V. 연구 결과
1. 연하 훈련 프로그램 개발
운동과 수기를 중심으로 구성된 연하 훈련 프로그램은 본 연구자가 진행 하였다(Table 6). 구강운동은 입술과 뺨 그리고 혀의 운동범위 훈련과 저항 훈련으로 이루어져 있는데 동작이 다양하다. 따라서 운동과 수기 동작을 매 번 같은 방법으로 쉽게 따라 할 수 있게 하고 프로그램 진행의 일관성을 위 해 운동 동작과 수기를 시행하는 방법에 대한 상세 프로토콜을 작성하였다 (부록7). 또한 동영상을 제작하여 매 프로그램 마다 대상자들이 영상을 보 면서 훈련하도록 하였다. 동영상은 환자와 일반인에 대한 의료교육과 훈련 을 위해 The University Health Network (UHN)에서 제작한 동영상 [Swallowing Exercises ‐ How to make your swallow stronger](2013) 을 참고로 연하 훈련에 포함된 운동과 수기에 대한 정확한 지시와 수행 방 법을 촬영하여 제작하였다. 대학생 자원자가 훈련 동작을 연구자의 지시에 따라 동작하는 모습을 디지털 카메라로 촬영한 후 동영상 파일로 제작하였 으며, 프로그램을 시작하면서 동영상을 재생하면서 훈련을 하도록 하였다 (Kang et al, 2012; McCullough et al., 2012).
연하 훈련 프로그램은 8주 동안 월 수 금 오전에 해당 요양시설의 휴게실 에서 30분씩 진행되었다. 첫 주의 1회기에는 연구자 소개 및 연하 훈련 프 로그램에 대한 설명을 하고 동영상을 틀어 놓고 연구자가 시범을 보였다. 2 회기부터는 8주 동안 매회 같은 내용의 동영상을 틀고 연구자가 프로그램 을 진행하였다. 프로그램은 날씨와 요일에 대한 간단한 이야기를 나누거나 들려주면서 도입하고 어깨와 목의 스트레칭을 하면서 연하 훈련 동작을 준 비하도록 하였다. 프로그램 시작과 끝에는 노인들이 좋아하는 노래를 묻거 나 들려주면서 함께 노래를 부르도록 유도하면서 흥미를 돋우고 프로그램 의 단락을 지었고, 운동 방법에 따라 설압자, 휴지, 풍선, 나팔 등의 소재를 동원하여 지루해하거나 흥미를 잃지 않게 하였다.
실험군의 노인 대상자는 오전 간식 시간이 끝난 후부터 점심 식사 전에 요양보호사의 도움을 받아 이동하거나 스스로 보행하여 해당 층의 휴게실 에 모여 프로그램에 참여하였다. 인사와 가벼운 스트레칭으로 시작하여 동 영상의 동작에 맞춰 연하 훈련 프로그램을 진행하였다. 중간에 간간이 동영 상을 멈추고 각 노인마다 피드백을 주며 정확하게 시행하는지를 확인하고 독려하였다.
연하 훈련 프로그램을 진행하는 8주 23회기 동안 출석률은 전체 평균 80.71%였다(부록 10).
Table 6. Swallowing Training Program
Week Session Contents Time
1 1 Orientation Introduction of program
Demonstration of exercise and maneuver 30 min
1‐8 2~24
Opening
Warming up by saying hello and singing Stretching arms, head and neck muscle Start playing video clip
5 min
Swallowing Training Program
Lip ‐ ROM & Resistance exercise
20~25 min Cheek ‐ ROM exercise
Tongue ‐ ROM & Resistance exercise Tongue Base ‐ ROM exercise Mouth ‐ Opening
Jaw ‐ ROM exercise Expiration & Coughing Effortful Swallow
Closing Closing by singing and clapping hands 5 min
2. 연하 훈련 프로그램의 효과 평가 1) 대상자의 일반적 특성 및 동질성 검증
실험군과 대조군 간의 일반적 특성에 대한 동질성 검정 결과는 통계적으 로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Table 7).
연구대상자는 실험군 16명, 대조군 18명으로 총 34명이었고, 여성이 23 명으로 전체의 67.6%였다. 연령은 실험군 평균 77.1세였고 대조군 평균 77.3세였다. 시설 거주 기간은 평균 28개월이었다. 교육수준은 초등학교 재학 이상이 실험군 93.7%, 대조군은 77.8%였다. 결혼상태는 배우자와 사 별한 경우가 실험군은 62.5%, 대조군은 61.1%였다.
Table 7. Homogeneity Test of Sociodemographic Characteristics
Characteristics Exp. (n=16) n (%) or Mean±SD
Cont. (n=18)
n (%) or Mean±SD χ 2 or t P‐value
Gender Male 5 (31.2) 6 (33.3)
.017 .897 Female 11 (68.8) 12 (66.7)
Age (yrs) 65~74 6 (37.5) 8 (44.4)
‐.097 .923
75~84 6 (37.5) 8 (44.4)
≥ 85 4 (25.0) 2 (11.1)
Mean±SD (yrs) 77.06±7.03 77.27±5.90 Length of
Stay (mths)
6~12 3 (20.0) 4 (22.2)
‐.226 .822
13~24 3 (20.0) 2 (11.1)
25~36 3 (20.0) 3 (16.7)
≥37 6 (40.0) 9 (50.0)
Mean±SD (mths) 27.69±15.15 28.3±14.35 Long‐term
Care Grade
Grade 1 2 (12.51) 2 (11.1)
.866 .649 Grade 2 9 (56.3) 9 (50.0)
Grade 3 5 (31.3) 7 (38.9) Educational
level
Illiteracy 1 (6.3) 4 (22.2)
2.309 .511
Elementary 8 (50.0) 6 (33.3)
Middle 6 (37.5) 6 (33.3)
High school or above 1 (6.3) 2 (11.1) Marital status Married 6 (37.5) 7 (38.9)
.007 .934
Separated 0 (0) 0 (0)
Widowed 10 (62.5) 11 (61.1)
Not married 0 (0) 0 (0)
Exp.=Experimental group, Cont.=Control group, yrs=years, mths=months
2) 대상자의 연하장애 관련 특성 및 동질성 검증
실험군과 대조군 간의 연하장애에 영향을 주는 특성 중에서 인지 정도와 기능 수준에 대해서는 실험군과 대조군 사이에 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 군의 동질성을 확인하였다(Table 8). 두 군 모두 뇌졸중 병력이 있 었으며 치매 또는 다른 질환을 동반한 경우는 56.8%였다.
복용하는 약물의 개수는 실험군에서 4.81±2.71개였고, 대조군에서 6.39±2.81개로 대조군의 복용 약물수가 더 많았지만 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 연하에 직접적 혹은 간접적으로 영향을 주는 약물의 복용 정도도 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 군이 동질하였다.
기능적 구강 섭취 수준(FOIS)은, 두 군 모두 다양한 조성으로 음식을 섭 취하지만, 갈거나 다지기 등 특별한 준비가 필요한 단계에 해당하는 Level 5의 수준으로 경구 섭취를 하고 있는 상태로 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 없었다.
인지수준(MMSE‐KC)은 두 군이 동질하였다. 인지수준에 따라 실험군의 대상자를 살펴보면, 확정적 치매에 해당하는 0~19점에 해당되는 대상자가 13명(81.2%)이고 치매의심에 해당되는 20~23점이 2명(12.5%)으로 중재 대상자의 93.7%가 인지 기능에 문제를 갖고 있었다.
실험군의 일상생활동작에 대한 기능평가(MBI)에 따라 대상자를 살펴보 면, 완전 의존에 해당하는 MBI 0~24점 사이인 대상자는 12명(75.1%)이었 고, 심한 의존 상태인 25~49점은 2명(12.5%)으로 중재대상자의 87.5%가 중정도 이상 의존적 기능수준이었다.
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-Table 8. Homogeneity Test of Characteristics Related to Dysphagia CharacteristicsExp. (n=16) n (%) or Mean±SDCont. (n=18) n (%) or Mean±SDχ 2 or t or ZP‐value DiagnosisStroke7 (43.8)9 (50.0) 3.745.290Stoke + other0 (0.0)1 (5.6) Stroke + dementia9 (56.3)6 (33.3) Stroke + dementia + Parkinson’s0 (0)2 (11.1) MedicationNo. of medication4.81±2.716.39±2.81‐.097.923 Polypharmacy≤58 (50.0)7 (38.9) .534.7666~97 (43.8)9 (50.0) ≥101 (6.2)2 (11.1) Direct effect on swallowing function1 (6.3)0 (0.0)1.159.282 Indirect effect on swallowing function13 (81.2)9 (61.1)10.452.063 FOIS5.63±1.025.89±1.02‐.747.528 MMSE‐KC scores11.38±8.9910.61±9.16.245.808 K‐MBI scores20.30±24.6530.39±24.02‐1.206.237 Exp.=Experimental group, Cont.=Control group, No=Number, FOIS=Functional Oral Intake Scale, MMSE‐KC=Mini‐Mental State Examination in the Korean version of the CERAD assessment packet, K‐MBI=Korean version of Modified Barthel Index
3) 대상자의 종속변수의 동질성 검증
연하 훈련 프로그램을 실시하기 전 실험군과 대조군의 연하장애 선별검 사 점수, 연하증상, 혀압력, 체질량 지수, 그리고 상완근육둘레는 통계적으 로 유의한 차이가 없어 모두 동질하였다(Table 9).
연하장애 정도는 두 군이 동질하였다. 실험군의 경우, 18명 중 10명 (55.6%)은 GUSS 점수가 연하장애 선별검사 절단점인 14점 이하(Trapl et al., 2007)로 중등도의 연하장애 위험군에 해당하였다. 그 중 9점 이하인 연 하장애 고위험군은 6명(33.5%)였다(Table 10).
연하증상 질문지(SSQ) 점수 3점 이상으로 연하장애로 인한 주관적 증상 이 있는 대상자는 실험군의 경우 질문지에 답하지 않은 1명을 제외한 17명 중 9명(52.9%)이었다.
실험군의 혀압력(IOPI)은 20kPa 이하인 대상자가 18명 중 10명(55.6%) 이었다.
체질량 지수(BMI)는 18.75±3.64로 두 군 모두 정상 체중군이었다.
Table 9. Homogeneity Test of Dependent Variables
Dependent variables Exp. (n=16) Mean±SD
Cont. (n=18)
Mean±SD Z or t P‐value
Swallowing Capacity
GUSS 15.06±5.25 14.44±4.30 ‐.630 .551a SSQ 4.27±4.00 5.81±3.58 ‐1.262 .216 a IOPI 17.40±12.01 23.00±8.34 ‐1.411 .160 b Nutritional
Status
BMI 18.70±3.75 19.90±3.71 ‐.933 .358 b MAMC 20.17±3.24 21.78±3.33 ‐1.422 .165 b Exp.=Experimental group, Cont.=Control group, GUSS=Gugging Swallowing Screen, IOPI=Tongue pressure measured by Iowa Oral Performance Instrument,
SSQ=Swallowing Symptom Questionnaire, BMI=Body Mass Index, MAMC= Mid Arm Muscle Circumference
a Mann‐Whitney U Test, b t‐test
Table 10. Dysphagia Risk Grouping by Gugging Swallowing Screen Score
GUSS Exp.(n=16)
(14.11±5.72)
Cont.(n=18)
(14.89±4.52) Total High risk
(0≤GUSS≤9) 4 (25.0%) 5 (27.8%) 26.5%
Moderate risk
(10≤GUSS≤14) 4 (25.0%) 6 (33.3%) 29.4%
Minimal risk
(15≤GUSS≤19) 4 (25.0%) 4 (22.2%) 23.5%
Normal
(GUSS=20) 4 (25.0%) 3 (16.7%) 20.6%
Total 16 (100.0%) 18 (100.0%) 34 (100.0%) Exp.=Experimental group, Cont.=Control group, GUSS=Gugging Swallowing Screen
4) 가설 검정
제 1 주가설. 8주간의 연하 훈련 프로그램에 참여한 실험군과 대조군의 연하기능에 차이가 있을 것이다.
부가설 1. 1. 8주간의 연하 훈련 프로그램에 참여한 실험군과 대조군의 연하장애 선별검사(GUSS) 점수의 변화 정도에 차이가 있을 것이다.
연하장애 선별검사 점수는 연하 훈련 프로그램 종료 후 실험군의 경우 14.11점에서 17.13점으로 증가하였으며, 대조군의 경우 14.89점에서 13.33점으로 감소하였다. 연하 훈련 프로그램 적용 전과 후의 연하장애 선 별검사의 점수 변화는 실험군과 대조군의 간에 유의한 차이가 있어 가설 1.1은 지지되었다(Table 11).
Table 11. Comparison of Mean Differences of Gugging Swallowing Screen Score between the Experimental and Control Group
Variable Group T0
Mean±SD
T2 Mean±SD
T2‐ T0
Mean±SD Z P‐value GUSS Cont.(n=18) 14.89±4.52 13.33±5.09 ‐1.33±2.70
‐2.061 .039*
Exp.(n=15) a 14.11±5.72 17.13±4.73 1.67±3.48 GUSS=Gugging Swallowing Screen, T0=Pre‐test, T2=8 week post‐intervention
a 1 subject in the experimental group refused GUSS Mann‐Whitney U Test, * p<.05
부가설 1.2. 8주간의 연하 훈련 프로그램에 참여한 실험군과 대조군의 연하 증상 질문지(SSQ) 점수의 변화 정도에 차이가 있을 것이다.
연하 증상 질문지 점수는 연하 훈련 프로그램 종료 후 실험군의 경우 4.59점에서 3.60점으로 감소하였으며, 대조군의 경우 5.81점에서 6.56점 으로 증가하였다. 연하 훈련 프로그램 적용 전과 후의 연하 증상 질문지의 점수 변화는 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 있어 가설 1.2는 지지되 었다(Table 12).
질문지의 문항을 분석한 결과, “음식이나 음료가 잘못 넘어가는 경우, 즉, 기도로 들어가는 적이 있나요?”, “삼키고 난 후에 입에 음식이 남아있나 요?”, 그리고 “음식이나 물을 입에 담고 있는 게 어려운가요?” 문항에서의 차이가 유의하였다.
Table 12. Comparison of Mean Differences of Swallowing Symptom Questionnaire Score between the Experimental and Control Group
Variable Group T0
Mean±SD T2
Mean±SD T2‐ T0
Mean±SD Z P‐value SSQ Cont.(n=16) a 5.81±3.59 6.56±4.35 .75±1.29
‐2.862 .004*
Exp.(n=15) b 4.59±4.11 3.60±3.46 ‐.67±1.35
SSQ=Swallowing Symptom Questionnaire, T0=Pre‐test, T2=8 week post‐intervention,
a 2 subjects in the control group did not answer SSQ
b 1 subject in the experimental group did not answer SSQ Mann‐Whitney U Test * p<.05
부가설 1.3. 8주간의 연하 훈련 프로그램에 참여한 실험군은 대조군과 혀압력(IOPI)의 변화 정도에 차이가 있을 것이다.
연하 훈련 프로그램이 혀압력에 미치는 효과는 프로그램을 적용하기 전, 중재 4주 후, 그리고 프로그램 종료 후 3 시점의 혀압력을 반복측정 분산분 석(Repeated Measure ANOVA)로 검정하였다.
혀압력은 실험군의 경우 사전 18.74 kPa, 적용 4주 후 22.36 kPa 으로 증가하였고 적용 8주 후 23.43 kPa로 증가하였으며, 대조군의 경우 사전 22.95 kPa, 4주 후에는 23.00 kPa, 그리고 8주 후에는 23.28 kPa로 높아 졌다(Table 13).
두 집단의 실험 전후 변화는 측정시기와 집단의 교호작용에 유의한 차이 를 보여 집단 간 시기에 따른 혀압력의 변화에 유의한 차이가 있으므로 가 설 1.3은 지지되었다(Table 14).
Table 13. Tongue Pressure of the Experimental and Control Group
Variable Group T0
Mean±SD
T1 Mean±SD
T2 Mean±SD IOPI Cont.(n=13)a 22.95±9.06 23.00±9.09 23.28±8.86
Exp.(n=14)b 18.74±12.36 22.36±13.56 23.43±13.30 IOPI=Tongue pressure measured by Iowa Oral Performance Instrument
T0=Pre‐test, T1=4 week post‐intervention, T2=8 week post‐intervention
a 5 subjects in the control group refused tongue pressure measurement
b 4 subjects in the experimental group refused tongue pressure measurement
Table 14. Repeated Measures ANOVA of Swallowing Training Program on Tongue Pressure between the Experimental and Control Group
Variable Source SS df MS F P‐value
IOPI
Within‐subjects
Time 91.094 1.634 55.746 9.456 .001*
Time*Group 72.658 1.634 44.464 7.542 .003*
Error 240.829 40.852 5.895
Between‐subjects Group 49.781 1 49.781 .133 .718 Error 9355.341 25 374.214
IOPI=Tongue pressure measured by Iowa Oral Performance Instrument, ANOVA=Analysis of Variance
* p<.05
Figure 3. Change in tongue pressure
제 2 주가설. 8주간의 연하 훈련 프로그램에 참여한 실험군과 대조군의 영양상태에 차이가 있을 것이다.
부가설 2.1. 8주간의 연하 훈련 프로그램에 참여한 실험군과 대조군의 체질량지수(BMI)의 변화 정도에 차이가 있을 것이다.
체질량지수는 연하 훈련 프로그램 종료 후 실험군의 경우 18.75에서 18.67로 감소하였으며, 대조군의 경우도 19.66에서 19.49로 감소하였다.
그러나 연하 훈련 프로그램 적용 전과 후의 체질량지수의 변화 정도는 두 군간에 통계적으로 유의한 차이가 없어 가설 2.1은 기각되었다(Table 15).
Table 15. Comparison of Mean Differences of Body Mass Index between the Experimental and Control group
Variable Group T0
Mean±SD
T2 Mean±SD
T2‐ T0
Mean±SD t P‐value BMI Cont.(n=18) 19.66±3.76 19.49±3.77 ‐.22±.52
1.335 .192 Exp.(n=16) 18.75±3.64 18.67±3.70 ‐.03±.32
BMI=Body Mass Index, T0=Pre‐test, T2=8 week post‐intervention
부가설 2.2. 8주간의 연하 훈련 프로그램에 참여한 실험군과 대조군의 상 완근육둘레(MAMC)의 변화 정도에 차이가 있을 것이다.
상완근육둘레는 연하 훈련 프로그램 종료 후 실험군의 경우 20.09cm에 서 20.47cm로 증가하였으며, 대조군의 경우도 21.60cm에서 21.80cm으로 증가하였다. 그러나 연하 훈련 프로그램 적용 전과 후의 상완근육둘레의 변 화 정도는 실험군과 대조군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없어 가설 2.2 는 기각되었다(Table 16).
Table 16. Comparison of Mean Differences of Mid Arm Muscle Circumference between the Experimental and Control Group
Variable Group T0
Mean±SD
T2 Mean±SD
T2‐ T0
Mean±SD t P‐value MAMC Cont.(n=18) 21.60±3.32 21.80±3.09 .03±1.10
.843 .406 Exp.(n=16) 20.09±3.08 20.47±2.89 .30±.77
MAMC=Mid Arm Muscle Circumference, T0=Pre‐test, T2=8 week post‐intervention