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3.2 절 갑상선암 발생과 검진과의 관련성
1. 갑상선암의 특성
갑상선암은 내분비계에 발생하는 악성 종양 중 가장 흔하다. 주로 유두 암 및 여포암이 대부분을 차지하며 여성에서 남성에 비해 2~3배(우리나라의 경우 약 5배) 정도 많이 발생하고, 다른 악성 종양에 비해 젊은 나이에 발병 하고 있다. 최근 전 세계적으로 갑상선암의 발생률이 급증하고 있음이 보고 되고 있는데 그에 대한 해석은 논란이 있다. 일부에서는 새로운 암 발생의 증가는 진단기술이 발달했기 때문이라 주장하고, 또 일부에서는 생활방식과 환경의 변화를 배제할 수 없다는 주장이 있다[3.1].
[그림3-3 새로운 기술의 출현과 갑상선암의 발생률과 사망률(미국,1975-2009)37)[3.5]]
37) 낮은 위험도를 가진 암환자가 과잉치료가 되고 있다는 가장 확실한 증거는 지난 30년동안 갑상선유두암의 발생률이 3배로 증가했음에도 사망률은 안정적이라는 것이다.
진단의 증가를 뒷받침하는 사실 중 하나는 갑상선 초음파 검사 기술의 발달과 초음파 유도하 세침흡입 세포검사를 통한 미세 갑상선암의 진단유병 률 증가가 있다. 임상적인 의미가 불분명한 잠재성 갑상선암의 발견과 이에 따른 불필요한 치료에 대한 논란이 야기되고 있다.
특히 우리나라의 경우 갑상선 우연종의 발견과 갑상선암 발생의 증가율 이 매우 높으며, 현재 여성암 중 발생률 1위를 보이고 있어 중요한 사회 경 제적 이슈로 대두되고 있다. 따라서 우리나라의 갑상선암 발생 증가를 규명 함에 있어서 갑상선암과 검진과의 관련성을 규명하는 것이 매우 중요하다 [3.2].
2. 갑상선결절과 갑상선암
연령이 증가함에 따라 갑상선 결절의 빈도가 증가하며 결절의 크기가
커짐에 따라 암의 빈도도 증가한다고 알려져 있다.갑상선 결절이 있는 환자는 대개 갑상선 초음파 검사를 시행하고, 경우 에 따라 초음파 유도하의 미세침 흡인세포검사를 시행하기도 한다. 미세침 흡인세포검사는 갑상선 결절에서 양성과 악성종양을 구별하는 일차적인 검 사법으로서 암 발견의 민감도는 약 85%, 특이도는 약 90~95%로 알려져 있 다. 초음파 유도하의 미세침 흡인세포검사는 초음파를 이용하지 않고 시행하 는 미세침 흡인세포검사보다 더 정확하며, 갑상선 결절의 약 3~10%에서 미 세침 흡인세포검사나 병리조직소견으로 갑상선암을 진단할 수 있다고 한다 [3.3].
촉진으로 시행한 미세침 흡인세포검사보다는 초음파 유도하의 미세침 흡인세포검사가 갑상선암을 더 잘 발견해내는 것으로 알려져 있다. 촉진으로 미세침 흡인세포검사의 경우 갑상선 결절의 1~10% 정도 갑상선암을 진단해 내고, 초음파 유도하에 미세침 흡인세포검사를 하는 경우는 갑상선 결절의 7~22% 정도 갑상선암이 진단되었다.
인구의 약 50% 내외가 갑상선 결절을 가지고 있고, 이 중 5~10% 정도 가 실제 갑상선암이다.
[표3-2 갑상선암 발생률의 증가가 진단의 증가에 기인한다는 근거[3.1]]
1. 초음파나 미세침흡인과 같은 의료기술의 발달과 보급 2. 주로 미세암 발생률이 증가함
3. 아래의 경우로 미세암 발견이 늘어남 Ÿ 양성 병변의 전갑상선절제술 증가 Ÿ 더 세밀해진 병리학 검사
Ÿ 다른 질병을 위한 진단검사로부터 우연한 발견이 흔함 4. 부검을 통해 무증상의 갑상선암이 높은 빈도로 발견됨 5. 암등록의 정확도 증가
3. 갑상선암의 증가와 검진과의 관련성
가. 갑상선암의 조직학적 특성 (1) 크기
갑상선암의 발생이 증가한 나라를 살펴보면 크기가 작은 종양의 진단 증가로 인해 전체 갑상선암 발생이 증가한 경우가 대부분이다. 그림3-4에서 보듯이 0~1.0cm 크기의 유두암이 가장 크게 증가한 것을 알 수 있다[3.4].
20년 전까지 가장 많은 갑상선암은 목에 압박 증상을 일으키는 결절, 눈 에 보이는 목의 덩어리, 또는 갑상선 불편감이 없는 일반 환자의 신체검진을 통해 발견된 것이다. 1980년대에 들어와서 초음파 검사가 도입되고, 1990년 대 후반 초음파 유도 생검법의 사용으로 인해 2mm이하의 작은 결절에 대한 검사와 생검이 가능하게 되었다. 초음파 검사 보험급여 정책과 함께 이동식 초음파기계의 보급으로 인해 내분비 관련 검사의 시행이 80%가량 증가되었 다.
갑상선암으로 진단된 경우의 25%가 1cm미만이었고, 초음파를 이용한 세포검사는 크기가 작은 결절에서 암을 더 많이 발견하게 하고 있다.
일부 연구보고는 1 cm 미만의 갑상선 결절의 4.2%에서 갑상선암이 발 견되는 반면 1cm 이상의 결절 중 7.4%에서 암이 발견되었다고 한다. 실제로 미국의 경우 그림2에서 보듯이 1998년부터 2002년까지 0~1.0cm 크기의 갑상 선유두암의 발생률이 가장 뚜렷하게 증가한 것을 알 수 있다.
(a) (b)
최근에는 불필요한 치료를 예방하기 위해 1.0cm 이하의 결절은 위험요 인으로 보지말 것, 혹은 미세암에 대해 치료 없이 기다리며 관찰하기 등의 권고안들이 나오고 있다[3.5].
(2) 조직
작은 갑상선유두암의 증가는 전체 갑상선암 진단유병률 증가분의 90%이 상을 차지한다. 이 사실은 그림2에서 확인할 수 있다. 여포암, 수질암, 악성 암의 경우 1973년부터 2002년 사이에 발생률이 크게 증가하지 않았으나 갑 상선유두암의 발생률이 크게 증가하였고, 갑상선유두암 발생률의 증가곡선과 거의 같은 형태로 전체 갑상선암의 발생률이 증가하였다.
작은 유두암이 발견된 환자들의 사망률은 증가하지 않아 과진단의 문제 가 제기되고 있다. 유두암에 대한 과진단은 환자의 건강이나 생존에 크게 영 향을 미치지 않는 질병을 발견하고, 이렇게 발견된 질병은 환자에게 도움이 되기보다는 정신적 스트레스나 불필요한 치료 등으로 오히려 해가되고 경제 적 비용이 증가하게 된다. 갑상선암은 느리게 진행하고, 진행된 때에만 증상 을 나타낼 뿐만 아니라 사망률이 낮기 때문에 미세유두암의 과진단은 일반 적으로 득보다 실이 많다[3.4].
[그림3-4 미국의 갑상선암(1973-2002)과 갑상선유두암(1988-2002) 크기별 발생률 경향38) [3.4]]
나. 초음파 진단법
새로운 영상기술의 도입으로 질병에 대한 진단의 증가가 입증되고 있다.
38) 갑상선암의 발생은 1973년 10만명 당 3.6건에서 2002년 10만명당 8.7건으로 2.4배 증가하였다. 10만명 당 5.1건의 증가는 거의 갑상선유두암이 증가한 것이다. 갑상선유두암은 10만명 당 2.7건에서 7.7건으로 2.9배 증가하였다. 여포암, 수질암, 악성암의 발생률은 거의 변화가 없었다.
갑상선암으로 진단 받은 환자들 중 상당수가 초음파검사를 하는 과정에서 갑상선 결절을 부수적으로 발견한다.
CT와 MRI 검사에서 약 16% 정도 갑상선 결절이 발견되는데 이 중 3/4 은 결절의 크기가 15mm미만이었다. 대부분은 폐쇄성폐색전증 등의 검사를 위해 흉부 CT를 시행하는 경우에 발견되었다.
경추신경근병증 검사를 위해 두경부 MRI를 시행하다 갑상선 생검을 한 경우가 1995년과 2005년 사이에 3배가 증가하였고, 이는 갑상선 결절 진단을 약 2.4배 증가시켰다.
미국의 경우 1995년과 2005년 사이에 컴퓨터 단층 촬영(CT) 사용은 3배 가 늘었고 인구 1,000명당 173명이 수검하였다. 자기공명영상(MRI)의 경우 2 배 이상이 증가해 인구 1,000명당 547명이 수검하였다.
또한, 내분비전문의 수가 많은 지역과 초음파 기기수가 많은 지역일수록 갑상선암 발생률이 높았다[3.6].
[그림3-5 미국 갑상선암의 역학(2005-2009): 내분비전문의와 초음파의 역할39) [3.6]]
39) 미국의 모든 주에 걸쳐 갑상선암 발생은 증가하였다. 특히 북동부에 위치한 코네티컷과 메사추세츠 주에서 높게 측정되었는데, 주목할 만한 점은 이 두 주(state)는 내분비 전문의의 밀도가 높고 목 초음파 기기수가 많 은 지역이었다는 사실이다.
다. 의료서비스 접근성의 향상
영상검사로 인해 진단유병률이 증가한 사실은 의료서비스의 접근성이 향상 된 것과 관련이 있다. 미국의 18개 지역을 분석해보니 의료서비스의 접 근도가 향상된 것과 갑상선유두암 발생은 유의한 관련성이 있었다. 갑상선 암 발생은 사회 경제적 수준이 높을수록 더 높았다. 미국 위스콘신의 경우 건강보험적용률이 5% 상승하였고, 갑상선암의 발생빈도가 증가하여 평균 1 만명당 1.4건으로 증가하였다.
1980년부터 2004년까지의 조사에서 평균적으로 갑상선 암의 발생률은 인구집단에서 도시의 평균소득이 각 10,000달러로 증가하면, 갑상선 암 발 생률은 평균 10,000명당 0.5건이 증가했다. 대학을 졸업한 주민의 높은 비 율을 가진 위스콘신 지역에서 갑상선 암의 발생률이 높아지는 경향이 있 었다[3.6].
라. 부검연구
일련의 부검연구로 무증상 갑상선유두암의 존재가 확인되고 있다. 부검 결과를 보면 생전에 임상적으로 문제가 없었던 사람의 49~57%에서 갑상선 결절이 발견된다.
일부 연구에서는 약 36%의 높은 갑상선암 진단유병률을 보고하였는데, 대부분이 크기가 2~3 mm 이하인 잠재암이었다. 과거 경부에 방사선조사를 받은 과거력이 있는 경우에서 갑상선암 발생의 위험도가 높고, 단일결절과 다발성 결절의 암 발생 위험도는 차이가 없다고 하였다. 또 다른 연구에서는 갑상선암이 아닌 다른 원인에 의한 사망자의 1/3에서 무증상의 갑상선암이 발견되었다고 보고하였다. 이때 발견된 종양은 대부분 1mm이하였으며 매 2~3mm 간격으로 절단하였을 때, 절단면 사이에 있는 부분은 놓치기가 좀 더 쉽다. 부검으로 발견한 암의 대부분은 무증상 갑상선유두암이 차지하고 있다.
마. 갑상선암의 명칭
명칭을 바꾸면 환자진료에서 지나친 치료를 피할 수 있고 즉각적인 치 료보다는 지속적인 감시를 가능하게 한다. 명칭이 바뀐 예로는, 차별화된 지 방육종에서 비정형적 지방성 종양으로, 1급 이행성 방광암에서 악성가능성이 낮은 유두상방광신생물로, 자궁 경부암에서 자궁경부상피 내 신생물질 등이
있다.
4. 우리나라의 문제
가. 우리나라 갑상선암의 검진과 진단유병률
1999년 정부는 국가암검진사업과 기타 건강검진을 국가사업으로 시행 하였으며, 이 사업을 통해 유방암, 대장암, 위암, 간암에 대한 검진비용을 할 인해주거나 무료로 제공하고 있다. 갑상선암의 경우는 국가암검진사업에 포 함되지 않으나 일반 검진에 30,000-50,000원의 낮은 비용을 추가하면 초음파 로서 검사를 수행할 수 있다.
많은 의료기관에서 건강검진 프로그램을 운영하고 있으며 여기에 갑상 선에 대한 초음파 검사가 포함되어 있고, 자기공명검사 또는 양전자 방사 단 층촬영 등의 고비용의 강도 높은 검사가 추가되기도 한다. 뿐만 아니라 많은 의원급 의료기관에서도 초음파를 보유하고 있으며 일반적으로 갑상선암 검 진을 제공하고 있다.
[그림3-6 우리나라의 갑상선암, 갑상선유두암의 발생률과 갑상선암 사망률 추이(1993-2011) [3.2]]
갑상선암의 발생은 1990년대 동안 경미한 증가가 있었으나 이후 급속도 의 증가가 있었으며 2011년 갑상선 암의 진단은 1993년 대비 15배 증가되었 다. 특히 유두암의 발견이 가장 중요한 증가분이며, 갑상선암 발생이 기하급 수적으로 증가한데 반해 갑상선 암으로 인한 사망은 동일한 수준을 유지하 고 있다.
갑상선 암의 발생은 16개 시도에 따라 차이가 있었는데 이는 갑상선암