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의학 석사학위 논문
소아 원위 요골 골절에서의
경피적 지렛대 정복술 및
핀고정술의 결과
아 주 대 학 교 대 학 원
의 학 과
서 정 현
소아 원위 요골 골절에서의
경피적 지렛대 정복술 및
핀고정술의 결과
(도수 정복이 불가능한 사례에서
전위 방향에 따른 핀 삽입위치의 해부학적 분석)
지도교수 조 재 호
이 논문을 의학 석사학위 논문으로 제출함.
2018년 8월
아 주 대 학 교 대 학 원
의 학 과
서 정 현
서정현의 의학 석사학위 논문을 인준함.
아주대학교 대학원
2018년 7월 5일
I
-초록
목적 : 도수 정복이 어려운 소아 원위 요골 골간단부 골절의 경피적 지렛대 정복시, 전위 방향에 따른 지렛대 정복 계획을 요하기에, 해부학적 구조 분석과 방향을 고려한 정복과 안정성 분석을 계획하였다. 정복 방향을 고려하여 경피적 지렛대 정복술 및 경 피적 핀 고정술을 시행하였으며, 임상 결과 추시 확인하고자 하였다. 대상 및 방법 : 2000년 3월부터 2015년 12월까지의 3세에서 16세의 도수 정복이 어려운 완전 전위된 원위 요골 골간단부 골절 환자들을 대상으로 하였으며. 배측과 배 측 외측으로 구분하여, 각 전위에 따른 핀 정복술 접근법을 달리하였고 작은 골절단기 나 S-핀을 사용하였다. 임상 결과를 평가하기 위해 최종 추시에서 골절부위 압통, 수 근관절 운동범위, 악력, 합병증을 기록하였으며 방사선학적 결과를 평가하기 위해 골 유합에 걸린 기간 및 요골 경사, 요골 높이를 기록하였다. 결과: 모든 골절은 합병증 없이 회복이 되었으며, 지연 유합 또한 없었다. 정상 손목 과 비교하였을 때, 관절운동 범위나 악력에서 유의미한 차이는 발견되지 않았다. 결론: 경피적 지렛대 정복술 후 핀 고정술은 만족 할 만한 결과를 보여주었으며, 정 복이 힘든 원위 요골 골간단부 골절에서 전위 방향을 고려한 해부학적 삽입 위치 선정 을 할 경우 정복이 용이하며, 좋은 결과를 얻을 수 있다. 색인단어: 소아 원위 요골 골절, 골간단 골절, 정복불능, 관혈적 정복술, 경피적 정복술I. 서론
---
1
II. 대상 및 방법
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2
III. 결과
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7
Ⅳ. 고찰
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8
Ⅴ. 결론
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참고문헌
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12
ABSTRACT
--- 14
▶ 사진 1. 골절부위에 5mm의 횡방향 피부절개 이후 지혈집게를 사용하여 무딘 박리를 시행 --- 3 ▶ 사진 2. A. 골편 사이의 작은 골절단기를 위치 시킴 B. 골편 사이에 작은 골절단기를 삽입한 측면 단순 방사선 사진 --- 4 ▶ 사진 3. A. 지렛대 정복 술기를 보여주는 사진 B. 원위 골편의 정복 후 측면 단순 방사선 사진 --- 4 ▶ 사진 4. A. 골절단기를 회전시켜 전위된 원위 골편을 미세하게 조정 B. 원위 골편이 잘 정복된 것을 보여주는 전후 방사선 사진 --- 4 ▶ 사진 5. 원위 요골 첨부에 K-강선을 사선으로 삽입 --- 5 ▶ 사진 6. 신전건 구획 3과 4 사이에 지혈집게를 삽입한 이후 S-핀을 삽입. --- 5III -▶ 사진 7. 구획 3의 외측에 S-핀을 삽입.
--- 6 ▶ 사진 8. 구획 2의 사이에 지혈집게와 S-핀을 삽입.
I. 서론
원위 요골 골절은 소아에서 발생하는 가장 흔한 골절이다1,2. 대개 골절선은 원위 요 골의 골간단이나 성장판을 포함하는 경우가 많으며, 골간단 골절은 불완전 골절 (greenstick fracture), 완전 골절 등으로 분류할 수 있다3. 골절 원위 부위가 배측으로 전위 되어 있으며 수장측 각 형성이 되어있는 양측 피질 골(bicortical) 골절의 경우 전통적으로 도수정복 이후 석고 고정하여 보존적 치료를 시 행하여 양호한 결과를 얻을 수 있었다4. 하지만, 수장측 골막, 방형회내근 (pronator quadratus) 또는 굴곡근건, 신경혈관 구조물과 같은 연부 조직 포착(entrapment)으로 도수 정복이 실패하는 경우도 있다. 이렇게 정복이 불가능한 경우 관혈적 정복술을 피할 수 없으며, 관혈적 정복술은 피부 흉터가 남을 수 있으며, 주변 연부조직이 손상 될 위험성이 있다. 경피적 핀 정복술은 정형외과분야에서 잘 알려진 술기로써 근위 상완골 골절이나 원 위 요골 골절에서 이 술기를 통해 좋은 결과를 얻은 여러 연구 결과들이 보고 되었다 5,6. 소아 원위 요골 골간단 골절에서도 K-강선를 사용한 경피적 핀 정복술을 널리 사 용되고 있으며, 이에 대한 임상 연구도 있으나7, K-강선으로 정복이 불가능한 경우가 있으며, 본 저자들은 요골 골간단 골절 중 도수정복이 어려운 사례들에 대해 강도가 있는 S-핀 또는 작은 골절단기(small hoke osteotome)를 이용한 간단한 지렛대 술기 (leverage technique)를 사용하여 치료하였다. 소아 원위 요골 골간단부 골절의 경피적 지렛대 정복 시에는 신전건군의 해부학에 대한 이해가 필요하다. 전위 방향에 따른 지렛대 정복을 계획해야 하기에, 해부학적 구 조 분석과 방향을 고려한 핀 삽입 위치 및 정복의 방향, 안정성 분석이 필요하다. 이에 따라 저자들은 도수 정복이 불가능한 사례에서 전위 방향에 따른 해부학적 핀 삽입부 를 고려한 경피적 지렛대 정복 및 핀 고정술를 이용 후 임상경과 및 방사선학적 결과 를 확인하려 하였다.2
-II. 대상 및 방법
이번 연구는 2000년 3월부터 2015년 12월 까지 본원에서 수술을 시행한 39명의 환 자를 대상으로 한 후향적 사례 연구이며, 모든 환자는 응급실이나 외래를 통해 방문하 였다. 이 논문의 연구대상은 3세~16세 사이의 소아 중에서 도수정복 어려운 폐쇄 원 위 요골의 골간단부 골절을 보이는 소아이며, 척골 골절이 있는 환자와 척골 골절이 없는 환자 모두 포함하였다. 정형외과 전공의가 에토미데이트(etomidate)를 사용하여 수면 진정 하에서 한 차례 도수 정복을 시도하고, 전신마취 하에서 정형외과 전문의 한 명이 한 차례 도수정복 시도한 이후에도 허용각도 (20도의 굴곡-신전 각 형성, 10 도의 요척골 편위)3 를 벗어나 있는 경우 “도수 정복이 어려운 골절”로 정의하였다. 개 방성골절, 심한 분쇄골절, 성장판을 침범한 골절 선, 배측 각형성, 신경 혈관 손상, 동 반된 다른 골격계 손상, 대사성 골질환이나 선천성 변형이 있는 경우를 배제 하였다. 전신 마취 하에 앙와위 자세에서 진행하였으며, 환자의 팔은 테이블 위에 올려놓고 진행하였다. 수술 중 투시기(fluoroscope)를 이용한 전후, 측면 방사선사진을 확인하며 도수 조작을 통해 정복을 하였다. 정복에 실패한 경우, 수술 전 항생제를 정주하고 최 소한의 절개 이후에 경피적 정복 및 핀 고정술을 시행하였다. 투시기를 이용하여 골절 전위 방향 및 골절 선을 확인 하였으며, 전위 방향이 배측인 경우와 배측외측인 경우 를 구분하였고 원위 골편이 배측으로 전위된 경우는 39명중 20명, 배측외측으로 전위 된 경우는 전체 환자 39명중 19명이었다. 전위방향이 배측인 경우와 배측 외측인 경우 각각 다른 지점에서 경피적 핀 삽입을 하여 지렛대 원리를 사용하였다. 배측으로 전위 된 경우 골절부위에 핀 삽입을 하고 장측으로 힘을 주어야 하기 때문에 수근관절 배측 의 제3구획과 제4구획 사이에 지혈집게(hemostat)을 사용하여 무딘 박리를 한 후 핀 삽입을 통해 지렛대 술기를 통한 정복을 시행하였으며(사진. 6), 배측외측으로 전위된 경우는 수근관절 배측의 제3구획의 외측(사진. 7) 또는 제2구획을 통하여 정복을 시도 하였다(사진. 8). 핀 삽입을 하려는 위치에 3mm 의 피부 절개하였으며, 골절부위에 다 다를 때 까지, 지혈집게(hemostat)를 사용하여 무딘 박리(blunt dissection)를 시행하 였다(사진. 1). 원위 골편 아래에 작은 골절단기(hoke osteotome)를 삽입한 이후, 지 렛대 수기를 통해 원위 골편을 이동시켜 정복하였다(사진. 2,3). 골절단기를 뒤틀어서 골절부위의 미세한 조정을 하였다(사진. 4). 수술 중 투시기를 사용하여 정복된 것을확인하였으며, 1~3개의 K-강선(Kirschner wire)을 사선으로 삽입하였으며, K-강선 끝을 구부려 피부 밖에 두었다(사진. 5). 성장판을 통과하는지 여부와는 상관 없이 진 행하였다. 모든 환자들은 4주 동안 장상지 부목을 사용하여 고정하였으며, 수술 후 약 4주에 골 유합여부를 확인하여 K-강선을 제거하였으며9 골 유합이 부족하다고 판단되는 경우 2주 정도 분리 가능한 부목을 유지하였다. 환자와 보호자에게 주관절의 관절 운동범위 회복을 위한 일상범위 내의 스트레칭 운동은 교육하였으나, 물리치료는 시행하지 않았 다. 평균 추시 기간은 11.3개월 이었으며 (10~19개월), 수술 후의 임상적 결과에 대한 평가는 골절부위 압통 유무, 수근관절의 관절운동 범위, 골 유합에 걸린 시간, 합병증 유무로 평가하였다. 관절 운동 범위 및 악력을 평가할 때는 관찰자간의 평가 오류를 피하기 위해 한 명의 정형외과 의사가 평가하였고, K-강선 제거 4~6주 후 평가하였 다. 방사선학적 추시는 골절부위 각 형성이 얼마만큼 남아있는지를 확인하는 과정이었 으며, 이는 골 재형성(remodelling)을 확인하기 위한 목적이었다. ▶ 사진 1. 골절부위에 5mm의 횡방향 피부절개 이후 지혈집게를 사용하여 무딘 박리 를 시행
4 -▶ 사진 2. A. 골편 사이의 작은 골절단기를 위치 시킴 B. 골편 사이에 작은 골절단기를 삽입한 측면 단순 방사선 사진 ▶ 사진 3. A. 지렛대 정복 술기를 보여주는 사진 B. 원위 골편의 정복 후 측면 단순 방사선 사진 ▶ 사진 4. A. 골절단기를 회전시켜 전위된 원위 골편을 미세하게 조정 B. 원위 골편이 잘 정복된 것을 보여주는 전후 방사선 사진
▶ 사진 5. 원위 요골 첨부에 K-강선을 사선으로 삽입
6 -▶ 사진 7. 구획 3의 외측에 S-핀을 삽입.
III. 결과
남아 32명, 여아 7명, 총 39명의 환자가 본 연구의 포함기준을 충족하였다. 평균 나 이는 8.3세였고, 31명의 환자는 단독 원위 요골 골절이나 불완전 척골 골절에 해당하 였으며, 나머지 환자들은 전위된 척골 골절이 동반된 환자였다. 16명의 환자는 우측 골절, 23명의 환자는 좌측 골절이었다. 골절 전위 방향이 배측 전위된 경우는 20명, 배측 외측으로 전위된 경우는 19명 이 었다. 마지막 추시에서의 임상적 결과를 살펴보면 골절 부위에 압통이 남아있는 환자들이 없었으며, 환자들의 평균 수근관절 관절 운동 범위는 건측과 비교하였을 때 유의미한 차이가 없었다. 환자들의 악력 또한 건측과 비교하였을 때 유의미한 차이가 없었다. 방 사선학적 결과에서 요골 경사는 건측 대비 3도 이내 요골 높이는 건측 대비 3도 이내 였으며, 다섯 례에서는 장측 경사가 수술 직후 0~5도로 감소되어있었으나 최종 추시에 서 재형성 되었다. 재골절, 성장판 손상, 신경혈관 손상, 상처 문제 등은 관찰되지 않았 다. 골 유합에 걸린 시기는 평균 5.2주 (범위 3~8주) 였다.8
-IV. 고찰
소아에서 발생한 원위 요골 골간단 골절 중 도수 정복이 어려운 경우 작은 골절단기 나 S-핀을 사용하여 경피적 지렛대 정복술 및 경피적 핀 고정술을 통해 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다. 실제 이번 연구에서는 골절 전위방향에 따라 핀 삽입부위를 정 하였으며, 작은 골절단기나 S-핀을 사용한 경피적 지렛대 정복술 및 핀 고정술을 통해 임상적, 방사선학적으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다. 관혈적 정복술을 할 때는 전위방향의 반대편에서 접근하는 것이 일반적인 방법이다. 정복이 불가능한 배측 골절은 장측 접근을 통해 정복을 얻을 수 있으나, 이는 피부에 큰 절개선이 필요하며, 방형회내근 손상, 골막 손상을 동반하게 된다. 관혈적 정복술 이후 기능적 결과나 합병증에 대한 연구는 없는 상태이나 이러한 조직에 대한 손상은 추가적인 합병증을 야기할 수 있을 것으로 생각된다. 또한, 전완부의 큰 흉터는 소아에 서 미용적인 문제를 야기할 수 있다. 그리고 연부조직의 손상은 골 치유과정을 지연시 키게 될 수 있으며 건의 유착을 야기시킬 수 있고 이는 수근관절 기능저하의 원인이 될 수 있다. 본 연구에서는 이러한 침습적인 관혈적 정복술을 피하기 위해 작은 골절 단기를 이용한 비관혈적 정복술을 시행하였다. 작은 골 절단기를 이용한 비관혈적 정복술을 시행할 때 골 전위 방향에 따른 핀 삽 입부를 달리하여 정복을 하였는데, 배측으로 전위된 경우 제3구획과 제4구획 사이에 지혈집게을 사용하여 무딘 박리를 한 후 핀삽입을 통해 지렛대 술기를 통한 정복을 시 행하였으며, 배측외측으로 전위된 경우는 수근관절 배측의 제3구획의 외측 또는 제2구 획을 통하여 정복을 시도하였다. 골 전위 방향이 배측인 경우, 수근 관절 배측의 중앙 부위인 제3구획과 제4구획 사이에 핀 삽입을 하여 지렛대 술기를 하였는데, 전위 방향 이 배측임에도 불구하고 핀 삽입부가 수근관절 배측의 중앙 내측 외측으로 치우치게 되는 경우 정복술을 하면서 배측 장측 방향 힘 뿐만 아니라 내측 외측방향의 힘이 동 반되게 되며, 이때의 과도한 조작으로 인해 신전건 구획의 손상의 가능성이 높아질 수 있다. 마찬가지로 배측 외측으로 전위 된 경우에도 전위된 방향과 평행한 힘을 주기 위해 제3구획 외측 또는 제2구획을 통해 정복을 시도 하였으며, 이 경우 표면 요골 신 경의 손상 또한 주의해야 한다.소아의 연부 조직은 부드러우며, 전위된 골절은 도수 정복술을 통해 쉽게 정복되는 경우가 많지만 전위가 심하게 된 골절의 경우 도수 정복 도중 과한 신연력이 작용하게 될 수 있고 이는 주변조직의 손상을 주거나 구획증후군을 야기시킬 수 있다10. 이는 우 리가 수술적 치료를 하기 전에 한번, 혹은 두번이상 도수정복 술을 시도하지 않는 이 유 중 하나다. Crawford 등은 소아 원위요골 골간단부 골절이 정복 불가능한 경우에도 도수 정복 술 및 석고 고정하는 방법이 유용함을 주장하였다11. 이 연구에서는 이러한 방법을 통 해 기능적으로, 미용적으로 좋은 결과를 얻을 수 있으며, 비용 및 시간 효용성이 있음 을 보여 주었다. 그러나 이러한 방법으로 치료하기 위해서는 환자 및 보호자를 설득하 는 것과 석고 고정을 조형 및 교체하는 것에 의사의 많은 노력을 필요로 한다. 이러한 프로토콜로 치료한 이후의 자연 경과에 대해 충분히 설명하고 환자와 보호자가 충분히 이해를 하더라도 환자 및 보호자는 석고 교체하는 것과 변형이 남아 있다는 것에 대해 우려 할 수 있다. 따라서, 우리는 도수정복이 어려운 골절에 대해 경피적 비관혈적 정 복술을 통해 더 확실한 정복을 시행하였다.
골절 부위 내 핀고정 (Kapandji intrafocal pinning)은 골절부위로 핀을 삽입하여 정 복술을 시행한 뒤 핀을 이용해 고정하는 방법으로, 전위된 원위 요골 골절에서 사용되 는 잘 알려진 방법이다12. 골걸침이 있는 원위 요골 간단부 골절에 대해 여러 가지 수 술기구를 사용하여 정복을 시도 하였는데, 소아의 연부조직은 부드럽고 탄성이 있음에 도 불구하고 K-강선은 정복술에 사용하기 충분히 강하지 않았으며 따라서 강도가 있 는 S-핀이나 작은 골절단기를 지렛대로 사용하였다. 또한 절단기의 편평면을 이용한 뒤틀기를 통해 전위된 원위 골편을 정복할 수 있었다. 지렛점에 골절단기 폭 만큼 압 력이 가해지며, 이는 경우에 따라 골절부의 치유에 해가 될 수 있을 것으로 생각했으 나 본 연구에서 그러한 합병증은 없었다. 여러 저자들은 완전한 전위가 있는 골절이고 동반 척골 골절이 있는 경우 다시 전위 될 가능성이 있으므로 핀 고정술 하는 것을 추천한다13,14. 본 연구에는 초기 수상시 전 위가 심한 환자들이 포함되어 있으며 저자들은 정복술 이후에 경피적 핀 고정술을 사 용하였다. 시술 중 핀 궤적(trajectory)에 대한 우려로 내고정술을 소개하는 저자들도 있으나4 본 저자들은 핀 고정술을 하는데 있어서 어려움이 없었다. 판(plate)을 이용한 내고정술은 최소 침습 정복술을 시행하는 목적과 배치되어 시행되지 않았으며, 본 연
10 -구에서는 경피적 핀 고정술을 사용하였다. 골절 부위의 정복 이후에 상지를 고정하는 방법으로는 장상지 석고 고정과 단상지 석고 고정을 하는 방법이 있으며, 이에 대해 논란이 있어 왔으나 일반적으로 선호되는 고정 방법은 장상지 석고 고정이며, 본 연구 에서도 장상지 석고 고정을 시행하였다. 이번 연구의 제한 점으로는 본 연구가 후향적 연구이기 때문에 환자 선택에 수술자 의 재량이 반영 되었을 수 있다는 점이다. 그리고 대조군이 포함되어 있지 않아 관혈 적 정복술과의 비교연구가 추가적으로 필요할 수 있다. 수술자는 한 명이었지만 수술 전에 응급실에서 도수정복을 시행한 의사는 숙련도가 다른 한 명 이상의 전공의였으 며, 숙련도가 낮은 전공의가 정복술을 한 경우 도수 정복이 가능한 골절 환자가 이번 연구에 포함되었을 수 있으며 이는 연구의 성공률에 영향을 주었을 수 있다. 허용 범 위 내의 골절부위 정렬을 얻은 이후에 경피적 핀고정술을 했음에도 불구하고 골편 사 이에 골막과 연부조직이 끼어있을 가능성이 있으며 이는 골 유합을 지연시킬 수 있다. 그러나, 이번 연구에서 지연 유합의 케이스는 없었다. 마지막으로 이번 연구는 단순 골 간단 골절로만 한정하여 진행하였는데, S-핀 또는 골절단기를 사용한 정복술은 지렛대 받침점에 압박력이 가해지므로 분쇄골절이나 성장판 손상이 동반된 골절에서는 적용하 기 어렵다는 점을 한계점으로 들 수 있다. 이번 연구에서는 S-핀 또는 골절단기를 이용한 정복술을 한 이후 K 강선을 추가적 으로 삽입하여 골절부위에 대한 고정 및 안정성을 얻었는데, 이때 K 강선을 추가적으 로 삽입하면서 연부조직 및 신경혈관 구조물에 손상을 줄 가능성이 높아진다. 이러한 위험성을 낮추기 위해 S-핀으로 정복술을 시행한 한 후 K-강선을 추가적으로 삽입하 지 않고 S-핀만으로 고정하는 방법도 고려해 볼 수 있으며, 추후 두 가지 술기에 대한 비교 연구를 통해 이에 대한 효용성을 고려 해 볼 수 있을 것으로 생각된다.
V. 결론
본 연구에서 제안한 전위 방향에 따른 해부학적 핀 삽입부를 고려한 경피적 지렛대 정복술 후 핀 고정술은 임상적 및 안정성의 측면에서 만족할 만한 결과를 보여주었 다. 소아 원위 요골 골간단부 골절 중 도수 정복이 어려운 경우 전위 방향을 고려하 여 적절한 삽입부를 선택한 후 S-핀이나 골절단기를 사용하여 정복 및 핀고정 하는 것이 좋은 방법일 수 있다.12
-참고문헌
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14
-ABSTRACT
Purpose : Extensor anatomy and displacement direction is important factor for pin leverage technique. Several types of procedure (or operation) can be performed for irreducible metaphyseal fractures of distal radius in children. The authors have used percutaneous leverage reduction with a small osteotome or S-pin and fixed with percutaneous pinning to treat irreducible fractures considering displacement.
Methods: Thirty nine children aged between 3 and 16 who had complete irreducible displaced metaphyseal fractures of distal radius between March 2000 and December 2015 were included in this study. The exclusion criteria were open fractures, severely comminuted fractures, physeal involvement by the fracture, neurovascular injuries, presence of another skeletal injury, metabolic bone disease and congenital deformity. At the last follow up, fracture site direct tenderness, range motion of wrist joint, grasp power, and complications were recorded for the clinical outcome and duration of union, radial inclination, radial height were recorded for the radiologic outcome. Reduction methods were planned by displacement direction.
Results: All fractures were healed without complication. There was no delayed union. No significant differences in the range of motion and grasp power were observed between fractured wrist and normal wrist.
Conclusion: Percutaneous leverage reduction considering displacement direction was found to produce satisfactory clinical and radiologic results, which indicates that the described technique should be viewed as effective reduction maneuver.
Keyword: Children, distal radius fracture, irreducible, open reduction, percutaneous reduction
