본 연구는 Campinha-Bacote (2002)의 의료서비스 제공에 대한 문화역량 과정 모델(The Process of Cultural Competence in the Delivery of Healthcare Services)을 바탕으로 간호사의 성소수자 문화역량 측정도구를 개발하였다. 먼저 구성요소 확인 단계에서는 문헌고찰과 면담을 통하여 인 식 및 지식, 경험, 기술, 동기의 4가지 차원이 도출되었다. 그러나 본조사 후 구성타당도를 확인하기 위한 탐색적 요인분석에서 5개 요인(문화적 기 술, 문화적 인식, 문화적 경험, 문화적 추구, 문화적 지식)으로 도출되어 각 요인들을 새롭게 명명하였다. 구성요소 확인 단계의 인지는 개념적 기틀에 서 제시한 것처럼 인식과 지식으로 분리 추출되었다. 본 연구에서 문화적 인식은 간호사의 성소수자에 대한 편견, 선입견, 고정관념과 간호사 개인의 신념을 포함하고 있다. 이것은 선행연구에서 나타난 자신의 편견과 신념을 확인하고 자신과 타인의 세계관을 알아가는 문화적 인식과 유사하다 (Papadopoulos et al., 1998; Sue, 2001). 본 연구에서 문화적 지식은 성소수 자의 개념과 정의, 의료서비스가 필요가 질병과 의료서비스 이용의 어려움 이라는 사회적 상황을 알고 있는 것을 포함하고 있다. 이것은 문화적 지식 을 의료인이 다양한 문화 집단에 대한 기초적인 문화와 가치관을 배우는 교육 과정으로 생각하는 것과는 차이점이 있다(Campinha-Bacote, 2002;
Suh, 2004). 간호사 교육을 통해서 성소수자에 대한 정보를 얻을 수 있으므
로 본 연구의 문화적 지식은 교육 과정을 통해 이루어질 수 있다(Traister, 2020). 또한, 자기 성찰적인 문화적 인식과 교육을 통해 지식을 획득하는 문화적 지식은 문화역량의 하부요소로 구별되었음을 확인하였다.
대부분의 연구에서 간호사들은 문화, 인종, 민족적으로 다양한 외국인 대 상자를 문화역량의 대상자로 정의하고 있다(Chae & Lee, 2014). 그러나 본 연구에서는 해외 이주민, 북한이탈자, 장애인 등과 같이 사회적 소수자인 성소수자를 다양한 문화의 대상자로 포함하였다. 그리고 지금까지 간호에서 성소수자 문화역량 측정에 사용되어진 도구들은 게이, 레즈비언, 동성애자, 트랜스젠더 중 일부만을 대상으로 하거나 문화역량 중 태도, 인식, 지식, 기 술 부분만을 측정하였다(Bidell, 2017; Crip, 2006; Harris et al., 1995;
Herek, 1988; Jones et al., 2014; Strong & Folse, 2015). 본 연구는 성소수 자를 게이, 레즈비언, 동성애자, 트랜스젠더로 정의하고 성소수자의 다양한 유형을 통합적으로 포함하였다. 더불어, 역사적으로 의료인들의 문화역량 개발은 소수 집단과 다수 집단 간의 건강 및 사회경제적 격차에 의해 동기 가 부여되었다(Jirwe, Gerrish, Keeney, & Emami, 2009). 본 연구에서도 성 소수자의 건강 불평등 문제를 포함하는 문화적 다양성을 강조하고 있어 기 존 도구들과 유사점과 차이점이 있다.
본 연구의 예비조사와 본 조사를 통해 문항분석 후 탐색적 요인분석을 실시한 결과 총 5개 요인 21개의 문항이 최종적으로 선정되었다. 5가지 요 인 ‘문화적 기술’, ‘문화적 인식’, ‘문화적 경험’, ‘문화적 추구’, ‘문화적 지식’
에 대한 명명은 하부요인을 담고 있는 공통된 의미를 반영하였다. 도출된 요인과 문항을 분석해 보면 다음과 같다. 요인 1 ‘문화적 기술’은 도출된 5 가지 요인 중에서 설명력이 36.5%로 가장 높게 나타났다. 성소수자를 간호 할 때 필요한 간호 기술이나 실무에 대한 전반적인 간호 수행 능력으로 편 안하고 안전하게 동일한 간호 기술 제공에 대한 평가 문항으로 구성되어 있다. 요인적재량이 가장 높았던 문항은 ‘나는 성소수자를 간호하기에 충분 한 능력이 있다.’이며 요인 1을 가장 잘 표현하고 있다고 볼 수 있다. 그리 고 요인1은 성소수자에게 신체 사정 및 간호 정보조사 등 간호 사정을 자
연스럽게 할 수 있고 적절한 의사소통을 할 수 있는 간호 중재 기술에 대 한 문항을 포함하고 있다. Suh (2004)는 대상자의 문화적 배경과 관련된 자 료수집, 건강 사정, 의사소통 기술 등을 가지고 대상자에게 알맞은 간호 중 재를 결정하는 기술이 문화적 기술이라고 하였다. Bidell (2017)의 LGBT-DOCSS 기술 요인에서 성소수자에 대한 사정 기술과 성소수자 환 자에 대한 전반적인 역량을 느끼는 내용을 포함하고 있는 것은 본 연구의 문화적 기술 영역의 항목 내용과 유사하다. 선행연구에서 성소수자를 간호 한 경험이 있는 간호사는 자신의 정체성을 밝히지 않으려는 성소수자 환자 와 효과적인 의사소통이 원활하지 않아 간호 수행의 어려움을 나타내었다 (김민경과 김혜영, 2021). 그리고 ‘문화적 의사소통’은 공감 능력 및 대인관 계 기술 등의 사회 기술적 요인으로(민성혜와 이민영, 2009), 효과적인 의사 소통 기술을 문화역량 간호의 핵심 속성이라고 선행연구에서 확인할 수 있 었다(Jirwe et al., 2009; Papadopoulos et al., 1998). 따라서 본 연구 도구는 선행연구와 비슷한 성소수자와 적절한 치료적 의사소통과 간호 중재 기술 관련 내용을 포함하고 있다고 판단된다.
요인 2는 ‘문화적 인식’이며 두 번째로 설명력이 8.6%로 나타났다. 문항 을 살펴보면, ‘나는 성소수자들이 성적으로 문란하다고 생각하지 않는다.’
문항이 가장 큰 요인적재량을 나타내었다. 성소수자들에 대한 선입견, 편견 없는 긍정적인 인식과 자신의 신념에 대한 평가를 포함하고 있다. Bidell (2017)과 Crisp (2006)의 도구에서 성소수자에 대한 태도, 편견, 신념을 측 정하는 항목을 확인할 수 있어 요인2와 유사함을 알 수 있다. 더불어 대상 자의 다양성을 인식하는 것은 간호사 자신의 가치, 신념, 태도, 편견을 이해 하고 다른 사람의 다양한 문화적 인식이 중요하다(Jirwe et al., 2009). 선행 연구에서 자기 자신과 타인의 문화적 세계관을 아는 것을 ‘문화적 인식’이 라고 하며(Sue, 2001), 본 연구의 문화적 인식의 내용과 유사하다. 성소수자 를 간호한 경험이 있는 간호사들은 성소수자에 대한 개인적 신념으로 낯설 고 불편한 간호를 경험한다고 하였다(김민경과 김혜영, 2021). 이처럼 간호 사 개인의 성소수자에 대한 인식은 중요하다. 그러나 본 도구는 간호사 개
인의 성소수자에 대한 태도, 편견, 신념을 인식하는 것이 주요 문항이지만, 문화에 따른 개인의 건강, 질병, 치료에 대한 인식으로 분류된 Chae와 Park (2018)의 K-CCSN 도구와 차이가 있다.
요인 3 ‘문화적 경험’에서의 요인적재량이 가장 큰 문항은 ‘나는 간호사로 근무하면서 성소수자를 환자로 만난 적이 있다.’이었다. 모든 사람은 삶의 다양한 체험과 경험을 통하여 배우고 그 과정에서 지식을 획득한다(고미숙, 2006). 선행연구를 살펴보면, 다른 문화에 대한 접촉 기회 및 다문화와 관 련된 학습 경험은 해외 자원봉사, 국제교류 활동, 여행 등을 통한 외국인과 의 경험 및 다문화 관련 교육 참여 등을 통해 문화역량에 영향을 미치고 관심을 가지게 한다(민성혜와 이민영, 2009; 정지언와 김영환, 2012; Suh, 2004). 박정숙(2011)은 간호사의 문화역량에 영향을 미치는 것은 나이와 근 무 기간으로 보았고, 외국어 수강 경험과 문화 관련 수업 경험은 문화역량 과 상관관계가 있다고 보고 하였다. 김미종(2019)과 장미정(2016)은 문화역 량에 영향을 미치는 요소는 다문화 교육 경험, 문화 간 의사소통 능력, 외 국어 유창성, 외국어 실력, 외국인 교류 경험, 외국인 친구 등으로 확인하였 다. 그리고 성소수자를 간호해 본 경험이 있는 간호사들은 성소수자에 대한 이해도가 높아지고 대처 능력이 증진되었다고 하였다(김민경과 김혜영, 2021). 이처럼 문화역량에 영향을 주는 요인으로 다른 문화에 대한 경험적 요인이 중요함을 확인하였다. 본 도구에서는 성소수자를 간호하기 위한 지 식을 배우고, 임상 현장에서 성소수자를 환자로 만난 경험과 가족이나 친구 중에 성소수자가 있는 직접적인 경험이 문화적 관심과 배움으로 나타나는 것을 의미한다.
요인 4와 관련하여 ‘문화적 추구’는 성소수자를 이해하기 위해 적극적으 로 노력하고 교육과 훈련을 적극적으로 받겠다는 의지와 동기를 나타내고 있다. 요인 4는 Campinha-Bacote (2002)의 문화역량과정 모델의 구성요인 중 자발적으로 참여하고 하고 싶은 것을 찾는 문화적 욕구와 유사하다.
Campinha-Bacote (2002)의 문화적 욕구는 사람들의 차이를 받아 줄 수 있 는 유연성과 개방성이 필요하다고 하였다. 또한, Suh (2004)의 문화역량 모
델에서 열린 마음, 수용과 존중, 무비판적이며 객관적 태도는 취하는 것으 로 개방성과 유사하다. 또한, 간호사들은 대상자들은 의무감으로 간호를 해 야만 할 때보다 오히려 스스로 대상자를 간호하기를 원할 때 문화역량을 발휘한다고 한다(Jirwe et al., 2009). 따라서 성소수자들에게 더 나은 간호 를 제공하기 위해 실무 교육프로그램을 통해 성소수자에 대해 배우고 적극 적으로 그들의 개인정보보호를 위해 노력하는 것과 관련된 문항들로 구성 되어 선행연구와 유사함을 알 수 있다. 요인 4는 기존의 성소수자에 대한 측정도구에서는 측정하지 않는 하위요인으로 차이점을 가지고 있다.
요인 5에서 제시된 ‘문화적 지식’은 간호사가 문화역량을 갖추는 데 필요 한 기초이며 다른 문화와 가치관을 이해하기 위한 학습이다(Suh, 2004). 대 상자의 문화와 가치관은 건강 및 질병 등에 영향을 미치기 때문에 (Leininger, 2002) 간호사의 성소수자에 대한 기초적 지식, 건강 문제, 의료 서비스 이용의 어려움 등과 관련된 지식의 정도를 알고 있어야 한다. 성소 수자에 대한 지식 부족은 간호의 불확실성을 증가시키고 나아가 간호의 질 에 영향을 준다(김민경과 김혜영, 2021). 그리고 간호대학생들을 대상으로 성소수자 교육을 제공했을 때, 성소수자에 대한 지식과 친밀감이 높아졌다 고 하였다(Carabez et al,. 2015). 이처럼 성소수자에 대한 지식 증진은 간호 사의 성소수자 문화역량을 증진시킬 수 있다. Campinha-Bacote (2002)의 도구는 문화와 건강의 관계를 포함하고 있다는 측면에서 본 연구에서 개발 된 도구와 유사하다. Bidell (2017)의 LGBT-DOCSS에서 기본지식은 성소 수자의 건강 문제와 의료서비스 이용에 대한 제도적 어려움을 제시하고 있 어 본 연구와 유사하였다. 그러나 Chae와 Lee (2018)의 K-CCSN 측정도구 에서 문화적 지식과 관련된 문항의 내용이 문화 건강 관련 지식을 포함하 고 있다는 점에서 본 도구와 유사하지만, 문화나 종교적 신념에 따른 간호 행위의 제한점, 구체적으로 간호 수행 시 문화적 차이를 임상 중심으로 제 시되었다는 점에서 본 연구의 도구와는 차이점이 있다. Harris 등(1995)의 동성애 지식 설문지는 ‘동성애는 아이들이 성장하지 않는 단계이다.’, ‘성적 지향은 초년기에 생긴다.’, ‘동성애는 비정상적인 유전자가 원인이다.’ 등 동
성애의 발생에 대한 내용을 포함하고 있다는 점에서 본 연구에서 개발된 도구와는 차이점이 있다.
본 연구에서 개발된 간호사의 성소수자 문화역량 도구의 내용타당도는 전문가에게 각 문항의 적절성을 평가하게 한 후 전문가의 의견을 I-CVI로 평가하였다. I-CVI가 .80 이상이면 내용타당도가 높은 것으로 결정하는데 (Streiner et al., 2014), 본 연구에서 I-CVI는 .80 미만인 문항이 없었으므로 본 도구는 간호사의 성소수자 문화역량을 측정하기에 타당한 내용으로 구 성되었음을 확인하였다.
탐색적 요인분석을 사용하여 본 도구의 구성타당도를 검정하였다. 4차 탐색적 요인분석 후 KMO .90, Bartlett의 구형성
χ
²=2986.47 df=210, p<.001로 통계적으로 유의하며 요인분석에 적합한 자료임이 확인되었다. 본 조사의 대상자가 322명으로 24개 문항의 5배 이상이면서 최소한 300명이상 의 표본 크기를 충족하였다(Nunnally, 1978). 추출된 요인 5개의 고유값이 모두 1 이상이었으며, 설명력은 63.6%로 나타나 Hair 등(2010)이 제시한 누 적 설명 분산이 50∼60%는 되어야 한다는 기준에 부합하여 도구의 개념을 요인별로 묶을 수 있었다. 간호사의 성소수자 문화역량 중에서 문화적 기술 이 36.5%를 차지하는 가장 큰 요인이었다. 문화적 기술은 의사소통 기술, 간호사정, 편안하고 안전한 간호 등을 말하며 간호사의 문화역량에서 가장 기본이 되는 것으로 간호사의 성소수자 문화역량에서 가장 중요한 측면임 을 알 수 있다.본 연구에서 간호사의 성소수자 문화역량 측정도구의 내적일관성 신뢰도 는 Cronbach’s α값으로 검정하였다. 본 연구에서 전체 문항의 Cronbach’s α 는 .97로 나타나 도구 개발에 있어 Cronbach’s α계수가 .70 이상이 되어야 한다는 기준과 비교하였을 때 높은 신뢰도를 보여준다고 생각된다(이은옥 등, 2009; Nunnally, 1978). 그러나 신뢰도가 .90 이상이면 중복 항목에 대한 검토가 필요하다. 하위척도 중 문화적 기술은 7개 항목으로 구성되어 전체 항목 수의 약 33%를 차지한다. 따라서 항목의 중복성을 결정하기 위해서는 추후 추가 연구가 필요하다. 하위척도 중 3요인(문화적 경험) .75, 4요인(문
화적 추구) .73, 5요인(문화적 지식) .68로 다소 낮게 나타났다. 이는 문항 수가 많을수록 Cronbach’s α값은 높아지는데(Streiner et al., 2014), 본 연구 의 구성요인 당 문항 수가 3개로 적었기 때문에 구성요인의 신뢰도가 상대 적으로 낮았다고 생각된다.
본 연구는 구성타당도, 수렴타당도, 내적일관성 신뢰도 검정을 통해 도구 의 타당성과 신뢰도를 검증하였다. 또한, 총 21문항으로 비교적 내용이 이 해하기 쉽고 응답 소요 시간도 길지 않을 수 있다는 장점이 있다. 그리고 본 도구는 처음으로 개발된 것으로 간호사의 성소수자 문화역량 측정도구 를 사용하여 성소수자를 만나는 간호사들에게 문화역량을 측정할 수 있을 것이다. 또한, 성소수자에 대한 교육 자료의 기초를 제공하여 간호사의 성 소수자 문화역량 증진 중재 프로그램 개발을 위해 활용할 수 있을 것이다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구결과는 간호사의 성소수 자 문화역량 도구의 신뢰도와 타당도를 임상 간호사를 대상으로 측정하여 제시하였다. 그러나 지역사회 간호사와 같은 여러 다양한 환경에서 적용하 여 본 도구를 추가 검증할 필요가 있다. 둘째, 설문조사가 익명으로 유지되 었지만, 간호사들이 사회적 규범에 부합한다고 생각하는 답변을 했을 수도 있다. 따라서 도구의 객관성과 실증적 기준을 사용하기 위해서는 지속적인 연구가 필요하다. 셋째, 본 도구의 타당도를 검정하기 위해 여러 가지 접근 방법이 사용되었지만, 신뢰도는 Cronbach's α만을 사용하여 내적일관성으 로 검정하였다. 따라서 후속 연구에는 도구의 안정성을 테스트하기 위한 간 호사의 성소수자 문화역량의 검사-재검사가 포함할 필요가 있다.