(3) Formulary management
Formulary란, 약제보험에서 선호되는 약제(preferred drug)와 비선호 약제(non-preferred drug)의 급여 목록이다. 보통 formulary는 3개 층으로 분류하는데, 1st tier는 generic 약제, 2nd tier는 preferred brand, 3rd tier는 대체 약제가 있는 non-preferred brand이다. Tier가 올라 갈수록 환자의 본인부담금은 늘어난다.7,8 어떤 경우는 4th tier를 두기도 하는데, 가격이 상 당히 비싼 약들이 대개 4th tier에 해당 하고, 보통 최대의 본인부담금을 설정한다.7 (<표 2>
참조)
Formulary는 3개월에 한번씩 P&T committee (Pharmacy and Therapeutics committee, 약물 치료위원회)에서 update 한다7. P&T committee는 PBM에서 독립된 의사/약사전문 위원회로, 급여 여부 등을 임상적 및 약물경제적 관점에서 결정 한다8.
P&T committee는 전국적 표준으로 인식되는 처방약의 사용 패턴을 평가하여 주로 임상 적 면에서 약제가 어떤 tier (층)에 들어가야 할 지 권고하고, 약제 사용 평가, DUR, 사전 승인(prior authorization) 기준을 개발한다.16,17 신약의 formulary진입은 1년에 4번 고려된다.
PBM들은 generic 약제들이 FDA에 의해 치료적으로 동등하다고 평가 받은 약이면서 본 인 부담금이 더 적다는 사실을 강조하며, generic 약의 사용을 유도 한다16. 만약 generic 약 제가 1st tier에 있지만 환자 또는 그의 의사가 brand 약제를 고집하면, 환자는 추가의 본인 부담금을 하여야 한다.16
Formulary에서는 tier에 따른 본인 부담금만 차별하는 것이 아니라, 용량 제한 (quantity limit), 사전 승인 요구 (prior authorization), step therapy(저렴한 약제부터 치료 후, 특정 약제 사용 허가되는 제도) 등의 다양한 제도와 연결되어 있다. 또한 preferred status는 제약회사들 이 PBM에 제공하는 rebate 와도 밀접한 관계가 있다고 알려져 있다. 선호되는 대체 약제가 있는 고가의 약들은 보통 더 높은 본인부담금을 부과한다.
자료원: Kaiser/HRET Survey of Employer-Sponsored Health Benefits
[그림 3] 미국 고용주부담 의료보험에 있어 본인부담금 제도의 분포
그림-3과 같이, three tier 제도는 꾸준히 증가하여 2008년 현재 가장 많이(70%)사용되고 있고, 약가와 상관없이 본인 부담금이 일정한 제도는 2000년부터 지속적으로 감소해오다가, 2008년 현재 전체 제도의 4%만 사용되고 있다.
<표 2> 고용주부담 의료보험 가입자(employer-sponsored health insurance)의 평균 본인부담금, 2006-200818
평균 Co-payment 2006 2007 2008
First-Tier Drugs, Often Called Generic $11 $11 $10 Second-Tier Drugs, Often Called Preferred $25 $25 $26 Third-Tier Drugs, Often Called Non-Preferred $43 $43 $46
Fourth Tier Drugs $59 $71 $75
평균 Co-insurance 2006 2007 2008
First-Tier Drugs, Often Called Generic 19% 21% 21%
Second-Tier Drugs, Often Called Preferred 26% 26% 25%
Third-Tier Drugs, Often Called Non-Preferred 38% 40% 38%
Fourth Tier Drugs 42% 36% 28%
자료원: Kaiser/HRET Survey of Employer-Sponsored Health Benefits
<표 2>에 의하면, 1st tier의 2008년 평균 본인부담금은 약 10불(정률제인 경우 약값의 약 21%), 2nd tier 는 26불(정률제 25%), 3rd tier는 46불 (정률제 38%)이고, 주로 고가의 약제가 있는 4th tier는 75불 (정률제 28%) 이다.
Blue Cross Blue Shield의 formulary를 예로 각 tier 별로 포함된 약제는 부록에 표 (부표 1-4)에 제시되어 있다. 부표 1-4에 제시된 바와 같이, tier 가 올라갈수록 본인 부담금만 올 라가는 것이 아니라, 사전승인(PA), 용량 제한 (Quantity Limit), step therapy (단계 요법) 등 의 다양한 사용 제한 기전이 증가하여, 환자 및 의사로 하여금 tier 1 또는 tier 2의 사용을 권유한다.
사전 승인제도(prior authorization)는 의사가 약을 처방하여도, PBM 등에서 승인을 받기 전에는 약을 타갈 수 없도록 하는 제도이다. 이 제도는 의사가 치료적으로 필요하다고 판단 하여 처방하였더라도 PBM이 다시 한번 심사함으로써, 의사 (사전 심사를 위해 PBM 접촉) 및 PBM (사전 심사 관련 직원 상주 필요)에게 행정비용이 부가되고, 의사, 환자, 약사의 만 족도가 떨어진다는 단점이 있다. 따라서 만약 대부분의 사전승인을 요구하는 약이 승인을 받는다면 (이는 후향적 DUR로 분석함) 굳이 행정 비용이 많이 드는 사전 승인제를 고집하 지 않는다. 사전 승인제는 대체로 급성 치료제에는 사용되지 않는다. [부록그림 1]에 사전승 인 제도의 과정이 제시되어 있다.
사전 승인의 심사는 크게 두 가지로 나뉠 수 있는데, 행정심사 (administrative review)와
대체로 본인 부담금을 증가하였을 경우 불필요한 의료이용만을 선별적으로 중단하여 전체 적인 의료비용을 절감하였다는 연구도 있다.30-32