2. 연구방법
2.3 혈관성 치매에 대한 약물치료의 효과에 대한 체계적 문헌고찰
2.3.1 Cholinesterase inhibitor 및 memantine의 혈관성 치매 치료 효과에 대한 체계적 문헌고찰
가) 목적
체계적 문헌고찰을 통하여 국내외 문헌의 결과를 종합하고, 이를 바탕으로 cholinesterase inhibitor와 memantine의 혈관성치매에 대한 임상적 효과성에 대해 최신의 근거를 제공하고, 근거의 질과 권고 강도를 결정하고자 하였다.
나) 개요
2009년 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)의 비교효과 고찰(comparative effectiveness reviews)을 위한 기존에 출판된 체계적 문헌고찰 을 활용한 의료기술평가방법론을 도입하여 연구하였다(그림 4). Cholinesterase inhibitor와 memantine의 혈관성치매에 대한 효과에 대한 국외의 체계적 고찰 논문들 을 검색 고찰한 후, 가장 최근에 출판된 논문의 검색기간 이후에 출판된 관련 무작위임상 시험연구 문헌 및 국내문헌을 추가로 검토하였다. 체계적 문헌고찰의 연구주제와의 관련성 (relevance)에 대한 평가 후에 최종 선택된 체계적 문헌고찰에 대하여 질 평가를 실시하 여, 그 결과 높은 수준의 고찰인 경우 기존에 출판된 체계적문헌고찰 결과를 이용하는 체 계적문헌고찰(Compensated review using existing Systematic reviews)을 수 행하였다.
또한 근거의 질과 권고 강도를 결정하기 위해 Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation(GRADE) Working Group에서 개발한 방법인 GRADE 방법론을 이용하여 근거의 질과 권고 강도를 평가하였다(그림 4, 5).
그림 6. 체계적 문헌고찰 과정 (Compensated review using existing Systematic reviews)
다) 고찰을 위한 연구 고려 기준 (1) 연구 유형 (Type of studies)
◆ 국외 체계적 문헌 고찰 연구- 체계적 문헌고찰 연구(systematic review) ◆ 국내 및 국외 추가 검색
- 무작위 임상시험연구(randomized controlled trials)
(2) 연구 대상(Type of participants)
- 혈관성 치매 및 인지장애 환자 (Vascular dementia and cognitive impairment patients)
(3) 중재법(Type of interventions)
- Cholinesterase inhibitor (donepezil, galantamine, rivastigmine) and memantine
(4) 비교군(Type of comparison)
- 위약 (Placebo)(5) 결과(Type of outcome measures)
- 인지 평가 (Cognition Assessment)- 전반적 평가 (Global Assessment)
- 행동 평가 (Behavior Assessment) - 기능 평가 (Function Assessment)
(6) 언어(Languages)
- 영어 및 한국어라) 문헌검색
문헌은 현재 접근 가능한 데이터베이스의 범위 내에서 국내와 국외로 나누어 수행되었 다. 사용된 데이터베이스는 다음과 같으며 각 데이터베이스의 검색 내역은 부록 1. 검색전 략에 자세히 기술하였다.
(1) 국외 체계적 문헌고찰 문헌 검색
국외 체계적 문헌고찰 검색은 출판된 체계적문헌고찰과 의료기술평가보고서를 검색하는 과정으로 Medline, Embase, Cochrane library, CRD database에서 관련 검색 어를 사용하여 검색하였다. 체계적 문헌고찰 문헌검색을 위하여 Medline과 Embase에서 는 SIGN의 연구유형 filter를 사용하였다. 검색일은 2009년 9월 24일이었다.
▪ OvidMedline http://ovidsp.tx.ovid.com/
▪ Embase http://www.embase.com/
▪ Cochrane library http://www3.interscience.wiley.com/
▪ CRD database(DARE, HTA) http://www.york.ac.uk/inst/crd/
(2) 국외 추가 문헌 검색
포함된 가장 최신의 체계적 문헌고찰의 검색기간이 2006년 12월까지이었으므로 추가로 출판된 국외문헌을 확인하기 위하여, 2006년부터 현재까지로 제한하여 Medline, Embase, Cochrane library, PsycInfo에서 관련 검색어를 사용하여 무작위 임상시 험연구를 검색하였다. 검색일은 2009년 12월 4일이었다. 또한 추가적으로 진행된 임상 시험 연구를 확인하기 위해 clinicaltrial.gov를 검색하였다.
▪ OvidMedline http://ovidsp.tx.ovid.com/
▪ Embase http://www.embase.com/
▪ Cochrane Library http://www3.interscience.wiley.com/
▪ PsycInfo http://psycnet.apa.org/
(3) 국내 문헌 검색
국내 문헌은 아래 5개 인터넷 데이터베이스를 이용하여 검색하였다. 검색일은 2010년 1월 5일이었다. 검색어는 각 DB 특성에 따라 검색어를 변용하여 검색하였다.
▪ 코리아메드 http://www.koreamed.org
▪ 국회도서관 http://www.nanet.go.kr
▪ 의학논문데이터베이스검색 http://kmbase.medric.or.kr/
▪ NDSL http://scholar.ndsl.kr/index.do
▪ 한국교육학술정보원 http://www.riss4u.net/index.jsp
마) 선택 기준 및 방법 (1) 연구선택기준
각 논문을 두 명 이상의 연구자(IS Hwang, YC Choi, YJ Lee)가 논문 제목과 초 록을 검토하고, 사전에 정의된 선택 및 배제 기준에 따라 문헌을 선택하였다. 불일치된 선 택결과는 내부 연구회의를 통하여 해결하였다. 국외 체계적 문헌 고찰의 경우 약물이 혈관 성 치매에 미치는 영향을 본 체계적 문헌 고찰 및 의료기술평가보고서만을 포함시켰다. 리 뷰 프로토콜만 발표된 경우 배제하였으며, 또한 질평가 도구인 Assessment of multiple systematic reviews(AMSTAR)에서 6번 the characteristics of the included studies provided 항목과 7번 the scientific quality of the included studies assessed and documented 항목에서 No인 경우는 체계적 문 헌고찰이라 보기 힘들어 배제하였다.
추가 검색의 선택 배제 또한 같은 방식으로 이루어졌으며, 포함된 SR의 선택배제 기준 에 따라 선택 배제를 시행하였으며, 본 연구에서는 출판된 연구만을 포함하였다.
바) 질평가
(1) 체계적 문헌고찰 문헌 질평가 도구
체계적 문헌고찰문헌의 질평가는 Assessment of Multiple Systematic Reviews
(AMSTAR) measurement tool를 사용하였다. 두 명의 연구자가 독립적으로 평가하 였으며, 불일치 사항은 합의를 통하여 정리하였다.
(2) 일차 연구의 질평가 도구
또한 선택된 체계적 문헌고찰에 포함된 모든 일차 연구에 대하여 Cochrane group의 비뚤림 위험 평가(Risk of bias)를 실시하였다. 또한 검색된 추가 일차 문헌에 대하여 비뚤림 위험 평가(Risk of bias)를 이용하여 평가하였다.
사) 자료추출
선택된 체계적 문헌 고찰 연구의 추출된 자료를 우선으로 하였으나, 포함되어 있는 일차 문헌의 원문과 비교하여 값에 오류가 있거나, ITT 값이 추출되지 않은 경우 등은 연구원 내부 회의를 거쳐 수정하였다. 추가 일차 문헌 자료 추출은 자료 추출 형식을 사용하여 한 명의 연구자가 독립적으로 추출한 후 다른 연구자가 검토하였다. 불일치된 결과에 대해 해 당 문헌의 원문을 검토하고, 토의를 통하여 합의를 이루었다.
아) 자료분석
효과성은 각 약물의 일차 연구에서 평가된 인지관련도구, 기능관련도구 등에 대한 각 효 과 지표에 대해서 메타분석을 수행하여 그 경향을 평가하였다. 이분형 결과의 경우 ITT(intention-to-treat)분석법으로 분석한 결과를 우선적으로 분석하였다. Review manager (ver. 5) 프로그램을 이용하여 메타분석을 수행하였다.
자) 근거의 질과 권고 강도 결정
연구진 회의에서 Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation(GRADE) Working Group에서 개발한 방법인 GRADE 방법론을 이용하여 근거의 질과 권고 강도를 평가하였으며, 이후 임상의와의 자 문회의를 통해 근거의 질과 권고 강도를 결정할 예정이다.