z접수방법: 인터넷(모바일), 우편, Fax, 직접방문, 이첩 등
※ 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) e 비급여 진료비 확인 요청 z요양기관 종별 접수처리
- 본원: 상급종합병원
- 지원: 종합병원이하(한방병의원, 치과병원 포함) 요양기관 소재지 관할 지원
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z인터넷 및 모바일 앱을 통하여 신청하는 경우
- 기본서류: 진료비계산서영수증 또는 진료비(약제비)납입 확인서
신청자 구분 필 요 서 류
수진자 본인 기본서류
수진자의 가족
기본서류
동의서(수진자 자필 서명 또는 날인)
가족관계 확인서류 등
동동일 의료급여증에 등재되어 있는 경우 가족관계 증명서 불필요
수수진자 연령이 만 14세 미만일 경우 환자의 동의서 불필요
수진자로부터 위임받은 자
기본서류
수진자의 인감도장이 찍힌(본인이 서명한) 진료비확인 신청용 위임장
수진자의 인감증명서 또는 본인서명사실 확인서 원본
수진자 본인 (미성년자)
기본서류
동의서에 부모, 법정대리인의 자필 서명 또는 날인
부모, 법정대리인을 확인할 수 있는 서류
동동일 의료급여증에 등재되어 있는 경우 가족관계 증명서 불필요
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※ 환불금 수령을 위임 하는 경우 필요서류(추가)
환불금 수령을 위임 받은 경우
G환자의 인감도장이 찍힌 (본인이 서명한) 환불금 수령용 위임장
G환자의 인감증명서 또는 본인서명사실 확인서 원본
* 환자가 사망한 경우 법정상속인의 인감이 날인된 위임장과 인감증명서
* 부모 등 법정대리인이 진료비확인 요청시 수진자 연령이 14세 미만인 경우 동의서 제출 제외(의료법 시행규칙 제13조의3 제1항 제3호 수진자가 자필 서명 한 동의서, 다만, 수진자가 만14세 미만의 미성년자인 경우에는 제외)
* 인감증명은 본인서명사실 확인 등에 관한 법률에 따라 “본인서명사실 확인서”로 대체 제출 가능(2012.12.1.시행)
z우편/FAX 및 방문상담의 방법으로 신청할 경우
- 인터넷 신청시 신청서류에 진료비확인 신청서를 추가로 작성하여 제출
z수진자 동의를 받을 수 없는 경우 필요서류
구 분 구비서류
수진자가 사망한 경우
가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
* 단, 환불금 수령을 위임 받은 경우 진료를 받은 사람이 사망한 경우 법정상속인의 인감도장이 찍힌 위임장과 인감증명서
수진자가 의식불명 또는 중증질환부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우
수진자가 의식불명 또는 중증의 질환부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
수진자가
행방불명인 경우 주민등록 등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
수진자가
의사 무능력자인 경우 성년후견심판결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
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z심사기준
- 의료급여법령 및 관계 법령(의료급여비용의 심사는 요양급여비용의 심사기준을 준용) - 의료급여수가의 기준 및 일반기준
- 국민건강보험법G제41조에 따른 요양급여기준
- 국민건강보험법G제45조 규정에 의하여 정한 요양급여비용의 내역(고시)
- 국민건강보험법G제63조제1항제5호의 규정에 의해 다른 법률 규정에 의하여 지급되고 급여비용심사에 관하여 위탁받은 경우에는 그 법령 및 기준
- 보건복지부 행정해석 및 행정지시사항
- 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 심사지침 - 신의료기술 등의 결정 및 조정기준
- 선택진료에 관한 규칙(2018년 4월 4일 폐지)
z처리 기한
처리기간은 접수일로부터 15일 이내(행정안전부 2020년 민원처리기준표) 다만, 아래의 기간은 처리기간에 산입하지 않는다.
- 확인요청서 내용의 보완보정 등을 위해 소요되는 기간 - 보완자료 요청 등에 소요되는 기간
- 확인요청 건 처리를 위하여 현지 방문이 필요한 경우 그에 소요되는 기간 - 진료심사평가위원회 등의 심의 또는 의결이 필요한 경우 그에 소요되는 기간 - 공휴일(토요일 포함), 심평원 창립기념일근로자의 날(인사규정 제46조)
z지연 통보
- 진료비 확인요청건의 지연 처리 안내
접수일(진료비계산서영수증 도착일)로부터 15일 및 30일이 경과하거나, 확인요청자로부터 요청이 있는 경우 처리진행 상황 등을 안내
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확인요청자(민원인) 요청서 제출
- 온라인(홈페이지, 모바일), 서면(우편, FAX, 방문)
미비서류 보완요청(1차: 10일, 연장: 5일)
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확인요청서 접수부서는 확인업무 처리부서로 분배 - 본원: 진료비확인부(긴급의료지원 전체) - 지원: 심사평가부 또는 운영부
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의료급여기관 비급여 자료(진료기록부, 세부 진료내역 등) 제출요청 - 제출기한: 1차(10일), 2차(7일)
의료급여기관 추가자료 제출 요청 - 제출기한: 1차(7일), 2차(7일)
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의료급여 대상여부 확인
심사기준에 의거 의학적 타당성 확인 및 심사위원자문 등
확인 결정(정당, 환불)
결정내용 통보(확인 요청자, 의료급여기관, 보장기관)
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확인심사 결과회신에 대하여 이의가 있는 경우, 의료급여기관 또는 민원인 이의신청 및 심판청구(행정심판) 제기
- 이의신청: 요양기관(30일 이내), 민원인(90일 이내) - 심판청구: 이의신청 결정 통보를 받은 날로부터 90일이내
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의료급여기관 포털서비스를 통해 지급방법 선택 - 자체지급, 공제처리, 이의신청 등
의료급여기관에서 선택한 지급방법에 따라 환불금 지급 통보안내 (민원인, 의료급여기관 및 보장기관)
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사후관리: 사후관리지표에 따른 급여조사실 현지조사 의뢰 및 현지방문계도
확인처리결과
정당 : 관계법령에서 정한 기준에 맞게 진료비용 산정 건
취하 : 접수 또는 검토과정에서 확인심사 처리의 중단 의사를 표명한 건
환불 : 관계법령에서 정한 진료비용 외의 비용을 징수한 것으로 확인된 건
종결 : 영수증 미제출, 동일 건 중복접수, 자료보존기간 경과에 따른 검토불가, 비급여 진료비용 확인불가 등으로 확인된 건
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z환불금 지급절차
- 원심 결정 후 30일, 이의신청 결정 후 90일 이내에 의료급여기관에서 지급에 대한 결정을 해야함 - 이의신청, 심판청구, 행정심판 기간 도과 시 의료급여기관에 지급방법 결정 요청 후에도 지급방법이 미선택 되어
있을 경우 의료급여기관에 지급결정문서 발송(회신기간이내에 미회신, 미선택 시 강제 공제처리) z환불금 지급방법
- 자체환불 : 해당 의료급여기관에서 환불금을 직접 지급(지급예정일자, 실 지급일자 등록) - 공제처리 : 심평원 ⇒ 건보공단 ⇒ 민원인 환불금 지급
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z이의신청
- 진료비확인 심사 결과회신에 대하여 이의가 있는 경우(관련근거: 의료급여법G제30조) - 신청방법 : 인터넷, 우편/FAX, 직접방문
- 신청기간 : 처분이 있음을 안 날부터 의료급여기관은 30일 이내, 수급권자는 90일 이내 - 처리기간 : 문서가 접수된 날부터 60일 이내에 결정
z심판청구(행정심판)
- 진료비확인요청 이의신청 결과에 대하여 이의가 있는 경우(관련근거: 의료급여법G제30조의2) - 신청방법 : 인터넷, 우편/FAX, 직접방문
- 제기기간 : 처분이 있음을 안 날부터 의료급여기관과 수급권자 모두 90일 이내 - 제기기관 : 건강보험분쟁조정위원회(보건복지부 소속) 또는 건강보험심사평가원 z행정소송
- 진료비 확인요청 처리 결과에 이의가 있는 경우와 이의신청 또는 심판청구(행정심판)에 대한 결정에 불복이 있는 경우 행정소송법이 정하는 바에 따라 행정소송 제기
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ᨖ Ҧ [별지 제1호 서식] <개정 2021.6.3.>
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심사평가원의 처분에 대한 권리구제절차로서, 의료급여비용에 대한 심사 및 의료급여의 적정성에 대한 평가 등에 관한 처분에 불복하여 관계법령에서 정한 서식에 따라 처분의 취소나 변경을 신청하는 것 z관련근거
- 의료급여법 제30조, 같은 법 시행령 제17조 및 같은 법 시행규칙 제35조 - 심사평가원 이의신청위원회 운영규정
- 요양급여비용 이의신청 업무편람 - 요양급여의 적정성 평가업무 운영규정 z업무관장
- 본원 : 의료법G제3조의4에 따른 상급종합병원, 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원 또는 한의과대학부속한방병원
- 지원 : 각 관할지역에 소재하고 있는 종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원 또는 한의과대학부속한방병원, 병원, 의원, 보건기관, 약국, 조산원
서울지원 : 서울특별시 부산지원 : 부산광역시, 제주특별자치도
대구지원 : 대구광역시, 경상북도 광주지원 : 광주광역시, 전라남도
대전지원 : 대전광역시, 세종특별자치시, 충청북도, 충청남도
수원지원 : 경기남부 창원지원 : 울산광역시, 경상남도
의정부지원 : 경기북부, 강원도 전주지원 : 전라북도
인천지원 : 인천광역시 z이의신청의 제기방법
- 의료급여비용의 심사결정 처분에 이의가 있는 의료급여기관은 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 문서(전자문서 포함)로 제기하여야 하나, 정당한 사유에 의하여 그 기간 내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니함
- 여기서 “처분이 있음을 안 날”이란 의료급여비용심사결과통보서가 의료급여기관에 도달된 날을 기준으로 그 익일부터 기간을 산정하되, 기간만료일(심사평가원 도착일 기준)이 공휴일인 경우 그 익일이 기간 만료 일이 됨