국민건강보험과 실손의료보험의 관리체계

공개하고 있어서 비교가 용이하지 않아 건강보험심사평가원이 일괄로 수집·

료 관련 자료를 수집 및 분석하여 공개할 수 있는 법적 근거가 마련되었다.

적이지 않다(김윤 등. 2018). 특히 실손의료보험에 가입한 경우 진료 후 보험

합계액에서 자기부담금³⁰⁾을 공제 한 금액을 보장하는 민영의료보험이다. 치

심사평가원에 진료비 확인을 요청하는 것이다. 하지만 이는 요양기관에서 비 급여 의료로 처리한 부분에 대해 국민건강보험법 상 요양급여 대상에 해당하 는지 혹은 해당하지 않는지를 확인하는 수준에 불과하다. 결국 실손의료보험 은 비급여 의료의 가격 및 제공량, 의학적 필요성 등에 대한 적정성 심사를 제대로 하지 못하고 있어, 비급여 의료에 대한 관리체계는 매우 미흡한 실정 이다.

Ⅲ. 비급여 의료비 관리 체계의 문제점

2. 국민건강보험과 실손의료보험의 상호 정보교환 부족

국민건강보험의 보장성 강화 정책으로 인한 보험회사의 반사이익 규모를 파

위해서는 새롭게 발생하는 비급여 의료 항목 및 기존 비급여 의료의 제공량과 가격의 변화, 실손의료보험의 지급 보험금 및 보험료 규모의 변화, 이에 따른 국민 의료비의 변화 등에 대한 정확한 파악이 필요하다. 또한 위에서 언급한 실손의료보험이 국민건강보험에 미치는 부정적 영향을 종합적으로 파악하기 위해서도 국민건강보험 가입자 중 실손의료보험에 가입한 사람과 가입하지 않 은 사람으로 나누어 연령, 성별, 사회 경제적 수준 등에 따라 의료이용 실태 및 특성, 의료비 지출 현황, 보험료의 변화 등에 대한 직접적인 비교가 필요 하다. 하지만 현재 두 보험간의 정보 교류 및 연계의 부재로 국민건강보험과 실손의료보험 상호 영향에 대한 파악이 제대로 이루어지고 있지 않고 있다.

3. 실손의료보험의 보건의료관점 관리 부족

약관의 규제에 관한 법률 등이다. 보험은 상법 제 46조 상 기본적 상행위에

4. 진료량 및 가격 기준 부재

보완하고 산업창출효과 유도 권고. ④민간보험 상품 표준 가이드라인 제정으 로 상품의 급여내용 및 기준 등을 규정하고 고위험 집단의 가입 확대를 통한 민간보험의 사회적 책임 권고. ⑤공공성 있는 통계 산출을 위해 공단 및 심평 원에 질병통계제공 시스템을 구축하여 활용할 것을 권고 하였다³²⁾.

하지만 현재까지 보험회사의 진료비 심사 권한 관련 문제는 해결되지 않고 있다. 비급여 의료의 제공량 및 가격에 대한 정부의 통제가 제대로 이루어지 고 있지 않은 상황에서, 비급여 의료를 보장하는 보험회사는 비급여 의료의 적정성을 심사할 수 있는 권한이 없는 것이다. 결과적으로 비급여 의료의 진 료량과 가격 등에 대한 기준이 부재한 상황에서 의료기관이 책정하는 가격과 제공량에 의해 결정되는 비급여 의료비를 지급하고 있다. 결과적으로 보험회 사의 손해율은 증가하고, 이는 보험료 인상으로 이어져 국민의료비 증가 시키 는 원인이 되고 있다.

32) 의료산업선진화위워회 활동백서 435-8면. 위 5가지 권고 중 민간보험상품 표준 가이드라인 제정으로 상품의 급여내용 및 기준 등을 규정하고 고위험 집단의 가입 확대 부분만 실제 시행 되었다. 2009년 상품 표준화를 통해 보험회사별로 상이 하던 보장 범위와 내용 등을 일원화시 켰고, 가입 대상의 확대를 위해 유병자 실손의료보험과 노후 실손의료보험이 개발되어 판매 중 이다.

5. 코드 및 명칭 표준화 미흡

Ⅳ. 비급여 의료 관리체계 개선방안

심으로 ‘국민건강보험’, ‘본인부담금’, ‘판매’, ‘정액형’, ‘금 융’,‘비급여’등의 상호 연관성이 확인되었는데, 그 중 ‘실손의료보험’과

‘비급여’의 상호 연관성의 정도가 가장 높음을 확인하였다(그림 12, 그림 13 참고).

<그림 6> 핵심어 발생빈도 막대그래프(연계 미비로 인한 문제점).

<그림 7> 핵심어 발생빈도 워드클라우드(연계 미비로 인한 문제점).

<그림 8> 단어 간 연관성 정도 매트릭스 그래프(연계 미비로 인한 문제점).

<그림 9> 단어 간 연관성 정도 네트워크 그래프(연계 미비로 인한 문제점).

<그림 10> 핵심어 발생빈도 막대그래프(연계 필요성).

<그림 11> 핵심어 발생빈도 워드클라우드(연계 필요성).

<그림 12> 단어 간 연관성 정도 매트릭스 그래프(연계 필요성).

<그림 13> 단어 간 연관성 정도 네트워크 그래프(연계 필요성).

위 내용을 바탕으로 심층면접 내용을 분석한 결과, 전문가들은 국민건강보

하고 있다고 지적하였다.

“국민건강보험의 보장성 확대에 따른 재원이 고스란히 국민에게 돌아가는

다. 실손의료보험의 보건의료 관점 이해 부족 개선

소속에 대한 전문가의 의견은 다음과 같았다. 전문가 D는 최근 법안이 발의

계약인 실손의료보험의 관리·운영·감독과는 거리가 있다. 국민건강보험을 보충·보완하는 역할로 실손의료보험을 도입하였으나, 두 보험을 건강보험제 도라는 틀 안에서 통합적인 관리는 이루어지고 있지 않다. 상황이 이렇다 보 니, 실손의료보험은 보험회사와 보험가입자의 사적인 계약에 의한 금융상품으 로 관리되어 보건의료 관점에서의 관리가 이루어지지 않아 국가의 보건의료정 책 및 국민의료비 관리 측면에서 여러 문제가 발생하고 있다(이현복 등, 2017). 국민건강보험과 실손의료보험의 연계를 통한 통합적 관리가 이루어지 면 이와 같은 문제점 또한 개선 될 수 있을 것으로 사료된다.

2. 의학적 비급여 의료의 급여화

나. 코드 및 명칭 표준화 미흡 개선

현재 비급여 의료는 건강보험심사평가원의 심사 및 관리를 받고 있지 않은 데, 명칭 및 코드에 대한 표준화 작업도 이루어져 있지 않다. 전문가 B는 비 급여 의료의 명칭 및 코드 등이 의료기관마다 제각각이어서 정보 활용을 위한 통계 작업 등이 어려우므로 정부 주도하의 표준화 작업이 필요하다고 지적하 였다. 전문가 F도 비급여 의료 관리를 위해서는 비급여 의료 관련 데이터 구 축 작업이 필요하다고 하였다.

동일한 비급여 의료이지만 의료기관별로 명칭 및 코드, 진료비세부내역서 양식이 달라 비급여 의료 관련 정보를 수집·관리하는데 어려움이 있다. 비급 여 의료의 효과적인 관리를 위한 정보 수집을 위해서는 비급여 의료의 명칭 및 코드 등에 대한 표준화 작업이 필요한데, 정부와 의료계, 보험업계 모드 관련 작업에 적극적으로 대처하지 않았다. 하지만 현재 진행 중인 의학적 비 급여의 급여화를 위해서는 비급여 의료의 코드 및 명칭 등의 표준화 작업이 반드시 선행되어야 하므로, 의학적 비급여의 급여화를 통한 비급여 의료의 정 보 표준화 문제가 개선 될 것으로 기대된다.

Ⅴ. 고찰 및 결론

인한 문제점은 정보 및 비급여 의료와 관련 된 내용이 중요함을 확인 할 수

그동안 비급여 의료비 관리에 대한 다수의 연구가 있었지만, 비급여 의료비 증가에 중요한 영향을 미치고 있는 실손의료보험과의 연계를 통한 관리 방안 에 대한 연구는 드물었다. 따라서 본 연구는 비급여 의료비 증가에 실손의료 보험이 큰 영향을 미치고 있음을 확인하고, 비급여 의료비의 효과적인 관리를 위해 국민건강보험과 실손의료보험의 연계 필요성을 도출한 점에서 의의가 있 다고 사료된다. 또한 심층면접을 시행 후 면접 내용을 분석함에 있어 텍스트 마이닝 기법을 적용하여 비정형 데이터인 텍스트를 정형화시켜 1차 분석 후 그 결과를 바탕으로 최종 분석하여, 연구자의 주관을 배제하고 보다 객관적으 로 심층 면접 결과를 분석한 점은 기존의 연구 방법과 차별성을 가지고 있다 고 할 수 있겠다. 하지만 심층면접 대상자의 수가 많지 않아 보다 다양한 의 견을 구하는데 한계가 있었고, 국민건강보험과 실손의료보험의 연계 필요성은 제시하였으나 그 구체적인 방안 등은 도출하지 못하였다. 추후 보장성 강화 대책의 성공적인 안착 및 비급여 의료비의 효과적인 관리를 위해 국민건강보 험과 실손의료보험의 연계 방안 등에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사 료된다.

2. 결론

2017년 8월 보장성 강화 대책이 발표 된 이후 비급여 의료에 대한 정보 수집 및 표준화 작업, 예비 급여화 제도를 통한 의학적 비급여 의료의 급여화 작업 등 이 진행되고 있다. 보장성 강화 대책이 성공적으로 진행되어 국민의 의료비 부담 을 경감시키기 위해서는 비급여 의료비에 대한 체계적인 관리가 반드시 이루어져 야한다. 비급여 의료비의 효과적 관리가 이행되면 국민건강보험은 보장성 강 화 정책의 효율성이 제고되고, 실손의료보험은 손해율이 개선될 것이다. 결과 적으로 국민건강보험의 보장률이 향상되고, 실손의료보험의 보험료가 인하되 어 국민 의료비는 감소하게 될 것이다. 연구 결과 국민건강보험과 실손의료보 험의 연계를 통해 비급여 의료 체계의 문제점이 상당 부분 개선 될 수 있음을 확인하였다. 따라서 비급여 의료비의 효과적인 관리를 위해서는 비급여 의료 비를 중심으로 상호 밀접한 관련이 있는 실손의료보험과 국민건강보험의 긴밀 한 연계 체계가 구축되어야 할 것이다.

참고문헌

백영민, R을 이용한 텍스트마이닝, 파주; 한울엠플러스, 2017. p13~15

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최기춘, 이현복. 국민건강보험과 민간의료보험의 역할 정립을 위한 쟁점. 보 건복지포럼 2017;248(0)30-42

Charles Normand, Axel Weber 저. 서울대학교 의과대학 의료관리학교실 옮김, 의료보장의 기초이론, 서울; 눌원보건문고, 1996. p110

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http://www.fsc.go.kr, http://www.fss.or.kr

금융감독원 보도자료(2016.12.20.) 실손의료보험 제도 개선 방안.

금융감독원 보도자료(2016.12.20.) 실손의료보험 제도 개선 방안.