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소아에서 요추 천자 후 요통의 발생 빈도와 요인

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소아에서 요추 천자 후 요통의 발생 빈도와 요인

부산대학교 의학전문대학원 소아과학교실

송귀정・김영미・이윤진・남상욱

Submitted: 8 July, 2014 Revised: 16 September, 2014 Accepted: 25 September, 2014

Correspondence to Young Mi Kim, MD, PhD

Department of Pediatrics, School of Medicine, Pusan National University Hospital, 179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan, 602-739, Korea

Tel: +82-51-240-7298, Fax: +82-51-248-6205 E-mail: pink2129@naver.com

Factors Affecting Post-Lumbar Puncture Back Pain in Children

Purpose: Lumbar puncture is an essential and commonly practiced diagnostic tool and post-lumbar puncture headache and post-lumbar puncture back pain are common neurological complications. The aim of this study is to identify the factors that might cause post-lumbar puncture back pain and to reduce those complaints by eliminating the causes.

Methods: From June 5, 2013 to July 29, 2013, we studied 155 patients, male and female between the age 1 and 18,who received diagnostic or therapeutic lumbar puncture at Pusan National University Hospital and Pusan National University Yangsan Hospital. We collected data of variable aspects that may influence post- lumbar puncture back pain, by reviewing the medical records retrospectively. The independent variables were sex, age, symptoms, diagnosis, number of trials to successful lumbar puncture, year of the resident who carried out the procedure, opening pressure of cerebrospinal fluid(CSF), spinal level of punctured site, duration of strict bed rest, and use of sedatives for the procedure.

Results: Among the 155 patients whounderwent lumbar puncture, 36 (23.2%) experienced back pain after the procedure. Back pain subsided within 48hours in 24 ofthe 36 patients. Only one patient suffered from post-lumbar puncture back pain for more than 5days. There is no clear causality between the occurrence rate of post- lumbar puncture back pain and the independent variables which includeage, sex, duration of bed rest, symptoms, diagnosis, number of trials, skill, opening pressure, anatomic location, and use of sedatives.

Conclusion: Back pain was a frequent complication of lumbar puncture. Various factors we expected to influence on the incidence of post-lumbar puncture back pain had no statistical significance. Further studies should be performed to investigate the causes and risk factors of post-lumbar puncture back pain.

Key Words: Lumbar puncture, Spinal tap, Back pain, Child

Gui-Joung Song, MD, Young Mi Kim, MD, PhD, Yun-Jin Lee, MD, PhD, Sang Ook Nam, MD, PhD Department of Pediatrics, Pusan National Uni- versity School of Medicine, Busan, Korea

서 론

요추 천자(lumbar puncture)는 소아의 중추신경계 감염, 불명열, 경련, 의식저하 등 의 신경학적 이상 증상에 대한 감별 진단과 척수강 내 항암제 투여 등의 치료 목적으로 흔히 시행되는 검사이다1). 요추 천자는 1891년 Quinke2)가 처음으로 척수액의 검사법 으로 소개하였다. 1899년 August Bier가 처음으로 요추 천자 후 두통을 보고한 이후로

3) 두통, 요통, 수막염, 수막의 화학적 자극, 뇌 탈출, 유표피종, 척수 경막 외 혈종 등 다 Copyright © 2014 by The Korean Child Neurology Society

http://www.cns.or.kr

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양한 요추 천자 후 부작용에 대한 보고가 있다1,4-6). 성인에서는 이 중 가장 흔한 부작용인 두통과 요통에 관한 많은 연구가 있었다7-10). 척 추 천자침(spinal needle)의 굵기와 척추 천자 후 합병증의 발생 관계 에 대한 이전의 연구에 따르면, 천자침의 굵기가 굵을수록 합병증의 빈도는 증가하는 것으로 보인다11-13). 일부 연구에서 천자침의 굵기가 굵을수록 요통 또한 증가하는 것으로 보고하였다11). 소아에서는 요추 천자 후 두통이나 요통의 발생에 관해 알려진 자료가 드물다14). 소아 에서는 두 가지 다른 모양의 요추 천자 바늘을 사용하였을 때 각각 다른 모양의 천자 바늘을 사용한 경우 합병증의 발생에 유의한 차이 가 없었다15,16). Kim 등14)에 의하면 소아에서는 요추 천자 후 두통을 호소하는 경우보다 요통을 호소하는 경우가 더 많다. 임상에서 요추 천자 후 발생하는 요통으로 인한 약물 투여 및 치료 기간 연장으로 의 료비가 증가하며, 이에 대한 환자와 가족들의 불안이 상당하여 요추 천자 시술을 거절하기도 한다17,18).

요추 천자 침의 굵기 외에는 소아에서 요추 천자 후 요통에 대한 위 험 요인은 잘 알려져 있지 않으며, 요추 천자 후 요통의 예방법도 없는 실정이다. 본 연구에서는 동일한 굵기의 척추 천자침을 사용한 환자 들에서 요추 천자 후 요통의 빈도와 양상, 척추 천자침의 굵기 외에 요 통 발생에 영향을 주는 요인을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

부산대학교 병원과 부산대학교 어린이 병원에서 2013년 6월 5일부 터 2013년 7월 29일까지 만 1세 이상부터 만 18세 이하까지 요추 천 자를 시행 받은 155명의 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다.

통증을 말이나 행동으로 표현할 수 있는 1세 이상 환자들을 조사 대 상군에 포함시켰고 의식이 불분명하거나 해서 통증을 느낄 수 없거나 통증을 표현할 수 없는 환자들은 조사 대상에서 제외하였다. 의무기 록을 통하여 환자의 성별과 나이, 천자를 시행하는 이유, 진단명, 천자 시도 횟수, 성공 및 실패여부, 수행한 전공의의 수련 연차, 뇌척수액 압 력, 천자 위치, 천자 후 안정 기간, 시술 시 진정제 사용여부 등 천자 후에 발생하는 요통에 영향을 미칠 것으로 예상되는 요인들에 대하 여 조사하였다. 요통에 관하여는 요통 발생 여부 및 지속 시간, 동반된 신경학적 증상, 진통제 사용 여부에 대하여 조사하였다. 요통의 발생 여부는 환자의 증상 호소 또는 환자의 연령이 어려서 언어적 의사 표 현이 잘 되지 않는 경우 보호자와 의료진이 환아의 증상을 관찰하고 통증 여부를 판단하여 기록한 경우를 포함하였다.

요추 천자를 시행할 때에는 천자 부위를 83% 알코올 솜과 10%

povidone iodide 솜으로 3회 이상 소독하였고 천자 부위 외에는 소 독포를 덮어 오염을 방지하였다. 검사자는 모두 수술용 장갑을 무균 적으로 착용하였고 사용한 수술용 장갑은 모두 파우더가 있는 것이 었다. 검사에 사용한 천자침은 일본의 Hokko사에서 생산한 금속 침 (stylet)이 들어있는 Quinke식 23G 금속 바늘이었다. 환자들은 모두 침상에서 옆으로 누워 머리와 무릎이 맞닿을 정도로 고개를 숙이고 무릎을 굽혀 요추 사이 간격을 최대한 늘인 자세에서 진행하였다. 검 사 부위는 3번째와 4번째 요추 사이 또는 4번째 요추와 5번째 요추 사

이의 정 중앙에서 하였다.

후향적으로 수집한 자료는 IBM SPSS Statistics 21 프로그램을 이 용하여 Chi-square test, t-test, 로지스틱 회귀분석을 이용하여 자료 의 유의성을 검증하였고 P 값이 0.05 미만인 경우에 통계적으로 유의 하다고 판정하였다.

결 과

1. 성별 및 연령 분포, 요통 발생 빈도

전체 155명 중 남자는 88명(56.8%), 여자는 67명(43.2%)이었으며, 이중 36명(23.2%)이 요추 천자 이후 요통이 발생하였다. 요통이 발생 한 환자 중 남자가 23명(63.9%), 여자가 13명(36.1%)으로 성별에 따 른 유의한 차이는 없었다(P=0.325). 전체 155명 환자의 평균연령은 6.5±4.6세(1-18세)이었고 이 중 5세 미만이 82명, 5세 이상 10세 미 만이 38명, 10세 이상 15세 미만이 22명, 그리고 15세 이상 18세 이하 가 13명이었다. 요통이 발생한 평균 연령은 7.1±5.1세(1-17.8세)이고 요통이 발생하지 않은 환자군의 평균연령은 6.3±4.5세(1-18세)로 유 의한 차이는 없었다(Table 1) (P=0.389). 각각의 연령군에서 요통을 나타낸 빈도는 5세 미만에서 18명(22.0%), 5세 이상 10세 미만에서 9 명(23.7%), 10세 이상 15세 미만에서 4명(18.2%), 그리고 15세 이상 18세 이하에서 5명(38.5%) 이었다.

2. 요통 지속 기간

요통의 지속 기간은 1일 이내가 36례 중 10례(27.8%), 1-2일 이내 가 12례(33.3%)이었으며 5일 이상 지속된 경우는 1례(2.8%)가 있었 다. 요통 발생이 확인된 후 퇴원한 환자 중 2명은 퇴원 후 요통의 지속 여부를 확인 할 수 없었다. 요추 천자 후 요통이 발생하였던 환자 중 91.6% 이상이 5일 이내 요통이 호전된 것으로 나타났다.

3. 침상안정 기간

평균 침상 안정기간은 요통이 발생하지 않은 환자군에서 5.0±0.6 시간(2-6시간), 요통이 발생한 환자군에서 5.0±0.6시간(4-6시간)으 로 양 군 간에 유의한 차이는 없었다(P=0.461) (Table 2).

4. 요추 천자 검사의 이유와 최종진단

요추 천자 검사를 시행한 주요 이유는 두통이 86명(55%)으로 가장 많았고, 그 외 발열, 경련, 구토, 시신경유두부종, 기타 신경학적 이상 증상의 진단을 위해 검사를 시행하였다. 검사 이유에 따른 요통발생의 유무는 유의한 차이가 없었다(P=0.265) (Table 1).

최종 진단은 중추신경계 감염이 81명(52%)으로 가장 많았으며, 그 외에 중추신경계를 제외한 감염, 기타 신경학적 질환, 악성종양 등이 있었으며, 진단에 따른 요통 발생의 유무는 유의한 차이가 없었다(P=

0.207) (Table 1).

5. 요추 천자 시도 횟수 및 시술자의 경험

요추 천자 시도 횟수는 평균 1.2회(1-8회)로 1회가 141명(91%), 2회

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가 9명(6%)이었고 3회가 1명, 4회가 3명, 8회가 1명이었다. 시도 횟수 는 요통이 발생하지 않은 군이 평균 1.1회(1-4회), 요통이 발생한 군이 1.4회(1-8회)로 요통이 발생한 군이 더 많았으나, 통계적으로 유의한 차이는 아니었다(P=0.087) (Table 2).

시술한 전공의는 1년차가 109례(70%)로 가장 많았고, 2년차가 37 례(24%), 3년차가 3례(2%), 4년차가 6례(4%)였으며, 1년차와 상대적 으로 시술의 경험이 많은 2,3,4년차들을 비교하였을 때 1년차가 시술 한 경우는 28례(25.7%)에서 요추 천자 후 요통을 호소하였고 2,3,4년 차가 시술한 경우는 8례(17.4%)에서 요통을 호소하였으나 전공의의 연차에 따른 요추 천자 후 요통의 유무는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(P=0.264) (Table 2).

6. 뇌압과 시행 부위

개방압력을 측정한 138명 중 18 cmH2O 이상인 환자는 76명(55%), 18 cmH2O 미만은 62명(45%) 이었으며, 개방압력에 따른 요추 천자 후 요통 유무는 의미 있는 차이를 보이지 않았다(P=0.944) (Table 1).

요추 천자 시행부위는 제 4-5 요추간 강(L4-5 intervertebral space) 이 77명(49.7%), 제 3-4 요추간 강이 75명(48.4%), 제 2-3 요추간 강이 2명(1.3%) 이었으며, 1명(0.6%)이 한 번 검사에서 반복 천자하여 제 3-4 요추간 강과 제 4-5 요추간 강에 모두 천자하였다. 시행 부위에 따른 요추 천자 후 요통의 발생 유무는 의미 있는 차이가 없었다(P=

0.822) (Table 2).

7. 진정제

진정제(midazolam, ketamine 등)를 투여한 환자는 136명(87.7%) 이었으며, 진정제 사용 여부에 따른 요추 천자 후 요통 발생 유무는

의미 있는 차이가 없었다(P=0.889) (Table 2).

8. 합병증

일시적인 배변곤란이 요통이 발생한 환자군에서 1명, 일시적 배뇨 곤란이 요통이 없던 환자군에서 1명 발생하였으나 호전되었다. 그 외 심각한 합병증이 발생한 환자는 없었다.

고찰

요추 천자 후 발생하는 요통은 임상에서 흔히 관찰되나 이에 대한 역학과 원인에 대한 연구가 드물고 그 기전과 원인에 대한 규명이 충 분치 않다. 기존의 보고에 따르면 요추 천자 후 요통의 발생 빈도는 성 인에서는 2-32%11,12,19-21)로 다양하며 소아에서는 Kruesi 등20)은 요추 천자 후 요통이 45%에서 발생한다고 하였고 Evans22)는요추 천자를 시행한 환자의 1/3에서 요통이 발생한다고 하였다. Choi 등23)의 국내 보고에서는 소아 환자의 27%에서 요통이 발생하였다. 본 연구에서는 23%에서 요통이 발생하여 타 연구에 비하여 다소 적은 빈도로 발생 하였다. 본 연구에서는 의료진에게 통증을 호소하여 의무기록에 요통 에 대한 서술이 남아 있는 경우에 요통이 발생한 것으로 간주하였으 므로 요통의 호소를 하지 못하는 연령의 환자나 의무기록에 통증이 누락된 경우가 포함되지 않았을 가능성이 있다. 요통에 대하여 생리 적 반응법, 자가 측정법, 행동 측정법 등 주관적인 경험인 통증을 정 량화하는 방법을 도입하여 평가한다면 더욱 정확한 발생 빈도를 알 수 있을 것이다.

요추 천자 후 요통이 발생하는 기전은 아직 정확하게 밝혀지지 않 았지만 다양한 원인이 추정되는데, 시술 중에 골막, 골, 관절부의 손상 이 발생하거나, 인대나 근육 손상으로 인한 통증 등이다. 천자침의 굵 기가 굵을수록 요통과 두통이 증가하는 보고들이 있으나11,12,19) 본 연 구에서는 양 병원에 구비되어 있는 같은 사이즈의 천자침을 모든 환 자에서 사용하여 천자침의 굵기에 따른 요통 발생은 배제되었다.

외상성 천자는 천자 부위 조직의 손상을 의미할 뿐만 아니라 혈중 의 세균을 뇌척수액으로 전파하거나 뇌척수액의 항암물질이나 항생 물질을 혈액으로 누출시킬 위험이 있다24,25). 소아에서 외상성 천자의 Table 1. Demographics and Clinical Characteristics of Patients Groups

No Backpain Backpain P value No. of patients (%) 119 (76.8) 36 (23.2) 0.325 Male 65 (54.6) 23 (63.9)

Female 54 (45.4) 13 (36.1)

Age (mean, range, years) 6.3±4.6 (1-18) 7.1±5.1 (1-17.8) 0.389 Main Symptoms & Signs 0.265 Headache 61 (51.3) 25 (69.4)

Fever 20 (16.8) 8 (22.2) Seizure 17 (14.3) 1 (2.8) Vomiting 6 ( 5.0) 1 (2.8) Papilledema 4 ( 3.4) 0 (0) Other neurologic symptoms 11 ( 9.2) 1 (5.6)

Diagnosis 0.207

CNS infections 57 (47.9) 24 (66.7) Other infections 26 (21.8) 8 (22.2) Other neurologic disorders 31 (26.1) 4 (11.1) Malignancy 5 ( 4.2) 0 (0)

CSF pressure (cmH2O) (n=138) 0.994 ≥18 cmH2O 58 (55.2) 18 (54.5)

<18 cmH2O 47 (44.8) 15 (45.5) CNS, central nerve system; CSF, cerebrospinal fluid.

Table 2. Demographics and Variables of Lumbar Puncture

No Backpain Backpain P value Bed rest (mean, range, hours) 5.0±0.6 (2-6) 5.0±0.6 (4-6) 0.461 No. of trials (mean, range) 1.1 (1-4) 1.4 (1-8) 0.087

Anatomic location 0.822

L 4-5 58 (48.7) 19 (25.7) L3-4 59 (49.6) 16 (45.7)

L2-3 2 (1.7) 0

Sedatives 104 (87.4) 32 (88.9) 0.889

Resident’s level 0.264

1 81 (74.3) 28 (25.7)

2, 3, 4 38 (82.6) 8 (17.4) L, lumbar.

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발생율은 20-30%라고 하는데24) 본 연구에서는 전체 155건 중 단 2건 만이 외상성 천자가 되었고 2건 모두에서 요통 발생이 없었으므로 외 상성 천자와 요통 발생의 관련성에 대해서는 확인할 수 없었다.

요통은 요추 천자 후 1일 이내 발생하기 시작하여 대부분 5일 이내 호전되었으며 본 연구에서는 1명만이 5일 이상 지속하였고, 모든 환 자에서 특별한 합병증 없이 통증은 대증적 치료로 호전되었다. 요추 천자에 있어 시술자의 숙련도를 전공의 연차로 비교하였다. 대부분이 1년차 전공의가 시행하여 정확한 비교는 되지 않았으나 시술자의 숙 련도에 따른 요통 발생의 의미 있는 차이는 없었다. 천자 시도 횟수에 따른 요통 발생의 빈도관찰에 있어서 시도 횟수와 요통 발생간에 유 의한 상관관계는 없었으나, 대부분(92.9%)의 환자에서 1회만 시행되 어 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요하겠다.

흔히 요추 천자 후 두통의 예방을 위해 침상 안정을 권하나 침상 안 정이 요추천자 후 두통 예방에 효과가 없는 것으로 알려져 있고10,26). 요추 천자 후 침상 안정과 요통간의 관계는 연구가 드물다. 본 연구에 서도 요통이 발생한 환자군과 요통이 발생하지 않은 환자군 간에 침 상 안정 기간의 차이가 없는 것으로 보인다. 그러나 본원에서는 요추 천자를 시행 시 천자 후 4시간 이상의 침상 안정을 취하기를 권고하고 있고 대부분의 환자들이 이에 잘 따르고 있기 때문에 환자들 간에 침 상 안정 기간의 차이를 비교할 수가 없었다. 침상 안정 기간과 요통 발 생의 상관성에 대해 확인하기 위해서는 환자군 별로 침상 안정 기간 을 달리하여 전향적 연구를 해 볼 필요가 있겠다.

본 연구에서 소아에서 요추 천자 후 발생하는 요통의 위험 인자를 확인하기 위해 성별, 연령, 침상 안정 기간, 주 증상 및 진단, 요추 천자 시도 횟수, 시술자의 숙련도, 뇌압, 해부학적 위치, 진정제 사용 여부 등과 요통의 발생의 상관 관계를 조사하였으나 유의한 위험 요인은 없 었다. 요추 천자 후 발생하는 요통은 이러한 요인과 유의한 상관관계 가 없이 발생하는 흔한 합병증으로 대부분이 5일 이내 호전되며, 심각 한 합병증이 없이 호전되는 양성의 경과를 보였다.

본 연구는 2013년 6월 5일부터 2013년 7월 29일까지 뇌수막염이 유행하는 철에 55일간 동안에 모은 자료를 토대로 진행하였다. 이 기 간 중에 응급실로 방문한 환자의 자료가 주로 모아졌고 이에 따라 질 병이 편중되는 경향이 있어 질병군 별로 유의한 비교에 제한이 있었 다. 또한 Lee 등27)의 연구에서는 뇌척수액 백혈구의 수 10/μL 이상인 환아들이 10/μL 미만인 환아들보다 허리 통증의 합병증의 빈도가 유 의하게 많았다고 했는데, 본 연구에서는 뇌척수액의 검사 소견과 요 추 천자 후의 요통 발생의 관계에 관하여는 확인하지 않았다. 본 연구 에서는 부산대학 병원의 소아과학 교실에서 정형화된 방식으로 검사 가 시행되었으므로 155명의 대상 환자 모두가 비슷한 조건에서 검사 가 진행되었고 요통 발생에 영향을 미치는 요인으로 추정하여 확인하 고자 하였던 변수의 비교에는 제한점이 있었다. 이러한 제한점을 극복 하고 유의한 결과를 얻기 위해서는 다양한 환경에서 적어도 1년 이상 의 대규모 연구를 전향적으로 시행해서 비교 분석해봐야 할 것으로 사료된다.

요약

목적: 요추 천자는 진단이나 치료 목적으로 소아환자에서 자주 시 행하는 시술인데 소아에서 요추 천자 후 요통에 대한 위험 요인은 잘 알려져 있지 않으며, 요추 천자 후 요통의 예방법도 없는 실정이다. 본 연구에서는 동일한 굵기의 척추 천자침을 사용한 환자들에서 요추 천 자 후 요통의 빈도와 양상, 그리고 척추 천자침의 굵기 외에 요통 발생 에 영향을 주는 요인을 알아보고자 하였다.

방법: 부산대학교 병원과 부산대학교 어린이 병원에서 2013년 6월 5일부터 2013년 7월 29일까지 만 1세 이상부터 만 18세 이하까지 요 추 천자를 시행 받은 155명의 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하 였다. 의무기록을 통하여 환자의 성별과 나이, 천자를 시행하는 이유, 진단명, 천자 시도 횟수, 성공 및 실패여부, 수행한 전공의의 수련 연 차, 뇌척수액 압력, 천자 위치, 천자 후 안정 기간, 시술 시 진정제 사용 여부 등 천자 후에 발생하는 요통에 영향을 미칠 것으로 예상되는 요 인들에 대하여 조사하였다.

결과: 전체 155명 중 남자는 88명(56.8%), 여자는 67명(43.2%)이었 으며, 이중 36명(23.2%)이 요추 천자 이후 요통이 발생하였다. 요통이 발생한 환자 중 남자가 23명(63.9%), 여자가 13명(36.1%)으로 성별에 따른 유의한 차이는 없었다(P=0.325). 전체 155명 환자의 평균연령은 6.5±4.6세(1-18세)이었고 요통이 발생한 평균 연령은 7.1±5.1세(1- 17.8세)이고 요통이 발생하지 않은 환자군의 평균연령은 6.3±4.5세 (1-18세)로 유의한 차이는 없었다(P=0.389). 요통의 지속 기간은 1일 이내가 36례 중 10례(27.8%), 1-2일 이내가 12례(33.3%)이었으며 요 추 천자 후 요통이 발생하였던 환자 중 91.6% 이상이 5일 이내 요통이 호전된 것으로 나타났다. 침상 안정 기간, 주 증상 및 진단, 요추 천자 시도 횟수, 시술자의 숙련도, 뇌압, 해부학적 위치, 진정제 사용 여부 등과 요통의 발생의 상관 관계를 조사하였으나 유의한 위험 요인은 없 었다.

결론: 본 연구에서는 부산대학 병원의 소아과학 교실에서 정형화된 방식으로 검사가 시행되었으므로 155명의 대상 환자 모두가 비슷한 조건에서 검사가 진행되었고 요통 발생에 영향을 미치는 요인으로 추 정하여 확인하고자 하였던 변수의 비교에는 제한점이 있었다. 이러한 제한점을 극복하고 유의한 결과를 얻기 위해서는 다양한 환경에서 적 어도 1년 이상의 대규모 연구를 전향적으로 시행해서 비교 분석해봐 야 할 것으로 사료된다.

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수치

Table 2. Demographics and Variables of Lumbar Puncture

참조

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