고찰

중환자의 대부분은 대사율 증가로 인해 영양요구량이 급속히 증가하게 되는데, 이 때 적절한 영양 공급이 이루어지지 않으면 영양불량을 유발시킨다. 따라서 본 연구는 중환자실 간호사를 대상으로 경장영양 중요도와 수행도를 조사하여 이들 간의 상관관계를 파악하고, 경장영양 간호 수행도에 영향을 미치는 요인이 무엇인 지를 파악하였다.

권고등급별 경장영양 수행도의 평균점수는 5점 만점에 A등급의 경우 4.02±0.47 점, A+B등급의 경우 4.02±0.46점으로 100점 만점으로 환산하면 90점 수준으로 높 았다. 영역별로 살펴보면 A등급의 경우 경장영양의 합병증 예방과 관리 영역이 4.68±0.52점으로 가장 높았고, 특수영양의 일반적 원칙 3.57±0.72점으로 가장 낮았 다. A+B등급의 경우 경장영양의 합병증 예방과 관리 영역이 4.53±0.46점으로 가 장 높았고, 특수영양의 일반적 원칙 3.53±0.69점으로 가장 낮았다. 권고등급별 경 장영양 중요도의 평균점수는 5점 만점에 A등급의 경우 4.10±0.49점, A+B등급의 경 우 4.13±0.48점으로 100점 만점으로 90점 수준으로 높았다. 영역별로 살펴보면 등 급과 관계없이 경장영양의 합병증 예방과 관리 영역이 가장 높았고, 특수영양의 일반적 원칙이 가장 낮았다. 이는 이전 연구와 비슷한 결과로 중환자실 간호사의 경장영양 공급에 대한 중요도 인식과 수행도는 80점대 이었고, 영역 중에서 합병 증 예방 영역의 중요도 인식과 수행도가 가장 높았다(Kim, 2006). 본 연구에서는 특수영양의 일반적 원칙 영역에 대한 중요도와 수행도가 가장 낮았는데, 특수영 양의 일반적 원칙에서는 경장영양 시행을 위해 사전에 알아야 할 영양 및 열량, 영양액의 조성에 대한 내용으로 이루어져 있다. 이는 간호사가 단순히 경장영양 을 시행할 뿐만 아니라 환자의 영양 상태를 평가하고 경장영양이 실패하는 경우 특수영양을 제공하는 기본 원칙을 수행해야 함을 의미한다(Cho et al., 2020). 그 러나 영양지원 과정에서 의사는 영양지원의 종류와 경로 결정, 영양사는 영양평 가, 필요량 산정, 경장영양액 조성, 약사는 정맥영양액 조성, 요구량 산정 및 조 제, 간호사는 영양공급, 환자 모니터링, 주입기구 관리 등을 관리하는 역할을 담 당하고 있는데, 영양지원에 필요한 의료진들이 각자의 역할에 국한하여 수행하고 의료진 간의 협업과 소통은 제한적인 것으로 알려졌다(Park & Park, 2013; Kim

& Son, 2016). 영양지원 과정은 의료인이 개별로 수행하는 것보다 다양한 분야의

전문가들이 협동을 통한 의견 교류를 할 때 가장 효율적인 결과를 도출해낼 수 있다고 알려졌다(Gurgueira et al., 2005). 이러한 결과를 반영하여 2019년 국내 병 원간호사회의 경장영양 실무지침에서는 영양지원을 위해 의사, 영양사, 약사, 의 공학 등으로 이루어진 다학제 팀의 구성과 역할을 제시하였고, 간호사가 이들 다 학제 팀과 함께 협력해 영양지원 활동을 수행할 것을 권고했다(KHNA, 2019).

주관적으로 자신의 건강상태가 나쁘다는 경우에 비해 좋다고 인지하는 경우 경 장영양 수행도가 유의하게 높았다. 이는 이전 연구와 비슷한 결과로 주관적 건강상 태가 좋다는 간호사가 그렇지 않다는 간호사에 비해 환자안전관리 활동을 더 잘했 고(Gong & Son, 2012), 간호학생을 대상으로 한 연구에서 건강상태가 나쁘다는 경 우에 비해 좋다고 인지하는 경우 의료관련감염 예방 수행도가 높았다(Choi et al., 2016). 이는 건강상태가 좋다고 인식할수록 질병예방 등의 행위를 실천해 경장영양 을 시행하는 과정에서도 이러한 특성이 반영된 것이라 판단된다. 따라서 환자에게 양질의 간호를 제공할 수 있도록 긍정적인 근무환경, 역량개발 교육지원 등 다차원 적 측면을 고려하여 간호사의 건강수준이 향상될 수 있도록 해야 한다(Bang &

Park, 2016).

경장영양에 대한 교육을 받지 않은 경우에 비해 받은 경험이 있다는 경우 경장 영양 수행도가 유의하게 높았다. 이는 이전 연구와 비슷한 결과로 예방 및 관리에 초점을 둔 간호 교육을 받은 경험이 있는 경우 수행도가 높았다(Jeong & Park, 2017; Kim & Jung, 2018). 그러나 본 연구에서 경장영양 교육을 받은 경험이 있다 고 응답한 비율은 10.4%로 낮았고, 경장영양 교육받은 사람 중 연 1회 교육을 받았 다고 응답한 비율이 82.6%, 병동 집담회를 통해 교육을 받았다고 응답한 비율이 30.4%, 1:1 교육을 받았다고 응답한 비율이 21.7% 순이었다. 우리나라 의료기관에 서 중환자실 간호사를 위해 실시하고 있는 교육과정은 교육내용이 표준화되어 있 지 않으며, 간호업무능력, 경력 등에 따른 체계화된 교육을 실시하는 경우는 극히 드문 실정이다(Kim et al., 2011). 중환자실 간호사들이 경장영양에 대한 지식을 습 득하는 경로는 전문서적이나 학술지, 교육이 아니라 함께 일하는 동료와의 의사소 통인 것으로 보고되었다(Persenius et al., 2006). 또한 선임간호사에 의한 도제식 교육이 이루어져 경장영양 공급방법이 중환자실마다 상이한 것으로 알려졌다(Kim

& Son, 2016). 따라서 경장영양 간호수행에 필요한 지식과 술기를 습득할 수 있도 록 의료기관에서 경장영양 실무교육을 체계적이고 주기적으로 실시해야 할 필요가

경장영양 교육내용 중 접근장치의 삽입 영역에서는 영양관의 위치를 확인하는 방법에 대한 내용으로 이루어져 있는데, 접근장치의 삽입 영역에 대해 교육을 받은 경험이 있다고 응답한 비율은 26.1%로 가장 낮았고, 수행도에서는 3.53±1.01점으로 다른 영역에 비해 점수가 낮아 경장영양 교육이 수행으로 연결되는 것을 확인할 수 있었다. 임상에서 위관 삽입 후 위치를 확인하는 방법으로 대부분 청진을 이용 하고 있으나 이러한 방법은 주사기로 주입되는 공기의 소리를 장음, 호흡음 등과 혼돈하여 위관의 위치를 정확히 판단하는데 오류를 가져올 수 있으며, 잘못 삽입된 깊이는 흡인성 폐렴의 요소가 될 수 있다(Metheny, 2006). 그리하여 2009년 미국 중환자의학회/정맥경장영양학회 ‘성인 중환자 영양 지침’에서는 위관의 위치를 청진 이 아닌 방사선 촬영을 통해 확인할 것을 권고했다(Mc Clave et al., 2009). 이러한 지침을 기반으로 2019년 국내 병원간호사회의 경장영양 실무지침에서도 최초 영양 액 주입 전 위관의 위치 확인은 X-ray 촬영만이 신뢰할 수 있으며, 이를 통해 적 절한 위치가 확인되었다면 영양액의 매 주입 전 경장영양관 외부 길이의 변화, 흡 인물 관찰을 통해 확인하도록 권고했다(KHNA, 2019). 따라서 경장영양을 수행하는 간호사들이 경장영양 지침의 내용을 정확하게 숙지하고 이를 준수할 수 있도록 체 크리스트 개발 및 보급, 이행사항 모니터링 등의 지원이 필요할 것으로 판단된다.

경장영양 지침서와 프로토콜이 존재하지 않는 경우에 비해 존재하고 있다고 인 지한 경우 경장영양 수행도가 유의하게 높았다. 이는 이전 연구와 비슷한 결과로 가이드라인 보유, 저널 비치 등 기관의 지지 자원이 풍부할수록 중환자의 조기 경 장영양에 대한 의료진의 수행도가 높았다(Yun et al., 2012). 근거기반 실무지침은 의료인의 의사결정을 돕기 위해 적절한 근거를 활용하여 체계적인 접근법을 통해 개발된 지침으로 의료인으로 하여금 효과가 확인된 타당한 중재에 대한 인식을 높 이고, 의료의 질을 높일 수 있는 효율적인 도구이다(Cho et al., 2014). 이처럼 근거 기반 간호실무 지침이 있으면 근거와 실무의 격차를 줄임으로써 경장영양에 대한 간호행위에 긍정적 변화를 일으켜 경장영양 수행도가 높아진 것으로 판단된다.

2019년 국내 병원간호사회의 경장영양 실무지침에서는 의료기관의 간호실무지침서 에 경장영양에 관련된 지침을 포함해야 하며, 경장영양 환자를 간호하는 간호사들 이 언제나 이용 가능할 수 있어야 한다고 권고했다(KHNA, 2019). 그러나 본 연구 에서 경장영양 지침서가 존재한다고 응답한 비율은 34.4%, 경장영양 프로토콜이 존 재한다고 응답한 비율은 25.4%로 낮았다. 따라서 의료기관에서 경장영양을 수행하 는데 필요한 표준화된 지침서 및 프로토콜 개발과 보급에 적극적인 지원과 노력을

한다면 중환자실 간호사의 경장영양 수행도가 높아질 것으로 판단된다.

경장영양용 주입펌프가 존재하지 않는 경우에 비해 존재하고 있다고 인지한 경 우 경장영양 수행도가 높았다. 경장영양은 볼루스(bolus) 주입, 간헐적 주입, 지속적 주입 또는 이들 방법을 조합하여 시행될 수 있는데, 지속적 주입은 장기간 일정한 속도로 영양액을 천천히 주입하기 위해 펌프 사용을 권장한다(Bankhead et al., 2009). 펌프를 이용한 지속적 주입은 일일 영양 요구량을 정확하게 공급하여 경장 영양 부적응 관련 합병증 발생 가능성을 줄여주기 때문에 영양액을 천천히 주입해 줘야 하는 중환자에게 사용된다(Mo et al., 2014). 2019년 국내 병원간호사회의 경 장영양 실무지침에서도 느린 속도로 영양액을 주입할 경우 경장영양펌프를 사용하 는 것을 권고했다(KHNA, 2019). 그러나 2009년 국내 경장정맥영양학회에서 실시한 실태조사 결과에 따르면 경장영양액을 주입하는 주된 방법으로 펌프를 이용한 지 속적 주입은 0%이었으며, 중환자실에서 지속적 주입을 하는 경우 전문회사로부터 펌프를 무상 대여 받아서 사용하거나 정맥주사용 펌프를 이용하는 것으로 나타났 다(KSPEN, 2010). 본 연구에서도 근무부서에 경장영양용 주입펌프가 존재하고 있 다고 응답한 비율은 5%로 매우 낮아 지속적 주입을 위한 전용 펌프를 적절히 공 급될 수 있도록 근무환경 개선을 위한 지원이 필요할 것으로 판단된다.

총 임상경력이 짧은 경우에 비해 긴 경우 경장영양 수행도가 유의하게 낮았다.

이는 이전 연구와 상반된 결과로 총 임상경력이 짧은 경우에 비해 긴 경우 조직몰 입도와 환자안전관리(Gong & Son, 2012), 간호업무성과(Ha & Choi, 2010) 정도가 더 높았다. 특히 간호사의 경우 임상경험 1년 이내의 기간에 실무에 대한 높은 기 대와 현실의 차이에서 갈등을 겪게 되고, 업무 미숙으로 인해 부적응을 초래할 수 있다(Son et al., 2001). 또한 간호업무수행 능력이 서투른 신규간호사는 과도한 긴 장으로 실수한 것은 없는지 불안해하고 두려워하는 등 업무에 중압감과 부담감을 갖게 되며, 업무의 우선순위 결정에 어려움을 겪게 된다(Jo & Kang, 2013). 한편, 수술실 간호사의 임상경력이 긴 경우에 비해 짧은 경우 수술환자 안전관리 이행도 가 더 높았고(Kim & Kim, 2011), 간호사와 치위생사를 대상으로 한 연구에서도 임상경력이 긴 경우에 비해 짧은 경우 환자안전에 대한 인식수준이 더 높았다(Kim

& Kim, 2012). 이는 임상적 경험을 충분히 갖추지 못한 상태에서 환자에게 불필요 한 피해를 주거나 줄 수 있는 사건과 상황을 대비하여 의식적으로 집중하거나 집 중력을 유지하여 지침에 따라 간호 업무를 잘 수행하기 때문인 것으로 판단된다.

행도는 유의한 관련성이 있었다. 이는 이전 연구와 일치한 결과로 중환자실 간호사 의 경장영양 공급에 대한 인식이 높을수록 간호행위도 자주 시행하였다(Kim &

Son, 2016). 중환자실 간호사를 대상으로 한 연구에서 경장영양 공급에 대한 지식 이 높게 나타난 항목들에서 책임에 대한 인식이 높게 나타난 것으로 보고되었다 (Persenius et al., 2006). 중환자실 간호사의 경장영양 공급에 대한 지식이 높을수 록, 인식이 높아지고, 인식이 높을수록 수행도가 높았다(Kim, 2006; Yun et al., 2012). 영역별로 살펴보면 A등급의 경우 경장영양액의 선택과 준비, 경장영양 시 약물주입, 다양한 상황에서의 경장영양 영역에 대한 중요도가 높을수록 경장영양 수행도가 높았다. A+B등급의 경우 경장영양의 유지관리, 경장영양 주입 감시, 다양 한 상황에서의 경장영양 영역에 대한 중요도가 높을수록 경장영양 수행도가 유의 하게 높았다. 따라서 경장영양 수행도를 높이기 위해 중요도 인식을 높여야 하며, 특히 경장영양액의 선택과 준비, 경장영양의 유지관리, 경장영양 주입 감시, 경장영 양 시 약물주입, 다양한 상황에서의 경장영양 영역에 대한 중요도 인식을 높여줄 수 있도록 이에 특화된 교육 프로그램 개발 및 운영 등이 필요할 것으로 판단된다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 연구대상자가 G광역시 소재 대학병원 두 곳과 J소재 대학병원 한 곳의 중환자실에서 근무하는 간호사로 국한되어 있기 때 문에 전체 중환자실 간호사로 일반화하기엔 한계가 있다. 둘째, 단면 연구로 경장 영양 수행도와 관련 요인의 선후 관계를 명확히 설명할 수 없다. 셋째, 자기기입식 설문조사를 통해 수집된 자료이기 때문에 참여자가 경장영양 중요도 및 수행도 등 에 대한 질문에 바람직하다고 여겨지는 방향으로 응답했을 가능성을 배제할 수 없 다. 향후 신체계측, 생화학적 지표 등 환자의 영양 상태 및 임상적 예후를 반영할 수 있는 객관적 지표를 추가하여 경장영양 수행도를 평가할 필요가 있을 것으로 판단된다. 마지막으로 조사변수와 관련해서 경장영양에 대한 지식, 영양관리에 대 한 지식 등을 고려하지 못했는데, 향후 이러한 점들을 반영한다면 경장영양 간호 수행도에 영향을 미치는 요인을 파악하는 데 도움이 될 것이다.

그러나 이러한 제한점에도 불구하고 중환자실 간호사를 대상으로 경장영양 중요 와 수행도를 조사하여 이들 간의 상관관계를 파악하고, 경장영양 간호 수행도에 영 향을 미치는 요인을 파악했다는데 의의가 있다. 향후 의료기관에서 경장영양 프로 토콜 및 지침서를 개발·보급하고, 체계적이고 주기적인 경장영양 교육을 실시하여 중요도 인식을 높여준다면 중환자실 간호사의 경장영양 수행능력이 향상되어 경장 영양을 필요로 하는 환자에게 양질의 간호를 제공해 줄 수 있을 것으로 판단된다.