【별첨 14】
건강진단의료기관지정 번호 :
건 강 진 단 서
제 호
사 진 (3㎝× 4㎝)
성 명 Name
생년월일 Date of Birth 한국 내 주소
Adress in Korea
전화번호 Phone Number
2
검 사 내 용
신 장 ㎝ 체 중 ㎏ 혈 압
(교정)시력 좌 : ( ) 색 신
(색 각) (교정)청력 좌 : ( )
우 : ( ) 우 : ( )
결 핵 정신질환
매 독 간염(HBs Ag)
마약검사
필로폰 코카인 아편 대마 기타
위와 같이 검사하였습니다.
년 월 일 검사자(담당의사) (인)
검 사 결 과
□ 양호 □ 불량
불량 소견 시 사유
피검진자 체류에 대한 의견
정밀검사
필요 여부 ＊필요시 소견서 별도 첨부
상기 피검진자의 건강상태에 대해 위와 같이 판정하였음을 증명합니다.
년 월 일
의료기관의 장 (인)
【별첨 15】
치 료 예 정 서 약 서
1. 인적사항
국 적 성 명 영문:
한자:
생년월일 성 별
보호자 (지인,친척 등)
보호자 연락처
전화번호:
전자메일:
한국 내 주소
질 병 명
치료 예정병원 병원 주소 및 연락처
2. 서약 내용
본인이 앓고 있는 질병이 다중의 건강에 위해를 줄 수 있음을 인식하고 있으며, 본인
에게 허가된 체류기간 내에 성실히 치료에 임하고, 치료를 성실히 받지 않을 경
우 체류허가 취소 및 체류기간 연장 불허 등의 조치에 대해서 이의를 제기하지 않
을 것을 서약합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
