기타 행정사항
Ⅵ
기 타 행 정 사
Ⅵ 기타 행정사항
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1 시･군･구
신규 및 확인조사 결과를 사회보장정보시스템에 입력 후 국민건강보험공단으로 전송
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2 국민건강보험공단
건강보험증 발급 및 관리
‑ 공단은 요양기관에서 차상위 본인부담경감 대상자의 원활한 진료를 위하여 건강보험증의 ʻʻ생년월일(관리번호)ˮ란의 생년월일 좌측에 ʻʻ구분자코드ˮ 표기
희귀난치성･중증질환자：C
만성질환자 및 18세 미만 아동：E
* 장애등록여부에 따라 구분자코드 ʻʻEˮ와 ʻʻFˮ로 구분되던 것을 ʻʻEˮ로 일원화(단, 요양기관에서 요양급여비용 청구시에는 만성질환자 및 18세 미만 아동 중 자격조회시스템에서 장애등록 여부가 ʻʻYˮ인 자는 구분자코드 ʻʻFˮ로 청구)
‑ 차상위계층 본인부담경감 대상자로 결정된 경우 ʻʻCˮ, ʻʻEˮ로 표기된 ʻʻ건강보험증은 신청하는 경우 발급ˮ
차상위 본인부담경감 대상자 ʻʻ자격조회 및 자격관리시스템ˮ 운영
‑ 요양기관에서 진료 전에 실시간으로 차상위 본인부담경감 대상 여부를 확인 할 수 있도록 자격조회 프로그램 운영 등
‑ 대상자를 선정, 조사, 사후 관리(보험료 및 본인부담금 정산 등)할 수 있는 시스템
운영
요양급여비용 지급 전 철저한 사전 점검 실시
‑ 공단은 건강보험심사평가원으로부터 요양급여비용 심사 결과를 통보 받아 자격 등 사전 점검 후 요양급여비용지급통보서에 의거 요양기관에 지급
‑ 요양급여 심사 결과를 토대로 공단부담금과 본인부담차액분, 장애인의료비 지원 금액 등에 대한 정확한 구분 관리 및 결정 필요
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3 3 요양기관
가. 자격확인
요양기관은 건강보험증 또는 신분증명서 및 자격조회시스템을 통해 철저한 자격 확인
‑ 건강보험증의 가입자 ʻʻ생년월일(관리번호)ˮ란의 생년월일 좌측에 ʻʻCˮ, ʻʻEˮ 표기 확인
‑ 자격조회시스템에 주민등록번호 입력 시 대상자 여부 및 장애등록여부 실시간 확인 가능
* 장애등록여부에 따라 구분자코드 ʻʻEˮ와 ʻʻFˮ로 구분되던 것을 ʻʻEˮ로 일원화(단, 요양기관에서 요양급여비용 청구시에는 만성질환자 및 18세 미만 아동 중 자격조회 시스템에서 장애등록 여부가 ʻʻYˮ인 자는 구분자코드 ʻʻFˮ로 청구)
나. 요양급여비용 청구 요양급여비용 명세서 구분
‑ 건강보험(보험자구분 ʻ4ʼ) 명세서에 진료형태(입원, 외래)별로 각각 구분하여 일반 ʻʻ건강보험 진료분ˮ과 함께 관리
‑ 차상위 본인부담경감 대상자 진료분 구분을 위한 별도의 명세서 구분자 기재 구분코드
‑ ʻCʼ：희귀난치성･ 중증질환자
‑ ʻEʼ：만성질환자 및 18세 미만 아동
‑ ʻFʼ：만성질환자 및 18세 미만 아동 중 등록장애인
기 타 행 정 사
요양급여비용의 산정
‑ 요양급여비용총액 2：요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의 100본인부담금 총액을 합하여 기재
‑ 요양급여비용총액 1：1항(진찰료) ∼ S항(특수장비)까지 급여비용 합계 기재
‑ 본인일부부담금：[표 2] 차상위 건강보험 가입자의 본인부담기준 등
‑ 요양급여비용 청구액
ʻʻ요양급여비용총액 1ˮ에서 ʻʻ본인일부부담금ˮ을 제외한 금액 기재
장애인의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 장애인 의료비를 제외한 금액 기재
* 가산식대 비용 전액을 청구액에 포함
‑ 장애인의료비：장애인의료비 지원 사업에서 지원하는 ʻʻ본인부담금 지원 금액ˮ 기재
‑ 건강보험 100분의 100본인부담금총액：건강보험 100분의 100본인부담금을 합하여 기재
‑ 각종 진료수가, 요양기관 ʻʻ종별 가산율ˮ 등 요양급여비용 산정(적용)은 건강보험 적용방법에 의함
다. 기타사항 등
요양급여 전산프로그램 철저한 사전 점검 등
〔차상위 본인부담경감 대상자의 본인부담기준 등〕
▸ C (희귀난치성･중증질환자)
구 분 본인부담금
희귀난치성･중증질환자(C) ○ 입원의 경우：기본 식대비용의 20%(10원 미만 절사) 기재
○ 외래의 경우：ʻʻ0ʼʼ을 기재
▸ E (만성질환자･18세 미만자), F (장애인 만성질환자, 장애인 18세 미만자)
☞ 외래
구 분 본인부담금
직접조제 직접조제 이외의 진료
의원, 치과의원,
한의원, 보건의료원
기본(E) 1,500원 1,000원
장애인(F) 본인부담금 750원 250원
장애인의료비 750원 750원
CT, MRI, PET CT, MRI, PET 총액의 14%(치매･중증환자･임신부･조산아 5%, 희귀환자 10%) ‑ 장애인의료비에서 지원안함
종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원
그 밖의 외래진료(E) 요양급여비용총액의 14%(치매･18세 이하 아동 치아홈메우기･임신부･조산아 5%) 의료급여법시행령에 따른 만성
질환에 대한 외래 진료(E)
※ 특정기호
V001, V003, V005, V009, V012, V013, V014, V015, V117, V027, V277, V278
직접조제 1,500원
직접조제 이외의 진료 1,000원
CT, MRI, PET 총액의 14%(임신부･조산아 5%)
산정특례 대상 환자가 관련 요양급여를 받는 경우(E)
직접조제 1,500원
직접조제 이외의 진료 1,000원
CT, MRI, PET 총액의 5%(치매･중증환자･임신부･조산아), 10%(희귀환자)
장애인(F)
본인부담금 0
장애인의료비
･ 그밖의 외래진료자：요양급여비용총액의 14%
･ 의료급여법시행령에 따른 만성질환진료자･중증･희귀질환자 ：1,000원(or 1,500원) + CT, MRI, PET 총액의 14%(만성)･5%
(치매･중증환자･임신부･조산아)･10%(희귀)
상급 종합병원
기본(E) 요양급여비용총액의 14%(치매･18세 이하 아동 치아홈 메우기･중증환자･임신부･
조산아 5%, 희귀환자 10%) 장애인(F)
본인부담금 0
장애인의료비 요양급여비용총액의 14%(치매･18세 이하 아동 치아홈 메우기･중증환자･임신부･
조산아 5%, 희귀환자 10%) ☞ 입원
구 분 본인부담금
기본(E) 요양급여비용총액의 14%(6~15세 아동 3%, 치매･16~18세 아동 치아홈 메우기･
중증환자･고위험임신부 5%, 희귀환자･정신과입원진료 10%)+기본식대 20%
(가산식대는 전액 청구) 장애인(F)
본인부담금 기본식대 20%
장애인의료비 요양급여비용총액의 14%(6~15세 아동 3%, 치매･16~18세 아동 치아홈 메우기･
중증환자･고위험임신부 5%, 희귀환자･정신과입원진료 10%) 자연분만산모, 제왕절개분만, 6세 미만 아동,
결핵, 장기등 적출, V191, V192, V268, V275 기본식대 20%
☞ 기타
구 분 본인부담금
보건소, 보건지소, 보건진료소 없음
약국
한국희귀의약품센터
직접조제 900원
처방조제
경증질환으로 종합병원급 이상에서 외래 내원 후 조제
3%(단, 급여비용이 500원 미만인 경우에는 500원)
이외의 경우 500원
기 타 행 정 사
※ ｢국민건강보험법 시행령｣ [별표 2]에 따라 ʻʻ요양급여비용총액ˮ은 보건복지부장관이 정하여 고시 하는 식대와 장애인 치과진료에 대한 가산금액은 제외함
※ 중환자실내 격리관리료, 격리실 입원료, 격리병상 격리관리료의 적용을 받는 경우 입원료에 한하여 5%
※ 상급종합병원 입원병실 중 일반입원실의 2인실･3인실･4인실 및 정신과 폐쇄병실의 2인실･3인실･4인실 입원료의 본인일부부담률은 각 100분의 50･100분의 40･100분의 30이며, 종합병원･병원･한방병원･
요양병원(정신병원인 요양병원 및 장애인 의료재활시설로서 의료법 제3조의2의 요건을 갖춘 요양병원 으로 한정) 입원병실 중 일반입원실의 2인실･3인실 및 정신과 폐쇄병실의 2인실･3인실의 경우는 각 100분의 40･100분의 30을 부담(일반 건강보험가입자와 동일)
※ 1세 미만 영유아(E, F) 외래진료의 경우 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원에 대해서는 요양급여비용 총액의 100분의 5를 부담하며(단, 의료급여법 시행령에 따른 만성질환자가 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원에서 외래진료를 받아 1,000원 또는 1,500원 정액 부담 하는 경우에는 본인일부부담금 면제), 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원은 본인일부부담금이 없음
‑ 다만, ｢국민건강보험법 시행령｣ [별표2] 제3호 라목2) 표 비고2.에 따라 외래진료로서 전산화단층 촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 장비를 이용한 진료에 대해서는 그 의료장비를 이용한 비용의 100분의 5를 부담함
〔65세 이상 노인 틀니 환자의 본인부담기준〕
환자의 연령 구분 본인부담액 비고
65세 이상
C 해당 요양급여비용총액 x 5/100 E 해당 요양급여비용총액 x 15/100
F 해당 요양급여비용총액 x 15/100 장애인 의료비에서 지원 안함
〔65세 이상 노인 치과임플란트 환자의 본인부담기준〕
환자의 연령 구분 본인부담액 비고
65세 이상
C 해당 요양급여비용총액 x 10/100 E 해당 요양급여비용총액 x 20/100
F 해당 요양급여비용총액 x 20/100 장애인 의료비에서 지원 안함
〔추나요법 환자의 본인부담기준〕
구분 구분 본인부담액 비고
추나요법
C 해당 요양급여비용총액 x 30/100 E 해당 요양급여비용총액 x 40/100
F 해당 요양급여비용총액 x 40/100 장애인 의료비에서 지원 안함
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4 차상위 본인부담경감 대상자 증명서
가. 차상위 본인부담경감 대상자 증명서 발급 대상자 발급 신청
‑ 신청：읍･면･동 또는 국민건강보험공단 지사
‑ 담당자：신분증 및 위임장(대리인인 경우) 확인, 증명서 출력･발급 읍면동에서 증명서 발급 절차
‑ 행복e음시스템에 신청내역 입력･저장한 후 국민건강보험공단 전산으로 신청내역 송부
‑ 국민건강보험공단 시스템에서 증명서 자동발급 후 행복e음시스템으로 전송
‑ 읍･면･동 담당자가 증명서 출력하여 교부
인터넷(국민건강보험공단 홈페이지_www.nhis.or.kr), 모바일(The 건강보험)을 통해서도 발급가능(공동인증서 필요)
나. 증명서 발급 기준
구 분 확인사항 및 필요서류 비 고
본인 신분증 확인 신분증 복사 생략
법정대리인 위임자 및 피위임자 신분증 확인 신분증 복사 생략 그 외 대리인 위임자 및 피위임자 신분증 확인, 위임장
※ 전산망을 활용해 가족관계 등 확인