731 Case Reports Korean Circulation J 1999;;;;29((((7))))::::731-734
폐선암의 심장침습 부위에서 발생한 종양색전에 의한 뇌경색증 1예
단국대학교 의과대학 내과학교실
황의창·류 센·김인호·박현종·강남용·이명용
A Case of Cerebral Infarction Caused by Tumor Emboli from the Site of Cardiac Invasion of Lung Cancer
Eui Chang Hwang, MD, Sen Lyu, MD, In Ho Kim, MD, Hyun Jong Park, MD, Nam Young Kang, MD and Myung-Yong Lee, MD
Department of Internal Medicine, College of Medicine, Dankook University, Cheonan, Korea
ABSTRACT
Multiple cerebral infarction developed in a 36-year-old woman with adenocarcinoma of the right lung with direct cardiac invasion. Neurological examination and brain MRI showed findings of ordinary infarction.
Transesophageal echocardiography showed left atrial pedunculated mass which was the potential source of embolism. We report a rare case who had such multiple spontaneous tumor emboli large enough to result in clinically detectable cerebral infarction. ((((Korean Circulation J 1999;29((((7)))):731-734))))
KEY WORDS：Tumor embolism·Cerebral infarction·Lung cancer.
서 론
뇌색전증은 뇌경색증의 주요 원인으로 약 20% 정 도를 차지하는데,1-3) 이들 대부분이 심장에서 기인하 므로 뇌색전증이 의심되는 환자에서 심장내 이상을 찾 는 것은 필수적이다. 그러나, 악성종양으로 진단된 환 자에 있어서 뇌혈관 질환은 대부분 혈액응고가 잘 일 어나는 상태, 즉 파종성 혈관내 응고증(disseminated
intravascular coagulation)4)과 비세균성 혈전성 심내 막염(non-bacterial thrombotic endocarditis)5)에 의 해 이차적으로 발생되므로 심장내 병변이 없는 뇌경색 의 경우가 간혹 보고되어져 왔다. 일반적으로 폐암에 서 미세종양색전은 뇌전이 기전의 하나로 알려져 있지 만, 중간 크기 이상의 뇌혈관이 막아 뇌경색을 일으키 는 종양색전에 대한 보고는 미비한 실정이며, 이러한 증례들의 절반 이상이 악성종양의 수술 도중이나, 수 술 이후 짧은 시기에 발생된 것으로서, 외과적 처치없 이 자발적으로 발생된 종양색전에 의해 임상적으로 의 미있는 뇌경색에 대한 보고는 거의 없는 실정이다. 이 에 저자들은 폐선암의 심장침습 부위에서 자발적으로 발생된 종양색전에 의한 뇌경색증 1예를 경험하였기 에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
논문접수일：1999년 3월 16일 심사완료일：1999년 6월 9일
교신저자：황의창, 330-715 충남 천안시 안서동 산16-5 단국대학교 의과대학 내과학교실
전화：(0417) 550-6279・전송：(0417) 556-6991 E-mail：[email protected]
Korean Circulation J 1999;29(7):731-734 732
증 례
환 자：오○자, 36세, 여자.
주 소：의식소실.
현병력：내원 6개월전부터 간헐적인 의식소실과 시 력저하 및 좌측 편마비가 나타난 후, 특별한 치료없이 지내던 중, 내원 하루 전부터 의식소실이 지속되어 외 부 병원에 입원하여 시행한 뇌 자기공명촬영상 뇌 낭미 충증이 의심되어 본원 신경외과로 전원된 후, 전흉부 심 초음파 검사(transthoracic echocardiography)에서 양 쪽 심방에 종괴의 침습이 관찰되어 내과로 전과되었다.
과거력：20년전 우측 늑막염 이외 특이소견이 없었음.
가족력：특이 사항 없었음.
사회력：특이 사항 없었음.
진찰 소견：입원 당시 환자는 만성병색을 보였으며, 의식은 회복되어 명료하였다. 활력증후는 체온 36.6℃, 맥박 107회/분, 호흡수 20회/분, 혈압은 100/60 mmHg 이었다. 공막에 황달은 없었으며 결막은 정상 소견을 보였다. 경부 임파절은 촉지되지 않았으며 경정맥 팽창 은 관찰되지 않았다. 흉부 청진소견상 심음은 빠르고 규칙적이었고 잡음은 없었으며, 호흡음은 폐 하방에서 감소되었다. 복부 진찰소견상 간이나 비장은 촉지되지 않았으며, 배부 및 사지 소견상 좌측 편마비와 지각 감 퇴를 나타내었다.
검사실 소견：말초 혈액 검사상 백혈구수 6.300/mm3, 혈색소 11.9 g/dl, Hct 35.2%, 혈소판수 233.000/mm3 였다. 혈청학적 검사상 BUN 8.6 mg/dl, creatinine 1.11 mg/dl 이었으며, 전해질과 간 기능 검사는 정상 범위였 다. 소변 검사상 단백뇨는 1+ 양성이었다.
심전도：동성빈맥 소견이외 특이소견 없었음.
단순 흉부 방사선 소견：우측 폐하엽에 폐 침윤이 관 찰되었음.
흉부 전산화 단층촬영 소견：우하엽에 위치한 8×6 cm 크기의 종괴가 종격동에서 심막을 통하여 우측 폐 정맥, 우심방, 좌심방, 하대정맥에 침습된 소견과 다수 의 림프절 그리고 소량의 심낭삼출이 관찰되었다(Fig. 1).
뇌 자기공명촬영 소견：양측 측두엽과 좌측 전두엽 에 경색소견이 관찰되었음(Fig. 2).
기관지내시경 소견：우측 폐하엽의 내측 기저부에 기관지 내경을 좁히는 결정성 종괴가 관찰되었고, 조직
검사에서 폐선암이 확인되었음.
경식도 심초음파 소견：종격동에 위치한 종괴에 의 해 양쪽 심방이 침습된 소견과 특히 좌심방내 위치한 종괴의 표면에서 심방운동에 따라 움직이는 커다란 pedunculated mass가 관찰되었다(Fig. 3).
임상경과 및 치료：환자는 항응고 치료 및 흉부와 뇌
Fig. 1. Chest CT showed 8×6 cm sized heterogenous mass with direct cardiac invasion from the right lower lobe.
Fig. 2. Magnetic resonance imaging, T2 weight axial image. Patchy nodular lesions of multiple high signal intensity (arrows) in both temporal lobes and left frontal lobe are noted.
733 에 방사선치료를 받고 전신상태가 호전되어 가던 중,
자의 퇴원을 원하여, 와파린 처방 후 퇴원하였다. 퇴원 8일째 환자는 호흡곤란을 주소로 재입원하여 보존적인 치료 도중 내원 28일째 폐렴으로 사망하였다.
고 찰
기저질환이 악성종양인 환자에서 뇌경색은 기관지암, 폐선암, 대장선암, 고환암, 갑상선암, 유방암 등6)7)에서 나타날 수 있고, 기전으로는 과응고상태, 비세균성 심 내막염, 기이성 색전 그리고 원발성 심장종양 등으로 알려져 있다.4)8-10) 암 환자에서 혈액응고가 잘 발생되 는 이유로는 생활력의 감소, 신체적 활동의 제한과 장 기간 침대 생활로 인한 하지 혈액순환의 정체 등으로 여겨지고 있다. Rickles 등11)은 악성 종양에서 혈액응 고가 잘 일어나는 기본적인 병태생리 기전으로, 첫째 암세포가 혈소판을 활성화시켜 유착 및 응집을 유도하 는 기전, 둘째 암세포가 직접 tissue factor를 분비시켜 응고인자를 활성화시키거나 Factor X를 활성화시키는 기전과, 셋째 암세포에 의해 자극된 대식세포가 tumor necrosis factor나 interleukin 등 응고 촉진인자를 분 비하여 혈전을 형성하는 기전 등 크게 3가지로 요약하 였다. 비세균성 심내막염에 의한 뇌경색은 세균성 감염 이 없이 피브린과 혈소판으로 형성된 우종(vegetation) 이 심장에 있고 우종과 동일한 성분의 thromboembolus 가 뇌혈관을 막아 뇌경색을 일으켰을 때 진단할 수 있 으며, 또한 심장내에 우종과 두개 이상의 장기에 다발
성 경색이 있을 때도 진단할 수 있으며, 과응고상태, 기 계적 판막손상, 선암에 의한 점액 형성이 우종의 형성 에 관여하는 것으로 알려져 있다.12-14) 일반 부검환자 의 0.7～9.3%에서 비세균성 심내막염이 관찰되는데, 대부분은 악성종양과 관련이 있으며 악성종양이 확인 되기 전에 일과성 허혈성 발작이 초기 발현증상으로 나 타나기도 한다. 따라서, 이러한 뇌혈관 질환이나 증상 은 기저질환을 진단하는데 혼란을 야기한다고 보고되 고있다.15-19)
Star 등20)의 보고에 의하면 폐 악성종양의 미세 종 양색전이 혈류를 통해 전이하지만, 임상적으로 중한 경 색을 일으킬만한 큰 종양색전은 증례가 적음을 보고하 였고, 일반적으로는 원발성 폐암 또는 전이성 폐암이 폐정맥을 침범한 후, 이곳에서 색전이 발생된다고 하였 으며, 폐암의 뇌전이 28예에서 동맥 색전의 원발 부위 로 폐정맥 24예, 좌심방이(left atrial auricle)와 대동 맥 분지부에서 각각 1례씩을 보고하였다. O’Neill 등21) 은 폐암 환자에서 호흡이나 기침과 같은 폐 운동은 아 주 작은 크기의 종양색전만이 떨어져 나올 수 있으며, 지속적인 폐운동에 의해 큰 크기의 색전이 발생하는 것 은 매우 드물다고 하였다. 그러나, 폐엽 절제술 중에는 폐문부 조작 시술에 의해 절제 부위의 폐정맥으로부터 큰 크기의 혈전이 발생할 수 있다고 하였다. Willis 등22) 은 성장속도가 빠르고 침범 범위가 넓은 종양에서 큰 색전이 발생할 수 있다고 하였으며, Graus 등23)은 악 성종양 환자에서 발생한 뇌경색 256예 중 2예에서만 종양색전이 원인이었다고 보고하였다. Imaizumi 등24) 은 원발성 폐암 환자에서 뇌경색증이 발생된 19예의 보고 중, 10예는 수술 도중이나 수술 직후에 갑작스런 증상과 함께 발생하였으며, 이 경우 폐수술 도중 폐정 맥내에서 부서지기 쉬운 비교적 큰 크기의 종양 색전이 관찰되었고, 반면에 비수술적 요인에 의한 경우에서는 미세색전과 같은 작은 크기의 색전에 의해 발생하였으 며 증상의 발현시기가 불분명하였고, 1예에서만 수술적 요인없이 자발적으로 발생한 색전이 큰 크기의 동맥을 폐쇄시켜 뇌경색을 유발하였다.
본 증례는 폐암이 좌, 우심방을 침범한 이후 발생된 작은 색전에 의해 일과성 뇌허혈 증상을 경험하였던 환 자에서 종양으로부터 떨어져나온 커다란 색전에 의해 임상적으로 의미있는 뇌경색이 발생되었다고 추정되는 예로서, 경식도 심초음파상 좌심방내에서 pedunculated Fig. 3. Transesophageal echocardiogram showed a
large mediastinal mass invading the both atria and demonstrating pedunculated mass (arrow) on its surface.
Korean Circulation J 1999;29(7):731-734 734
mass가 확인된 바, 환자에서 나타난 뇌경색은 심방내 의 종양색전에 의한 것으로 사료된다. 종양색전에 의한 뇌경색은 매우 드물게 보고되나, 환자의 예후를 악화시 킬 수 있는 중요한 합병증으로, 암환자에서 임상적으로 합당한 증상이 동반되었을 경우 비동맥경화성 뇌졸중 (non-atherosclerotic stroke) 또는 중추신경 혈관질 환의 감별질환으로 종양색전증이 고려되어야 하겠다.
중심 단어：종양색전・뇌경색・폐암.
본 증례의 요지는 1998년 제50차 대한내과학회 추계학술 대회에서 포스터 발표하였음.
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