최창민
울산대학교 서울아산병원 호흡기내과/종양내과
중심 단어: 폐암, 저선량 CT, 선별검사(lung cancer, screening, low dose CT)
1. 폐암의 중요성 및 역학
폐암은 주로 흡연에 의해 발생하며 암사망의 가장 큰 원인으로 알려져 있다1. 국내 암사망 통계에 따르면 우리나라 암사망 원인 중 남자에서는 1위, 여자에서는 2위를 차지하고 있다. 폐암 환자의 5년 생존율은 지난 30년 동안 의학 발전에도 불구하고 국내 암통계에 의하면 15%에서 18.5%로 미미한 증가만 있었다. 폐암의 예후가 불량한 이유는 진행된 병기의 폐암을 효과적으로 치료할 수 있는 방법이 없다는 점과 조기에 진단하는 것이 쉽지 않기 때문이다.
2005년 전국 폐암 실태 조사 결과를 보면 비소세포폐암에서 IA (7.3%), IB (10.2%), IIA (1.3%), IIB (6.1%), IIIA (12.8%), IIIB (21.6%), IV (40.6%)였고 소세포폐암은 제한기 44.6%, 확장기 55.4%로 아직도 많은 환자가 폐암이 진행된 후 발견이 되고 있다2. 미국에서 발표된 자료에 의하면 30%가 이미 폐암 3기, 무려 40%의 환자가 4기에 첫 진단이 되며 5년 생존율은 16%로 보고되었다3.
2. 폐암의 조기진단방법
폐암을 조기에 진단하기 위해 흉부방사선사진과 객담세포진 검사를 이용한 초기 연구가 1970년대에 미국에서 진행되었다. 하지만 대규모 무작위 시험에서 사망률을 감소시키지 못해 선별검사로 유용성이 입증되지 않았다. 200년 대에 저선량 CT가 등장하면서 고위험군에 대한 연구가 진행이 되었다. 2011년 저선량 CT를 시행한 실험군에서 폐암 으로 인한 사망률을 감소시킨다는 National Lung Screening Trial (NLST) 연구가 발표된 후 폐암의 선별검사에서 저선량 CT에 대한 역할에 대한 관심이 폭발적으로 증가하였다4. 증상이 있는 폐암환자의 경우 생존율이 극히 낮고 폐암의 치료 발전은 더디기 때문에 폐암의 조기검진이 가능하다는 연구결과가 발표되자 저선량 CT에 대한 다양한 논쟁이 대두되었다.
이전에도 저선량 CT에 대한 연구가 있었으나 다른 소규모 연구에서는 증명이 되지 않았으며5-7 NLST 연구는 저선량 CT를 시행한 집단이 흉부방사선촬영을 시행한 집단에 비해 생존율의 향상을 가져올 수 있음을 보여준 최초의 연구이 다. 또한 최근에는 저선량 CT에 대한 8개의 무작위 연구와 13개의 코호트 연구들을 모아 분석한 논문에서 저선량 CT 집단에서 356명이 폐암으로 사망하였고 대조군에서 443명이 사망하여 상대적 위험도가 0.8로 통계적으로 유의함 (신뢰구간 0.73∼0.93, p값 0.004)을 발표하였다8.
그러나 NLST가 대규모 연구로 생존율 향상을 증명하였다고 발표되었지만 일반 집단에서도 동일한 결과가 나올지 에 대해서는 아직 논란의 여지가 많다. 이 글에서는 종양내과 의사의 관점에서 저선량 CT로 발생할 수 있는 문제점들 을 정리해 보고자 한다. 저선량 CT로 인한 문제점으로는 검사자체에 의한 위험과 실제로는 암이 있지만 저선량 CT검사가 위음성으로 나와 암이 없을 것이라는 환자의 과도한 안심으로 인한 부주의, 낮은 특이도로 인한 많은 위양성 환자, 위양성으로 인해 시행하는 다양한 검사로 인한 합병증, 환자의 일생동안 특별히 진행하지 않는 서서히 진행하는 암이 저선량 CT로 인해 과잉진단되는 경향, 불필요한 선별검사와 진단검사, 치료로 인한 비용문제 등이 있다.
3. 저선량 CT 자체로 인한 방사선 문제
저선량 CT는 일반 CT보다는 방사선량이 적지만 흉부방사선 사진에 비해서는 높다. 증상이 있고 폐암이 의심되는 경우에는 CT를 시행하는 것이 당연하지만 폐암의 선별검사에서 매년 정기적으로 CT를 시행한다면 오히려 방사선에 의해 폐암이 생길 위험이 증가하게 된다. 특히 흡연력이 많은 고위험군이 저선량 CT로 선별검사를 하게 되는데 흡연과 방사선의 상호작용으로 인해 흡연자가 폐암이 걸릴 위험이 높아진다. 또한 선별검사에서 양성으로 나온 경우 더 많은 CT를 시행하게 되어 방사선의 해가 더 증가할 수 있다. NLST 연구 대상자에서 이런 방사선 효과를 보기 위해서는 장시간 관찰을 하여야 하나 아직 충분한 기간 연구가 되지 않았다. 간접적으로 저선량 CT의 경제적 효용성 을 모의로 평가한 논문에서 저선량 CT를 시행할 경우 환자에게 초기에 이득은 있지만 방사선으로 유발된 폐암을 포함한다면 결국 전체비용이 더 높아진다는 보고가 있었다9.
4. 저선량 CT의 낮은 특이도
NLST 연구에서 수행된 74,477건의 선별검사에서 17,497 (23%)가 위양성으로 나와 특이도가 77%로 나왔다4. 77%의 특이도는 선별검사로 사용하기에는 낮은 수치로 이중에 일부 환자는 추가검사가 필요없었다. 하지만 반수 이상인 9,781명(13%)의 환자에서 12,108건(16%)의 임상검사가 수행되었고 9,597건(13%)의 추가 영상검사가 수행되었다.
추가검사를 시행받았으나 폐암이 없는 환자 중 227명이 기관지내시경 검사를 받았고 66명의 환자가 세침흡인검사를 시행받았다. 특히 한 명은 검사자체로 인해 심각한 합병증이 있었으며 11명의 환자는 검사 60일 내에 사망하였다.
보통 임상연구는 아주 잘 계획되고 우수한 의료인력에 의해 선별검사가 진행되었지만 실제로 저선량 CT가 현장에 적용될 경우에는 다양한 이유로 위양성이 더욱 증가하고 불필요한 시술이 늘어 합병증 발생에 의한 사망률이 증가할 가능성이 높다. 실제로 저선량 CT에서 결절이 발견된 환자만을 대상으로 분석하였을 때 60일 이내 사망한 환자가 0.06%였고 중대한 합병증이 발생한 환자가 0.36%였다. 이중에 절반은 수술적인 시술을 받았다. 또한 양성 결절이 발생하여 시행한 영상검사나 시술 때문에 사망한 환자가 만 명당 4.1명으로 대조군 1.1명에 비해 통계적으로 유의하 게 높았다8. 실제 국내에서도 고위험군을 대상으로 선별검사를 하더라도 발견된 결절에 대해 정확히 평가할 의료진이 부족한 것은 현실인 것을 감안하면 선별검사로 인한 사망자가 증가할 가능성이 있다.
또한 선별검사가 효과적이려면 폐암이 진행하기 전에 치료가 용이한 조기 폐암환자를 많이 진단하여 생존율이 향상되어야 하지만 NLST에서는 이전 연구와 비슷하게 여전히 폐암 높은 사망률을 보이고 있다. 아마도 저선량 CT로 인해 진단된 조기폐암은 비교적 병의 진행이 느린 기관지폐포암이 많이 포함되어 있기 때문일 거라고 추측할 수 있다. 저선량 CT가 선별검사로 인정받기 위해서는 지금보다 더욱 높은 생존율의 향상이 초래할 수 있어야 한다고 생각된다.
5. 저선량 CT의 과잉진단
NLST 연구는 폐암을 조기진단하기 위해 세 번 저선량 CT를 하도록 되어 있다. 각각의 저선량 CT 시행 주기마다 폐암의 병기 분포가 달라지는 특성을 보여주었다. 최종적으로 흉부방사선 집단은 112명의 1A 병기 환자가 진단된 반면 저선량 CT에서는 336명이 진단되어 과잉진단의 가능성을 보여주었다. 반면 폐암4기는 흉부방사선 집단에서는 143명, 저선량 CT에서는 106명이 진단되었다. 연구가 끝날 때까지 최종적으로 저선량 CT 집단이 1,060명, 흉부방사선 집단이 941명으로, 119명(16.5%)이 선별검사로 인해 추가로 진단된 환자들이다. 단순 계산으로 비교할 수는 없지만 저선량 CT에서 추가로 진단된 환자는 초기 환자로 다른 암과 다른 경과를 가지기 때문에 굳이 조기에 진단할 필요가 없을 가능성이 여전히 존재한다.
6. 기회비용 및 윤리적 문제
저선량 CT를 통한 선별검사는 국가기관에 의해 시행이 된다. 폐암을 감소시키는 데 가장 효과적인 방법은 여전히 금연이고 저선량 CT에 비해 비용효과면에서도 우월하다9,10. 저선량 CT를 폐암선별검사로 시행하게 된다면 한정된 비용으로 인해 금연정책에 사용될 비용이 줄어들 가능성이 높아진다. 또한 흡연력이 높은 고위험군에게 저선량 CT를 시행하게 되어 가장 효과적인 금연을 선택하지 않을 가능성도 존재한다.
7. 선별검사 대상자의 선정 문제
NLST 연구에서 생존율 향상이 증명된 환자는 55세에서 74세까지의 30갑년 이상의 흡연자로 적어도 15년 이내에 담배를 끊은 사람이다4. 하지만 최근 금연운동으로 인해 흡연에 의한 폐암의 발생률은 감소하고 있고 비흡연자의 폐암은 증가하고 있다. 비흡연자의 폐암의 경우 진행속도가 밝혀지지 않았지만 잦은 CT검사가 필요하지 않을 가능성 이 높다. 아직 이런 환자군에 대한 연구는 없어 저선량 CT의 선별검사가 자칫 폐암의 조기진단이 모두에게 가능한 것처럼 알려진다면 불필요한 검사와 합병증으로 큰 혼란이 초래될 가능성이 높다.
8. 흉부방사선사진의 유용성
과거 연구에서 비록 흉부방사선 사진이 폐암의 조기검진의 효과가 없는 것으로 나와 있지만 최근 발표된 이탈리아 의 고위험군 5,815명의 환자를 대상으로 시행한 연구를 보면 흉부방사선 사진을 시행한 집단이 시행하지 않은 집단에 비해 폐암으로 인한 사망률을 18%를 줄인 것으로 발표되었다11. 비록 NLST 연구에서 저선량 CT가 흉부방사선 사진만 시행한 집단에 비해 폐암의 조기검진에 유용한 것으로 나왔을지라도 대규모 지역주민을 대상으로 시행했을 때 생길 수 있는 과잉진단과 검사와 관련된 합병증을 고려하면 향후 추가연구가 시행될 필요가 있다.
결론적으로 30갑년 이상의 55세 이상의 흡연자는 비용문제와 위양성으로 인한 불필요한 검사의 증가 때문에 경험
결론적으로 30갑년 이상의 55세 이상의 흡연자는 비용문제와 위양성으로 인한 불필요한 검사의 증가 때문에 경험