eGFR CKD-EPI 수준에 따른 Kaplan-Meier법을

eGFRCKD-EPI level에 따른 Kaplan-Meier법을 이용한 총 사망과 심인성 사

망과의 생존분석 결과는 Figure1, Figure2와 같다. 생존 분석결과 eGFR level 에 따라서 총 사망(p<0.001, Fig. 1) 및 심인성 사망(p<0.001, Fig. 2)은 유의 한 차이가 있었다.

Figure 1.

Kaplan-Meier curves of all cause mortality according to eGFR levels during the three-year follow-up.

Log rank test: p<0.001

Log rank test: p<0.001

Figure 2.

Kaplan-Meier curves of cardiovascular mortality according to eGFR levels during the three-year follow-up

IV. 고 찰

본 연구는 한국인 급성 심근경색증 등록 연구(KAMIR-NIH)에 등록된 급 성 심근경색증(AMI) 환자를 대상으로 생존군과 사망군으로 분류하여, 각 군 간의 임상적 특징과 사구체 여과율의 결과에 따른 3년 사망률과 관련된 사망 예측인자 및 임상결과를 조사하였다. 본 연구 결과 eGFR 낮을수록 사망률 이 증가 되었고, 여러 변수를 보정한 후에도 사망률은 증가 하였으며, eGFR 의 CKD-EPI 평가공식이 MDRD 평가공식보다 AUC 값이 더 컸다.

본 연구에서는 eGFR이 낮을수록 총사망률과 심인성 사망률이 통계학적으 로 유의하게 높았다. 6,223명을 대상으로 11년 정도 추적관찰 했던 Framingham Heart Study는 크레아티닌 수치에 따라 정상 크레아티닌과 경 증의 신장질환자 분류하여 사망률을 분석한 결과 경증의 신장질환자에서 유 의하게 심인성 사망률이 1.7배 높았다[27]. 2004년에 발표 되었던 1,120,295 명 일반인 대상으로 3년 추적 관찰한 대규모 연구에서는 신장 기능 저하가 심혈관계 이환율 및 사망률을 높이는 독립적인 인자임이 확실하게 보여 주 었으며, eGFR이 심하게 감소된 중등증 경우는 사망률이 증가됨을 알수 있 었다[27]. 이러한 결과는 본 연구에서도 동일하게 eGFR이 낮을수록 모든 원 인에 의한 사망률이 유의하게 높았다. 한국인 AMI 환자 13,901명 대상으로 AMI 발생후 1년 추적관찰 하였던 선행 연구에서도 eGFR이 낮을수록 심인 성 사망률 및 합병증이 높았고, eGFR은 독립적인 위험 인자였으며[28]. 1년 후 심장사망률은 eGFR 심하게 낮은 그룹 중등증과 중증에서 차이가 거의 없 었는데[28], 본 연구에서는 3년 후 심인성사망률은 eGFR이 가장 심하게 낮은 중증그룹이 심하게 낮은 중등증 그룹의 사망률 보다 1.5배 증가 되는 것을 볼 수 있었다.

만성신장 질환은 eGFR이 감소할수록 빈혈, 산화 스트레스, nitric oxide 합성 억제, 염증 및 응고인자의 활성화 되고, 이런 요소들이 죽상판 경화증 의 악화, 내피세포의 기능장애 및 혈전증의 발생 위험을 증가 시키는 역할 을 한다고 알려져 있다[29-33]. 선행 연구에서 건강한 성인 4,484명을 8.6년 추적 관찰한 결과에 따르면 eGFR 낮을수록 MI 발생률이 3배 증가 하는 것

을 알 수 있었으며[34], MI 발생 후 eGFR이 낮을수록 사망률 증가하여 본 연구와 비슷한 결과 보였다[7,35-37].

eGFR의 평가는 평가 방법에 따라 만성 신장 질환의 유병률 및 eGFR의 분포는 차이를 보인다[38]. 신장 기능의 평가를 위해 가장 흔한 방법인 혈장 creatinine 수치는 개인의 근육량에 따라 영향을 받기 때문에 근육량이 적은 여성이나 노인에서 eGFR이 감소해 있어도 creatinine 수치가 정상으로 나타 날 수 있기 때문에 주의를 요한다[39]. MDRD 공식은 백인과 흑인 대상으로 연구하여 개발된 공식이여서 아시아인에서 실제 eGFR 보다 높게 측정되는 경향이 있고 eGFR이 정상이거나 약간 감소한 경우에 정확도가 약간 떨어진 다는 문제점이 있다[25]. 이러한 문제점을 교정하고자 하여 개발된 공식이 CKD-EPI 공식이다[40,41]. MDRD 공식을 사용한 경우에 eGFR이 60mL/minper 1.73 m2 이하의 만성신장질환으로 진단되는 비율이 13%인 대 상군에서 CKD-EPI 공식으로 다시 분류한 경우에 만성신장질환의 유병률이 11.5%로 감소하였다[42]. 만성 신장질환은 질병의 특성상 증상이 잘 나타나지 않아 조기발견이 되지 않으면 적절한 치료시기를 놓쳐 신장 기능의 손실 및 심혈관 질환의 합병증을 초래 할수 있기 때문에 정확한 진단으로 관리를 위 한 노력이 필요하다. 그래서 본 연구에서는 만성 신장 질환의 중증도를 평가 하기 위해 두 가지 공식인 MDRD 공식과 CKD-EPI 공식를 사용하여 eGFR 을 측정하였고, 유용하고 신뢰할수 있는 CKD-EPI 평가에 의한 eGFR 값으 로 그룹을 나누었다[24]. 본 연구에서 다기관부전에 의한 사망에서 MDRD와 CKD-EPI 공식에 따른 검정에서 ROC curve상 AUC값이 0.766, 심인성 사망 에서 0.77로 CKD-EPI 평가공식이 MDRD 평가공식에 비해 더 유용하고 통 계적으로 유의한 공식이었다. 다른 선행 연구에서도 급성심근경색증 환자 대 상으로 eGFRCKD-EPI와 eGFRMDRD 결과를 AUC값으로 비교한 결과 급성심근 경색증후 사망률을 예측할수 있는 더 유용한 예측값을 보여 주었다[43].

만성 신장질환 환자는 고혈압, 당뇨병, 빈혈 등의 유병률이 증가 하는 것 으로 알려져 있는데[44], 본 연구에서도 eGFR이 낮을수록 고혈압, 당뇨병, 과거력으로 협심증, 심근경색증, 심부전증을 가진 환자가 많았고, 급성심근경 색증 후의 임상 결과를 악화 시키는 위험 인자중 하나인 Killip class는

eGFR이 낮은 그룹에서 높았다[7, 45-48]. 심혈관질환의 재발 위험을 낮추고 생존율을 증가시키기 위한 대표적인 약물은 Aspirin, Beta blocker, Statin, ACEI로 알려져 있다[49]. 본 연구에서 eGFR이 감소돤 환자에서는 처방률이 낮았는데, 이 결과는 선행 논문의 내용과 일치 하였으며[49], 다른 문헌에서 는 만성신장질환이 진행된 환자에서 지질 강하 치료가 심혈관 사망률의 위 험을 감소시키지 않았다는 연구도 발표 되었다[50]. 하지만, 신기능이 저하 될수록 적극적인 약물치료에 제한이 있음을 알수 있었다[32].

본 연구는 단일기관이 아닌 우리나라 대학 및 수련병원이 참여한 다기관 참여 연구로서 우리나라 급성 심근경색증 환자의 기본적인 자료를 충분히 보여 줄 수 있는 보고이다. 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 신장에 영향을 미칠 수 있는 입원 전 약물에 대한 사전 조사가 되어 있지 않다. 둘 째, 혈청 크레아티닌이 입원시 측정되어 급성 신장 손상 환자가 포함 되어 있다. 셋째, 사구체여과율이 직접 측정하지 않고 계산식으로 산출 하였다.

넷째, 후향적 방법으로 진행되었다. 이러한 제한점에도 이 연구는 사구체 여 과률 평가 공식에 따른 차이점을 파악한 점에서 의의가 있다.

결론적으로 eGFR의 감소는 급성심근경색증 환자에서 3년 후 유의한 사망 예측인자였으며, 사구체 여과율의 CKD-EPI 평가공식이 MDRD 평가공식에 비해 사망을 예측 할수 있는 더 유용한 방법 이였다. 향후 급성심근경색증 환자를 대상으로 eGFR 평가의 방법에 따른 사망 예측인자 차이를 비교 할 수 있는 전향적 연구가 필요 할 것으로 본다.

V. 요약 및 결론

배경 및 목적: 감소된 사구체 여과율은 급성심근경색증 환자에서 사망률을 예측 할 수 있는 중요한 인자이다. 사구체 여과율에 따른 3년 사망률의 차이 를 비교 하였다.

대상 및 방법: 2011년 11월부터 2015년도 12월까지 KAMIR-NIH에 등록된 13,021명을 대상으로 하였다. 급성심근경색증 발생 후 3년 추적조사 하여 생 존한 급성 심근경색증 환자를 I군 11,503명(^{62.6±12.4세}, 88.3%) 사망한 급성 심근경색증 환자를 II군 1,518명(73.6±10.5세, 11.7%)로 분류하여, 각 군 간의 임상적 특징과 심혈관질환 위험인자 및 사구체여과율에 따른 3년 사망률의 차이를 분석하였다.

결과: 사망한 그룹은 평균 연령이 높았으며, 고혈압과 당뇨병의 유병률이 높았다. II군은 Killip class II 이상이 유의하게 많았으며, 사구체여과율은(82.2

± 24.1 vs. 55.2 ± 28.6ml/min/1.73㎡, p<.001) 유의하게 낮았다. 다변량 분석 결과 3년 추적 관찰 기간중 사망사건 발생의 독립적인 인자인 사구체 여과율 은 낮을수록 사망률이 증가 되었으며, 사구체 여과율의 CKD-EPI 평가공식이 MDRD 평가공식에 비해 사망을 예측할 수 있는 더 유용한 방법이였다(0.738, 95% CI, 0.724-0.753 vs. 0.766, 95% CI 0.753-0.779, p=0.001)..

결론: 신기능의 감소는 급성심근경색증 환자에서 3년 후 유의한 사망 예측 인자였으며, 사구체 여과율의 CKD-EPI 평가공식이 MDRD 평가공식에 비해 사망을 예측할 수 있는 더 유용한 방법 이였다.

중심단어: 심근경색증; 사구체여과율; 사망률

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