대 한 방사 선 의 학회 지 1995: 32(4) : 545- 550
상악동 국균증의 전산화 단층촬영 소견 :
CT상의유형 1
김동현·윤은경·이국진·김중현
목 적:부비강내 국균증을 비내시경술에 도움을 줄 수 있는 CT상의 유형으로 운류하고 각 유형별 CT소견을 알고자 본 연구를 시도하였다.
대상 및 방법 :수술을 통해 병리 조직학적으로 상악동과 비강내 국균증으로 확진된 37예으1 CT소견을 분석하였다. CT상 분류는 그 위치에 따라 세가지 유형으로 상악동형(l ), 누두형( II ), 혼합형( m) 으로 분류하였으며 또 이 CT상 분류와 수술상 위치와도 비교하였다. CT 소견은 각 유형별로 CT음영과 조영 증강의 유무， 석회화의 유무， 주위 골변화를 중심으로 분석하였다.
결 과·총 37예중 혼합형( m) 이 24예로 가장 많았고 상악동형( 1 )이 8예， 누두형 (II)OI5예 순이였 고 수술 소견과 위치가 일치하였다. 석회화 동반은 37예중 28예(75.7%) 였다. CT상 음영은 저음영으로 나타난 예가 31 여 1(83.8%) 로 이중 변연부 초영증강을 보인 예가 16예 (43.2%) 였다. 중앙에 고음영과 변 연부의 저음영이 보인 예는 상악동형의 25%(2/8), 흔합형의 12.5%(3/24) 였다. 주위골변화는 주로 누 두형과 혼합형에서 관잘되었고， 구상돌기의 미란이 전예에서， 사골상악동판의 거상이나 미란이 누두 형 5예중 3예， 흔함형에서는 전예에서 관잘되었다.
결 론:상악동과 비강을 침범한 국균증으1 CT소견은 분포에 따라 세가지 유형으로 분류할 수 있었는 데 이러한 유형 분류는 비내시경술 계획에 도움을 줄 수 있으리라 사료된다. 특징적인 석회화 침착이 있는 경우 국균증의 진 단을 쉽게 내릴수 있으며 CT음영은 진 단에 도움을 주지 못하였다.
서 로 」
부비강내 국균증은 비교적 드문 질환으로 생각되었으며 1885년 Schbert가 처음 보고하였다(1). 최근 항생제， 부신 피질 호르몬， 항암제와 방사선 치료등으로그 빈도가증가 하는 추세에 있고(2) ， 진단은 만성부비통염 환자에서 항생 제에 치료로 반응이 없는 경우 내려지는 경우가 많다 (3).
부비강내 국균증은 특히 상악동을 침범하는 빈도가 높을 뿐 아니라 CT상 특정적인 소견으로 진단이 가능한 경우가 많으며 비침습적인 경우 최근 다른 만성부비동염 치료 방 법인 비내시경으로수술이 가능하다.
이에 저자들은수술후상악동국균증으로확진된 37예를 대상으로 그 침범 부위에 따라 CT상 유형을 나누어 보았 고 수술 소견과 비교하였으며 동반되는 CT 소견도 분석하 여보았다.
1고려병원 방사선과
이 논문은 1995년 1 월 12일 접수하여 1995년 3월 22일에 채택되었음
대상및방법
1990년 9월 부터 1993년 12월 까지 3년 4개 월 간 비 내 시 경 술을 실시하거나 또는 Caldwell-Luc operation을 통해 병 리 조직학적으로 상악동 및 비강내 국균증으로 확진된 36 명 (1명에서는 양측성으로 모두 37예)을 대상으로 하였다.
연령 분포는 28세에서 69세까지였고 (평균 연령 : 48세) 남 자와 여자의 비율은 20: 16 이였다.
CT상 분류는 3가지 유형으로 Pattern 1 은 상악동형
(maxillary pattern) 으로 진균괴가 상악동에 국한된 유형 이 며 , Pattern II 는 누두형 (infundibular pattern) 으로 진 균괴 가 사골 누두 (ethmoidal infundibulum) 와 중비 도에 국한된 유형이며， Pattern m 는 혼합형 (combined type)
으로 상악동과 사골누두에 진균괴가 함께 있는 유형으로 하였다 (Fig. 1). 또한 이런 유형의 분류가 수술 소견과 일 치하는지 비교하였다. 그외 유형별 종괴의 음영， 조영증강 의 유무，석회화，동반되는골변화를분석하였다.
사용한 CT촬영기는 GE-CT/T 9800 Hi Light (GE Medical System, Milwakee, USA) 였고 부비동을 횡단 및 관상 스캔하였다. 횡단스캔은 앙와위 상태에서 하안와
외이도션에 평행하게 경구개로 부터 전두동 상단까지 5 545
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mm 절편 두께 및 간격으로 연속 스캔 하였다. 관상 주사 는 환자를 복와위로 하여 횡단 스캔면에 수직이 되게 전두 동 전연에서 접형동 후연까지 3mm와 5mm절편 두께 및 간격으로 연속 스캔하였다. 조영제 주업전 영상에서 용종 이 커서 다른 종괴를 의심하거나 석회화가 동반된 경우 조 영제 주사후 병변 부위만을 추가 검사하였다.
결 과
상악동 국균증 36명중 선행성 질환이 있었던 예는 당뇨 병을 앓고 있던 경우가 3예 (8.3%) 있었으며， 결핵을 앓았 던 예가 1예였다. 선행성 요인으로는 전예에서 만성 부비 동염을 최소
2
년간 앓고 있었다. 또한 한약제를 비강내 삽 입한 예가 4예 (11.1%) 있었다.CT상 혼합형이 37예중 24예 (64.9%) 로 가장 많았으며 (Fig. 2), 상악동형 이 8예 (21.6%) (Fig. 3), 누두형 이 5예 03.5%)(Fig.4) 순이였 q(Table 1).
조영증강시 상악동형 8예중 저음영이 4예， 중앙에 저음 영과 변연부 조영증강을 보였던 경우와 (Fig. 3b) 중앙에
Table 1. Three Patterns of Maxillary Aspergillosis on CT Patterns
1 : Maxillary Pattern
n :
Infundibular Pattern III : Combined Pattern TotalI
Cases(%) 8(21.6 %) 5(13.5 %) 24(64.9 %) 37(100 %)
n
고음영과 변연부의 저음영을 보였던예 (Fig. 3a) 가 각각 2 예였다. 누두형 5예중 4예는 저음영， 1 예에서는 균등한 조 영 증강을 보였다. 혼합형 24예에서 변연부 조영증강과 중 앙에 저음영을 보인 예 (Fig.2a) 가 14예였고， 7예에서는 조 영증강 없이 저음영으로 (Fig. 2b), 3예에서는 중앙에 고음 영과 변연부에 저음영을 보였다. 석회화는 37예중 28예 (75.7%) 에서 관찰되 었는데 상악동형 8예중 7예， 누두형 5 예에서 모두， 혼합형 24예중 16예에서 동반되었다. 주위 콜 변화는 흔합형과 누두형에서 많이 동반되였는데 누두형에 는 구상 돌기의 마란에 의한 사골 누두 확장과 중비갑개의 미란을 5예 모두에서 볼수 있었다 (Fig. 4). 혼합형에서는 구상 돌기의 미란에의한 사골 누두의 확장이 전예에서 관 찰 되었으며 사골상악동판 (ethmomaxillary plate) 의 변 화도 전예에서 관찰 되었는데 사골상악동판의 거상이 15 예， 미란이 9예였다. 중비갑개의 미란은 24예중 20예에서 관찰되었다. 상악동벽의 골경화증은 37예중 29예 (78.4%) 에서 관찰되었다 (Table 2).
고 찰
부비캉의 진균증 (mycoses) 은 국균증과 모균증 (mucor
mycosis) 이 대표적인 예이다. 이중 국균증이 가장 많은데 Stammberger의 보고에 의하면 13년간 340 예의 진균증중 90%이상이 국균증이었다고 한다( 4).
최근 전세계적으로 부비강내 진균증의 빈도가 증가하고 있는데 증가 추세의 두가지 주요 요인은 첫째는 진단 방법 의 향상으로 인해 발견 빈도가 높아졌고， 둘째는 항생제의
\11'
、 11‘
Fig. 1. Schematic drawing of three patterns of maxillary sinus aspergillosis
1. Maxillary pattern : The fungus ball is located in the maxillary sinus. The wall of maxillary sinus is thickened
11. Infundibular pattern ‘ The fungus ball is mainly located in the ethmoidal infundibulum and extending into middle meatus. The EMP is eroded or elevated. The UP and MT are eroded
川 Combined pattern :The fungus ball is located in the maxillary sinus and ethmoidal infundibulum. Elevation or erosion of EMP is associated. The UP and MT are eroded. (EMP: ethmomaxillary plate , UP: uncinate process, MT: middle turbinate)
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김동현 외 :상악동국균증의 전산화 단층촬영
a b
Fig. 2. Two cases with combined pattern
a. Coronal postcontrast CT scan reveals central low density lesion with peripheral rim enhancement locating in the left nasal cavity and maxillary sinus. Associated amor- phous calcilications are present within the low density lesion. The unciante process is eroded. The
ethmoma씨 lary plate is elevated and eroded.
b. Coronal postcontrast CT scan shows low desnity lesion without peripheral enahncement locating in the left nasal cavity and maxillary sinus. Calcilications are also associated.
a
남용， 항암제의 사용， 방사선 치료， AIDS같은 면역결핍성 질환의 증가등을 들 수 있다( 4).
모균증은 주로 이러한 선행성 요인이 있는 환자에서 발 생하는데 반해 국균증은 건강언에서도 발견될 수 있다 (5). 저자들의 경우 3예 (8.3%) 에서 당뇨병이 있었고， 1 예는 결 핵환자에서 발견되었다. 또한 국소적인 선행 요인으로 만 성 또는 재발성 부비통염， 오염된 음식과의 접촉， 잘 못 위 치한 치아나 치근관 충전물질등을 들 수 있다( 4).
국균증은 크게 두가지 유형 즉， 비침습성 (noninvasive type) 과 침습성 (invasive type) 으로 나누어 지는데 주된 차이점은 골 파괴의 유무이다. 침습성은 대부분 안와 또는 두개강내 합병증을유발하고이때는특히 CT상골파괴를 관찰하는 것이 유용하다 (6). 저자들의 예는 주위 골 조직 의 변화가 주로 압박 미란에 의한 것으로 생각되어쳤으며 진정한 골파괴를 동반하여 안와 또는 두개강내 합병증을 동반한 침습성은 없었다.
Kopp등(7)에 의하면 국균증은 일측성으로 상악동에 가 장 호발한다고 하였는데 저자들의 대상 환자는 국균증의 대부분을 차지하고 CT상 비교적 진단이 용이한 상악동 국 균증 환자였다. 상악동에 국균증이 발생하는 기전은 상악 동 개구부가 폐쇄되어 분비물이 축적되어 생기게 되므로，
그위치가주로상악동의 하부나상악동개구부근처에 생
Fig. 3. Two cases with maxillary pattern
a. Axial postcontrast CT scan sh-
。 ws central high density with per- ipheral low density rim. This lesion is containing a small callication The wall 01 left maxillary sinus is thickened
b. Coronal postcontrast CT scan shows central low density with per-
...
. . . . - ipheral rim like enhancement. A - calcilication is noted within thecentral low density area
기게 된다 (4). 이에따라 상악동형과 누두형이 생기게되고，
진행되면 두형이 합쳐진 흔합형이 된다.
이렇게 진행된혼합형이 가장많은 64.9%를차지하였다.
때로 CT상 누두형이 상악동 개구부를 폐쇄시켜 상악동이 분비물이 가득 찬 경우 CT상 혼합형과 감별이 어려울 수 있다. 하지만 저자들의 누두형 5예 모두 상악동은 이차적 염증으로 4예에서는 공기 수면상을 볼 수 있였고 1 예는 상 악동내부의 혼탁이 있었지만조영증강시 점막층의 전형적 인 조영증강으로급성 부비동엽이 동반된 것을알수있어 누두형으로진단내렬수 있었다.
혼합형의 24 예중 16예는 석회화가 동반되어 있었는데 석 회화가 상악동과 누두에 함께 있어서 혼합형임을 쉽게 알 수 있었고 석회화가 없었던 8예는 모두 상악동의 확장으로 상악동에서 발생한 진균괴가 비강내로 돌출되었다는 것을 알수 있었다. 이러한 상악동 국균증의 위치상 분류는 비내 시경 수술의 계획을세우는데 지침이 될 수있다.
즉， 상악동형은 버내시경술을 실시할 경우 상악동내의 진균괴를 완전히 제거하기 위해서는 누두를 넓게 확장해주 는시술이 중요하며 필요한 경우 사골동포의 제거도시행 할 수 있으며， 누두형은 사골누두가 대부분의 경우 이미 확 장되어 있으므로 진균만 제거하는 시술로 충분하다. 또한 흔합형은 거의 모든 경우 구상돌기의 미란과 동반된 누두
* m
소된 음영내에 전예에서 정점이 석회화를 관찰 할 수 있다 고 하였다. 저자들의 경우는 국외 보고 보다는 성등의 국내 보고와 더욱 일치된 소견으로 특히 혼합형에서는 내부에 저음영을 보언예가 24예중 21 예를 차지하였고 이중 14예 는 변연부 조영 증강을 보여 내부는 괴사영역 임을 시사하 였다. 내부에 고음영을 보인예는 상악동형 25%, 흔합형 12.5%로국외 문헌들과는차이를보였다.
Kopp등 (8) 에 의하면 국균증 환자의의 56%에서 석회화 를관찰할수있다고보고하였는데 이는아마도괴사된 영 역 내의 석회화 침착으로 생각하였고 성등 (12) 의 보고에 의하면 전예에서 괴사된 영역 내부에 석회화를 관찰하였 다. 저자들의 경우 상악동 진균괴의 75.7%에서 석회화가 관찰되었고 상악동형과 누두형은 1 예를 제외하고 석회화 가 관찰된 반면 혼합형은 64%(16/24) 에서만 석회화가 관 찰되었다. 누두형의 경우 석회화 동반이 없는 경우 반전성 유두종(i nverted papilloma) 이나 비용종등 양성 비종괴 와 감별은 안되며 석화화가 없였던 흔합형의 경우는 antrochoanal polyp이 나 점 액 종등과 감별이 되 지 않았다.
부비강내 석회화는 때로 골종， 치아종， 골미란과 동반된 남 은 골 조각과 감별을 해야하는데 진균증에서는 특정적인 점상의 또는불규칙한석회화양상과는구별이 될 수있다.
Stammberger(l) 에 의하면 석회화는 주로 tertiary cal- cium phosphate (apatite) calcium sulfate와 중금속염등 으로 구성되고 국균의 괴사된 영역 내부에 침착하므로써 흡수 계수가 높은 구조물로 나타난다고 하였다.
동반되는 골변화 양상은 국균괴의 위치에 따라 변화가 오므로 주로 누두형과 혼합형에서 관찰되었는데 구상돌기 의 압박 미란， 사골상악동판의 거상이 주된 소견이였으며，
상악동벽의 골경화증은 상악동형의 50%, 누두형의 전예，
흔합형의 76%에서 관찰되었는데 이는만성 부비동염에서 일반적으로 관찰 될 수 있는 소견으로 국균증의 특이 소견 대 한 방 사 선 의 학 회 지 1995:32(4) ’ 545-550
부의 확장이 있어 중비강과 상악동내의 진균괴의 제거가 상악동형에 비하여 비교적 용야하다 (8).
부비강의 국균증의
CT
소견에 대한 문헌 보고를 살펴 보면， Zinreich등 (9)은 부비동 종괴내의 고음영 관찰이 75%에서 나타났는데 이는 고농도의 농이나 혈전도 유사 한 소견을 보일 수 있다고 하였고 Jinkin등(1 0) 은 조영 증 강을 보이는 연조직 음영이 부비강내에 있고 그것이 부비 강벽과 점액음영의 앓은 변연으로 분리된다고 하였다. 또 한 Som등 (11) 은 가장 특정적인 소견이 여러개의 선상의 고음영이 그물모양을보이는것이라고하였다.국내 보고로는 성등(12) 에 의하면， 일측성 혼탁과 부비 동벽 비후를 나타내는 변연이 비교적 탄탄한 결절성 종괴 양상의 증가음영과그내부는괴사 영역으로생각되는감
Fig. 4. Infundibular pattern. Coronal postcontrast CT scan reveals a soft tissue density is located ethmoidal infundibulum and middle meatus. Amorphous calcifcations are associated.
The ethmomaxillary plate is elevated, the uncinated process is eroded, and middle turbinate is medially deviated. Air-fluid level in the right maxillary antrum is a secondary inflamma- tory change of obstructed sinus‘
Table 2. CT Findings of Maxillary Sinus Aspergillosis
Total (N=37)
16 15
5 1
%잉 때 끼
”m
m정 영 영
Pattern
m
(N=24)14 7
3
16
g 9
%ω
% 때 mω Pattern II (N=5)
4
5
5 2 1 5 5 5 Pattern
1
(N=8)2 4 2
7 CT density
1. central low density with peripheral CE 2. low density without CE
3. central high density with peripheral thin rim of low density
4. homogeneous CE Calcifications Bony changes
1. erosion of UP 2. erosion of EMP
elevation of EMP
1 +2 = infundibular enlargement 3. erosi on of MT
4. sclerosis of MS wall 4
•
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UP : unicante process, EMP ’ ethmomaxillary plate, MT:middle turbinate, MS : maxillary sinus, CE : contrast enhancement
이 라고는 볼 수 없고 단지 보조적 인 소견으로 사료된다.
결론적으로， 상악동 국균증은 CT상 분포에 따라 3가지 유형으로 나누어 볼 수 있었는데 이러한 분류는 비내시경 의 사전 정보로 유용할 것으로 사료 되며， CT 상 음영이나 조영증강 유형은 아주 다양하여 진단에 도움을 주지 못하 였고， 동반된 석회화 양상은 진균증의 질병특유소견이라 고 할 수 있다. 주위 골변화는 누두형과 혼합형에서 관찰되 었는데 이것은병변의 위치에 의한변화로질병 특유의 양 상은아니었다.
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m m
대 한 방사 선 의 학회 지 1995: 32( 4) ’ 545- 550
Journal of the Korean Radiological Society, 1995: 32(4) : 545-550
CT Evaluation of Maxillary SinusAspergillosis:
Morphological Patterns on CT'
Dong Hyoun Kim, M.D., Eun Kyung Youn, M.D., Kuk Jin Lee, M.D., Jung Hyeon Kim, M.D.
1 Department of Radiology, Koryo General Hospital
Purpose: In order to classify the involving patterns of maxillary sintJs aspergillosis on CT that will be an im- portant guidance for functional endoscopic sinus surgery(FESS) and to evaluate CT findings of each pattern.
Materials and Methods: We reviewed CT findings of 37 cases of maxillary sinus aspergillosis which were confirmed pathologically. These were classified into three patterns according to the location : the maxillary pat- tern (l), the infundibular pattern (1 1) , and combined pattern(lIl). AII cases were correlated with FESS findings. We also evaluated CT density, presence of contrast enahncement and calcifications, and surrounding bony changes
。feach pattern.
Result: The combined pattern was most commonly seen in 24 of 37 cases(64.9%). The maxillary pattern was identified in 8(21.6%), with 5(13.5%)cases demonstrating the infundibular patttern. These patterns were consist- ent with FESS findings. Calcifications were seen in 28 cases(75.7%). 31 cases (a3.8%) revealed hypodensity and 16cases among them showed peripheral enhancement. Central high density with peripheral low density rim was shown in 25%(2/8) of the ma씨 lary pattern and 12.5%(3/24) of combined patttern. Surrounding bony changes were noted mainly in infundibular pattern and combined pattern. Erosion of uncinate process showed all cases of both patterns. Erosion or elevation of ethmomaxillary plate was seen in 3 of 5 cases of infundibular pattern and all cases of the combined pattern.
Conclusion: CT fidnings of maxillary sinus aspergillosis can be classified into 3 patterns according to their distribution. These classification could be helpful for planning FESS approach. Calcifications are the most characteristic findings of maxillary sinus aspergllosis whereas CT density or enhancement pattern do not con- tribute to diagnosis.
Index Words: Paranasal sinuses, CT Paranasal sinuses, fungus
Address reprint requests to : Dong Hyoun Kim, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Koryo General Hospital.
# 108, Pyeong-Dong, Jongro-Gu, Seoul, 110-102, Korea. Tel. 82-2-738-1369 Fax. 82-2-738-1369
