1) 복부대동맥류에 대한 이해9)
○ (정의) 복부대동맥류는 복부대동맥의 크기가 확장되어 최대 3.0㎝를 초과할 경우 동맥류로 간주됨(성인 기준). 복부대동맥류는 대부분 신장 동맥 하부를 침범하나, 약 15% 정도에서 신장 동맥 부분을 같이 포함하거나 혹은 신장 동맥 상부를 침범 하는 것으로 알려져 있음.
○ (유병률) 초음파를 이용한 선별검사를 통해 발견 가능하며, 여자보다는 남자에서 많 이 발생함. 주로 60대 이상에서 급격하게 유병률이 증가함.
○ (위험인자) 고령, 남성, 동맥경화증, 고혈압, Caucasian 인종, 흡연, 가족력 및 유 전적 요인, 복부 비만, 동맥경화, 기타 혈관질환, 대동맥 감염 등이 있음.
○ (적응증) 파열이 의심되는 경우(증상이 동반되는 경우), 무증상의 5.5㎝ 이상의 크 기, 증가 속도가 빠른 경우(0.5㎝/6개월 또는 1㎝/1년), 하지 혈관의 동맥류(장골 동맥 등)가 동반되거나 하지 동맥 폐색(장골동맥 등)이 동반되었을 경우임.
○ (치료) 복부대동맥류 치료는 파열을 미연에 방지하고 동반된 다른 위험을 관리하여 사망률을 감소시키는 것을 주요 목적으로 함. 그리고 연령, 성별, 기대여명, 해부 학적 구조, 동반질환 및 선호도 등 다양한 인자를 고려하여 다음과 같은 두 가지 방법으로 접근함.
- 수술적 처치(open surgical repair)는 개복 후 확장되어 있는 복부대동맥을 절개 및 절단하고 인공구조물로 치환하는 것으로, 연령이 낮은 환자에게 권고되고 있음.
· 2006년 미국의 통계에 따르면, 전체 복부대동맥류 환자의 약 30%는 수술적 방법 으로 치료되고 있다고 보고됨(Schwarze ML, et al., 2009).
- 혈관내 시술(endovascular aneurysm repair, EVAR)은 장골 혹은 대퇴동맥을 통하여 스텐트 그래프트(endograft)를 삽입하는 방법으로, 동맥류에 혈류가 공급
9) 이종영∙이승환(2015). 복부 대동맥확장증의 치료 지침 및 정기적인 검사. 대한내과학회지, 제89권 제4 호를 참조함.
되지 않도록 하는 것임.
·연령이 많거나 수술에 따른 위험성이 높은 경우에 선호됨.
○ (진료결과) 복부대동맥류는 1950년대 수술적 방법이 처음 도입된 이후 수술 기구, 대용 혈관, 수술 기법, 수술 전후 처치 등에서 많은 발전이 있어 왔음. 그럼에도, 계획된 수술일 경우에도 수술 후 사망률이 2.4-8.4%로 높게 보고되고 있음(Anue S, 2001; Lloyd WE et al., 1996; Starr JE et al., 1996).
- 특히, 2000년대 이후 EVAR의 도입으로 수술적 치료의 대상 환자들 중 불리한 해 부학적 조건을 가지고 있는 경우가 빈번해짐에 따라 수술 사망률은 오히려 증가하 고 있다는 보고도 있음(Nowygrod R. et al., 2006).
- EVAR 관련 사망률은 적으나, 스텐트 구조물 문제로 인한 지연성 대동맥류 파열의 위험성이 높음.
2) 복부대동맥류 수술의 진료량-진료결과 관계 문헌고찰
○ 복부대동맥류는 파열시 사망률이 50%에 이를 정도로 매우 치명적인 질병이므로, 미국을 중심으로 진료량-진료결과 관계에 대한 연구를 다수 진행해 왔음.
- 이와 관련하여, 1990년에 발간된 "Hospital Volume, Physician Volume, and Patient Outcomes Assessing the Evidence"에 총 7개의 복부대동맥류 진료량-진료결과 관계 연구의 결과를 기술함(Harold S. Luft, et al., 1990).
- 그리고 2000년 5월 미의학원(Institute of Medicine, IOM)에서 개최한 “병원 및 의사의 진료량 평가의 정책적 활용”에 관한 워크숍을 통해 8개 수술10)을 중심으 로 진료량-진료결과 관계 논문의 체계적 문헌고찰 결과를 발표함.
○ 일반적으로, 복부대동맥류 진료량 평가는 정규수술(비파열된 동맥류)11)과 응급수술
10) 2000년 IOM 워크숍에서 발표된 8개 수술 항목은 ①CABG, ②소아심장수술(pediatric cardiac surgery), ③경동맥내막절제술(carotid endarterectomy), ④복부대동맥류수술(abdominal aortic aneurysm repair), ⑤암수술(cancer surgery), ⑥관상동맥우회술(percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA), ⑦급성심근경색증(acute myocardial infarction), ⑧에이즈(acquired immuodeficiency syndrome)
11) 응급수술에 비해 사망률은 낮지만 심각한 합병증의 동반 가능성이 있는 고위험 수술이다.
(파열 동맥류)12)로 나누어 살펴보고 있음.
- 연구마다 차이는 있으나 정규수술의 경우 병원 진료량이 연간 4-50건 미만일 때 진료량이 적은 병원으로 간주하였으며, 진료결과는 사망률(30일 사망률, 입원 사망 률)을 살펴봄.
- 대부분의 연구에서는 연령, 성별, 진단명 등 환자요인을 고려한 중증도 보정을 실 시하였고, 진료량 범주에 따른 실제사망률 및 기대사망률을 비교함.
· 그러나 수술 합병증(출혈, 신부전, 하지허혈, 허혈성 장염, 심근경색, 호흡부전)에 대한 측정은 하지 않았음.
○ 이러한 연구조건에 따라 실시된 병원 진료량-진료결과 관계의 결과를 살펴보면 다 음과 같음.
- 병원에 관한 진료량-진료결과 관계를 살펴본 7개의 연구 중 6개의 연구에서 진료 량과 진료결과 사이에 유의한 관계가 있음을 확인함.
· Sollano(1999)의 연구에서는 중증의 복부대동맥류 환자를 대상으로 연간 병원 진 료량 100건 증가 시 사망 확률이 22% 감소하는 것을 확인함.
· Wen(1996)의 연구에서는 정규수술 환자 대상으로 연간 병원 진료량 10건 증가 시 사망률이 6% 감소한다는 결과를 보고함.
- 한편, Pilcher 등(1980)의 연구에서는 사망률이 50-60%에 달하는 응급수술의 경 우 병원 진료량과 진료결과 사이에 관계가 없음을 확인함. 그리고 동맥류의 조작성 을 통제하고, 임상적 조건과 수술의 특성에 따른 결과의 차이를 확인하기 위해 중 증도 보정의 중요성을 강조함.
· 실제로, Flood 등(1984)의 연구에서는 진료량이 낮은 병원의 중증도 보정 사망률 (1.201)이 진료량이 많은 병원의 중증도 보정 사망률(0.913) 보다 32% 더 높다 는 결과를 제시함.
12) 응급수술 시 생존률은 50%이며, 파열시 수술하지 않을 경우 100% 사망에 이른다.
구분 5단코드 코드명
자료: Maria Hewitt(2000). Interpreting the Volume-Outcome Relationship in the Context of Health Care Quality. p.72. 발췌 및 수정.
표 31. 복부대동맥류 수술의 병원 진료량 연구 결과 요약
3) 우리나라의 복부대동맥류 수술 및 시술 현황 분석
○ 우리나라에서 실시되고 있는 복부대동맥류 수술 및 시술 현황을 살펴보기에 앞서, 건강보험 요양급여비용 청구자료의 수술 및 시술 코드를 확인하면 다음과 같음.
구분 진료량 진료금액(천원)
2014년 2015년 2016년 2014년 2015년 2016년
합계 564건 583건 668건 538,338 711,115 830,215
수 술
소계 462건 504건 582건 437,651 608,915 719,120
상급 종합
O0223 80건 72건 98건 69,613 88,302 119,087
O0224 83건 135건 152건 69,875 153,242 178,466 O2034 300건 297건 332건 298,162 367,370 421,566
소계 102건 79건 86건 100,687 102,199 111,094
종합
병원 O0223 12건 8건 8건 12,617 11,883 11,884
표 33. 복부대동맥류 수술 및 시술 진료량
O0224 동맥류절제술[혈관이식술포함]-복부대동백(신동맥 하방) O2034 동맥류절제술[혈관이식술포함]-복부대동맥 및 장골동맥[양측]
시술
M6603 경피적혈관내금속스텐트삽입술-대동맥 M6611 경피적혈관내스텐트-이식설치술[대동맥]
M6612 경피적혈관내스텐트-이식설치술[대동맥 및 장골동맥) 자료: 건강보험심사평가원(2016). 건강보험요양급여비용 2016년 2월판.
○ 각 수술 및 시술 코드를 이용하여 2014년부터 2016년까지 3년간 복부대동맥류의 연도별, 의료기관 종별 진료량과 진료금액을 살펴보면 다음과 같음.
- 전체 진료량은 수술량이 시술량의 3배 이상 많고, 해마다 진료량이 큰 폭으로 증가 하는 경향을 보임.
- 종별로 살펴보면, 복부대동맥류의 수술 및 시술 모두 상급종합병원에서 더 많이 이 루어지고 있었으며, 2016년 경우 병원에서도 시술이 1건 이루어진 것으로 확인됨.
- 수술 및 술 종류별로 살펴보면, 복부대동맥류 수술은 복부대동맥 및 장골동맥절제 술(O2034)이, 시술은 대동맥 및 장골동맥 현관 내 스텐트 이식설치술(M6612)이 가장 많이 실시되고 있는 것으로 확인됨.
O0224 29건 28건 33건 26,461 34,163 38,964
O2034 61건 43건 45건 61,608 56,153 60,245
합계 1,596건 1,718건 2,050건 1,773,844 2,299,375 2,790,744
시 술
소계 1,104건 1,207건 1,399건 1,242,744 1,644,208 1,937,201
상급 종합
M6603 24건 42건 42건 20,441 44,645 44,364
M6611 423건 483건 490건 471,030 656,092 673,945 M6612 657건 682건 867건 751,272 943,470 1,218,891 소계 492건 511건 650건 531,099 655,167 825,170
종합 병원
M6603 18건 18건 19건 14,184 12,636 16,152
M6611 172건 174건 258건 186,014 231,129 333,114 M6612 302건 320건 373건 330,900 411,402 502,902
병원 M6612 0건 0건 1건 - - 1,372
주. 3년 평균 수진자당 수술 입원일수는 27일, 시술 입원일수는 21일로 확인됨.
자료: 건강보험심사평가원. 각 연도 심사결정자료.
구분 수술 진료량 시술 진료량
2014년 2015년 2016년 2014년 2015년 2016년
0-9세 0건 0건 0건 2건 3건 1건
10-19세 1건 0건 0건 2건 4건 3건
20-29세 5건 8건 3건 6건 3건 7건
30-39세 9건 14건 22건 10건 28건 21건
40-49세 20건 23건 33건 58건 70건 65건
표 34. 연령별 복부대동맥류 수술 및 시술 현황
○ 복부대동맥류는 60세 이상 노인을 대상으로 유병률이 증가하며, 연령에 따라 치료 방법을 다르게 접근되고 있으므로, 연령별 진료량 분포를 살펴보면 다음과 같음.
- 전반적으로, 2014년부터 2016년까지 3연간 복부대동맥률 수술 및 시술 진료량은 증가하는 경향을 보임.
- 연령별로는 수술 진료량과 시술 진료량 모두 50세 이상 연령 구간에서 급격하게 증 가했으며, 특히 70-79세 연령 구간에서 진료량이 가장 많은 것으로 확인됨.
50-59세 71건 59건 70건 116건 163건 170건
60-64세 66건 71건 67건 161건 136건 202건
65-69세 109건 114건 112건 293건 238건 339건
70-74세 123건 109건 127건 357건 378건 393건
75-79세 102건 107건 145건 306건 354건 442건
80-84세 40건 53건 68건 210건 235건 297건
85-89세 16건 22건 18건 65건 94건 94건
90-94세 2건 3건 3건 8건 13건 16건
95-99세 0건 0건 0건 3건 0건 0건
합계 564건 583건 668건 1,596건 1,718건 2,050건
자료: 건강보험심사평가원. 각 연도 심사결정자료.
구분 수술 기관수 시술 기관수
2014년 2015년 2016년 2014년 2015년 2016년
상급 종합
개소수 36개소 36개소 35개소 42개소 43개소 42개소
평균건수 12.83건 14.00건 16.63건 26.29건 28.07건 33.31건 종합
병원
개소수 25개소 26개소 26개소 61개소 67개소 82개소
평균건수 4.08건 3.04건 3.31건 8.07건 7.63건 7.93건
표 35. 기관별 복부대동맥류 수술 및 시술 현황
○ 현재 기관단위로 진료량 평가 결과를 산출하고 있으므로, 2014년부터 2016년까지 3년 동안 복부대동맥류 수술 및 시술 의료기관의 종별 분포 및 평균 수술(시술) 건 수를 살펴보면 다음과 같음.
- 기관별로 수술은 상급종합병원에서, 시술은 종합병원에서 많이 이루어지는 것으로 확인됨. 특히, 2016년도에는 복부대동맥류를 시술하는 종합병원의 수가 급증하였 음.
- 연도별 기관별 평균 진료량을 살펴보면, 상급종합병원은 수술이 12건에서 16건으 로, 시술이 26건에서 33건으로 증가했으며, 종합병원은 수술이 4건에서 3건으로, 시술이 8건에서 7건으로 미미하게 감소하는 형태를 보임.
구분 수술 진료량 시술 진료량
2014년 2015년 2016년 2014년 2015년 2016년
서울 292건 309건 361건 663건 709건 804건
부산 63건 57건 69건 99건 98건 112건
인천 6건 9건 11건 93건 77건 117건
대구 43건 35건 33건 116건 126건 155건
광주 4건 9건 5건 102건 116건 136건
대전 9건 11건 9건 46건 45건 74건
울산 11건 8건 15건 27건 33건 39건
경기 93건 91건 97건 237건 262건 303건
강원 5건 4건 5건 15건 24건 35건
충북 102건 107건 145건 14건 25건 29건
충남 4건 3건 0건 19건 30건 31건
전북 5건 14건 14건 54건 50건 47건
전남 1건 7건 4건 11건 20건 17건
표 36. 지역별 복부대동맥류 수술 및 시술 현황
병원 개소수 - - - 1개소
평균건수 - - - 1건
전체 개소수 61개소 62개소 61개소 103개소 110개소 125개소
전체 개소수 61개소 62개소 61개소 103개소 110개소 125개소