에서 가장 높은 양 성률을 보이는 바이러스는 RSV (26.0%)였고, 그 외 adenovirus (15.5%), parainfluenza virus (14.7%), human metapneumovirus (13.3%)의 결과를 보였으며 가장 낮은 양성률은 coronavirus (9.3%) 로 확인되었다(Fig. 1B).

3. 월별 바이러스 검출률

KCDC의 2017년도 자료상 human metapneumovirus는 3월 (27.1%), 4월(23.3%)에 가장 높게 검출되었으며, coronavirus 유병률 은 1월(18.4%)에 가장 높은 것으로 나타났고, 2월(11.2%), 12월(12.2%) 에 유행하였다. Parainfluenza virus는 5월(32.7%), 6월(31.7%)에 유 병률이 높았고, RSV는 11월(51.1%), 12월(52.8%)로 가장 높게 검출 되었으며, 1월(37.2%)과 2월(20.6%)에 많이 검출되는 것으로 나타 났다. Adenovirus는 5월(16.4%), 6월(19.0%)에 유병률이 다소 높았 으나, 1년 내내 지속적으로 검출되는 양상을 보였다(Fig. 2A). 본원 의 multiplex RT-PCR군에서는 human metapneumovirus는 3월 (17.8%), 4월(16.6%), coronavirus는 12월(3.6%), parainfluenza virus

는 5월(30.7%), 6월(32.5%)에 양성률이 높은 것을 확인할 수 있었다.

RSV는 1월(44.8%)과 10월(56.6%), 11월(67.2%)에 높은 양성률을 보 였으며, adenovirus는 다소 차이를 보였는데, 3월(28.5%)부터 6월 (25%)까지 높은 양성률을 보였다. Influenza virus는 2017년 1월 (37.9%), 2월(25%)로 정점을 보인 후 5월까지 검출되는 양상을 보였 고, 이후 12월(40.0%)에 다시 유행하는 양상을 띄었다(Fig. 2B).

2018년 KCDC 결과에서 human metapneumovirus는 4월 (26.7%), coronavirus는 1월(25%), parainfluenza virus는 6월 (31.2%)에 높은 유병률을 보였다. RSV의 유병률은 1월(41.2%)과 12 월(49.5%)에 걸쳐 정점을 보였으며, adenovirus는 8월(37.0%), 9월 (32.6%)에 높은 유병률을 보였다(Fig. 2C). 본원의 FilmArray군을 분석한 결과 human metapneumovirus는 4월(32.2%), 5월(34.9%) 에 높은 양성률을 보였으며, coronavirus의 경우 2월(10.5%), 12월 (16.9%), parainfluenza virus는 6월(51.5%)로 검출률이 높은 것으 로 나타났다. RSV는 2월(26.3%)과 11월(54.1%), 12월(66.1%)로 양성 률이 높았으며, adenovirus는 8월(33.3%), 9월(28%)에 지속적으로 높은 양성률이 확인되었고, 10월(40.0%)에 가장 양성률이 높았다.

Table 2. Distribution of detected viruses by the test method

Virus Multiplex RT-PCR^†

(n= 523) FilmArray^‡

(n= 419) P-value*

Human metapneumovirus 27 (5.2) 56 (13.0) 0.000

Coronavirus 2 (0.4) 39 (9.3) 0.000

Parainfluenza virus 66 (12.6) 62 (14.8) 0.332

RSV 113 (21.6) 109 (26.0) 0.113

Adenovirus 78 (14.9) 65 (15.5) 0.799

Rhino/enterovirus 53 (10.1) 165 (39.4) 0.000

Influenza virus 61 (11.7) 27 (6.4) 0.006

Values are presented as number (%).

RT-PCR, real-time polymerase chain reaction; RSV, respiratory syncytial virus.

*Chi-square tests. ^†Patients tested Multiplex RT-PCR from January 1, 2017 to De- cember 31, 2017. ^‡Patients tested FilmArray from January 1, 2018 to December 31, 2018.

Fig. 1. Patients tested for viruses and rate of detection. (A) Comparison of mul- tiplex RT-PCR group and KCDC data in 2017. (B) Comparison of FilmArray group and KCDC data in 2018. RT-PCR, real-time polymerase chain reaction; KCDC, Ko- rea Centers for Disease Control and Prevention; RSV, respiratory syncytial virus.

30

25

20

15

10

5

0 Metapn-

eumovirus Coronavirus Parainfluenza

virus RSV Adenovirus

Rate of positive results (%)

Multiplex RT-PCR KCDC

A

Metapn-

eumovirus Coronavirus Parainfluenza

virus RSV Adenovirus B

60

50

40

30

20

10

0

Rate of positive results (%)

FilmArray KCDC

(5)

Influenza virus는 2018년 1월(73.3%), 2월(26.3%)로 많이 검출면서 4월까지 유행하는 양상을 보였고, 이후 2018년 11월(1.04%), 12월 (6.15%)로 다시 검출되는 양상을 보였다(Fig. 2D).

4. 임상적 특징

대상 환아들의 평균 입원 기간은 multiplex RT-PCR군에서 4.7±

1.4일, FilmArray군에서 4.6±1.5일로 분석되었으며 두 그룹 간의 유의한 차이는 없었다(Table 1).

Influenza virus에 감염된 환아들을 대상으로 한 격리병실 이용 을 분석한 결과, influenza virus 감염으로 입원한 환아 총 88명 중 61명은 multiplex RT-PCR로, 27명은 FilmArray법으로 확진되었 다. 이때 입원 후 격리까지 걸린 시간은 multiplex RT-PCR군에서 평균 13.5±22.9시간, FilmArray군에서 평균 3.0±5.7시간으로 두 군 간의 유의한 차이를 보였다(Table 3).

고 찰

이 연구는 942명의 하부 호흡기감염으로 입원한 소아를 대상으

로 2017년에 multiplex RT-PCR법으로 호흡기바이러스가 검출된 군과 2018년에 FilmArray법으로 호흡기바이러스 양성을 확인한 서로 다른 환자군 간의 입원 기간, 계절별 바이러스 검출률, 입원 후 격리에 걸린 시간 등의 임상적 특징을 후향적으로 비교 분석하였 다. 호흡기바이러스를 검출하기 위해 기존 사용해 오던 multiplex RT-PCR은 연구자가 속한 기관에서의 수가로 85,950원으로 가격이 저렴하고 real-time PCR법을 이용해 단일 채널 멀티플렉싱(single- channel multiplexing)기법으로 여러 호흡 바이러스 병원체를 검출 할 수 있다. 그러나 전처리 및 real-time one-step RT-PCR을 준비하 60

50

40

30

20

10

0

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Rate of KCDC positive results (%)

Metapneumovirus Parainfluenza virus Adenovirus

Coronavirus RSV

A 60

50

40

30

20

10

0

Rate of KCDC positive results (%)

Coronavirus RSV

C 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Rate of multiplex RT-PCR positive results (%)

Coronavirus RSV Influenza

B

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Rate of FilmArray positive results (%)

Coronavirus RSV Influenza

D Fig. 2. Pathogens detected, according to month. Monthly incidence rate of respiratory viruses except Influenza virus investigated by KCDC in 2017 (A), and respiratory viruses including influenza virus detected by multiplex RT-PCR (B). Monthly incidence rate of respiratory viruses except Influenza virus investigated by KCDC in 2018 (C), and respiratory viruses including influenza virus by FilmArray (D). KCDC, Korea Centers for Disease Control and Prevention; RT-PCR, real-time polymerase chain reaction; RSV, respiratory syncytial virus.

Table 3. The duration from admission to isolation by influenza infection Multiplex RT-PCR^†

(n= 61) FilmArray^‡

(n= 27) P-value*

Time to isolation (hr) 13.5± 22.9 3.0± 5.7 0.022 Values are presented as mean± standard deviation.

RT-PCR, real-time polymerase chain reaction.

n= positive result of influenza A/B.

*Student t-test. ^†Patients tested Multiplex RT-PCR from January 1, 2017 to Decem- ber 31, 2017. ^‡Patients tested FilmArray from January 1, 2018 to December 31, 2018.

(6)

고 데이터를 분석 수행하는데 검사자의 관여가 상당히 필요하여 노동집약적 형태이고, 4시간 정도의 소요 시간보다 실제 환경에서 는 더 많은 시간이 필요하다. FilmArray는 연구자가 속한 기관에서 의 수가로 264,420원으로 multiplex RT-PCR에 비해 비싸지만, 세 균 3종이 분석에 포함되어 있고 POCT 시스템에서는 검체 분석 및 결과 도출에 multiplex RT-PCR에 비해 수작업 필요 없어 1시간의 빠른 소요 시간을 제공한다. 따라서 FilmArray에 대한 임상적 유 용성이 입증될 경우 의료 환경에서 실용성이 높을 것으로 예상된 다. 하지만 아직까지 국내 호흡기 환자를 대상으로 기존의 multiplex RT-PCR법과 비교하여 FilmArray법에 대한 임상적 효용성에 대한 연구는 거의 없다. Lee 등¹²이 국내에서 426개의 검체를 대상 으로 Allplex respiratory Panel과 FilmArray법 간의 정확도를 비교 하였지만, 검사 대상군의 연령, 성별, 재원 기간 등의 임상적 특징을 분석하지 않았다.

호흡기바이러스 PCR에서 바이러스 검출된 환아 수는 multiplex RT-PCR군에서 523명(60%), FilmArray군에서 419명(72.5%) 으로 FilmArray군에서 더 높은 양성률을 보였으며, 이는 다른 연 구 결과와도 일치한다.^8,13 FilmArray법의 호흡기바이러스 양성률 이 더 높은 점은 FilmArray법이 기존의 multiplexed PCR법보다 민 감도와 특이도가 높다는 기존의 연구 결과로 뒷받침할 수 있다.^14,15 본원에서는 환자가 입원할 당시 multiplex RT-PCR과 FilmArray 중 한 가지를 선택하여 검사를 하는데, 이때 보호자와 의료진의 의 견이 검사의 선택에 영향을 미치고 있다. 따라서 CDW로 기간에 따 른 검사법의 선택으로 인한 선택적 치우침과 함께, 증상이 명확하 고 심각한 환아의 보호자들에게 해당 임상의가 multiplex RT-PCR 법보다는 높은 가격이지만 검사 결과를 빠르게 볼 수 있는 Fil- mArray법을 선택하도록 권유하는 등의 선택적 치우침 또한 발생 할 수 있으며, 이러한 치우침으로 인해 FilmArray의 양성률이 더 높았을 가능성이 있다.

이 연구에서 multiplex RT-PCR법으로 검사를 시행한 군과 Fil- mArray법으로 검사를 시행한 두 군의 평균 연령은 약 2세로 서로 차이가 없었다. 호흡기바이러스 검출 분포는 rhinovirus/enterovi- rus를 제외하면 RSV가 가장 많이 검출되었다. 이러한 결과는 이전 의 다른 연구 결과들과 일치하는데,^16,17 국내에서 실시한 후향적 연 구에서는 비인두 분비물에서 호흡기바이러스 RT-PCR을 시행한 결과 parainfluenza virus, adenovirus, human metapneumovirus 및 coronavirus는 발견된 병원균의 25%를 차지하였다.¹⁸ 또한 유사 한 소아 하부호흡기감염 연구에서 이들 병원균이 검출된 병원균의 25%–40%를 차지한 결과와 일치하였다.^16,17,19 Rhinovirus/enterovi- rus가 차지하는 비율은 두 군 모두 상당히 높았으며, 특히 FilmAr- ray군에서 높은 비율을 보였다. 이는 호흡기 증상으로 입원한 소아 에게서 Rhinovirus의 비율이 상당히 높다는 연구 결과와 일치하지 만,¹⁸ 이 연구에서 rhinovirus와 enterovirus를 구분하여 검출할 수

없는 FilmArray의 특성 때문에 multiplex RT-PCR군과의 비교에 서 rhinovirus와 enterovirus를 합쳐 비교하였으므로 해석에 주의 를 요하며, 추후 rhinovirus만을 고려한 비교 연구가 시행되어야 할 것으로 생각한다.

KCDC의 자료와 비교하였을 때 multiplex RT-PCR과 FilmAr- ray 모두에서 가장 많이 검출된 호흡기바이러스는 RSV, 가장 낮은 비율을 보이는 호흡기바이러스는 coronavirus였다. 이러한 양상은 소아를 대상으로 한 국내 역학 연구들의 결과와 일치한다.^20,21 그러 나 KCDC 자료와 multiplex RT-PCR, FilmArray군을 연도 별로 각 각 비교하였을 때, RSV와 coronavirus 외 나머지 parainfluenza virus, adenovirus, human matapneumovirus의 양성률 수치는 비슷 하였으나, 그 순서는 정확히 일치하지 않았다. 또한, 검출률에 크게 차이를 보이는 호흡기바이러스들이 있었는데, coronavirus의 경우 모든 군에서 가장 낮게 검출되었지만 2017년 KCDC 통계에서는 6.5%, multiplex RT-PCR군에서는 0.4%로 차이를 보였고, 2018년에 도 RSV가 모든 군에서 가장 높게 검출되었으나 KCDC 통계에서는 55.2%, FilmArray군에서는 26%로 큰 차이를 보였다. 2018년에는 adenovirus 역시 KCDC에선 15.5%, FilmArray군에서 6.9%로 검 출 정도에 차이가 있었다. 이는 이 연구의 기관과 KCDC의 자료 사 이에 해당 바이러스로 인한 입원 환자 수가 상당히 차이가 있기 때 문으로 생각한다. 2017년 coronavirus로 입원한 환자 수는 KCDC 통계의 경우 총 3,763명인데 반해 이 연구의 multiplex RT-PCR에서 검출된 수는 2명으로, 이 연구의 데이터가 너무 적어 이 결과에 대 한 해석에 주의를 요한다. 또한 이 연구에서는 각 호흡기바이러스 의 아형을 고려하지 않고 데이터를 분석하였는데, 2017년 multiplex RT-PCR로 검출된 coronavirus는 그 아형이 229E, NL63, OC43만 포함되어 있었다. 그러나 KCDC의 통계에서는 호흡기바 이러스 검출에 사용된 검사 종류가 명시되어 있지 않으며, 각 표본 검사기관에서 multiplex RT-PCR과 FilmArray, 바이러스배양검사 등 다양한 검사기법을 이용하여 바이러스를 검출하였으리라 생각 된다. 따라서 각 검사마다 검출할 수 있는 coronavirus의 아형이 달 라 더 많이 검출되었을 가능성도 있다. 또한, 이러한 검출률 차이의 가장 큰 원인은 KCDC 자료가 소아뿐만이 아닌 성인 급성호흡기 감염 환자를 포함하고 있어 소아에 대한 호흡기바이러스 검출률을 정확히 파악할 수 없기 때문으로 생각한다.

월별 호흡기바이러스 검출률은 두 군 모두 KCDC와 비슷한 분 포를 띄었는데, 분포도를 확인한 결과 많은 호흡기바이러스가 계절 성 유행을 띄는 것으로 판단된다. 2017년 KCDC와 연구자병원에서 의 multiplex RT-PCR 자료 모두에서 human metapneumovirus는 봄(3–4월), coronavirus는 겨울(12월), parainfluenza virus는 초여 름에서 여름(5–6월)에 유행하였다. RSV는 늦가을에서 겨울(1월, 11–12월)에 유행하는 양상을 보였다. 2018년도에도 KCDC 및 연구 자병원의 FilmArray군 모두 비슷한 계절성 유행을 보였다. 이러한

(7)

경향성은 10년간 국내 소아를 대상으로 한 호흡기바이러스의 역학 조사 결과와¹³ 일치한다. 다만, adenovirus는 2017년 KCDC에서 조 사한 유병률과 연구자 병원에서 시행한 multiplex RT-PCR 월별 검 출률 경향에서 근소한 차이를 보였는데, 이는 KCDC 자료가 소아 와 성인을 모두 포함했기 때문에 발생한 것으로 생각되며 성인에서 의 adenovirus 유병률과의 차이를 고려한 추가적인 분석이 요구된 다. 또한 KCDC의 결과는 각 표본감시기관에서 병원체 검사 결과 호흡기바이러스 양성으로 확인되어 신고된 현황으로 집계된 것으 로, 어떤 PCR 종류를 이용하여 검출하였는지 방법에 대한 통계가 부족하여 분석에 한계가 있었다.

그리고 influenza virus의 유행은 multiplex RT-PCR군에서 2017 년 1월에서 5월까지 유행 후 종료되었다가 2017년 12월 다시 유행 하는 양상을 보였고, FilmArray군에서는 2018년 1월부터 4월까지 유행 후 종료되었다가 2018년 11월 다시 유행하는 모습을 보였다.

이러한 결과는 KCDC에서 발표한 감염병 감시연보에서 2016년 이 후 influenza의 유행이 12월에 시작되어 1월 정점을 보이고 5–6월까 지 지속된다는 보고와 일치한다. Influenza virus는 아형에 따라 유 행시기가 다른 특성을 보이는데, KCDC의 2017년 인플루엔자 바 이러스 분리현황에 의하면 A(H3N2)형은 2017년 1–9주차, 48–52 주차에, A(H1N1)pdm09형은 49–52주차, B형은 11–20주차에 유행 하는 양상을 보였으며, 2018년에는 A(H3N2)형은 2018년 1–13주차, A(H1N1)pdm09형은 1–14주차, B형은 43–52주차에 유행하는 모 습을 보였다.^22,23 이렇게 아형에 따른 유행시기 분석이 중요하지만, 이 연구에서 바이러스를 아형별로 나누지 않고 분석하여 아형별 계절성 유행 분석 데이터가 부족한 것은 이 연구의 한계점이라 할 수 있다.

호흡기바이러스 검출을 통해 유행시기를 예측하는 것은 임상에 서 경험적 진단을 통한 항생제 남용을 줄이고 보호자의 만족도를 높일 수 있을 것으로 생각되며, FilmArray는 기존의 multiplex RT- PCR이나 KCDC의 역학 조사와도 비교하였을 때 충분한 효과가 있을 것으로 보인다.

이 연구에서 평균 입원 기간은 FilmArray군과 multiplex RT- PCR군 사이에서 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 독 일에서 16세 이하 소아를 대상으로 한 후향적 연구에서는 PCR의 선택이 입원 기간에 영향을 주지 않는다는 결과를 보였고,¹⁰ 벨기에 에서 응급실을 방문한 소아를 대상으로 시행한 연구에서도 입원 기간에 영향이 없는 것으로 나타났다.²⁴ 성인을 대상으로 한 연구에 서는 입원 기간이 의미가 있는 것으로 보고되었는데,^8,9 소아와 성인 을 대상으로 시행한 아르헨티나의 무작위연구에서는 입원 기간이 줄어드는 것으로 보고 되었으나 입원 환자 수가 너무 적어 유의하 지 않은 것으로 판단되었다.²⁵ 소아에서 FilmArray를 이용한 신속 한 바이러스 검출이 입원 기간에 영향을 미치지 않는 것은 바이러 스 양성 결과로 퇴원 여부를 결정하는 것이 아니라 환아의 임상 양

상 및 일반혈액검사, C-reactive protein (CRP), erythrocyte sedi- mentation rate, procalcitonin과 같은 혈액 검사, 영상의학적 검사 결과 등을 종합적으로 판단 후 결정하기 때문으로 생각한다. 이는 앞서 언급한 독일의 후향적 연구에서 FilmArray를 사용한 바이러 스 검출보다 CRP, 이전 항생제 사용 유무, 나이 등의 임상적 지표가 입원 기간에 더 영향을 많이 미치는 것으로 나타난 결과로 설명될 수 있다.¹⁰

Influenza virus는 FilmArray군에 비하여 multiplex RT-PCR군 에서 검출률이 유의미하게 높았다. 이 결과는 FilmArray군에서 influenza virus의 검출률이 더 높았던 다른 연구와 상충된다.⁸ 연 구자 병원에서는 influenza가 의심되는 환자가 입원할 때 우선적으 로 신속항원검사를 시행 후, 확진을 위하여 병동에서 FilmArray 또는 multiplex RT-PCR을 추가로 시행한다. 이때 FilmArray의 가 격적 부담으로 인한 보호자의 경제적 선택이 발생했을 가능성이 있어 검출률에 대한 해석에 주의할 필요가 있다. 또한, 2018년 KCDC 감염병 감시연보의 연도별 인플루엔자 의사환자 발생분율 에 의하면, 2016–2017절기는 외래환자 1,000명당 8.9명, 2017–2018 절기는 외래환자 1,000명당 6.6명으로 2017년에 인플루엔자가 더 많이 유행하였음을 추측할 수 있어 이에 의해 multiplex RT-PCR법 의 influenza virus 검출률이 높을 수 있으리라 생각한다.

Influenza는 발열과 같은 임상 증상 발생 후 48시간 내에 항바이 러스제(oseltamivir, peramivir)를 투여하면 병의 경과 단축 및 합병 증을 줄일 수 있다.^26-28 따라서 influenza를 빠르게 진단하는 것이 중요한데, 이 연구에서 입원 시 호흡기바이러스 PCR상 influenza virus가 확인되어 격리되는데 걸리는 시간은 FilmArray군에서 평 균 3.0±5.7시간으로 유의하게 짧았다. 이는 다수의 논문과 동일한 결과이다.^8,13 이러한 결과는 첫째, FilmArray법은 1시간 이상, multiplex RT-PCR은 4시간 이상으로 PCR 검사 자체의 소요시간 차이 로 인한 것으로 해석할 수 있고 둘째, FilmArray는 검사방법에 있 어 재료소모와 비용에 한 개의 검체당 한 개의 기계로 검사하는 시 스템이지만 기존의 multiplex RT-PCR법은 재료소모와 검사 비용 을 고려하여 다수의 검체당 한 개의 기계로 검사하는 시스템으로 실제 진료 환경에서 시간이 더 소요되었을 것이라고 해석할 수 있 다. 실제로 본원의 경우, multiplex RT-PCR은 30개 이상의 검체가 모인 후 검사가 시행되어 오전 8시까지 검체를 접수하면 하루 1번 검사가 진행되고, FilmArray의 경우는 검체 채취 후 단일 파우치로 바로 PCR을 돌릴 수 있다. 이러한 검사실 환경의 차이를 배제한 후 소요 시간을 측정하는 연구가 추후 진행된다면 좀 더 정확한 결과 를 도출할 수 있으리라 생각한다. 신속항원검사로 인플루엔자를 검 출해 내지 못해 위음성을 보인 환아들에게 FilmArray의 시행을 통 해 양성을 확인하고 신속한 격리가 이루어지는 것은 원내 감염을 차단할 수 있고, 항바이러스제의 조기 투여를 유도하여 인플루엔 자 감염의 치료에 도움이 될 것으로 생각한다.

(8)

이 연구의 한계점은 표본 크기가 제한된 후향적, 비무작위 단일 기관 연구라는 점으로, 한국 내 소아 모두를 대표하지 못하였다. 그 리고 한 검체로부터 multiplex RT-PCR과 FilmArray법을 동시에 시행하지 못하였으며, 서로 다른 시기에 다른 검사법에 대한 분석 을 진행하였다는 점은 선택적 치우침이 있음을 시사하며, 이에 대 해 추후 한 검체에 두 가지 검사를 동시에 시행하거나 무작위연구 시행으로 더 정확한 연구 결과를 도출하리라 생각한다. 그리고 두 검사의 비용 차이가 있어 사회경제적인 요인으로 인한 교란이 발생 할 수 있다. 두 검사법 사이의 호흡기바이러스 양성률 비교는 연도 별로 유행하는 바이러스의 패턴이 조금씩 다르기 때문에 사실상 정확한 비교라 할 수 없으며, 이에 대해 같은 시기에 두 검사의 비교 를 통한 연구를 수행해야 할 것이다. 마지막으로 FilmArray의 특성 상 rhinovirus와 enterovirus의 분리 검출이 불가능하여, 소아 호흡 기감염 환아에서 많이 검출된다고 알려져 있는 rhinovirus에 대한 정확한 검출률 및 월별 유병률 분석이 불가능하였다.

이 연구는 국내에서 하부 호흡기감염 입원 소아에서 FilmArray 의 임상적 영향에 대해 비교 분석한 최초의 연구이다. FilmArray는 간편하게 단시간에 비교적 정확한 검사 결과를 볼 수 있는 방법으 로, 호흡기바이러스의 월별 양성률은 국내 KCDC에서 보고하는 호흡기바이러스 계절적 유병률과 비슷한 패턴을 보여 특정 질환의 유행을 빠르게 감지할 수 있을 것으로 생각한다. 또한, 호흡기바이 러스 검출에 있어 FilmArray의 사용은 입원 기간을 감소시키지 못 했으나, 입원 시 인플루엔자의 확진을 통해 인플루엔자 진단 후 격 리까지의 시간 단축과 유의미한 관련이 있었다. 이러한 연구 결과는 향후 소아 호흡기질환의 진단에 있어 FilmArray의 사용에 임상적 유용성을 뒷받침할 수 있을 것이라 기대된다. 또한 항생제나 스테 로이드, 항바이러스제와 같은 임상적 치료에 FilmArray의 시행이 미치는 영향에 대해서도 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.

REFERENCES

1. World Health Organization. Global Health Observatory, causes of child mortality, 2017 [Internet]. Geneva (Switzerland): World Health Organi- zation; c2017 [cited 2020 Apr 7]. Available from: https://www.who.int/

gho/child_health/mortality/causes/en.

2. Williams BG, Gouws E, Boschi-Pinto C, Bryce J, Dye C. Estimates of world-wide distribution of child deaths from acute respiratory infections.

Lancet Infect Dis 2002;2:25-32.

3. Lee GE, Lorch SA, Sheffler-Collins S, Kronman MP, Shah SS. National hospitalization trends for pediatric pneumonia and associated complica- tions. Pediatrics 2010;126:204-13.

4. Thornton HV, Blair PS, Lovering AM, Muir P, Hay AD. Clinical presen- tation and microbiological diagnosis in paediatric respiratory tract infection: a systematic review. Br J Gen Pract 2015;65:e69-81.

5. Ma XL, Conrad T, Alchikh M, Reiche J, Schweiger B, Rath B. Can we dis- tinguish respiratory viral infections based on clinical features? A prospec- tive pediatric cohort compared to systematic literature review. Reviews in

Medical Virology 2018;28:e1997.

6. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Infectious Disease Portal. Infectious diseases surveillance yearbook [Internet]. Cheongju (Korea): Korea Centers for Disease Control and Prevention, c2020 [cited 2020 April 7]. Available from: http://www.cdc.go.kr/npt/biz/npp/portal/

nppPblctDtaView.do?pblctDtaSeAt=1&pblctDtaSn=1873.

7. Hanson KE, Couturier MR. Multiplexed molecular diagnostics for respiratory, gastrointestinal, and central nervous system infections. Clin Infect Dis 2016;63:1361-7.

8. Brendish NJ, Malachira AK, Armstrong L, Houghton R, Aitken S, Nyim- bili E, et al. Routine molecular point-of-care testing for respiratory viruses in adults presenting to hospital with acute respiratory illness (ResPOC): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2017;5:401-11.

9. Rappo U, Schuetz AN, Jenkins SG, Calfee DP, Walsh TJ, Wells MT, et al.

Impact of early detection of respiratory viruses by multiplex PCR assay on clinical outcomes in adult patients. J Clin Microbiol 2016;54:2096-103.

10. Reischl AT, Schreiner D, Poplawska K, Kidszun A, Zepp F, Grondahl B, et al. The clinical impact of PCR-based point-of-care diagnostic in respiratory tract infections in children. J Clin Lab Anal 2020;34:e23203.

11. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Infectious Disease Portal. Acute respiratory infection [Internet]. Cheongju (Korea): Korea Centers for Disease Control and Prevention, c2020 [cited 2020 Apr 7].

Available from: http://www.cdc.go.kr/npt/biz/npp/iss/ariStatisticsMain.do.

12. Lee J, Lee HS, Cho YG, Choi SI, Kim DS. Evaluation of Allplex respiratory panel 1/2/3 multiplex real-time PCR assays for the detection of respiratory viruses with Influenza A virus subtyping. Ann Lab Med 2018;38:

46-50.

13. Rogers BB, Shankar P, Jerris RC, Kotzbauer D, Anderson EJ, Watson JR, et al. Impact of a rapid respiratory panel test on patient outcomes. Arch Pathol Lab Med 2015;139:636-41.

14. Renaud C, Crowley J, Jerome KR, Kuypers J. Comparison of FilmArray Respiratory Panel and laboratory-developed real-time reverse transcription-polymerase chain reaction assays for respiratory virus detection. Di- agn Microbiol Infect Dis 2012;74:379-83.

15. Poritz MA, Blaschke AJ, Byington CL, Meyers L, Nilsson K, Jones DE, et al. FilmArray, an automated nested multiplex PCR system for multi-patho- gen detection: development and application to respiratory tract infection.

PLoS One 2011;6:e26047.

16. Garcia-Garcia ML, Calvo C, Pozo F, Villadangos PA, Perez-Brena P, Casas I. Spectrum of respiratory viruses in children with community-acquired pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2012;31:808-13.

17. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, Ampofo K, Bramley AM, Reed C, et al.

Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S.

children. N Engl J Med 2015;372:835-45.

18. An SH, Cho HJ, Baek HS, Sung MS, Yoon JW, Choi SH, et al. Clinical features of Mycoplasma pneumonia in comparison with viral pneumonia in children: a multicenter, cross-sectional study. Allergy Asthma Respir Dis 2018;6:155-60.

19. Pavia AT. Viral infections of the lower respiratory tract: old viruses, new viruses, and the role of diagnosis. Clin Infect Dis 2011;52 Suppl 4:S284-9.

20. Kim HY, Kim KM, Kim SH, Son SK, Park HJ. Clinical manifestations of respiratory viruses in hospitalized children with acute viral lower respiratory tract infections from 2010 to 2011 in Busan and Gyeongsangnam-do, Korea. Allergy Asthma Respir Dis 2012;22:265-72.

21. Lee SJ, Lee SH, Ha EK, Sheen YH, Sung MS, Jung YH, et al. Prevalence of respiratory virus infection with regard to age, sex, and seasonality factors:

a single center experience against children hospitalized during the 10 years.

Allergy Asthma Respir Dis 2017;5:320-5.

(9)

22. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Infectious diseases surveillance yearbook. Cheongju (Korea): Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2017;363-5.

23. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Infectious Diseases Surveillance Yearbook. Cheongju (Korea): Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2018;361-3.

24. Busson L, Bartiaux M, Brahim S, Konopnicki D, Dauby N, Gerard M, et al. Contribution of the FilmArray Respiratory Panel in the management of adult and pediatric patients attending the emergency room during 2015-2016 influenza epidemics: an interventional study. Int J Infect Dis 2019;83:32-9.

25. Echavarria M, Marcone DN, Querci M, Seoane A, Ypas M, Videla C, et al. Clinical impact of rapid molecular detection of respiratory pathogens in patients with acute respiratory infection. J Clin Virol 2018;108:90-5.

26. Moodley A, Bradley JS, Kimberlin DW. Antiviral treatment of childhood influenza: an update. Curr Opin Pediatr 2018;30:438-47.

27. Wang K, Shun-Shin M, Gill P, Perera R, Harnden A. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in children (published trials only). Cochrane Database Syst Rev 2012;2012:CD002744.

28. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2014;2014:CD008965.