7.Hemorhage
EBL >500mlSVD/>1000mlfor C/SEC
Diagnosisabruptionorprevia
√
√
√
8.Others Sex
Age √ √
√
1. Ext r i nsi cFact or s
Patientcare Equipment IV line
Chesttube
Indwelling
c a t he t e r s
√ √
√
√
Note. MFS=MorseFallScale STRATIFY=St.Thomas'sRiskAssessmentToolinFallingElderlyInpatients
BMFRAS=BobathMemorialHospitalFallRiskAssessmentScale JHFRAT=JohnsHopkinsHospitalFallRiskAssessmentTool HERM II=HendrichⅡ FallRiskModel OFRAS=ObstetricFallRiskAssessmentScoreTool
PERAS=ThePostEpiduralFallRiskAssessmentScore EBL= EstimatedBloodLoss SVD=SpontaneousVaginalDelivery C/SEC=CesareanSection
Yes No
Hemorrhage EBL >500mlSVD/>1000mlforC/SEC Dx abruptionorprevia
특성 구분 유 무
Appendix 4. IRB 승인서
Appendix 5. 피험자 설명문 및 연구 참여 동의서 피험자 설명문
연구 주제:입원산모의 낙상위험 요인에 관한 연구
이 동의서는 귀하에게 연구에 대한 정보를 제공하기 위하여 제공되었습니다.귀하는 본 설문에 참여할 것인지 결정하기 전에 이 동의서를 신중하게 읽어 보셔야 합니다.이 연구가 왜 수행되며 무엇을 수행하는지 귀하가 이해하는 것이 중요합니다.이 설문지에 대하여 설명한 이 문서를 읽으면서 어떤 질문이라도 할 수 있습니다.귀하께서 궁금해 하시는 모든 질문에 대한 답을 받고,귀하가 이 설문 작성에 참여하고 싶다고 결정을 내렸을 때 본 설문 작성을 시작하기 위하여 이 문서에 서명해 주십시오.귀하와 이 문서에 대해서 설명한 연구 책임자가 본 서식에 서명하고 자필로 해당 날짜를 기재해야 합니다.귀하의 서명은 귀하가 본 설문에 대해,위험성에 대해 설명을 들었음을 의미합니다.또한 이 문서에 대한 귀하의 서명은 귀하께서 본 설문 참가를 원한다는 것을 의미합니다.
1.설문의 배경과 목적
본 설문은 입원 산모의 낙상 위험요인의 실태를 확인하여 효과적인 산모 낙상위험 사정도구 개발을 위한 기초자료를 제공하고자 본 연구를 시도하였습니다.
귀하께서 제공해주신 자료는 추후 입원 산모들의 낙상위험 정도를 측정하여 낙상의 위험성을 조기에 발견하고 예방하기 위한 귀한 자료가 될 것이며 오직 학문적인 목적으로만 사용되며 개인적인 일체의 사항은 비밀이 유지됩니다.
본 설문에 의한 참여 결정은 귀하의 의사에 달려 있습니다.모든 사항은 귀하의 자유의사에 따라 참여를 결정하거나 포기를 결정 할 수 있습니다.또한 설문 작성 도중 언제라도 중단을 결정할 수 있으며 이로 인한 어떠한 불이익도 받지 않을 것입니다.아래의 설명을 읽어 보신 후 설문에 참여를 원하시면 자발적으로 서명 동의를 하신 분에 한하여 설문을 진행하게 됩니다.
2.연구 방법:설문 및 연구절차
본 연구는 입원하여 출산한 산모를 대상으로 하여 귀하의 자발적인 참여 의사로 설문을 진행하게 됩니다. 본 설문 자료수집에는 약 60명의 환자가 참여 할 것입니다. 전체 자료수집은 약 8주 정도 소요되며 전체 연구기간은 대략 6개월의 기간이 소요됩니다.
설문작성은 1회로 완료됩니다.추후에 작성하실 것은 없습니다. 설문작성을 위해 소요되는 시간은 5분-10분 정도 입니다.설문작성 시 환자에게 어떠한 위험도 없습니다.설문 작성 중 환자분이 불편감을 느끼는 경우 설문을 진행하는 연구 책임자에게 즉시 알려주시면 필요한 조치를 받고 설문을 중단하실 수 있습니다.
3.임상시험 참여에 따른 혜택
이번 설문 자료수집으로 여러분이 직접적인 이익을 보지 못할 수도 있습니다.하지만 여러분이 주신 설문정보를 이용하여 더 나은 측정도구 개발에 이용될 수 있습니다.
4.임상시험 중도 탈락
설문 참여는 어디까지나 본인의 자발적인 의사에 의하여 참여를 결정하는 것입니다.. 그리고 설문에 참여하신 후에도 언제라도 참여 취소를 하실 수 있으며 이로 인한 불이익은 전혀 없습니다.
5.피해발생시 보상 대책
설문 작성에 참여하시는 데 대한 사례로 소정액에 해당하는 선물을 드립니다.본 설문작성에 참여하셔서 피해가 있었다고 생각되시면 연구책임자에게 연락을 주십시오.
6.비밀보장
설문 내용 중 일부 여러분의 건강정보가 수집되게 됩니다.이러한 정보는 개인 식별이 불가능 하도록 코딩 처리하여 분석을 진행할 것이기에 연구 책임자를 비롯한 어떤 곳에서도 여러분의 개인 정보를 식별할 수 없습니다.동의서에 귀하가 동의를 한다는 것이 이러한 코딩화된 정보의 사용을 허락한다는 뜻입니다.
따라서 여러분의 신원을 파악할 수 있는 기록은 포함되지 않으며 건강정보는 귀하의 성명을 가린 채로 제공되기 때문에 자료상으로 여러분이 어디에 사는 누구인지,어떤 사람인지 알 수 없습니다.또한 설문의 결과가 출판될 경우에도 여러분의 설문정보는 모두 폐기 처분됩니다.
귀하는 언제라도 연구책임자에게 통보하여 동의를 취소할 수 있습니다.귀하께서 동의하신 것을 철회하면 연구 담당자는 귀하의 정보를 더이상 사용 할 수 없습니다.
연구책임자:김서연
소속:서울대학교 간호대학/강서 미즈메디 병원 연락처 :(병원)02-2007-1641/휴대폰:010-2978-9272
기관 생명윤리 위원회 연구윤리 행정 간사 성명:유현주 연락처:02-2007-1726 성명:이진아 연락처:02-2007-1252
환자성명_____________ 생년월일______년 ____월_____일 서명__________날짜____________
연구책임자 서명__________날짜___________
동의서를 설명한 자 서명__________날짜___________