□ 외국의 경우 주치의 제도가 보건의료제도 시행 초기부터 체계 속에 포함되 어 있는 경우를 볼 수 있음.
－ 이런 대표적인 사례로 국가보건의료체계(NHS) 국가의 경우 영국을 들 수 있고 사회보험방식(NHI) 국가의 경우 네덜란드를 생각해볼 수 있음.
－ 한편, 자유주의적 모델(Liberalism)의 대표적인 국가인 미국은 시장 메커니 즘에 의한 제도 발전 과정에서 주치의 제도가 원형에서 다소 변형된 형 태로 부분적으로 도입되고 있으며, 국가보건의료체계(NHS) 국가로서는 노르웨이가, 우리나라 체계와 근접한 사회보험방식(NHI) 국가 중 프랑스 와 독일은 주치의 제도를 새롭게 도입하였거나 시도 중에 있음(정현진, 2007).
□ 따라서 NHS의 대표국가인 영국과 사회보험방식이며 주치의제도가 잘 정비 된 네덜란드와 최근 주치의제도를 도입한 프랑스에 대해서 자세히 살펴보 고자 함.
가. 프랑스 1) 보건의료 현황 가) 보건의료 지출
□ “OECD Health Data 2008”을 통해 확인된 자료에 의하면, [그림 1]에서 보는 것과 같이 2006년도 기준 프랑스의 GDP 대비 국민의료비 비율은 11.1%로 서 자료를 제출한 OECD 26개 국가들 중 미국, 스위스에 이어 3위를 기록하 고 있음.
□ 한편 [그림 2]에서 보는 것과 같이 프랑스의 국민 1인당 국민의료비는 3,449 달러로 OECD 평균인 2,982달러와 비교하여 높은 수준을 유지하고 있음.
〔그림 Ⅲ-1〕OECD국가의 GDP대비 국민 의료비 비율 (2006년)
6.2 6.4 6.6 6.8 7.3 7.5 8.2 8.3 8.4 8.4 8.7 9 9.1 9.1 9.2 9.3 9.3 9.5 10 10.1 10.2 10.4 10.6 11.3 15.3
11 .1
9
5 7 9 11 13 15 17
폴란드 한국 멕시코 체코 룩셈부르크 아일랜드 핀란드 헝가리 스페인 영국 노르웨이 이탈리아 OECD평균 그리스 아이슬란드 스웨덴 네덜란드 뉴질랜드 덴마크 캐나다 오스트리아 포르투갈 벨기에 독일 프랑스 스위스 미국
국 가
%
〔그림 Ⅲ-2〕OECD국가의 국민 1인당 국민의료비 (2006년)
794 910 1480 1490 1504 2120 2448 2458 2483 2614 2668 2760 3082 3202 3340 3349 3371 3391 3488 3606 3678 4303 4311 4520 6714
34492982
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
멕시코 폴란드 한국 체코 헝가리 포르투갈 뉴질랜드 스페인 그리스 이탈리아 핀란드 영국 OECD평균 아일랜드 스웨덴 아이슬란 덴마크 독일 네덜란드 프랑스 벨기에 오스트리 캐나다 룩셈부르 스위스 노르웨이 미국
국 가 U S 달 러 ( P P P )
나) 의사 수 및 간호사 수
□ 2006년도 프랑스의 인구 천 명당 활동 의사 수는 3.4명으로 OECD 24개 국 가들 중 비교적 많은 편으로 OECD 평균인 2.9명을 상회하고 있으나(그림 3), 인구 천 명당 간호조무사를 포함한 활동 간호사 수는 [그림 3]에서 보는 것과 같이 7.6명으로 OECD 평균인 9.8명에 미치지 못하고 있는 것을 볼 때, 활동 의사 1인당 간호사 수는 OECD 국가들 중 낮은 편임을 알 수 있음.
〔그림 Ⅲ-3〕OECD국가의 인구 천 명당 활동 의사 수 (2006년)
다) 의사 방문횟수
□ 프랑스의 경우 국민 1인당 국민의료비가 3,449달러로 OECD 평균인 2,982달 러와 비교하여 높은 수준을 기록하고 있음에도 2005년도 국민 1인당 연간 의사 방문횟수는 6.6회로 OECD 15개 국가의 평균인 7.3회보다 적은 것으로 비추어 볼 때, 의료이용량보다는 의료서비스 가격이 높은 경향을 가지고 있 음을 알 수 있음.
〔그림 Ⅲ-5〕OECD국가의 국민 1인당 연간 의사 방문횟수 (2005년)
2.8 3.9 4 4.3 5 5. 4 5. 9 6.1 6.1 6.3 6.5 6.7 7 7.5 11.3 11.8 12.9 13.2 13.7
7. 3
6. 6
0 2 4 6 8 10 12 14 16
스웨 덴 포르투 갈 미국 핀란 드 영국 네덜란 드 캐나 다 호주 룩 셈부르 크 폴란 드 아 이슬란 드 프랑 스 오 스트리 아 이탈리 아 OE C D 평 균 벨기 에 슬 로바키 아 한국 헝가 리 체코 일본
국가 진료건수
라) 재원일수
□ 한편 2003년도 프랑스의 환자 1인당 평균 급성기 의료이용 재원일수는 5.6 일로 OECD 국가 평균 재원일수 7.1일 보다 낮은 수준을 기록하고 있음.
〔그림 Ⅲ-6〕OECD국가의 환자 1인당 급성기 의료이용 재원일수 (2003년)
3.6 3.9 4.8 5.4 5.6
5.7 6 6.1 6.2 6.5 6.7 6.7 6.9
7 7 7.3 7.4 7.5 7.5 7.5 8.3 8.3 8.9 9
10.6 20.7
7. 1
5. 6
4.8
0 5 10 15 20 25
덴마크 멕시코 핀란드 스웨덴 노르웨이 프랑스 아이슬
란드 미국
그리스 호주 오스트리아 아일랜드 헝가리 이탈리아 스페인 폴란드 포르투갈 OECD평균 캐나다 룩셈부르크 벨기에 네덜란드 슬로바
키아 체코 영국 독일
스위스
한국 일본
국가 재원일수
2) 의료보장제도의 구조와 특징
1)□ 통상 모자이크형 특징을 가지고 있다고 평가되는 프랑스의 사회보장제도는 조합주의 원칙을 기초로 가입자의 직업 범주에 따라 복잡한 복수의 하위제도 가 공존하는 제도임.
－
이러한 특징에 기인하여 사회보장제도의 운영주체도 제도(Régime)에 따 라 독립적으로 존재하고 있음.2)－ 이러한 복잡성이 있음에도 제도운영과 정책 결정과정을 통해서 볼 때, 적용대상 인구수를 기준으로 가장 비중이 큰 일반제도(Régime général) 를 중심으로 프랑스의 사회보장제도 전체가 작동되고 있음.
－ 더불어 다양한 하위제도들이 일반제도를 중심으로 운영원리가 일원화되 는 경향도 확대되고 있다. 예컨대 농업종사인구의 감소 등 산업 구조의 변화와 형평성과 효율성을 추구하는 정부의 정책에 따라 농업제도, 특수 제도 등의 상당 부문은 비중축소, 소멸 혹은 해체되면서 일반제도에 흡 수되고 있는 것임.3)
□ 일반제도가 차지하는 총 대상인구 대비 적용인구 비중은 2007년 말 현재 노 령연금보험(우리의 국민연금에 해당)의 경우 66%, 건강보험과 산재보험의 경우 87%, 가족수당제도의 경우 전 국민 단일제도 형태로 운영되고 있으므 로 100%임.
1) 프랑스 의료보장제도 특징 개관과 주치의제도 도입에 대한 소개는 본 연구보고서의 공동저자 중 한 명이 다른 논문(최기춘, 2006)에서 정리했던 내용을 토대로 수정, 보완한 것이다.
2) 프랑스 사회보장제도의 3대 운영주체는 전국건강보험공단(CNAMTS), 전국노령연금공단(CNAV), 전국가족수당공단(CNAF) 등이다. CNAMTS은 건강보험, 산재보험, 임출산보험, 장애보험, 사망 보험 등의 보험자이고, CNAV는 노령연금제도의, CNAF는 가족수당제도의 운영기관이다. 그 밖 의 주요 기관으로는 사회보장 및 사회보험 분담금 징수를 담당하는 기관으로 사회보험료통합 징수공단(URSSAF)이 있다.
3) 일반제도는 고유의 대상 범주인 민간부문 근로자와 공무원뿐만 아니라, 원래는 대상이 아니 었던 학생, 전쟁 유공자, 퇴역군인 등으로 대상을 확대하였고, 가족수당의 경우 최소 생계비 를 지원받는 사람들 범주까지 확대함으로서 전 국민을 대상으로 하게 되었다.
－ 한편, 일반제도 이외에는 자영자제도, 농업제도, 그리고 특수제도로 통칭 되는 다양한 소규모 제도가 존재하고 있음.
□ 프랑스 의료보장제도의 특징을 요약하면 다음과 같음.
－ 첫째, 우리나라와 달리 지역보험제도가 없음.
∙ 이는 조합형태의 직장보험이 기본이 되어 발전한 프랑스 사회보장의 역사와 깊은 관계가 있으며, 퇴직 후에도 현역일 때 가입하고 있었던 제도에 계속 가입이 가능함.
∙ 그러므로 노령자를 대상으로 하는 독립된 건강보험제도도 없음.
－ 둘째, 전국적으로 일원화된 제도라는 특징을 가지고 있음.
∙ 이는 일반제도, 특별제도, 농업제도, (상공업)자영업자제도, 특별제도 모 두에 해당함.
－ 셋째, 일반제도가 전 국민의 약 87%를 대상으로 하는 대표적 제도 임.(CNAMTS, 2006b)
∙ 여타의 제도들도 가입자 특성에 따라 독자적 운영원리를 가지고 있지 만, 가입자 특성에 구속되지 않는 보편적 원리는 일반제도의 원리를 따르고 있으므로 일반제도는 프랑스 건강보험제도의 주요 원리를 파악 하는 기준으로 삼을 수 있음.
∙ 본 연구에서도 특별한 언급이 없는 한 일반제도에 관하여 서술함.
－ 넷째, 제도 간 세부적 급여내용은 상이함.
∙ 예를 들면, 근로자 제도에는 현금급여가 있지만 자영업자제도에는 없음.
∙ 특별제도에서는 부가급여가 있어 100% 가까이 급여가 되지만, 상공업 자영업자 제도에서는 급여수준이 상대적으로 낮음.
∙ 이 문제를 해결하기 위하여 사회보장 최저수준 설정이나 재정조정을 위한 제도화가 논의되고 있음(Dupeyroux J-J et al, 2006).
－ 다섯째, 법정 보충제도의 존재임.
∙ 프랑스에는 임의가입 형태이지만 법률에 의해 규정된 보충적 제도가 존재하여 법정 기초제도의 급여와 서비스를 보완하고 있음.
∙ 공제조합(Prévoyance)이나 상호부조조합(Mutuelles)제도가 그것에 해당함.
－ 여섯째, 법정 기초 제도의 가입대상에 해당되지 않는 저소득 계층을 위 한 보편의료보장제(CMU, Couverture Maladie Universelle)가 2000년부터 시행됨에 따라 전 국민이 의료보장 혜택을 받을 수 있게 되었음.
∙ 그리고 보험급여나 보편적 질병급여 외에도 저소득층의 의료비 지원을 위한 의료부조제도(Aides Sociales)가 있음.
3) 주치의제도 도입의 배경: 2005년의 건강보험 개혁 가) 2005년 개혁의 배경
□ 프랑스는 “2004년 8월 13일 법”의 제정에 근거해서 2005년 1월 1일부터 전 반적인 건강보험 개혁을 시작하였음.
－ 2005년 건강보험 개혁은 만성적인 건강보험 재정적자문제를 구조적으로 해결하고 보건의료 서비스의 질적 수준을 높이기 위한 제도적 개선의 필요성으로부터 시작되었음.
□ 수입구조의 측면에서 볼 때, 건강보험 재정적자 문제는 이미 70년대 중반 이래로 계속되어 왔던 경제적 불황 속에서 국민소득과 정부재정/조세수입이 정체상태에 머물러 왔던 것이 그 원인인 것으로 분석됨.
－ 70년대 중반 이래 사회보장 재정 일반의 경우와 마찬가지로 건강보험 재정 은 만성적인 적자 상태를 지속해 왔고, 이를 극복하고자 시행되었던 1995 년의 소위 쥐뻬 개혁(Jupé Plan)은 3-4년 동안 약간의 적자감소 효과를 낳았 으나 2001년 이후 재정적자는 다시 계속하여 큰 폭으로 늘어나게 되었음.
－ 특히 건강보험 재정적자는 2001년부터 2004년까지 사상최고치를 매년 갱신하면서4) 본격적인 수입구조 개선의 필요성이 제기되기 시작하였음.
□ 반면에 수입기반의 구조적 약화에도 불구하고 건강보험의 지출은 매년 증가 해 왔고, 높은 지출수준에도 불구하고 의료서비스의 질은 정체상태를 계속 해 왔음.
－ 이에 따라서 수입구조의 개선과 동시에 지출구조의 쇄신을 통한 보건의 료 서비스의 질적 수준을 강화할 필요성도 동시에 제기되었음.
□ 이러한 상황은 프랑스 정부로 하여금 수입기반구조를 확대하면서 동시에 지 출구조를 획기적으로 합리화할 수 있는 제도적 개혁을 추진하게 하였음.
나) 2005년 개혁의 목표와 대상
(1) 개혁의 목표□ 프랑스 보건복지부(MSS)와 건강보험제도 개혁 최고위원회(HCAAM), 전국건 강보험공단(CNAMTS), 보건의료부문 전문 이론가 등 다양한 기관과 학자들
□ 프랑스 보건복지부(MSS)와 건강보험제도 개혁 최고위원회(HCAAM), 전국건 강보험공단(CNAMTS), 보건의료부문 전문 이론가 등 다양한 기관과 학자들