갑상선결절에서 초음파 유도 세침흡인검사의 유용성

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서 론

갑상선결절은 보고자마다 차이가 있으나 4~7%의 유병률 을 보이는 비교적 흔한 질환으로 경부 초음파 검사를 시행

접수일자: 2005년 1월 25일 통과일자: 2005년 3월 7일

책임저자: 조영석, 충남대학교병원 내과

하는 경우 30~50%까지 빈도가 증가되는 것으로 알려져 있 으며 사체부검시 촉진되지 않은 작은 결절을 포함하는 경우 75%까지 발견되는 것으로 보고되어 있다[1~9]. 한편 갑상 선암은 전체 갑상선결절의 약 5~10%에서 발견되기 때문에 갑상선결절이 확인되면 우선 악성인지의 여부를 감별하는 것이 치료 및 예후와 관련되어 매우 중요하다[10].

1930년대 Martin 등이 갑상선에서 세침흡인검사를 처음

갑상선결절에서 초음파 유도 세침흡인검사의 유용성

충남대학교 의과대학 내과학교실

이효진․나소영․권기현․이준철․김군순․조영석․구본정․송민호․김영건․노흥규

The Adequacy of Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration in Thyroid Nodules

Hyo-Jin Lee, So-Young Rha, Ki-Hyun Kwon, Jun-Chul Lee, Koon-Soon Kim, Young-Suk Jo, Bon-Jeong Ku, Minho Shong, Young-Kun Kim, Heung-Kyu Ro Department of Internal Medicine, Chungnam National University Hospital, Daejeon, Korea

ABSTRACT

Background: Fine needle aspiration (FNA) is an accurate and safe method for the diagnosis of thyroid nodules. One of the limitations of FNA is the variable rate of unsatisfactory specimens, especially in small sized, deep seated or complex cystic nodules. To overcome this problem, ultrasound-guided FNA (US-FNA) has been widely used. In this study, the adequacy of cytologic specimens by US-FNA was compared with that of conventional palpation-guided FNA (P-FNA).

Methods: The medical records of all patients who were engaged in FNA due to thyroid nodules at Chungnam National University Hospital from January 2003 to July 2004 were retrospectively examined. The US-FNA and P-FNA were performed in 114 and 185 patients, respectively.

Results: Comparison of the adequacy of the two techniques in providing sufficient material for the cytologic diagnosis showed that specimens in 24 (13.0%) and 6 (5.3%) patients collected by P-FNA and US-FNA, respectively, were unsatisfactory (P =0.031). A total of 23 patients underwent thyroid surgery due to strong suspicion of malignancy at cytologic finding and/or on clinical judgement. Seventeen patients belonged to the P-FNA group and 6 patients to the US-FNA group. In the P-FNA group, a histologic diagnosis revealed two false-negative cytologic findings, but no false-negative findings were found in the US-FNA group.

Conclusion: Compared with P-FNA, US-FNA may reduce the possibility of unsatisfactory cytologic specimens and the rate of false-negative diagnosis, and may improve the diagnostic accuracy in investigating thyroid nodules (J Kor Soc Endocrinol 20:154～159, 2005).

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Thyroid nodule, Fine needle aspiration

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도입한 이래 현재까지도 세침흡인검사는 갑상선결절에서 갑상선암의 진단을 위한 비교적 시술하기 쉽고 안전하며 경 제적이고 정확한 검사로 널리 이용되고 있다[1,11~13]. 그 러나 세침흡인검사는 갑상선결절이 크기가 작고 불분명하 거나, 심부에 위치하여 촉진이 어렵거나, 복합 낭종이거나, 과거에 갑상선 수술을 받았던 경우에는 적절한 세포표본을 얻지 못하여 진단을 내리지 못하는 경우가 7~25% 정도인 것으로 알려져 있다[14,15]. 이러한 제한점을 최소화하고 검 사의 정확성을 높이기 위한 방법의 하나로서 최근 경부 초 음파 유도 세침흡인검사가 많이 이용되고 있으나 촉진에 의 한 세침흡인검사와 초음파 유도 세침흡인검사에서 얻어진 표본의 적절성과 진단의 정확성을 비교한 보고는 아직도 불 충분한 실정이다. 이에 저자들은 갑상선결절의 진단에 있어 서 초음파 유도 세침흡인검사와 촉진에 의한 세침흡인검사 의 표본 적절성과 정확성을 비교하여 초음파 유도 세침흡인 검사의 진단적 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 1. 대상

2003년 1월부터 2004년 7월까지 갑상선결절로 충남대학 교 병원을 방문하여 경부 초음파 유도 세침흡인검사 또는 촉진에 의한 세침흡인검사를 시행받은 299명을 대상으로 하였다.

2. 방법

1) 촉진에 의한 세침흡인검사

환자를 앙와위로 눕히고 경부를 신전시킨 상태에서 주의 깊게 갑상선을 촉진하여 검사할 결절을 확인한 후 피부소독 을 하고 10 mL 주사기에 22 게이지 바늘을 끼우고 주사기 를 손으로 조작하여 흡인하였다. 흡인된 검체는 유리 슬라 이드 위에 배출시키고 도말한 뒤 95% 알코올에 즉시 고정 시키고 Papanicolaou 방법으로 염색을 시행하여 광학현미경 으로 관찰하였다.

2) 경부 초음파 유도 세침흡인검사

환자를 검사대에 앙와위로 눕히고 목을 신전시킨 상태에 서 10 MHz linear transducer를 이용한 초음파를 사용하여 결절의 위치를 확인한 후 22 게이지 바늘이 연결된 주사기 를 초음파를 보면서 병소부위 중 원하는 곳에 주사침을 고 정시킨 후 음압을 주어 흡인하였다. 흡인된 검체는 유리 슬 라이드에 도말하고 95% 알코올에 고정시킨 다음 Papani- colaou 염색을 시행하여 광학현미경으로 관찰하였다.

3) 갑상선결절에 대한 세침흡인검사의 병리학적 분류 결절에 대한 세침흡인검사는 양성 (benign), 중간형 (indeterminate), 악성 (malignant) 및 부적절한 검체 (unsatisfactory)로 분류하였다[16].

3. 통계 처리

통계처리는 SPSS 11.5 프로그램 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였고 갑상선결절에 대한 세침흡인검사시 표 본의 적절성 비교는 Chi-square test를 이용하였으며 기대도 수가 5미만인 경우에는 Fisher's exact test를 사용하였다. 통 계적 유의수준은 p value가 0.05 미만인 경우로 정의하였다.

결 과

갑상선결절로 세침흡인검사를 시행받은 299명의 환자 중 185명은 촉진에 의한 검사를 받았고 114명은 경부 초음파 유도 세침흡인검사를 받았다. 대상 환자의 연령은 15세에서 74세로 다양하였으며 평균연령은 45세로 중년층이 대부분 이었고 성별분포는 여자가 263명, 남자가 36명으로 여자가 7.3:1의 비율로 더 많았다. 대상 환자 중 23명은 기저 갑상 선 질환을 가지고 있었으며 하시모토 갑상선염 환자가 11 명, 그레이브스병 환자가 9명, 아급성 갑상선염 환자가 3명 이었다 (Table 1). 초음파 유도 세침흡인검사를 받은 114명 중 36명은 촉진되는 결절이었으며 78명은 경부 초음파 검 사나 전산화 단층촬영 등을 통해 우연히 발견된 갑상선결절

Table 1. Basic Characteristics of Both Palpation-Guided and Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration

P-FNA US-FNA

Patient numbers 185 114

Age (years) 43.8 ± 13.0 46.7 ± 11.6

Sex (F:M) 169 : 16 94 : 20

Numbers of patient with

underlying thyroid disease 13 10

P-FNA : palpation-guided fine needle aspiration US-FNA : ultrasound-guided fine needle aspiration

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이었다.

촉진에 의한 세침흡인검사를 시행받은 185명의 갑상선결 절 환자들은 세포검사에서 양성이 142명 (76.8%), 중간형이 11명 (5.9%), 악성이 8명 (4.3%), 부적절한 검체가 24명 (13.0%)이었고, 초음파 유도 세침흡인검사를 받은 114명의 경우 양성이 95명 (83.3%), 중간형이 4명 (3.5%), 악성이 9 명 (7.9%), 부적절한 검체가 6명 (5.3%)이었다. 갑상선결절 로 세침흡인검사를 시행받은 총 299명 중 17명 (5.7%, 여자 14명, 남자 3명)이 악성으로 진단되었고, 경부 초음파 유도 세침흡인검사를 시행받은 군에서 촉진에 의한 세침흡인검 사를 시행받은 군보다 부적절한 검체의 발생빈도가 유의하 게 낮았다 (P =0.031, Table 2).

경부 초음파 검사나 전산화 단층촬영 등을 통해 우연히 발견된 결절을 제외하고, 촉진되는 갑상선결절에 대해 촉진 에 의한 세침흡인검사를 시행받은 군과 경부 초음파 유도 세침흡인검사를 시행받은 군에서 부적절한 검체의 발생빈 도를 비교하였을 때 촉진에 의한 세침흡인검사 군에서는 185명 중 24명 (13.0%), 초음파 유도 세침흡인검사 군에서 는 36명중 2명 (5.6%)으로 양군사이에서 유의한 차이가 없 었다 (P =0.267, Table 3).

촉진에 의한 세침흡인검사를 시행받은 185명 중 17명 (양성 8명, 중간형 3명, 악성 6명)이 수술을 받았으며 경부 초음파 유도 세침흡인검사를 시행받은 군에서는 114명 중 6 명 (양성 1명, 중간형 1명, 악성 4명)이 수술을 받았다. 촉진 에 의한 세침흡인검사 군의 경우 세포검사결과 양성으로 진 단된 8명 중 2명에서 수술 후 갑상선암으로 진단되어 위음

성을 보였고, 중간형으로 나온 3명 중 1명은 수술 후 양성, 2명은 갑상선암으로 진단되었으며 악성으로 보고된 6명은 모두 수술 후에도 갑상선암으로 진단되었다. 초음파 유도 세침흡인검사를 시행받은 군에서는 세포검사결과 양성으로 진단된 1명과 악성으로 보고된 4명이 수술 후에도 동일한 결과를 보였고 세포검사에서 중간형으로 진단된 1명은 수술 후 갑상선암으로 진단되어 촉진에 의한 세침흡인검사 군과 달리 위음성을 보인 환자가 없었다(Table 4, 5).

고 찰

갑상선결절은 성인에서 비교적 흔한 질환으로 남녀의 발 생비가 1:5 정도로 여자에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있으며 대부분은 양성 종양이나 5~10%에서는 악성으로 보 고되고 있다[8,10,17]. 저자들의 경우도 남녀 발생비가 1:7.3 으로 여자에서 더 높았으며 갑상선결절로 세침흡인검사를 시행받은 총 299명의 환자 중 17명 (5.7%)이 악성으로 진단 되었다.

Martin 등이 갑상선에서 세침흡인검사를 처음 도입한 이 래 세침흡인검사는 시술의 편리성, 안전성, 경제성 및 정확 성으로 갑상선결절에서 갑상선암의 진단을 위한 매우 중요 한 검사로 널리 사용되고 있다[1,11~13]. 그러나 세침흡인검 사는 부적절한 검체 획득과 여포암의 진단에 있어서의 낮은 예민도 및 크기가 작은 결절에 대한 표본 획득의 어려움 등 의 제한점을 가지고 있으며 이러한 문제점을 극복하고 진단 적 정확성을 높이기 위하여 많은 노력이 이루어져왔다 Table 2. Comparison of Cytologic Diagnosis of all Thyroid Nodules Between Pal-

pation-Guided and Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration

Cytologic diagnosis P-FNA US-FNA P value

Benign 142 (76.8%) 95 (83.3%)

Indeterminate 11 (5.9%) 4 (3.5%)

Malignant 8 (4.3%) 9 (7.9%)

Unsatisfactory 24 (13.0%) 6 (5.3%) 0.031

Table 3. Comparison of Cytologic Diagnosis of Palpable Thyroid Nodules Bet- ween Palpation-Guided and Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration

Cytologic diagnosis P-FNA US-FNA P value

Benign 142 (76.8%) 29 (80.6%)

Indeterminate 11 (5.9%) 3 (8.3%)

Malignant 8 (4.3%) 2 (5.6%)

Unsatisfactory 24 (13.0%) 2 (5.6%) 0.267

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[9,11]. 1973년에 Miskin 등은 갑상선에서 초음파의 사용을 처음 기술하였고 1977년에 Walfish 등은 비기능성 갑상선 결절의 진단을 위해 세침흡인검사와 함께 경부 초음파검사 를 처음으로 사용하였다[18,19]. 이후 갑상선결절의 진단에 경부 초음파검사를 이용하게 되었으며 경부 초음파검사를 이용하여 세침흡인검사를 시행하였을 때 촉진되지 않는 갑 상선결절에서도 적절한 표본을 얻을 수 있을 것이라고 생각 하여 경부 초음파 유도 세침흡인검사를 널리 사용하기 시작 하였다[20,21].

일반적으로 갑상선결절의 진단에 있어서 경부 초음파 유 도 세침흡인검사가 촉진에 의한 세침흡인검사에 비해 가지 는 장점으로는 첫째, 크기가 작거나 심부에 위치하여 촉진 이 어려운 결절에서도 접근하여 표본을 얻을 수 있다는 점 둘째, 주위 조직과 혈관을 피하여 비교적 안전하게 표본을 얻을 수 있다는 점 셋째, 결절의 수 및 내부 성상을 파악하 고 원하는 병소부위에서 표본을 채취하여 진단의 정확성을 높인다는 점 등을 들 수 있다[22]. Rosen 등은 초음파 유도 세침흡인검사를 시행하는 경우에 촉진에 의한 세침흡인검 사로 진단이 불가능한 환자의 60%에서 세포학적 진단이 가

능하다고 보고하였고, Hatada 등은 촉진되는 갑상선결절에 서 경부 초음파 유도 세침흡인검사를 시행하였을 때 갑상선 암 진단의 특이도 및 예민도가 증가하였다는 결과를 제시하 면서 초음파 유도 세침흡인검사의 진단적 유용성을 강조하 기도 하였다[23,24]. 또한 Danese 등은 갑상선결절로 초음 파 유도 세침흡인검사를 시행받은 군에서 부적절한 검체의 비율이 3.5%로 촉진에 의해 검사받은 군의 8.7%보다 낮다 고 보고하였고 Takashima 등도 초음파 유도 세침흡인검사 를 시행받은 군에서 부적절한 검체의 비율이 3.7%로 촉진 에 의한 세침흡인검사를 받은 군의 19%보다 낮다고 보고하 였다[6,25].

본 연구에서는 경부 초음파 유도 세침흡인검사를 시행받 은 군에서 부적절한 검체의 비율이 5.3%로 촉진에 의한 세 침흡인검사를 받은 군에서의 13.0%보다 의미있게 낮아서 초음파 유도 세침흡인검사를 시행받은 군에서 적절한 표본 의 획득율이 높음을 보였다. 그러나 경부 초음파 검사나 전 산화 단층촬영 등을 통해 우연히 발견된 결절을 제외하고 촉진되는 갑상선결절에 대해 비교하였을 때 경부 초음파 유 도 세침흡인검사를 시행받은 군에서 부적절한 검체의 비율 Table 4. Comparison Between Cytologic and Histologic Diagnosis in Thyroid Nod-

ules Explored by Palpation-Guided Fine Needle Aspiration

Cytologic diagnosis Histologic diagnosis

Benign (n=7)

P-FNA (n=17)

6

Benign 8

1

Indeterminate 3 2

Malignant (n=10) 2

Malignant 6

6

P-FNA : palpation-guided fine needle aspiration

Table 5. Comparison Between Cytologic and Histologic Diagnosis in Thyroid Nod- ules Explored by Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration

Cytologic diagnosis Histologic diagnosis

US-FNA (n=6)

Benign 1 1 Benign (n=1)

Indeterminate 1 1

Malignant (n=5)

Malignant 4 4

US-FNA : ultrasound-guided fine needle aspiration

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이 5.6%로 촉진에 의한 세침흡인검사를 받은 군에서의 13.0%보다 낮았지만 통계적으로 유의하지 않았다.

갑상선결절에서 경부 초음파 유도 세침흡인검사의 진단 적 정확성과 관련하여 Hatada 등은 경부 초음파 유도 세침 흡인검사를 시행받은 군에서 진단적 정확성이 68%로 촉진 에 의한 세침흡인검사를 받은 군의 48%보다 유의하게 높다 고 보고하였고 Danese 등도 촉진에 의한 세침흡인검사를 받은 군과 비교하여 경부 초음파 유도 세침흡인검사를 시행 받은 군에서 민감도 (91.8% vs. 97.1%), 특이도 (68.8% vs.

70.9%), 양성예측도(36.7% vs. 44%), 음성예측도(97.7% vs.

99%), 위음성율 (2.3% vs. 1%) 및 진단적 정확성 (72.6%

vs. 75.9%)이 우월한 것으로 보고하였다[6,24]. 저자들의 경 우에도 경부 초음파 유도 세침흡인검사 후 수술을 통해 조 직학적 진단을 받은 군에서는 위음성을 보인 경우가 없었으 나 촉진에 의한 세침흡인검사를 시행받은 군에서는 세포검 사에서 양성으로 진단받았던 8명 중 2명에서 수술 후 갑상 선암으로 진단되었다. 비록 본 연구에서 수술을 통해 조직 학적 진단을 받은 예가 적어서 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도 등의 진단적 정확성을 의미하는 지표를 직접 비 교하기 어렵지만 초음파 유도 세침흡인검사가 촉진에 의한 세침흡인검사보다 진단적 정확성이 높음을 반영하는 것이 라 생각된다.

본 연구는 갑상선결절의 진단에 있어서 초음파 유도 세 침흡인검사와 촉진에 의한 세침흡인검사의 비교를 통해 초 음파 유도 세침흡인검사의 유용성을 알아보았으나 후향적 으로 시행되어 갑상선결절의 수와 내부 성상, 특히 아직까 지도 진단적 접근에 대한 명확한 기준이 정립되지 않은 결 절의 크기에 따른 비교연구가 이루어지지 못했고, 초음파 유도 세침흡인검사와 촉진에 의한 세침흡인검사의 비용 - 효 과적 측면을 고려하지 못한 것을 제한점으로 들 수 있겠으 며 향후 전향적인 환자-대조군 연구 및 비용 - 효과 연구를 통해 반드시 보완되어야 할 것으로 사료된다.

결론적으로 갑상선결절에서 경부 초음파 유도 세침흡인 검사는 촉진에 의한 세침흡인검사와 비교하여 표본의 적절 성과 진단적 정확성을 향상시킬 것으로 기대되며 특히 결절 의 크기가 작거나 심부에 위치하여 촉진이 어려운 경우에 더욱 유용하리라 생각된다.

요 약

연구배경: 세침흡인검사는 갑상선결절의 진단에 있어서 매우 중요하게 널리 이용되고 있으나 결절이 크기가 작고 불분명하거나, 심부에 위치하여 촉진이 어렵거나, 복합 낭종 인 경우에는 적절한 표본 획득의 어려움 등의 제한점을 가 지고 있다. 이러한 제한점을 최소화하고 검사의 정확성을 높이기 위한 방법의 하나로서 경부 초음파 유도 세침흡인검

사가 활발히 시행되고 있으나 촉진에 의한 세침흡인검사와 초음파 유도 세침흡인검사에서 얻어진 표본의 적절성과 진 단의 정확성을 비교한 보고는 아직도 불충분한 실정이다.

이에 저자들은 갑상선결절의 진단에 있어서 초음파 유도 세 침흡인검사와 촉진에 의한 세침흡인검사의 표본 적절성과 정확성을 비교하여 초음파 유도 세침흡인검사의 진단적 유 용성을 알아보고자 하였다.

방법: 2003년 1월부터 2004년 7월까지 갑상선결절로 충 남대학교 병원을 방문하여 경부 초음파 유도 세침흡인검사 또는 촉진에 의한 세침흡인검사를 시행받은 299명을 대상 으로 후향적으로 조사하였다.

결과: 갑상선결절로 세침흡인검사를 시행받은 299명의 환자 중 185명은 촉진에 의한 검사를 받았고 114명은 경부 초음파 유도 세침흡인검사를 받았다. 대상 환자의 연령은 15세에서 74세로 다양하였고 성별분포는 여자가 263명, 남 자가 36명으로 여자가 7.3:1의 비율로 더 많았다. 촉진에 의 한 세침흡인검사를 시행받은 185명의 갑상선결절 환자들은 세포검사에서 양성이 142명 (76.8%), 중간형이 11명 (5.

9%), 악성이 8명(4.3%), 부적절한 검체가 24명 (13.0%)이 었고, 초음파 유도 세침흡인검사를 받은 114명의 경우 양성 이 95명(83.3%), 중간형이 4명 (3.5%), 악성이 9명 (7.9%), 부적절한 검체가 6명 (5.3%)이었다. 갑상선결절로 세침흡인 검사를 시행받은 총 299명 중 17명 (5.7%, 여자 14명, 남자 3명)이 악성으로 진단되었고, 경부 초음파 유도 세침흡인검 사를 시행받은 군에서 촉진에 의한 세침흡인검사를 시행받 은 군보다 부적절한 검체의 발생빈도가 유의하게 낮았다 (P

=0.031). 촉진에 의한 세침흡인검사를 시행받은 185명 중 17명 (양성 8명, 중간형 3명, 악성 6명)이 수술을 받았으며 경부 초음파 유도 세침흡인검사를 시행받은 군에서는 114 명 중 6명(양성 1명, 중간형 1명, 악성 4명)이 수술을 받았 다. 촉진에 의한 세침흡인검사 군의 경우 세포검사결과 양 성으로 진단된 8명 중 2명에서 수술 후 갑상선암으로 진단 되어 위음성을 보였고, 중간형으로 나온 3명 중 1명은 수술 후 양성, 2명은 갑상선암으로 진단되었으며 악성으로 보고 된 6명은 모두 수술 후에도 갑상선암으로 진단되었다. 초음 파 유도 세침흡인검사 군에서는 세포검사결과 양성으로 진 단된 1명과 악성으로 보고된 4명이 수술 후에도 동일한 결 과를 보였고 세포검사에서 중간형으로 진단된 1명은 수술 후 갑상선암으로 진단되어 촉진에 의한 세침흡인검사 군과 달리 위음성을 보인 환자가 없었다.

결론: 갑상선결절에서 경부 초음파 유도 세침흡인검사는 촉진에 의한 세침흡인검사와 비교하여 표본의 적절성과 진 단적 정확성을 향상시킬 것으로 기대되며 특히 결절의 크기 가 작거나 심부에 위치하여 촉진이 어려운 경우에 더욱 유 용하리라 생각된다.

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참 고 문 헌

1. Hall TL, Layfield LJ, Philippe A, Rosenthal DL:

Sources of diagnostic error in fine needle aspiration of the thyroid. Cancer 63:718-725, 1989

2. Rojeski MT, Gharib H: Nodular thyroid disease: evalu- ation and management. N Engl J Med 313:428-436, 1985

3. Mazzaferri EL: Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 328:553-559, 1993

4. Khurana KK, Richards VI, Chopra PS, Izquierdo R, Rubens D, Mesonero C: The role of ultrasonography- guided fine-needle aspiration biopsy in the manage- ment of nonpalpable and palpable thyroid nodules.

Thyroid 8:511-515, 1998

5. Hegedüs L: The thyroid nodule. N Engl J Med 351:

1764-1771, 2004

6. Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A: Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 8:15-21, 1998

7. Lee HK, Hur MH, Ahn SM: Diagnosis of occult thyroid carcinoma by ultrasonography. Yonsei Med J 44:1040-1044, 2003

8. 최영식, 권기범, 김성만, 박요한, 오경승, 서지영, 천봉 근, 장희경: 우연성 갑상선종양에 대한 초음파 유도하 세침흡인 세포검사의 진단적 가치. 대한내분비학회지 14:71-80, 1999

9. 구양훈, 홍성준, 최 휘, 임 학, 최영식, 박요한, 오경승, 장희경: 갑상선결절에 대한 초음파 유도하의 세침흡인 세포 검사의 진단적 가치. 대한내분비학회지 11:391- 400, 1996

10. Hooft L, Hoekstra OS, Boers M, Van Tulder MW, Van Diest P, Lips P: Practice, efficacy, and costs of thyroid nodule evaluation: a retrospective study in a dutch university hospital. Thyroid 14:287-293, 2004 11. La Rosa GL, Belfiore A, Giuffrida D, Sicurella C,

Ippolito O, Russo G, Vigneri R: Evaluation of the fine needle aspiration biopsy in the preoperative selection of cold thyroid nodules. Cancer 67:2137- 2141, 1991

12. Belfiore A, La Rosa GL: Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid. Endocrinol Metab Clin North Am 30:361-400, 2001

13. Gharib H: Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations, and effect. Mayo Clin Proc 69:44-49, 1994

14. Mittendorf EA, Tamarkin SW, McHenry CR: The results of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for evaluation of nodular thyroid disease.

Surgery 132:648-654, 2002

15. Cochand-Priollet B, Guillausseau PJ, Chagnon S, Hoang C, Guillausseau-Scholer C, Chanson P, Dahan H, Warnet A, Tran Ba Huy P, Valleur P: The diagnostic value of fine-needle aspiration biopsy under ultrasonography in nonfunctional thyroid nodules: a prospective study comparing cytologic and histologic findings. Am J Med 97:152-157, 1994

16. Gutman PD, Henry M: Fine needle aspiration cyto- logy of the thyroid. Clin Lab Med 18:461-482, 1998 17. Mackenzie EJ, Mortimer RH: 6: Thyroid nodules and

thyroid cancer. Med J Aust 180:242-247, 2004 18. Miskin M, Rosen I, Walfish PG: B-mode ultra-

sonography in assessment of thyroid gland lesions. Ann Intern Med 80:505-510, 1973

19. Walfish PG, Hazani E, Strawbridge HT, Miskin M, Rosen IB: Combined ultrasound and needle aspiration cytology in the assessment and management of hypo- functioning thyroid nodule. Ann Intern Med 87:270- 274, 1977

20. Rizzatto G, Solbiati L, Croce F, Derchi LE: Aspiration biopsy of superficial lesions: ultrasonic guidance with a linear-array probe. Am J Roentgenol 148:623-625, 1987

21. 한정희, 이성진, 원종철, 최충곤, 이호규, 공경엽, 강신 광, 안일민: 갑상선결절에서 경부 초음파 유도 세침흡인 검사의 진단적 유용성. 대한내과학회지 62:430-435, 2002 22. Sanchez RB, vanSonnenberg E, D'Agostino HB,

Shank T, Oglevie S, O'Laoide R, Fundell L, Robbins T: Ultrasound guided biopsy of nonpalpable and difficult to palpate thyroid masses. J Am Coll Surg 178:33-37, 1994

23. Rosen IB, Azadian A, Walfish PG, Salem S, Lans- down E, Bedard YC: Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in the management of thyroid dis- ease. Am J Surg 166:346-349, 1993

24. Hatada T, Okada K, Ishii H, Ichii S, Utsunomiya J:

Evaluation of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules. Am J Surg 175:133-136, 1998

25. Takashima S, Fukuda H, Kobayashi T: Thyroid nodules: clinical effect of ultrasound-guided fine- needle aspiration biopsy. J Clin Ultrasound 22:535- 542, 1994