구강 내 장치는 여러 가지가 있는데 크게 하악 재위치 또는 전방 이동 장치, 혀 전방 유지 장치, 연구개 거상 장치, 지속적 상기도 양압술 장치 와 결합된 구강 내 장치로 나눌 수 있다.96 이 장치들은 모두 수면 시에 상기도를 넓히기 위해 하악이나 혀를 재위치 시키는 작용을 한다. 일반 적으로 하악 전방 이동 장치와 혀 전방 유지 장치가 많이 사용되는데, 그 중에서도 코골이와 폐쇄성 수면 무호흡 증후군에 모두 효과가 있는 하악 전방 이동 장치가 가장 많이 사용되고 있다.97 하악 전방 이동 장치 를 사용한 연구 결과에서 경미하거나 중등도의 폐쇄성 수면 무호흡 환자 는 약 70% 내지 80%의 치료 성공률을 나타냈고, 중증의 폐쇄성 수면 무호흡 환자에게는 약 40%의 치료 성공률을 나타내었다.97
구강 내 장치가 지속적 상기도 양압술에 비해서 치료 효과가 떨어진다 는 연구 보고들이 있다.98-10199100101그러나 지속적 상기도 양압술은 환자들의 순응도가 상대적으로 많이 떨어지고, 그 외 비용 등의 여러 요인들을 종
합적으로 비교했을 때 환자의 만족도는 더 높다고 한다.102 그리고 경도 또는 중등도 폐쇄성 수면 무호흡 환자에게 수술과 구강 내 장치의 효과 를 비교한 연구도 있는데 이 연구에서는 구강 내 장치가 더 좋다는 결과 가 나왔다.103
구강 내 장치가 지속적 상기도 양압술에 비해서 순응도가 좋다고 하지 만, 32명의 남자 환자를 대상으로 4년간 추적조사를 한 연구에서는 부정 적인 결과 또한 보고되었다. 이 연구에서는 1년이 지났을 때 환자의 구 강 내 장치 사용 비율은 82%였는데 4년이 지난 후 62%까지 사용 비율 이 떨어졌다.104 또한 구강 내 장치의 부작용으로 과도한 타액 분비, 구 역질, 혀와 목의 건조함, 교합 이상, 치아와 악관절 통증, 불면증 그리고 극단적으로 하악의 위치 변화 등이 있다.105 따라서 구강 내 장치의 적응 증에 해당하는 환자의 선별이 무엇보다도 중요하고, 각 환자 별로 적용 할 수 있는 장치를 이용하는 것이 바람직하다. 구강 내 장치의 일반적인 적응증으로는 경도, 중등도의 폐쇄성 수면 무호흡 증후군 환자 또는 지 속적 상기도 양압술 치료에 부적합한 환자의 경우이다.106 나이가 젊고, 비만하지 않으며 목 둘레와 무호흡-저호흡 지수가 작을수록 치료의 예 후가 좋다.75
(2) 외과적 치료
폐쇄성 수면 무호흡 증후군 환자들 중 앞선 비외과적 치료에 효과가 없 거나 적용할 수 없는 상황인 경우에 외과적 치료를 고려해 볼 수 있다.
외과적 치료에는 폐쇄성 수면 무호흡 증후군의 치료 술식으로 많이 쓰이
는 구개수구개인두성형술과 그 밖에 편도선 절제술, 고주파온열치료, 기 관지 절개술, 진보 이부 성형술, 악교정 수술 등 여러 가지 술식이 있 다.107 환자의 상황 별로 다양한 술식들을 적용할 수 있지만, 모든 수술 법의 공통점은 기도가 폐쇄된 부위를 잘 찾아내야 한다는 점이다.108 악 교정 수술을 제외한 나머지 수술들은 모두 폐쇄된 특정 부위를 넓히는 수술이다. 기도 폐쇄 부위를 찾아낸 후 폐쇄된 원인을 찾아서 제거해 내 는 것이 이러한 수술의 공통적 목표라고 할 수 있다. 따라서 수술 전 환 자는 수술을 받을 수 있을 정도의 몸 상태를 가져야 하고, 해부학적으로 어느 부분이 폐쇄되어 있는지 확인 가능해야 한다.108
구개수구개인두성형술은 구개 후방부, 구개수, 편도 및 후인두벽의 과도 한 연조직을 제거함으로써 후구개부 기도를 확장시켜 폐쇄 부위를 없애 는 술식이다.109,110 일반적으로 지속적 상기도 양압술 치료 부적응 환자 의 경우, 구인두 부위가 해부학적으로 막혀있는 경우, 그리고 무호흡지수 가 20 이상이거나, 혈중 산소포화도가 80% 이하인 중등도 이상 폐쇄성 수면 무호흡 증후군에 적용한다.108 경도 및 중등도 폐쇄성 수면 무호흡 증후군 환자에게 50% 내외의 성공률이 보고되었는데,111 수술 중 조직을 과도하게 절단 시 구개인두폐쇄부전증(Velopharyngeal insufficiency, VPI)의 합병증이 나타날 수 있다.111 그 외에 연하 작용의 어려움, 수술 부위의 건조감, 비인두협착증 등이 발생할 수 있다.112,113 He 등의 연 구114와 Keenan 등의 연구115에서는 구개수구개인두성형술의 효과가 지 속적 상기도 양압술에 비해서 차이가 없다고 하였고, 초기에는 치료가 잘 되었으나 후에 재발이 되는 경우도 있다는 보고가 있다.116 이러한 합 병증을 최소화 하기 위해 Powell 등의 연구에서는 구개수구개피판술 (uvulopalatal flap, UPF)을 만들었다.117 그 이후 Li 등은 좀 더 변형시킨 확대 구개수구개피판술(extended uvulopalatal flap, EUPF)를 만들었
다.118 Kim 등은 구개수구개인두성형술의 합병증 예방을 위해 고안된 확 대 구개수구개피판술을 통해 수술 후 6개월이 지난 동안에 특별한 합병 증 없이 치료가 잘 된 증례를 보고하였다.119
편도선 절제술은 편도가 비대해져 있는 환자에게 일반적으로 시행하는 데, 이 술식을 할 정도로 편도가 비대해져 있는 환자는 대부분의 경우 어린 아이가 많다. 따라서 이 술식은 폐쇄성 수면 무호흡 증후군 진단을 받은 어린 아이의 경우에 일반적으로 고려될 수 있다.
고주파온열치료는 100,000Hz 이상의 고주파를 이용한다. 이 고주파를 연조직에 가하면 열을 받은 연조직은 수축하게 된다. 따라서 비대해져 있는 연조직을 수축 시킬 수 있고 무호흡이 개선될 수 있다.120 이 술식 은 외과적 술식 중 침습 정도가 낮은 편이므로 다른 술식에 비해 안전하 다. 초기에 발생할 수 있는 합병증으로 연구개의 건조감, 이물감 등이 있 을 수 있다. 또한 구개수구개인두성형술과 같은 술식보다는 효과가 떨어 질 수 있다.107
기관지 절개술은 지속적 상기도 양압술과 같은 비외과적 치료법과 구개 수구개인두성형술 등 여러 가지 수술법의 발달로 인해 최근에는 거의 하 지 않는 술식으로, 역사적으로는 수면 무호흡에 대한 최초의 수술법이 다.108 심한 비만 환자이거나 얼굴에 기형이 심한 경우, 수면 시에 최저 혈중 산소포화도가 50% 이하로 현저히 낮은 경우 등 증상이 심한 경우 는 고려해 볼 수 있다. 그러나 수술 후 생활에 제약을 많이 받고, 수술 자체의 위험성과 합병증 등 부작용도 클 수 있어서 일차적 수술 치료로 시행되는 경우는 거의 없다.108
진보 이부 성형술은 턱설근(genioglossus muscle)을 앞으로 꺼내 하악 과 혀의 위치를 변화시켜주는 술식이다.107 보통 이 술식만 단독으로 하 진 않고 구개수구개인두성형술이나 악교정 수술과 같이 시행된다.
악교정 수술은 상기도 부위의 연조직 폐쇄와 치아의 부정교합이 동반된 경우 적용할 수 있다.107 상, 하악을 모두 앞으로 꺼내 상기도 전체를 확 장시키는 술식으로 최근에 그 증례가 늘어나고 있다. 양악을 전진시킴으 로써, 구개인두근육들의 긴장성을 높이고, 인두벽이 협착되는 것을 막을 수 있다. 수술 자체는 위험할 수 있고 매우 침습적이나, 치료 효과가 좋 을 뿐만 아니라, 합병증 및 부작용도 상대적으로 적어서 기관지 절개술 의 대안으로 각광받고 있다.121,122
제 3 장 결 론
폐쇄성 수면 무호흡 증후군의 병리기전으로는 생리학적 기전, 신경학적 기전, 비만과 연관된 기전 등이 있다. 다양한 가능성 있는 병리기전들의 연구가 계속해서 진행되고 있는데, 비만과 같은 요인이 직접적인 요인으 로 작용할 수 있는지는 아직 논란의 여지가 있어 보인다. 그와 함께 비 만의 원인으로서 폐쇄성 수면 무호흡증이 작용하는지, 비만의 결과로서 폐쇄성 수면 무호흡증이 발생하는지도 결론이 나지 않았다. 향후에 많은 연구들이 진행되면 이것과 관련된 기전에 대해서 결론이 나올 수 있을 것이다. 그러나 지금까지 연구 결과로 유추해 봤을 때, 어느 한 병리 기 전으로만 진행될 것이라기보다는 가능한 병리 기전들이 유기적으로 작용 해서 질환이 진행되는 것으로 생각된다.
폐쇄성 수면 무호흡 증후군의 진단으로는 수면다원검사, 수면잠복기반 복검사, 혈중 산소포화도를 이용한 진단, 심박동 변이율 분석을 이용한 진단, 이동형 검사기를 이용한 진단 등이 있다. 수면다원검사를 제외한 나머지 진단 방법들은 그 자체만 가지고 진단을 하기에는 아직 한계점이 많이 있다. 하지만 수면다원검사보다 간단하면서도 환자가 편하게 검사 를 진행할 수 있도록 많은 연구가 진행 중이다. 또한 최근에는 이동형 수면다원검사법이 나오고, 그 결과에 대해서도 진단적으로 의미가 있다 는 연구 결과들이 나오고 있다.
치료에 있어서는 지속적 상기도 양압술을 비롯한 여러 가지 비외과적 치료법들과 구개수구개인두성형술 이외에 여러 가지 외과적 치료법들이 있다. 일반적으로 비외과적 치료를 시도해보고 안되는 경우 외과적 치료 를 시행하게 된다. 최근에는 미적인 관심이 대두되면서 악교정 수술을
동반한 폐쇄성 수면 무호흡 치료의 증례가 늘어나는 추세이다.
어떠한 치료에 있어서든지 치료 후 증상의 별다른 변화가 없거나 오히 려 부작용이나 합병증으로 인해 증상이 악화되는 경우가 있다. 비외과적 치료 중 가장 많이 시행되고 효과 또한 탁월하다는 지속적 상기도 양압 술 치료는 환자의 순응도가 떨어지는 문제점이 있고, 외과적 치료 중 대 표적 수술인 구개수구개인두성형술은 대부분의 연구 결과 수술 성공률이 50% 내외였다. 전반적으로 수술에 대한 장기적 추적 조사(follow-up)의 연구 결과도 부족한 실정이다. 그러므로 먼저 환자 군 선별을 잘 하고, 환자의 전반적인 상황에 따라 그에 알맞은 치료를 해야 할 것이다. 또한 거기서 그치지 말고 환자의 예후를 오랜 시간동안 관찰하는 것이 치료의 장기적 효과를 극대화시킬 수 있는 필수 요건일 것이다.
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