2.2. 해외 동향
2.2.1. 미국
2.2. 해외 동향
오랫동안 선진국에서는 환자 동의 없는 의료 행위는 일종의 폭력이며 인권 침해라는 인식이 관습법으로 받아들여져 왔다. 의사가 향후 의료행위의 특성, 위험, 다른 선택 방안 등을 제시하지 않고 환자 동의를 받아도 유효하지 않다 고 본다.27)
2.2.1. 미국
미국 문화와 정치에 개인주의(indivisualism)의 영향이 지대한데, 이는 존
26) 보건복지부, 연세대 의료법윤리학연구원, 연명의료 환자 결정권 인프라 구축방안 공청회 자료집. 2013.11.28
27) Timothy Stoltzfus Jost, Readings In Comparative Health Law & Bioethics. Carolina Academic Press. 2001. p145-164
스튜어트 밀(John Stuart Mill)의 에세이 ‘자유론(On Liberty)’에서 출발한 다고 본다. 자유론에서는 국가나 사회로부터의 개인 권리가 침해되는 것을 강 하게 방어한다. 밀의 증오의 대상은 온정적 간섭주의(Paternalism), 즉 누군 가에게 제한을 가하는 것을 말한다. 아이나 인지능력이 떨어지는 사람에게 제 한을 가하는 것만 정당화된다.28)
이런 전통 때문에 미국에서는 20세초부터 수십 년 동안 치료를 거부할 권리 가 관습법이 보장하는 권리로 인식돼 왔다. 1914년 뉴욕주 수석판사 벤자민 카도조(Benjamin Cardozo)의 판결29)이 시발점이다. 당시 판결에서 “성년에 달한 건전한 정신능력을 가진 모든 인간은 신체에 어떤 일이 가해질지에 대한 자기결정권(patient self-determination)을 가지며 환자 동의 없이 수술하는 의사는 범죄를 저지르는 것”이라고 판시했다. 이때부터 신체상해법의 맥락에 서 자기결정권은 관습법과 같은 권리로 인식됐고 여기에서 충분한 설명 후 동 의(Informed consent)와 치료거부 권리(right to refuse treatment)가 파생됐 다.30)
1947년 뉘른베르크 전범재판부의 뉘른베르크 강령은 환자에게 충분한 설명 을 할 의무가 있음을 인식하는 계기가 됐다. 이 강령 제 1조는 ‘피험자의 자 발적인 동의(voluntary consent)를 받는 것은 절대적이다’라고 규정한다. 환 자에 대한 충분한 설명 후 동의(informed consent)를 정립하는데 전환점이 됐 다. 세계의학협회의 1964년 헬싱키선언(The Declaration of Helsinki)으로 이 어졌다. 1975년 제 2차 개정에서 Informed Consent 원칙이 재차 강조됐다.31)
28) Ronald Bayer et al, Public Health Ethics: Theory, Policy and Practice. Oxford University Press. 2007. p85-104
29) the 1914 case of Schloendorff v. N.Y. Hospital
30) Charls P. Sabatino J.D, Advance Directives and Advance Care Planning: Legal and policy issues. S. Department of Health and Human Services Assistant Secretary for Planning and Evaluation Office of Disability, Aging and Long-Term Care Policy.
2007.10
1950년대 들어 미국 의료 현장에서는 심폐소생술(CPR)과 집중치료실(ICU)이 보편적으로 보급되면서 중환자 신체 기능에 놀라운 변화가 생긴다. 이 덕분에 말기 환자의 대부분이 마지막 여생을 보건의료기관에서 보내게 됐다. 의사들이 전문화되고 65세 이상 노인의 의료보험(Medicare)가 잘 갖춰졌다. 이런 배경에 따라 임종기와 관련한 자율성, 삶의 질, 연명의료에 대한 문제점 등의 논쟁이 벌어진다. 60년대 들어 환자 및 소비자 권리운동과 호스피스 옹호운동이 일어 나면서 사전의료의향서의 초기형태인 생전유언(living will)이 등장했다.32) 미국의 사전의료의향서 기원은 1967년 생전유언의 입안에서 출발하였다. 죽 을 권리를 위한 협회(The Society for The Right to Die)에서 활동하던 변호 사 루이스 커트너가 학술지에 정식으로 제안했다. 그는 생전유언이 재산을 처 분하기 위해 자신의 의사를 남겨놓은 서류를 의미하는 것처럼 생명에 관한 유 언은 한 개인이 삶의 마지막 시점에서 자신의 의학적 치료에 대한 의사를 남겨 놓은 것이라고 설명했다. 생명에 관한 유언을 초기에 미국의 몇몇 단체들이 적 극적으로 홍보했지만 이를 작성하고 서명하는 경우는 드물었다고 한다. 하지만 그 당시 법적인 효력조차 가지지 못했던 생명에 관한 유언을 작성하게 함으로 써 불안해하는 가족들과 의사들의 의사결정 부담을 덜어줄 수 있었고, 의료인 이 생명연장 치료가 항상 선이 아니라고 대중을 설득할 수 있게 됐다. 33) 1976년 캘리포니아주는 최초로 자연사법(Natural Death Act)을 통과시켜 생 전유언의 법적 근거를 마련했다. 말기질환이나 영구적 무의식 상태에서 연명 의료 여부를 표시하고 보류와 중지 요구를 명시하는 표준화된 도구를 제공하 고 의사가 환자 요구에 응하면 면책 받게 했다. 캘리포니아주 자연사법 이후
31) 이정현, 의료윤리에 있어서 충분한 설명 후 동의(informed consent) 원칙의 진보와 향후 과제. 생명윤리 제 12권 2호. 2011.12. p43-59
32) 보건복지부 지정 생명윤리정책연구센터, 사전의료의향서 조사연구보고서. 2010.12
33) 이인영, 법학자 관점에서 본 연명의료의 환자결정권 보장과 제도화 방안. KMA 의료정책연 구소 발간 의료정책포럼 2013 Vol. 11 No.3. p 33-39.
사전의료의향서 입법이 매우 빠른 속도로 확산돼 1989년에는 41개 주로 늘었 Advance Directives, http://www.case.edu.au./images/uploads/Advance_Directives를 재 인용한 것임. 2011.9
낸시 크루잔 사건 이후 1990년 미 의회에서 환자의 자기결정권 법안이 통과 됐고 조지 H.W. 부시 대통령이 법제화했다. 모든 주가 자체 법안을 만들었 다.39)
이 사건 이후 죽을 권리를 위한 협회(The Society for The Right to Die)에 는 생전유언장을 요청한 사람이 월 2만 명에서 15만 명으로 급증했다.40) 퀸란과 크루잔 사건 이후 대중의 관심은 취약한 개인의 법적 보호와 치료 과정상 보호에 초점을 두고 이들을 보호하기 위한 사전의료계획(Advance Care Planning) 모델 개발을 요구했다.
1990년 11월 미국 하원은 ‘OBRA(the Omnibus Budget Reconciliation Act) 1990’의 한 부분으로 환자자기결정법(the Patient Self Determination Act, PSDA)을 제정하였다. 의료기관을 이용할 때 환자에게 사전의료의향서를 작성 했는지 질문하고 사전의료의향서를 작성하도록 문서를 갖출 것을 요구하는 것 이 핵심이다.41) 즉 장기요양시설을 포함한 의료기관이 성인 환자들이 의향서 를 작성했는지 질문할 것과 의료기관 입원 또는 이용 시 의향서에 대한 정보 를 제공할 것, 그리고 의향서를 작성할 수 있도록 서식을 갖출 것을 규정한 다. PSDA는 성인 환자가 의료처치를 수용 또는 거절하도록 고안 되었으며 자 율성을 보장하고 자기결정을 존중하며 부당 대우(maltreatment)를 억제하고 의료인과의 의사소통을 증진하고 의사들을 의료결정과 관련한 고소나 고발로 부터 보호하고자 하는 목적으로 고안되었다.42)
39) 43)덴 모하임(Dan Morhaim, M.D.), 노혜숙 옮김, 이일학 감수, 내 삶을 완성하는 더 나은 죽음(The Better End). 아니마. p 97-108
40) 김승호, 사전의료의향서에 대한 기독교적 견해 고찰. 생명윤리정책연구센터 주최 ‘아름다 운 마무리: 당하는 죽음에서 맞이하는 죽음으로’ 특별세미나 발제문.
41) 이은영 외, 국가별 사전의료의향서 서식 분석 및 사전의료의향서 표준 서식 제안. 생명윤 리정책연구 제 6권 제 1호. 2011.6. 김신미 등의 사전의료의향서 제도 국내외 현황을 재인 용 한 것임. 한국의료윤리학회지, 제 3권 제 3호. 2010.
42) 김신미 외, 사전의사결정제도의 국내외 현황. 한국의료윤리학회지 제 13권 3호. 2010. 9.
p193-204
이 법은 의사의 환자에 대한 책무이자 환자가 자신의 권리로 주장할 수 있 는 12가지 항목을 제시하고 있다. ①환자가 배려를 받으며 치료 받을 권리 ② 치료에 대해 의료인과 얘기할 권리와 적절한 설명을 받을 권리 ③치료계획에 대해 결정할 권리 ④말기의료에 대해 환자의 사전지시서를 존중받을 권리 ⑤ 프라이버시를 보호받을 권리 ➅개인의 비밀을 보호받을 수 있는 권리 ⑦진료 기록을 열람하고 설명 받을 권리 ⑧필요나 희망에 따라 다른 병원으로 옮길 권리 ⑨병원 시설과 제도를 알 권리 ⑩치료에 관련한 실험연구에 대해 설명을 듣고 참가하거나 거절할 권리 ⑪필요에 따라 대체치료를 알 권리 ⑫간병 치료 책무에 대한 병원의 방침과 실천을 알 권리가 그것이다.43)
그 후 사전의료의향서 활용을 높이기 위해 각 주마다 별도로 적용되던 의료 결정 관련법을 통일하기 시작했다. 이런 배경에서 1993년 통일 보건의료 의사 결정법1993(Uniform Health Care Decision Act of 1993)을 제정했다. 이 법은 사전의료의향서 표준양식, 작성능력, 유효한 상황을 먼저 설명한다. 사전의료 의향서 수정 및 철회, 대리인 지명 철회, 대리인으로 가능한 범위, 대리결정 의 원칙 등을 담았다. 대리인으로는 법적으로 헤어지지 않은 배우자, 성인 자 녀, 부모, 성인 형제 혹은 자매로 한정한다. 의사는 환자를 위한 보건의료결 정을 시행하기 전에 환자에게 알리고 의사 결정을 한 사람의 신원을 확인해야 한다고 명시했다.44)