財政共同事業에 대한 旣存硏究

우리나라 醫療保險 財政共同負擔事業은 1981년 4월 제5차 의료보험법 개 정에서 組合間 財政安定事業의 실시 근거를 마련한 이후 1987년 12월에서 야 명문화되었다. 따라서 財政共同事業에 관한 실질적 실시가능성 및 실시 방안을 강구하는 최초의 연구는 의료보험연합회의 의뢰로 이루어진 문옥륜, 이규식, 양봉민(1988)으로 생각되며, 그 이후에도 연구가 뒤따랐으나 1995년 老人醫療費에 대한 共同負擔事業이 실시된 이후의 연구로는 이현실(1995), 조원탁(1995), 윤성태(1996) 등의 연구를 들 수 있다.

먼저 문옥륜외(1988)의 연구를 보자. 高額醫療費 共同事業의 대상은 보험 료 수입의 5%범위내에서 시행토록 하고(3.8%를 제안하고 있음), 이 범위내 에서 가능한 사업대상은 300만원 이상 入院診療費가 된다고 추정하였다. 특 히 高額診療費는 組合의 財政 뿐아니라 家計의 財政도 위협하므로 본인부 담액 60만원 초과분에 대해서 共同事業基金에서 부담하도록 할 것을 제안 하였다. 각 조합의 共同事業 갹출금은 해당 조합의 法定給與額이 全體組合 의 법정급여액에서 차지하는 비중과 해당 조합의 표준보수월액의 전체조합 의 平均報酬에 대한 相對的 比重에 비례하도록 하였다.¹⁰⁾ 노인의료비 공동 사업에 대해서는 保險制度간 구분없이 공동으로 실시하며, 70세 이상 노인 의 입원의료비로 하되, 대상 의료비중 1/2만을 조정의 대상으로 하도록 하 였다.¹¹⁾ 다음으로 財政調整의 節次는 먼저 직장, 공・교, 지역의료보험의 제

10) 즉, 각 조합의 갹출액 = 전체조합의 보험료수입 총액×3.8%×(해당조합의 법정 급여액/전체조합의 법정급여총액)×{1+(해당조합의 표준보수월액-전체조합평균 보수)/전체조합평균보수)}

도간에 실시하여 保險制度別로 갹출액과 배분액을 산정하여 그 차액을 토 대로 제도내에서 組合間에 財政調整을 기하도록 하였다. 재정조정은 제도간 및 조합간 노인인구 비율과 노인 1인당 평균의료비가 반영되도록 하였으며, 특히 조합의 노인 1인당 平均醫療費가 全體組合의 노인 1인당 평균의료비 에 비해 일정률을 초과하는 부분에 대해서는 調整對象에서 제외하도록 하 였다.¹²⁾

한편 1994년 보건사회부장관의 자문기구로 발족한 醫療保障改革委員會 (1994)에서는 1995년부터 65세 이상 老人醫療費에 대한 財政共同事業을 도 입할 것을 건의하였다. 이에 따라 高額診療費에 대한 공동사업 대상은 65세 미만의 고액진료비에 한정하고 월급여비 90만원 이상을 ’96년부터 급여비 85만원, ’97년부터 80만원 수준으로 확대할 것을 제안하였다. 老人醫療費에 대한 共同事業對象은 65세 이상 老人의 入院給與費와 외래 1만원이상 급여 비로 하며,¹³⁾ 組合의 負擔金은 전년도 보험료수입결정액의 일정률로 하되 地域組合은 國庫補助를 제외한 보험료수입 90%의 일정률로 하였다.

이현실(1995)에 의하면 高額診療費 對象金額을 조합부담금 90만원으로 일 률적으로 정하기 보다는 조합의 平均標準報酬額 크기에 따라 하향조정할 것을 제안하고 있다. 그러나 標準報酬 및 所得水準이 객관적으로 측정되지 않는 현실에서 구체적 적용방안을 모색하는 것에 상당한 난점이 있을 것으

11) 그 이유로써 지역의료보험에 대해서 정부가 이미 보험재정의 1/2을 세금으로 징수된 국고로 지원하기 때문이라고 밝히고 있다. 그러나 재정공동사업의 취지 와는 거리가 있는 듯한 논거로 생각된다.

12) 조합갹출액 = 해당조합의 노인1인당 평균의료비×(해당조합의 총적용인구

×전체조합의 노인인구비율)×1/2

단, 해당조합의 노인1인당 평균의료비가 전체조합의 평균의료비의 일정율 (예: 1.5배)을 초과하는 경우,

추가갹출액 = (해당조합 노인1인당 의료비-전체조합 노인1인당 의료비×

1.5)×해당조합의 총적용인구×해당조합 노인인구비율×1/2 13) 배분기준 = 전체노인 1인당 평균급여비(입원 및 외래 1만원이상) × 조합별 노

인인구수

로 생각된다. 그리고 老人醫療費 共同負擔事業의 경우에 노인의 부담 그 자 체에 아무런 영향을 미치지 못하는 결점을 가지고 있으므로 현행 70세 이 상 고령자에게만 적용하는 당일 診療費가 1만원 이하인 경우 本人 一部 負 擔金을 3,000원에서 2,000원으로 낮추어 준 것을 65세까지로 확대하고 그 금액도 65세 이하의 절반으로 하향조정하여 노인들이 실질적으로 혜택을 볼 수 있는 제도로 개편할 것을 提案하고 있다. 그러나 共同負擔事業이란 組合間 財政調整을 目的으로 하는 것이기 때문에 개인간 부담을 조정하는 것은 또 다른 정책상의 문제로 취급되어야 할 것 같다. 한편 형평계수의 모 호함을 근본적으로 고칠 것을 제안하고 있으며, 財政共同事業에 대한 조합 의 설문 결과 負擔金의 상한선을 보험료수입의 20%이내로 제한할 것을 원 하는 조합이 57.3%로 나타나 다보험자방식의 원래의 경영취지가 변색되지 않도록 共同事業은 가능한 최소한으로 운용될 것을 제안하고 있다.

조원탁(1995)은 현행 財政共同事業의 가장 큰 문제점으로써 형평계수가 각 보험자의 재정력을 평가하는 객관적 지표가 될 수 있는지에 대해 의문 을 제기하고 있다. 현재 형평계수 산출에 給與費나 扶養率을 변수로 사용하 는 것에 반대하고 있다. 즉 給與費가 클수록, 扶養家族이 많을수록 종속변 수인 보험료는 크기 마련이며,¹⁴⁾ 종속변수인 보험료의 추정치가 높으면 형 평계수가 높아져 결국 共同負擔事業의 갹출료를 많이 부담하여야 된다. 이 는 疾病危險이 낮은 집단이 질병위험이 높은 집단을 횡적으로 지원하고, 부 양율이 낮은 집단이 부양율이 높은 집단을 지원하는 사회보험의 원리에 배 치된다고 주장하고 있다. 따라서 형평계수의 적용에 문제가 있다면 先進國 과 같이 高額診療費에 대해 保險種別(직장, 지역, 농어촌 혹은 도시)로 운영 할 것을 논의하고 있다. 또한 갹출금 부담의 衡平性을 提高하기 위해 保險 料 賦課基準이 동일할 수 있도록 總報酬制를 도입할 것을 주장하고 있다.

그리고 소득이 높은 都市地域 自營者에게 勤勞者가 財政移轉을 하는 것은 14) 왜냐하면 보험료는 재정지출과 균형을 맞추기 위해 조정되므로, 급여비나

부양율이 높으면 재정지출도 늘어나 보험료가 증가하여야 되기 때문이다.

타당하지 않다고 주장하고 있다.¹⁵⁾ 마지막으로 立法過程을 통해 政策의 합 리성을 확보할 것을 제안하고 있는데, 共同事業에 대해 租稅와 동일한 수준 의 統制와 牽制가 필요하고 또한 공개적인 입법과정을 통해서 격차발생의 원인을 객관적으로 파악하고 社會的 공평의 관점에서 합의를 끌어내어야 할 것을 제안하고 있다. 財政調整을 실시하는 독일이나 프랑스, 일본의 경 우에도 財政調整과 관련한 별도의 法律을 제정하여 운영하고 있는데, 우리 의 경우 그 논의 과정이 형식적이고 사전, 사후에 被保險者나 國會의 檢證 이나 統制를 제대로 받지 않고 있다고 주장한다.¹⁶⁾

윤성태(1996)는 우선 직장, 공교, 지역간 갹출금 배분액을 결정하는 현행 형평계수의 문제점을 인식하고 새로운 형평계수를 제시하였다. 즉 算定 회 귀식에 종속변수를 總保險料收入決定額을 사용하고, 설명변수에 세대당 소 득수준의 2중근, 60세 이상 인구구성비, 1인당 급여비, 관할지역 면적 또는 사업장수, 평균 가구원수, 적용인구수 등 6개 변수를 사용하였다.¹⁷⁾ 그러나 이러한 회귀식에 의한 推定結果를 이용하는 것도 勤勞者와 自營者間 所得 把握率의 限界를 극복하지 못하면서 所得變數를 여전히 사용하고 있다는 점에서 현행 형평계수가 안고 있는 根源的인 問題點을 치유하지는 못하고 있다. 두 번째로 현재 地域保險을 시, 군, 구 3개 집단 및 직장으로 분류되 어 있는 구분을 構造的 特性을 반영한 재분류로 지역 6개 그룹, 직장 4개 15) 특히 도시자영자에 대해 국고지원을 계속 하고 있는데, 이에 추가하여 공동사 업으로 재정이전을 하는 것은 바람직하지 않다고 주장하고 있다. 나아가 고소 득자영자집단에 대해서는 직종별로 별도 조합으로 독립시켜 국고지원 대상에 서 제외하는 방안을 제안하고 있다.

16) 또한 지역의료보험에 대한 국고지원도 법률에 명시되지 않은 채 예산에 의해 결정되는데 반해 일본, 프랑스, 독일에서는 국고지원의 범위도 법에 규정되어 있다. 앞으로 하위법이나 규정에 명시되어 있는 재정조정에 대한 규정을 본법 에서 규정하여 사회보장의 재정조정에 대한 각계의 의견이 충분히 수렴된 합 리적인 방안을 만들 것을 제안하고 있다.

17) 현행 회귀식은 종속변수에 세대당 보험료, 설명변수에 세대당 월평균소득, 적 용인구 1인당 급여비, 부양가족수, 적용인구중 경제활동(20～59세)인구구성비를 사용하고 있다.

그룹으로 구분하였다.¹⁸⁾ 그런데 이러한 그룹분류기준에 대해 모든 조합의 동의를 얻는 것이 쉽지 않을 것으로 생각된다. 세 번째는 財政共同事業 給 付費 교부시 老人給與費 配分基準을 全國 平均 件當給與費에 조합별 발생 건수를 곱한 것으로 산정하였다. 이러한 改善方案에 의한 財政共同事業 결 과, 農漁村 地域組合에로의 財政移轉效果를 극대화할 수 있는 등 재정력 집

그룹으로 구분하였다.¹⁸⁾ 그런데 이러한 그룹분류기준에 대해 모든 조합의 동의를 얻는 것이 쉽지 않을 것으로 생각된다. 세 번째는 財政共同事業 給 付費 교부시 老人給與費 配分基準을 全國 平均 件當給與費에 조합별 발생 건수를 곱한 것으로 산정하였다. 이러한 改善方案에 의한 財政共同事業 결 과, 農漁村 地域組合에로의 財政移轉效果를 극대화할 수 있는 등 재정력 집