부당내용
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• 실제 시행하지 않은 처치 및 재료대를 청구
관련근거
요양급여비용의 청구는 <「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」
제22조(진료기록부 등)제1항> 등에 의거 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01 A의원은 발치를 위해 내원한 수진자 ○○○에게 ‘상아질의 우식(K021)’ 등의 상병으 로 실제로 시행하지 않은 즉일충전처치(U0060)와 아말감충전(U0132) 및 재료대를 요양급여비용으로 청구함
02 B의원은 ‘급성 연쇄구균치은구내염(K0500)’ 및 ‘만성 단순치주염(K0530)’ 등의 상병 으로 이틀간 내원한 수진자 ○○○에 대하여 실제로 내원하지 아니한 2013년 10월 29일에도 내원하여 치주치료 후 처치(U2221)를 시행한 것으로 요양급여비용을 청구
비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구
부당내용
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• 비급여 항목인 임플란트 식립 후 요양급여비용으로 이중청구
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• 비급여대상의 원외처방 약제비를 요양급여비용으로 청구
관련근거
<「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항 관련 [별표2] (비급여대상)>
치과의 보철 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술은 비급여 대상이므로 요양급 여비용으로 청구할 수 없음. 다만 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람 의 틀니 및 치과임플란트는 제외함
부당사례
01 C의원은 수진자 ○○○에 대하여 비급여대상인 임플란트 식립을 하면서 그 비용을 전액 수진자로부터 징수하고 임플란트를 식립한 2013년 12월 27일 타상병을 기재 하여 진찰료와 치과전달마취료(L0901), 치주소파술(U1010) 등을 요양급여비용으로 이중 청구함
또한, 비급여대상인 임플란트 시술 과정에 필요한 약제 투여는 비급여로 처방하여야 함에도 건강보험으로 원외 처방전을 발행하여 보험자에게 약제비를 부담하게 하였음
비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구
부당내용
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• 비급여 항목인 인레이 및 온레이 간접충전 후 요양급여비용으로 이중청구
관련근거
<「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조(비급여대상) 및 건강보험 행위급여·
비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제3부 행위 비급여목록>
예방목적의 정기적인 치석제거, 65세 이상의 틀니(치과임플란트 포함)를 제외한 치과의 보철 또는 인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료), 광중합형 복합레진충전 등은 비급여대상에 해당하므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음
부당사례
01 D의원은 ‘상아질의 우식(K021)’등의 상병으로 내원한 ○○○에게 비급여대상에 해당 하는 인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)을 실시하고 그 비용을 전 액 비급여로 징수한 후 즉일충전처치(U0060) 및 복합레진충전(U0135) 등의 항목으 로 요양급여비용을 청구함