전자문서 및 전산매체 작성요령 (제2편 제4조 관련)

<질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령>

가 . 요양급여비용심사청구서

항 목 명 MODE POSI

TION 항 목 설 명

청구서서식버전 an(3) 1 ‘091’

명세서서식버전 an(3) 4 ‘091’

청구번호 an(10) 7 요양급여비용 심사청구시 요양기관에서 부여하는 번호로서 ‘진료년월’과 해당 진료월에 발생된 청구서의 개수를 ‘일련번호’로 연이어 기재

▪유형：CCYYMM＋D＋일련번호 - CCYYMM：진료년월(6자리)

- 질병군 관련 요양급여비용 : D(1자리) - 일련번호：해당 진료년월에 발생한 청구

서의 일련번호(3자리)

서식번호 an(4) 17 ▪서식번호

H010：건강보험 요양급여비용 심사청구서

요양기관기호 an(8) 21 요양기관기호를 기재

수신기관 an(1) 29 “1”로 기재한다.

보험자종별구분 an(1) 30 ▪보험자종별구분 4: 건강보험

7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 (상이처, 무자격자)

청구구분 an(1) 31 요양기관이 당초 청구한 명세서 중 심사불능건에 대해서는 심사불능 사유를 확인하여 보완청구할 수 있으며, 요양기관이 기 청구하여 심사 지급된 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구에서 누락된 경우는 누락된 내역을 추가청구 할 수 있다.

이 경우 청구구분란에 반드시 “보완청구” 또는

“추가청구” 구분자를 기재

▪청구구분

1: 보완청구 2: 추가청구

공란 an(1) 32

항 목 명 MODE POSI

TION 항 목 설 명

진료구분 an(1) 33 ▪진료구분

1: 의과

공란 an(1) 34

진료형태 an(1) 35 ▪진료형태

1: 질병군 의과입원

진료년월 an(6) 36 입원의 경우 퇴원일이 속한 월을 진료년월로 기재

▪유형：CCYYMM

건수 n(6) 42 질병군 요양급여비용명세서의 청구건수를 합하여

기재

요양급여비용총액 1 n(12) 48 질병군 요양급여비용명세서의 요양급여비용총액 1을 합하여 기재

본인일부부담금 n(12) 60 질병군 요양급여비용명세서의 본인일부부담금을 합하여 기재

본인부담상한액 초과금총액

n(12) 72 질병군 요양급여비용명세서의 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재

청구액 n(12) 84 질병군 요양급여비용명세서의 청구액을 합하여 기재 지원금 n(12) 96 질병군 요양급여비용명세서의 지원금을 합하여 기재 장애인의료비 n(12) 108 질병군 요양급여비용명세서의 장애인의료비를

합하여 기재 요양급여비용총액 2,

진료비총액

n(12) 120 - 요양급여비용총액 2 : 질병군 요양급여비용 명세서의 요양급여비용총액 2를 합하여 기재 - 진료비총액 : 보훈국비환자의 경우 질병군

요양급여비용명세서의 진료비 총액을 합하여 기재 보훈청구액 n(12) 132 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는

보훈병원의 보훈감면환자 진료분인 경우에 한하여 요양급여비용명세서의 보훈청구액을 합하여 기재 건강보험 100분의100

본인부담금총액

n(12) 144 질병군 요양급여비용명세서의 건강보험 100분의 100본인부담금총액을 합하여 기재

보훈

본인일부부담금

n(12) 156 질병군 요양급여비용명세서의 보훈 본인일부 부담금을 합하여 기재

100분의100미만 총액

n(12) 168 요양급여비용명세서의 100분의100미만 총액을 합하여 기재

100분의100미만 본인일부부담금

n(12) 180 요양급여비용명세서의 100분의100미만 본인일부 부담금을 합하여 기재

항 목 명 MODE POSI

TION 항 목 설 명

100분의100미만 청구액

n(12) 192 요양급여비용명세서의 100분의100미만 청구액을 합하여 기재

100분의100미만 보훈청구액

n(12) 204 요양급여비용명세서의 100분의100미만 보훈청구액을 합하여 기재

공란 n(4.2) 216

공란 n(2.2) 222

공란 n(1.7) 226

공란 n(12) 234

청구일자 an(8) 246 청구일자를 아래 유형(8자리)으로 기재

▪청구일자：CCYYMMDD

청구인 an(20) 254 요양기관 대표자(개설자)의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

작성자성명 an(20) 274 질병군 요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 기재

작성자생년월일 an(13) 294 질병군 요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 생년월일을 기재

다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 생년･월･일을 기재

검사승인번호 an(35) 307 심사평가원에서 검사 인증한 프로그램의 승인 번호를 기재

대행청구단체 기호

an(5) 342 의약단체에서 심사청구를 대행하는 경우 대행 청구단체의 기호(5자리)를 기재

이 경우 기호는 제15조제2항에 따라 대행청구 통지를 받은 심사평가원장이 부여한 기호를 말 한다.

참조란 an(1750) 347 추가 기술사항 기재

나 . 질병군 요양급여비용명세서