본 연구는 사회경제적 수준과 전립선암 유병과의 관련성을 알아보고자 2007년-2015년 국민건강영양조사 자료와 1999년-2015년 통계청 암 발생자료 및 암 사망 자료를 사용하였다. 본 연구의 주요 결과를 보면 관련변수들을 보정했을 때 가구소득과 교육수준이 증가할수록 각각 전립선암 유병이 유의 하게 증가하였다.
선행연구들을 살펴보면 사회경제적 수준과 전립선암 사이의 관련성은 완전 히 일치하지는 않았다. 미국의 South Carolina에서 2000년-2002년에 연구된 Maureen등의 연구에서는 교육수준이 높아질수록 오히려 전립선암 발생률은 감소하였다[13]. 미국과 캐나다의 지역사회에 거주하는 성인들을 대상으로 소득과 전립선암 발생에 대해 조사한 연구에서 미국의 전립선암 발생률은 소 득이 증가함에 따라 전립선암 발생률도 증가하였지만, 캐나다에서는 소득과 전립선암의 발생률은 아무런 관련성을 보이지 않았다[14]. 필란드 사람들을 대상으로 1996년-2011년 까지 총 72,139명을 대상으로 수행된 연구에서는 소 득 및 교육수준이 높을수록 낮은 위험도의 전립선암 발생은 증가하지만 높은 위험도의 전립선암 발생은 감소하였다[12]. 이러한 차이가 나는 이유는 사회 경제적 수준과 전립선암의 관련성이 국가별로 유전적, 문화적, 의료시스템 및 검진비용 등에 영향을 받기 때문일 것으로 사료된다[5,10]. 외국의 경우 와 달리 우리나라 사람들을 대상으로 사회경제적 수준과 전립선암과의 관련 성을 본 연구는 거의 없었다. 김지만 등은 건강보험공단 암등록 데이터를 이 용하여, 2009년 암 진단을 받은 사람 65,506명을 대상으로 가구소득과 전립 선암의 관계를 분석하였고, 낮은 소득계층보다 높은 소득계층에서 전립선암 발생위험이 1.28배 높음을 보고하였으며[31], 이는 본 연구의 결과와 비슷하 였다.
사회경제적 지위가 암 검진률에 미치는 이유로는 의료 서비스의 접근, 품 질 및 이용과 관련하여 불리한 입장에 있는 개인보다 더 많은 자원을 가진 개인이 질병을 인식하고, 질병을 치료 또는 질병의 위험에 대한 인식으로 더 많은 이익을 얻을 수 있기 때문이다[10]. 소득이 높아질수록 의료에 대한 접 근성이 높아지며 사회경제적 수준에 따른 건강행동까지 생각하면 적정 의료 이용에 대한 차이는 더 커진다[19].
국민건강영양조사 1998-2001년 자료를 이용한 사회계층간 건강수준의 차이 를 조사한 연구에서는 소득수준이 낮은 그룹이 높은 그룹보다 주관적 건강수 준이 낮았으며 사무직 노동자 보다 무직인 경우가 주관적 건강수준이 낮았다 는 결과가 나왔다[7,9]. 사회경제적 수준에 따른 주관적 건강수준과 사망률 과의 관계를 조사한 연구에서도 소득에 따라 건강수준에 차이가 났으며[7], 사회경제적 위치에 따른 건강 검진율 또한 남녀 모두에서 소득수준과 교육수 준이 높을수록 검진율이 높아졌다[19]. California의 다양한 인구를 대상으 로 시행된 연구에서도 사회경제적 수준이 증가할수록 전립선암의 발병률은 높고 사망률은 낮음을 알 수 있었으며 이는 서비스의 접근과 이용의 다양성 에서 기인한다고 설명하였다[11]. 또한 미국의 연구에서 사회경제적 수준이 높은 그룹에서 건강 및 선별검사에 더 많이 접근하여 초기진단 및 초과진단 으로 이어지며 사회경제적 수준이 높을수록 덜 위험하고 덜 공격적인 종양진 단과 관련이 있었다. 이러한 결과는 높은 사회경제적 수준이 높은 수준의 의 료검사와 연관되어 전립선암 진단 확률을 더 높이며, 선별검사에서 양성 진 단을 받은 후 적절한 후속 조치로 전립선암의 중증도는 더 낮기 때문이라고 해석하였다[32].
본 연구결과 우리나라 전립선암의 10만명당 연령표준화 발생률은 1999년 8.5명에서 2011년 28.0명으로 급격하게 증가하다가 이후 약간 감소하였다.
서구에서도 증가하는 추세이며[25]. 미국에서는 1987년 PSA검사가 도입된 이 후 전립선암 발생은 급격하게 증가하였다. PSA검사 도입 전에는 사회경제적 수준과 전립선암 관계가 없었으나 도입된 이후 사회경제적 수준이 높을수록 전립선암 발생이 증가하였다[5,10].이는 비용발생에 따른 사회경제적 수준에 따라 PSA검사의 차이가 생기고 이로 인해 전립선암 발생도 차이가 생겼을 것 으로 사료된다[31]. 필란드에서 수행된 연구에서 교육수준이 높은 사람은 더 많은 PSA검사를 시행하며 교육수준이 낮은 사람보다 높은 전립선암 발생률을 보이며 사망률은 감소하였다[12]. 반면 스위스 제네바에서 시행된 연구에서 는 사회경제적 수준이 낮은 전립선암 환자는 대부분 나이가 많았고 진단 받 을 당시 높은 종양등급과 높은 질병단계를 보였으며, 이는 낮은 사회경제적 수준의 환자에서 PSA검사와 같은 조기검진에 대한 낮은 인식의 결과로 보았 다[17].
우리나라도 1990년대 PSA검사가 도입된 이후 급격하게 전립선암 발생이 증
가하였다[21]. 전립선암 발생이 1990년대 후반이후 계속 급증하다가 갑자기 2012년부터 감소하였는데, 이는 갑상선암 과잉진단에 대한 논란이 매스컴 등 에서 집중보도 되어 갑상선암 발생률도 2012년부터 감소되었고, 이러한 사회 적 영향에 따라 전립선암 발견도 줄어든 것으로 사료된다.
전립선암 조기검진 도구인 PSA검사는 우리나라 국가 암 검진에 포함되어 있지 않지만 의료 기관에서 시행하는 건강검진에 PSA검사가 대부분 포함되어 있다[27]. 이러한 건강검진은 의료이용의 필요성과 사회경제적 능력에 좌우 되며, 소득이 높을수록 검사의 접근성이 높아진다[19]. 타이완 국민들을 대 상으로 수행한 연구에서는 소득이 증가함에 따라 전립선암 발생률이 증가하 였고 암 후기 진행단계의 진단률은 낮아 졌다[30]. 또한 스웨덴에서 수행된 연구에서는 사회경제적 수준이 높을수록 더 자주 검진하고, 전립선암이 더 일찍 발견되고, 치료율 및 생존률도 더 높았다[33]. 우리나라 연구에서도 소 득이 높을수록 PSA검사 등이 포함된 종합검진을 더 자주 받으며 이 때문에 조기진단이 높아져 발생률이 높아졌다[31]. 하지만 이러한 현상이 과잉진단 으로 나타나는 것은 아닌지 숙고할 필요가 있을 것으로 사료된다.
PSA검사가 전립선암의 조기검진 도구로 많이 쓰이지만 전립선암 사망률을 줄일 수 있는지에 대해서는 근거자료가 부족하다[27]. 미국의 한 연구에서 전립선암 조기검진으로 PSA농도가 4ng/ml이상인 경우 전립선 조직검사를 시 행하였는데, 그 결과 60%이상이 전립선암이 아닌 위양성으로 판명 되었고 이 처럼 PSA 검사가 선별검사 도구로서 민감도와 특이도 등의 특성이 불완전 할 수 있다[20,27]. 유럽 7개국을 비교한 전립선암 조기검진 효과에 대한 연구 에서 전립선암과 관련 사망률이 낮은 나라는 스웨덴과 네덜란드 두 개 나라 였고 이탈리아, 필란드, 벨기에, 스페인, 스위스 등의 나라들에서는 통계적 으로 유의한 차이가 없었다. 두 연구에서 보면 PSA검사가 전립선암 발견율은 증가시켰으나 사망률은 감소시키지 못하였다[20].
전립선암은 남성에서 발생은 높지만 매우 천천히 진행되며 생존기간이 길 기 때문에 조기검진의 효과와 필요성에 많은 논란이 있었다. 또한 전립선암 이외의 원인으로 사망한 사람들의 부검조사에서 전립선암의 발견률은 50세 이상에서 30%정도, 75세 이상에서 75%정도까지 증가 되었다.[19] 우연히 발 견되는 전립선암의 빈도가 높은 이유는 전립선암이 서서히 진행되어 임상적 으로 발견되기 전에 다른 원인으로 사망하기 때문이다[5,19]. 전립선암이 나
이가 많아질수록 발생이 증가하지만 사망 할 때까지 생명에 직접 영향을 미 치지 않을 수도 있다[19]. 이를 통해 볼 때 전립선암 조기검진으로 인한 사 망률 감소의 잠재적 이익과 불필요한 진단 및 치료로 인한 삶의 질 저하의 위해 사이에서 적절한 판단이 필요할 것으로 사료된다.
이 연구의 제한점으로는 첫째, 전립선암 유병률과 관련된 요인을 파악하기 위해 단면적인 조사방법을 사용하였기 때문에 원인과 결과의 선후관계를 명 확하게 제시할 수 없었고 둘째, 종양의 크기나 암 단계, 조직병리학적 데이 터 자료가 부족하여 추가 분석에 제한이 있다는 점이다. 또한 낮은 사회경제 적 지위를 가진 남성들이 전립선암을 진단 받은 후에 사망할 가능성이 더 높 다면 전립선암 발병률의 분석은 사회경제적 지위와 전립선암 사이의 상관관 계를 과대평가하는 생존편향이 있을 수 있다는 것도 제한점이다.
이러한 제한점에도 불구하고 이 연구가 소득수준이나 교육수준이 암의 유 병률에 영향을 줄 수 있다는 것과, 국민건강영양조사 자료를 이용함으로써 보건학적 연구에 좀 더 객관적인 자료로 가치가 있을 것으로 생각되어진다.