치매(dementia)는 일단 정상적으로 성숙한 뇌가 후천적인 외상이나 질병 등의 외인에 의해 기질적으로 손상 또는 파괴되어 전반적으로 지능, 학습, 언어 등의 인 지기능과 고등정신기능이 감퇴되는 복합적인 임상증후군을 일괄하여 지칭하는 것 이다(김주희, 2000).
치매환자는 흔히 기억력장애, 언어장애, 행동장애, 인지기능장애, 그리고 불안, 조증, 조우울증, 감정굴곡, 감정실조, 무감동, 이자극성 등의 정동장애를 동반한다 (도복늠외, 1992). 그 중 행동장애는 공격적 행동과 반복적 과다행동을 포함하는데 특히, 공격적 행동은 약 20-30%의 치매노인에게 발생하는 것으로, 치매환자에게 조기 수용화를 제공하는 가장 큰 원인이 된다(시립북부노인종합복지관, 1997).
공격적 행동은 다른 사람, 물체 혹은 자신을 향한 직접적 적대적 행동으로 (Ryden, 1988), 단순히 상대방에게 화를 내는 것에서부터 자신의 요구를 들어주지 않거나 위기상황 혹은 갑작스러운 환경변화가 발생했을 때 타인에게 위해를 가하 는 것에 이른다. 경우에 따라서 자신의 머리카락을 뽑거나 신체일부를 물거나 벽 에 자신의 머리를 부딪히는 등 자해행동으로 나타날 수도 있다. 이는 자신에게 부 적절한 환경이 원인이 되는 경우도 있으나 망상 혹은 환각으로 인해 발생할 수 있으므로 그 원인추적을 정확히 해야할 필요가 있다(시립북부노인종합복지관, 1997).
공격적 행동은 치매환자가 양로원에 장기간 거주하거나, ADL기능의 손상이 있 을 때, 접촉(Touch), 자신의 개인영역이 침해를 받았을 때, 향정신성 약물의 부작 용, 간호상황, 욕구의 미충족, 타 치매노인과의 원활하지 못한 관계, 외부조건의 변 화로 발생할 수 있다. 그리고 이러한 행동은 성별이 남성인 경우, 인지손상 정도, 낙상 경향, 사회적 상호작용의 질적 저하, 공격적 행동에 대한 이전경험과 유의한 관계가 있다(오진주, 2000; Winger, Schirm, Stewart, 1987; Ryden, 1991; Marx,
Cohen-Mansfield, Werner, 1990; Malone, Thompson, Goodwin, 1993)
간호사가 경험하는 치매환자의 공격적 행동에 대한 연구를 보면, 오진주(1998) 는 일개의 치매전문요양소에 입소한 환자 한 명을 대상으로 오전 9시부터 오후 5 시까지 2일간 지속적으로 관찰한 결과, ‘언어적 공격적 행동’이 157회, ‘신체적 공 격적 행동’이 136회 그리고 ‘성적 공격적 행동’이 6회로 ‘언어적 공격적 행동’이 가 장 많이 발생하였다고 보고하였다. Ryden(1988)은 Nursing Home에 거주하는 인 지손상 환자 124명을 24시간씩 7일 동안 관찰한 결과, 전체 대상자의 86.3%가 ‘공 격적 행동’을 보였는데, 이들의 50.8%가 ‘신체적 공격적 행동’을, 47.6%가 ‘언어적 공격적 행동’을 그리고 4%가 ‘성적 공격적 행동’을 나타내어 ‘신체적 공격적 행동’
이 가장 많이 발생하였음을 보고하였다. 또한 간호사가 치매환자의 공격적 행동을 경험하는 시간은 간호사의 업무가 대부분 수행되어지는 ‘낮 근무’때가 가장 많았 고, 이는 ‘저녁근무’에 조금씩 감소하다가 ‘밤 근무’에 급격히 줄어들었다. 또한 간 호사가 치매환자의 공격적 행동을 경험하는 장소는 ‘환자병실’이 53%, ‘식사공간’
이 18%, ‘응접실’이 10%, ‘화장실’이 8%, ‘목욕실’이 5%, ‘간호사실’이 4%, ‘다른 환 자의 방’이 2%로, 주로 ‘환자병실’과 ‘식사공간’에서 가장 많이 경험하는 것으로 나 타났다.
공격적 행동은 시설에 거주하는 대부분의 치매환자가 나타내는 문제행동으로, 환자 자신에게 소진, 사회적 격리, 위험한 장소를 향한 배회 등을 초래할 뿐 아니 라(Beck, Heacock, Rapp, Shue, 1994), 간호사의 업무가 대부분 이루어지는 낮 근 무에 가장 많이 발생하기 때문에 간호사의 업무수행에 제한을 초래할 수 있다.
Rodney(2000)는 요양원 15곳에서 간호사 102명을 대상으로 조사한 결과, 공격 적 행동이 빈번하게 나타나는 치매환자를 돌보는 간호사가 그렇지 않은 간호사보 다 스트레스 수준이 유의하게 높았다고 보고하였고, MacPherson, Eastly, Richard, Mian(1994)은 시설에 있는 치매환자와 간호사를 1주일 동안 관찰한 결과, 치매환 자의 공격적 행동 증가와 간호사의 심리적 불안간에 유의한 관련성이 있음을 보 고하였다.
이와 같이 치매환자의 공격적 행동은 시설에 있는 대부분의 치매환자가 경험 하는 문제행동으로, 환자자신은 물론 이들의 가족에게 부정적 영향을 끼치고, 간호
사에게 스트레스와 심리적 불안을 유발하고 있다. 그러나 이러한 행동은 지금까지 주로 치매환자 측면에서 연구되어 왔고 간호사 측면에서 공격적 행동을 이해하고 연구하려는 시도가 부족하였다.
B. 치매환자의 공격적 행동 간호
치매환자의 공격적 행동을 간호한다는 것은 어렵고 중요한 도전중의 하나이다.
시설에 있는 전문인력이 공격적 행동을 적절히 간호하기 위해 다수의 행동전략을 시도하고 있으나 이는 공격적 행동 원인을 설명하는 개념적 기초가 결여되어 있 어 대부분이 시행착오를 겪으면서 경험에 기초한 간호를 수행하고 있다(오진주, 2000).
치매환자의 공격적 행동은 환자의 안녕과 삶의 질에 영향을 줄뿐 아니라, 이들 을 돌보는 가족에게 부담감과 스트레스를 주어, 응급실 방문과 전문시설 이용 빈 도를 증가시키는 원인이 되고있다(김융희, 2000; 김윤정, 최혜경, 2000; 이강오, 1999; 최혜경, 김윤정, 1997; Allen, 1999; Schulz, 1995; Wright, 1993; Rodney, 2000; Blacker et al, 1996). 또한 시설에서 근무하는 간호인력의 70%에서 80%가 치매환자의 공격적 행동을 경험하고 있지만, 이러한 행동의 원인, 관리, 예방에 대 해 교육받는 간호인력은 소수이다(Lusk, 1988; Harrington, 1987).
치매환자의 공격적 행동은 환자의 인지기능을 악화시키고 질병을 빠르게 진행 시킬 수 있기 때문에 적절한 치료를 요구한다. 먼저 치매환자의 공격적 행동을 치 료하기 위한 약물요법을 보면 첫째, 항정신병 약물치료로 Haloperidol이 사용되어 왔지만, 현재 비전형적 정온제로 알려진 Clozapine, Risperidone, Olanzapine의 소 량 사용이 권장되고 있다. 둘째, 항조증 및 항경련 제제로 양극성장애의 조증기에 보이는 과잉행동이나 공격적 행동이 알쯔하이머형 치매환자가 보이는 초조행동과 유사한 점이 있어, carbamazepine이나 sodium valproate를 사용한다(오병훈, 1999).
한편 간호사는 치매환자의 공격적 행동을 간호하기 전에, 치료가 우선적으로 필요한 문제, 이러한 행동을 제거하는 방법, 유용하게 쓰이는 비약물적 치료방법을 먼저 생각해야 한다(Blacker et al, 1996). 약물학적 치료와 신체적 억제는 치매환 자에게 부분적인 효과만 있을 뿐 종종 심각한 부작용을 가져오므로 환자 개인마 다 조심스러운 사정을 통해 현실적인 치료목적을 달성하는 것이 과잉처치나 과잉 치료를 감소시킬 수 있다(Thomas,1988).
최근 치매환자의 공격적 행동을 개선하기 위해 다양한 노력을 시도하고 있다.
Clark(1998)는 시설에서 공격적 행동을 보이는 치매환자 18명을 대상으로, 치매증 상을 나타내기 이전에 좋아했던 음악을 4주 동안 목욕시간에 들려준 결과, 목욕시 간에 음악을 들은 10명의 치매환자가 그렇지 않은 치매환자 보다 공격적 행동이 적게 나타났음을 보고하였다. Holmberg(1997)는 노인병동에 있는 치매환자에게 걷 기 프로그램을 적용한 결과, 프로그램에 참여한 치매환자가 그렇지 않은 치매환자 보다 프로그램 종료 후 24시간 동안, 간호사와 다른 환자를 향한 공격적 행동이 감소하였고, 프로그램 참여 전 공격적 행동의 30%가 감소하였음을 보고하였다.
또한 치매환자의 문제행동을 제거하기 위해 간호중재를 제공하여 그 효과를 보고자 한 연구를 보면, Brooker, Snape, Johnson, Ward, Payne(1997)은 입원중 인 치매환자 4명을 대상으로 향기요법과 마사지를 적용한 결과, 향기요법과 마사 지를 받은 치매환자가 그렇지 않은 환자보다 교란행동에 유의한 감소가 나타났음 을 보고하였고, Churchill(1999)은 중환자실에 입원중인 알쯔하이머형 치매환자 28 명을 대상으로 애완견요법을 적용한 결과, 애완견요법을 받은 치매환자의 초조행 동이 적용전보다 유의하게 감소하였음을 보고하였다. 또한 공은희(1992)는 요양원 에 거주한 치매노인 23명에게 한국이완음악요법을 적용한 결과, 한국이완음악요법 을 적용하는 동안 치매노인의 초조행동이 적용 전보다 감소하였음을 보고하였고, 김수옥(2001)은 요양시설에 거주한 치매노인을 대상으로 14일 동안 빛 치료를 적 용한 결과, 빛 치료를 받은 48시간 후 치매환자의 격앙행동과 수면장애의 발생이 빛 치료 48시간 전에 비해 감소하였음을 보고하였으며, 김남초, 유양숙, 한숙원 (2000)은 치매주간보호시설에서 60세 이상의 경증 노인성 치매환자 30명을 대상으 로 회상요법을 1회 1시간, 주 5회, 4주간 적용한 결과, 회상요법을 받은 치매환자
가 그렇지 않은 치매환자보다 욕설하기, 악담하기, 불평이나 투덜대기 및 발길질이 나 밀어젖히는 등의 적대적 행동이 유의하게 감소하였음을 보고하였다.
이와 같이, 치매환자의 공격적 행동을 비롯한 문제행동을 개선하기 위해 음악 요법, 걷기 프로그램, 향기요법, 애완견요법 등의 비침습적 간호중재방법을 적용하 여 긍정적 효과를 보고자하는 노력이 다각도에서 이루어지고 있지만, 실질적으로 간호현장에서 이러한 간호중재방법을 사용하는 데에는 많은 어려움이 따르고 있 다.
Whall등(1992)은 요양원에서 치매환자를 돌보는 간호사 147명을 대상으로 조사 한 결과, 간호사는 ‘공격적 행동’과 ‘파괴적인 행동’을 제거하기 위해 ‘언어적 토론’,
‘약품사용’, ‘신체적 제한’, ‘일정시간만 허용함’, ‘접촉’, ‘행동전환’을 비롯한 14가지
‘약품사용’, ‘신체적 제한’, ‘일정시간만 허용함’, ‘접촉’, ‘행동전환’을 비롯한 14가지