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Mahaim Fiber는 더 이상 Nodoventricular Fiber가 아니다

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Editorial 순환기:순환기:순환기:순환기:제제 2 7 권 권 제제 4 호호 1997

Mahaim Fiber는 더 이상 Nodoventricular Fiber가 아니다

연세대학교 의과대학 내과학교실

김 성 순

Mahaim Fiber is not Anymore a ““Nodoventricular” “ ” ” ” Fiber

Sung Soon Kim, M.D.

Cardiology Devision, Yonsei Cardiovascular Center, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

Mahaim fiber의 임상적 및 전기생리학적인 특성에 대해서는 비교적 잘 기록되어 있는 편이었으나 Mah- aim fiber를 이용한 빈맥의 해부학적인 구성(anato- mic substrate)에 대하여는 다분히 기존의 전기생리학 적인 현상을 관찰하고 연역적인 추리(deductive rea- soning)에 기초한 점이 있었다. 더구나 Mahaim fiber 를 이용한 빈맥은 임상적으로 흔히 경험하기 어려우 므로 10년전까지만 해도 그에 대한 연구는 비교적 답 보를 면치 못하는 상태이었으나 지난 10년사이 이들 에 대한 수술 및 전극도자 절제술이 활발히 이용되면 서 그의 실체가 밝혀지게 되었다.

Mahaim fiber가 처음에‘nodoventricular acces- sory pathway’라고 불리워진데 대하여는 아래와 같은 특성들에 기인한다고 할 수 있다. 일반적으로 이들 환 자는 심전도상 정상이거나 약간의 심실조기흥분을 보이 고 빈맥 발작시에는 QRS complex가 left bundle br- anch block pattern과 left axis deviation의 특징을 가지며 이러한 QRS complex는 atrium의 increme- ntal pacing으로 보여줄 수가 있다. 또한 incremental atrial pacing시 intracardiac electrogram을 관찰하 여보면 특히 His bundle area에서 빠른 atrial pacing

으로 인하여 AH interval이 길어짐과 동시에 AV int- erval도 길어지고 AH interval이 더 길어져 His pot- ential이 QRS에 숨게되는 경우를 볼 수 있으며 이러 한 현상은 또한 single atrial extrastimulation을 하므 로써 같은 현상을 볼 수가 있는데 이는 바로 이 acc- essory pathway(Mahaim fiber)가 decremental co- nduction property가 있는 것을 의미하고 이러한 점 이 이 Mahaim fiber의 일부가 방실결절(AV node)에 서 기인한다는 고정관념을 갖게 했고 그 결과로 nod- oventricular pathway라고 생각하게 되었던 것이다. 즉 WPW syndrome에서 보는 accessory pathway는 심 실근섬유로 이루어져 있기 때문에 AV node가 갖고 있 는 decremental conduction property가 없으므로 앞 서 언급한 preexcitation을 동반한 decremental con- duction property는 상상할 수가 없었기 때문이다.

그러나 지난 10년간 수술이나 전극도자절제술을 이 용하여 이러한 환자를 치료하는 과정에서 관찰하였던 전기생리학적인 현상을 검토하여 볼 때 Mahaim fiber 는 더이상 AV node에서 기인하는 accessory path- way가 아니라 atrium에서 ventricle 또는 right bun- dle branch에 연결되는 소위 atriofascicular 혹은 at- rioventricular fiber라는 것이 증명되었다. 즉 Mah- aim fiber의 atrial insertion은 AV node와 멀리 떨어 p377

p377 p377 p377 참조참조참조참조

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져서 우심방의 free wall에 기인하게 되는데 그 전기생 리학적인 증거를 보면 Mahaim fiber를 이용한 방실회 귀성빈맥시 single atrial stimulation을 accessory pat- hway가 위치한다고 생각되는 tricuspid valve annulus 의 right atrium에 도자를 놓고 premature atrial extr- astimulus를 주면 His bundle 근처에 atrial activity 가 앞으로 당겨지지 않아도 premature atrial extra- stimulation을 준 다음 His potential과 ventricular complex가 앞으로 당겨지는 것을 볼 때 AV node는 AV reentrant tachycardia의 anterograde limb로 작 용하는 것이 아니라 regrograde limb으로 작용하며 Mahaim fiber는 atrium에서 직접 ventricle 또는 right bundle branch로 연결되는 것임을 알 수 있다. 또한 accessory pathway potential을 우측 AV groove에서 기록할 수 있는 것을 볼 때 이 역시 accessory path- way가 atrium에서 직접 기인한다는 것을 증명하는 것 이다. Mahaim fiber의 ventricular insertion에 대해 서는 ventricular preexcitation이 뚜렷이 보이는 상태 에서 right ventricle의 activation이 distal right bun- dle brach에 가까운 right ventricular apex쪽이 제일 먼 저 activation되는 것을 볼 때 대부분의 Mahaim fiber는 atriofascicular fiber로서 right bundle branch에 연결 됨을 알 수 있다. 일부에서는 atrioventricular fiber로 서 직접 right ventricle의 기저부 AV groove에서 ve- ntricular free wall이 apex보다 먼저 activation되는 점을 볼 때 이러한 Mahaim fiber는 atrioventricular fiber임을 알 수가 있다. 또한 Mahaim fiber의 특징으 로서는 anterograde conduction은 가능하나 retrogr- ade conduction은 일반적으로 없는 것이 보통이다. 또 한 Mahaim fiber가 갖고 있는 decremental condu- ction property에 연관하여 수술시 accessory path- way의 atrial insertion에서 생검한 조직에서 AV nodal 세포가 있음을 관찰한 점을 볼때 이는 accessory AV node로 생각하는 경향도 있으며 이러한 점에서 Ma- haim fiber를 가지고 있는 환자들이 AV nodal reen- trant tachycardia가 많은 것은 결코 놀라운 것이 아니 라고 할 수 있다.

이와 같은 Mahaim fiber에 대한 전기생리학검사상 accessory pathway의 atrial 및 ventricular insertion 을 정확히 찾는 것이 전극도자절제술 성공의 관건이 되 겠는데 우리가 흔히 경험하는 accessory pathway와 다른 특성을 가지고 있기 때문에 우선 accessory pat- hway의 mapping이 문제가 된다. 흔히 경험하는 acc- essory pathway는 regrograde conduction이 있기 때문에 빈맥시 또는 ventricular pacing으로 atrial seq- uence을 mapping하므로써 accessory pathway를 찾을 수가 있으나 Mahaim fiber에서는 이미 언급하였 듯이 VA conduction이 없기 때문에 이러한 도움을 받 을 수가 없다. 따라서 AV groove 근처에서 accessory pathway potential을 찾는다든지 아니면 AV groove 근처에서 pacing을 하여 stimulus artifact와 ventr- icular activation이 가장 짧은 부위를 찾는 것이 이론 적으로는 가능하겠으나 실질적으로 많은 시간이 걸리며 pacing에 어려운 점이 많다. 따라서 최근에는 이 근처 에서 accessory pathway potential을 찾아 radiofr- equency energy를 투여함으로써 제거할 수가 있게 되 었다. 물론 ventricular insertion site를 찾는 방법도 시도되었지만 mapping 자체가 쉽지 않을 뿐더러 acce- ssory pathway가 ventricle에서 여러 형태로 분지되 어 있으므로 설사 accessory pathway potential를 찾 는다고 하더라도 실제로 어려운 점이 많다고 한다. 본 잡지에서 최윤식 교수등이 국내에서 최초로 Mahaim fiber에 대해 완벽한 전기생리학 검사를 시행하고 ac- cessory pathway potential이 기록되는 부위에서 rad- iofrequency energy를 투여하여 accessory pathw- ay를 절제하였다고 하는 것은 큰 개가이며 이는 다년 간에 쌓인 경험과 기술의 개가라고 생각되어 축하하는 바이다. 본원의 경험으로 보더라도 Mahaim fiber는 지 난 10년 동안 1례를 경험하였는데 모든 WPW 환자 491명중 1명이라는 점을 생각할 때 Mahaim fiber는 흔한 것이 아니며 이를 완벽히 study하지 않고는 성공 적인 radiofrequency ablation이 불가능하다는 점을 첨 언하고 싶다.

참조

관련 문서