연구 대상자 중 실제 증상이 있더라도 진단을 받지 않는 경우로 인해 상당수의 미진단(under-diagnosis)으로 인한 표본 상 한계점을 지닌다. 정신질환으로 진 단되기까지 정신과적인 상담 여부, 등은 연구 데이터 구조상 확인할 수 없었기 에 실제 진단으로 이어지지 않았지만 정신과적인 문제를 가졌던 잠재적 정신질 환 있는 경우는 확인이 어려웠다. 셋째로 이 연구에서는 과거 정신질환 이력을 배제하고 하나의 독립변수로 활용하였기에 자궁경부암 진단일자(index date)이 후 발생한 정신질환이 새로이 발생한 정신질환으로 해석하기에는 한계가 존재한 다. 진단일자(index date) 이후 시점에서 재발병한 정신질환 역시 발생으로 간 주하였기 때문에 정신질환 발생은 과거 발생과 중복으로 측정되었을 가능성이 존재할 수 있다. 넷째로 이 연구는 자궁경부암 진단군과 매칭 변수를 직접 매칭 하여 1:3 비율로 미진단군을 추출하였는데, 매칭 변수로 인한 표본 추출 편의 (selection bias)가 존재 가능성이 내포되어 있다. 다섯째로 자료의 특성상 자궁 경부암의 병기를 포함한 중증도에 대한 정보가 포함되어 있지 않아 중증도 파악 을 위해서는 조작적 정의에 근거해야 하는 한계점을 지닌다. 마지막으로, 고려 되지 않은 통제되지 못한 혼란변수(confounder)로 인한 통계 결과의 과소 또는 과대평가 가능성이 이 연구의 방법론적 한계점이다.
2. 연구 결과에 대한 고찰
이 연구에서는 국민건강보험공단 표본코호트DB를 이용하여 자궁경부암 진 단 여부에 따른 정신질환 발생 위험을 평가하였다. 생존분석 및 콕스비례위험으 로 분석한 결과 미진단군에 비해 자궁경부암 진단군에서 1년 이내 정신질환의 발생 위험이 유의하게 높았다. 자궁경부암 진단 후 정신질환은 1년 이내에 가장 많은 빈도수로 발생하고 있고, 해당 기간으로 한정하여 정신질환 발생 위험을
추적한 결과 1년 이내 정신질환의 발생 위험이 다른 기간 대비 유의하게 높았 던 걸 확인할 수 있었다.
다른 변수를 통제한 채 콕스비례위험회귀분석으로 전체 연구대상자의 정신 질환 발생 위험을 분석한 결과, 70대 이상, CCI점수가 1점인 경우 자궁경부암 진단 이후 1년 이내 정신질환이 발생할 위험이 유의하게 높다는 걸 확인했다.
이 중 나이가 높을수록 정신과적 질환 위험이 높다는 부분은 선행 연구 결과와 일치하는 부분이었다(최원정 등, 2014). 하지만 자궁경부암 진단군에 있어서 정 신질환 발생위험은 40대에서 다소 높은 것으로 확인되었으나 연령 증가에 따른 유의한 경향성은 확인되지 않았다.
또한 자궁경부암 진단 이전 정신질환 이력에 있어서는 미진단군과 자궁경부 암 진단군 사이의 차이가 없었으나, 정신질환이 이력이 있는 경우 진단일자 (Index date) 이후 정신질환 발생 위험이 유의한 수준으로 매우 높았다. 자궁경 부암 진단군의 경우 자궁경부암 진단 이전 정신질환 진단 이력에 상관없이 정신 질환 발생 위험비가 유의하게 높았고, 특히 정신질환 진단 이력이 없는 그룹에 서 자궁경부암으로 진단될 시, 1년 이내 정신질환 발생 위험비가 미진단군 대비 유의하게 높은 것을 확인할 수 있었다. 이를 통해 자궁경부암의 여부가 정신질 환 발생 위험을 유의하게 증가시킨다는 점을 확인할 수 있었다. 하지만 정신질 환 이력은 진단코드로 파악했기 때문에 진단일자(Index date) 이후 1년 이내 정신질환 발생 시점에 같은 정신질환을 지속적으로 앓고 있었는지 여부나, 관련 상담이나 치료를 받아왔는지 확인할 수 없어 변수로 통제할 수 없었다.
이외에도 장애가 없는 그룹과 시군구에 거주하는 그룹 및 소득분위 30% 이 하인 그룹의 경우, 자궁경부암으로 진단 시 정신질환 발생 위험비가 미진단군
질환 발생 위험이 유의하게 높았다. 특히 소득수준이 낮거나, 의료급여수급자와 같이 생계에 부담이 있는 경우 다른 그룹 대비 자궁경부암 진단이 심리적으로 더 큰 부담으로 작용했을 것으로 예상할 수 있겠다. 또한 사회활동을 활발히 하 고 있는 직장가입자를 비롯하여 국민건강보험 부양자 자격의 경우도 자궁경부암 진단 및 치료로 인한 경제활동의 타격이 정신질환 발생위험을 높였을 가능성도 예상해볼 수 있겠지만 이 연구의 한계로 열거된 심리사회적 부담감을 변수로 고 려할 수는 없었다는 점은 제한점으로 존재한다.
또한 자궁경부암 발생 위치와 치료 수준에 따라 분류한 자궁경부암 중증도 에 있어서는 중증도에 상관없이 모두 정신질환 발생 위험이 높은 것을 확인할 수 있었다. 그 중 전이되거나 중증도 미상인 경우 정신질환 발생 위험이 유의하 게 높은 점이 발견되었다. 전이가 있는 환자의 경우 방사선과 항암화학요법을 동시에 받는 과정에서 체력적 및 정신적인 부담이 존재했을 것으로 추측할 수 있다. 보다 면밀한 연관성 파악을 위해서 치료 횟수 및 치료기간에 대한 요인을 추가하여 분석한다면 치료 행위를 넘어서 전반적 치료 빈도 및 기간이 정신질환 발생 위험과의 연관성도 추후 연구를 통해 확인되었으면 한다. 다만, 여러 조작 적 정의를 통해 자궁경부암 중증도를 추정하였음에도, 분류 자체가 가지는 정확 성에 제한점이 있다.
마지막으로 1년 이내에 발생한 정신질환은 자궁경부암 진단 여부와 상관없 이 불안장애, 기분장애, 수면장애의 발생 빈도가 높은 가운데, 자궁경부암 진단 으로 특히 수면장애 및 기타 신경증의 발생위험이 유의하게 높아진 것을 확인할 수 있었다는 점에 의의가 있다. 다만, 해당 정신질환의 치료 여부나 질환의 위 중한 정도는 이 연구에서는 변수로 확인할 수 없었기에 추후 연구를 통해 확인 이 된다면 더욱 의미가 있을 것이다.