책임저자：김현철, 서울시 도봉구 쌍문동 388-1
132-030, 한일병원 외과 Tel: 02-901-3068, Fax: 02-901-3063 E-mail: [email protected]
전기 화상 환자의 동맥 파열 분석
장 태 영ㆍ김 현 철 한일병원 외과
Investigation of Arterial Rupture Related to Electrical Burns
Tae Young Jang, M.D. and Hyun Chul Kim, M.D.
Department of Surgery, Hanil Hospital, Seoul, Korea
Purpose: The arterial rupture is known as one of the late complications. We investigated the clinical consequences of arterial ruptures.
Methods: We reviewed 35 episodes in 29 victims (2.7% of 1,092 of high tension injuries) during the last 12 years. The study includes the site of spontaneous rupture (G1: sub- eschar vs G2: zone of ischemia) and iatrogenic rupture (G3), causes (spontaneous or iatrogenic; inflammatory or asso- ciated thrombotic), sites, time and consequences of ruptures (site of ligature, vascular manipulation).
Results: The 12 ruptures of G-1 (9 patients) were P.pollicis, D.pollicis, 2 D. Indicis, 3 Radial, 2 Ulnar, Brachial, Axillary and P.Tibial arteries. The 17 ruptures of G-2 (15 patients) were 7 Radial, 6 Ulnar, 2 Brachial and 2 Popliteal arteries.
The 6 ruptures of G-3 (5 patients) were 2 SFA, Subclavian, P.Pollicis, P.Tibial and Ulnar arteries. The 5 patients (19.2%) had multiple ruptures in 1∼13 days after the first episode.
There was hardly any time difference in occurrence between G-1 and G-2 (30.1±24.7, median; 21.0 vs 18.1±9.2, median;
19.0 PBD). But The G3 occurred earlier than G1 and G2 (6.5±3.0, median; 6.0 PBD). The rupture at ZOI occurred at 2
∼7 cm apart from burn eschar margin. The iatrogenic rup- ture occurred within 2 cm from clamping, ligature or anasto- mosis sites after vascular procedures by inflammation.
Twenty among 29 spontaneous ruptures were caused by in- flammation alone at 25.1±20.9 PBD. The rest 9 thrombotic ruptures occurred at 18.7±8.0 PBD, not different from in- flammatory ruptures. The most common site of thrombotic rupture was at the margin of thrombi (6 cases). The ligation at 1 cm proximal to rupture site for small sized arteries and 4 cm proximal for medium sized arteries were relatively safe. The thrombi were formed finally in Fem-Pop bypass graft at 9 cm
proximal from the original rupture site after the repeated vas- cular procedures.
Conclusion: Careful attention should be paid to select the safe distance for vascular procedures. In forearm, ligature at 4 cm proximal artery of fresh unburned area is adequate. The vascular procedures should be performed at least 10 cm away from the rupture site in deep arteries. We recommend that timely decision to amputate must be made to reduce spontaneous ruptures. (Journal of Korean Burn Society 2008;11:99-112)
Key Words: Arterial ruptures, Electrical burns
서 론
감전되는 순간 신체는 하나의 전도체가 되며, 전기는 입 구에서 출구를 향하여 저항이 작은 신경과 혈액을 통하여 흐른다1). 감전되면 전기 에너지가 열에너지로 바뀌면서 피 부의 입출구부 부위에서 응고 괴사를 일으켜, 심하면 근육 조직에까지 조직 괴사를 만든다. 그리고 혈류를 통하여 소 실되는 열은 직경이 큰 혈관에서는 혈류량이 많아 내막 손 상을 적게 만들지만 영양 동맥 같은 소동맥에서는 심한 내 막 손상을 일으키며 혈전이 생기기 쉬워진다. 또한, 감전으 로 혈관벽 주위의 신경까지 함께 손상되어 혈관이 연축 (spasm)을 일으키게 되면 혈류량이 감소하게 되어 소동맥 의 분지나, 영양 동맥, 또는 정맥에도 점진적으로 혈전이 형 성된다. 그래서 혈관 폐색을 더욱 조장시켜, 시간이 지남에 따라 수상 당시의 감전 부위보다 더 넓은 부위에서 조직 괴사가 생기게 된다2). 수상 후 1∼2주가 지나면 혈관벽 주 위의 죽은 조직이 감염되면서 액화, 분해되어 염증이 혈관 외막으로부터 내막으로 파급된다. 열 손상을 받은 혈관은 혈관 주위의 염증으로 파열되기 쉽다. 직접 접촉으로 화상 을 입은 가피 아래(이하 ‘가피하 파열’이라 함)에서나 그 주 위 조직의 허혈성 괴사 영역(zone of ischemia necrosis; 이 하 ‘괴사영역 파열’이라 함)에서는 혈관이 혈전으로 막혀서 (이하 ‘혈전성 파열’이라 함) 순환 부전을 만들거나 아니면 동맥염으로 혈관벽이 약화되어(이하 ‘염증성 파열’이라 함)
동맥의 자연 파열 형태로 출혈될 수 있다. 또, 염증이 있는 혈관은 외과적 조작 후에 파열(이하 ‘의인성 파열’이라 함) 이 될 수도 있다1,4,5).
전기 감전으로 발생하는 동맥류나 동맥 파열은 드물지만 감전 후기에 발생하는 합병증 중의 하나로 알려져 왔다. 특 히 동맥 파열로 환자가 갑자기 쇼크 상태에 빠질 수도 있다.
혈관 파열의 위치, 시기에 대한 자세한 분석이 없기 때문에, 예상치 못한 상태에서 갑자기 발생하게 되어, 치료자를 당 황하게 만드는 경우가 간혹 있다.
저자들은 12년간 29명에서 35예의 동맥 파열을 경험했 다. 편의상 자연 파열 중 가피하 동맥 파열 9명 12예를 제 1군, 괴사 영역에서의 파열 15명 17예를 제2군, 외과적 조작 후의 의인성 파열 5명 6예를 제 3군으로 나누었다. 동맥 파 열의 위치, 시기, 원인(염증성 파열, 혈전성 파열), 치료, 혈 관 파열이 있는 사지의 치료 결과들을 분석해보고, 혈관 파 열에 어떻게 대처할 것인가를 모색해 보았다.
대상 및 방법
한일병원 화상센터에서 1996년 1월 1일부터 2007년 12월 31일까지의 12년 사이에 퇴원한 전기 화상 환자는 1,734명 이었고 그 중 고압 손상은 1,092명(63.0%), 저압 손상은 642 명(37.0%)이었다. 동맥 파열 29명(35예)은 모두 고압 손상에 서 있었으며 고압 손상의 2.7%를 차지하였다.
이들의 의무 기록을 통하여 동맥 파열의 위치, 시기, 원인 과 파열 지의 임상 경과 과정을 분석하였다. 결과에 대한 빈도 분석, 교차 분석, Chi-square 등의 통계 처리는 SPSS window system (version: 12.0KO)으로 했고 p＜0.05인 것 을 통계적 의의가 있는 것으로 하였다.
본원의 전기 화상 환자 치료 원칙은 다음과 같다. 환자가 본원에 도착(전원) 즉시 소변 검사(myoglobinuria), 일반 혈 액 검사, AST, ALT, CPK, LDH, Troponin I, 심전도 검사, 신경학적 평가 및 기타 동반 손상 유무를 확인한다. 소변량 1∼1.5 ml/kg/hr, 분당 맥박수 120회 이하, hematocrit을 42% 정도로 유지하도록 balanced Lactate Linger 용액을 4 ml/kg/burn%부터 시작하고 2시간마다 소변량을 보아가 면서 수액의 용량을 조절한다. 수부와 족부에서 부종이 심 하여 발목이나 손목에서 맥박을 촉지할 수 없는 경우에는 hand doppler를 사용하여 요, 척골 동맥이나 족배, 후 경골 동맥의 맥박을 듣거나 Plethysmography (Vaogurad; Pres- sure Cuff Instrument-arterial mode, USA)로 수, 족지부의 맥파(wave)를 Pressure Cuff Recording (PCR)으로 측정했 다. 임상적으로 구획 증후군의 증거가 있을 경우, 또는 혈액 순환 부전이 의심되면서 혈관 초음파 검사(Duplex scan)에
서 요골, 척골 동맥에 연축이 있거나, PCR에서 협착형 맥파 (stenotic wave)가 지속 될 경우에는 곧바로 화상 부위를 포 함한 그 근위부로 가피 절개 또는 광범위 근막 절개술 (selective radical fasciotomy)을 (확대)시행했다. 그 후 매일 PCR로 맥파의 변화가 없을 때까지 추적 관찰하였다. 환자 의 상태가 어느 정도 안정되면 가능한 곧바로 99mTc-stan- nous Pyrophosphate Scintigraphy (MDP scan)을 시행하여 숨겨진 근육 손상이 있는가를 동정하도록 했다. 화상 부위 의 국소 치료는 potadine 용액을 이용하여 wet dressing을 하다가 3∼4일이 지나면 foam dressing으로 바꾸었다. 근 막 절개 부위는 매일 wet dressing을 하다가 조기(수상 3∼
4일)에 국소, 전신 마취로 괴사 조직 절제를 시작하고 창상 을 shoe-lace suture하거나 피부이식 등으로 덮어 보호하고, 전신 상태가 허락되면 2주 이내에 노출된 창상을 피판 등으 로 덮는 것을 원칙으로 했다. 입원 당시 이미 석탄화(carbo- nization) 되었거나, 전원 당시 미이라화(mummification)된 사지나, 치료 도중 사지 생존 가능성이 없는 경우에는 환자 의 전신 상태를 감안하여 조기에 절단을 시행함을 원칙으 로 했다. 피판이나 절단을 해야 할 경우에는 혈관 촬영이나 혈관 초음파로 혈류 상태를 파악했다.
결 과
증례 G1-1: 신○○ (남자, 50세), 페인트 작업 도중 늘어진 고압선(22,900 volt)을 손으로 치우다가 감전되어 타병원에 서 응급 처치 후 수상 4시간 만에 전원되었다. 양측 수부와 양측 서혜부에 전형적인 입출구의 전기 화상 상처가 있었 다. 화염으로 경부, 체간, 하지에 체표 면적 70% 화상을 입 었다. 전원 당시 상완, 요골, 척골, 대퇴 동맥은 양측에서 모 두 촉지되었고 사지의 운동 및 감각 장애는 없었다. 입구인 좌측 수부의 무지는 중수골 부위부터 거의 석탄화되어 감 각 소실, 운동 장애가 있으면서 생존력이 없어 보였다. 절단 을 계획하고 있던 중, 화상 가피가 녹아나면서, 수상 제15일 에 좌측 수장부의 무지 중수 수지 관절 부위에서 무지 주 동맥(L. Princeps pollicis artery)이 염증으로 파열 되었고, 제16일에는 우측 수배부의 시지 중수골 부위에서 시지 배 측 동맥(R. Dorsalis indicis artery)이 염증 파열을 일으켜 파열 부위 직상부를 결찰했다. 석탄화되었던 좌측 무지는 무지 주 동맥 결찰 후 완전 괴사되어 수상 제 31일에는 좌측 무지를 중수골 절단(metacarpectomy)했다. 생존력이 있던 우측 시지부는 배측 동맥 결찰 후 피부 결손을 피부 이식으 로 덮었다. 나머지 화상 부위는 피부 이식 등으로 치료했다 (Fig. 1).
증례 G2-4: 송○○ (남자, 41세), 전기 공사 도중 22,900
Fig. 1. Subeschar rupture (G1-1); The left Princeps pollicis artery ruptured on the 15th post burn day and the right Dorsalis indicis artery ruptured on the 16th post burn day by inflammation. The arterial ligations were done at just above the rupture site. The right metacarpectomy was done on the 31th post burn day. The wound on left hand was covered with split thickness skin graft.
Fig. 2. Rupture at zone of ischemia, thrombotic type (G2-4); The left Radial artery ruptured on the 19th post burn day over the thrombi, 4 cm proximal to burned eschar margin. The arterial ligation was done at fresh area, 3 cm proximal to rupture site. Finally below elbow amputation was done at 8 days (29 PBD) later.
volt의 전선이 좌측 전완부에 닿아 감전되어 좌측 액와부와 좌측 흉부에 arc로 심부 화상을 동반하면서, 양측 대퇴부를 출구로 하는 약 30%의 화상을 입었다. 수상 5시간 후 본원 에 도착했을 때는 좌측 전완부는 심하게 부어 있었고 요골,
척골 동맥의 맥음은 Doppler로 약하게 들리는 혈액 순환 부전 상태였으며, 수근부는 굴곡 구축되어 움직이지 못하 고 감각 장애도 함께 있었다. 입원 즉시 완 관절 가까이의 수근부부터 좌측 전완부의 하위 1/3까지 근막 절개를 하였
Fig. 3. Rupture at zone of ischemia, inflammatory type (G2-5); The left Ulnar artery ruptured at 4 cm proximal to burned eschar margin on the 16th post burn day by inflammation. The arterial ligation was done at fresh area, 4 cm proximal to rupture site. The limb was saved by abdominal flap later.
다. 절개 당시에 전완부의 굴곡근 들은 암적색을 띄고 있었 다. 근막 절개 후, 척골 동맥은 수근부에서 맥박을 촉지할 수 있었지만 요골 동맥은 화상 가피 경계 부분 이하부터 촉지할 수 없었다. 치료 과정에 근막 절개되어 있는 좌측 전완부의 굴곡근들의 괴사가 점차 진행되던 중, 수상 제 19 일 째에는 가피 5 cm 상방인 괴사 영역에서, 좌측 요골 동 맥이 혈전 형성 부위에서 파열되었다. 파열 부위의 3 cm 상방인 신선한 부위에서 결찰하였다. 그 후 좌측 전완부 근 육의 심한 괴사로 수상 제 27일째에 전완부 개방성 절단을 시행하였다(Fig. 2).
증례 G2-5: 김○○ (남자, 50세), 변압기 도색 작업 도중에 좌측 손목에 차고 있던 시계가 22,900 volt의 고압선에 접촉 되어 좌측 전완부를 입구로, 우측 족부의 제 5 중족골부를 출구로 하는 약 3%의 전기 화상을 입고 수 초간 의식을 잃 었다. 곧바로 타병원에서 응급 처치를 받고 5시간 후에 전 원되었다. 좌측 완 관절은 굴곡 구축되어 있으면서 감전 입 구인 전완부는 화상에 의한 가피가 전주성으로 형성되었고 요, 척골 동맥의 맥박은 촉지되지 않았다. 좌측 수부는 운 동, 감각 저하와 함께 심하게 부어 있었다. 전원 즉시 시행 한 PCR 검사는 협착형의 소견을 보여 곧바로 좌측 수근부 에서 전완부 중간 부근까지 근막 절개를 시행하였다. 굴근 인대들은 이미 심한 열 손상을 받아 암적색으로 변해 있었 다. 곧바로 lipo PGE1 (EglandinⓇ) 10μg을 5일간 사용하였 다. 그 후 수지부의 PCR 추적 검사는 정상적으로 돌아왔고 수부의 운동 장애, 감각 소실도 다소 좋아지면서 부종도 감 소되어 수장부의 무지 구부(thenal), 소지 구부(hypothenal) 부위에서 Doppler로 동맥의 맥박을 들을 수가 있었다. 수 상 제16일에 근막 절개되어 있는 좌측 전완부에서, 화상 가 피 경계로부터 4 cm 상부의 괴사 영역에 위치한 척골 동맥 이 염증으로 파열되었다. 척골 동맥은 파열 부위부터 가피 경계면까지 심한 염증으로 약화되어 있었다. 그래서 비교 적 신선한 부위라고 생각되는 출혈 부위 상방 4 cm 부분에 서 결찰했다. 결찰 후 7일째(수상 23일)에 시행한 혈관 조영
에서는 결찰된 척골 동맥의 직 상부와 요골, 골간 동맥은 혈류가 유지되고 수장부의 장 동맥궁도 형성되어 있었다.
그 후 좌측 전완부의 조직 결손은 복부 피판(abdominal flap)으로 처리하여 대 절단을 피할 수 있었다(Fig. 3).
증례 G2-8, G3-1: 윤○○(남자, 47세), 전기공인 환자는 작 업 중 22,900 volt의 전기를 우측 손으로 잡아 감전되면서 생긴 arc에 의해 우측 전완부에 심부 화상과 출구인 우측 대회 하부에 14%의 전기 화상을 입어 타병원에서 응급 처 치를 받고 8시간 후에 본원에 전원되었다. 우측 수부와 전 완부의 중간 정도까지는 감각 소실, 운동 장애, 말초 순환 부전이 있었다. 우측 상완부는 부종이 심하였지만 상완 동 맥의 맥박은 촉지되었고 요골, 척골 동맥은 전완부 중간 부 분의 화상 경계면까지 인지되었다. 출구인 우측 하퇴 말단 부는 슬와부에 걸치는 손바닥 크기 정도의 깊은 가피가 형 성되어 있었다. 우 하퇴부에는 부종이 심하면서 운동 장애 와 감각 소실이 약간 있었으나 후 경골 동맥이나 족배 동맥 은 촉지되어 생명력은 있었다. 입원 후 곧바로 우측 수부에 서 액와부에 이르는 우 상완 근막 절개를 시행하였다. 이두 박근은 암적색으로 변색되어 있었고, 삼두박근 일부도 혈 류가 떨어진 상태의 모습이었다. 수상 제15일에 생존력을 잃은 우측 상완부에서 근위부 이하 개방성 절단을 했다.
수상 제21일에는 출구부, 화상 가피 2 cm 하방인 우측 슬와부의 괴사 조직 내에서, 슬와 동맥 분지가 파열되어 출 혈부 직상부에서 결찰했다. 결찰 후 우 족배 동맥과 후경골 동맥은 촉지할 수 있었다. 수상 31일째에 다시 슬와부에서 대량 출혈이 있었다. 근육 괴사와 함께 슬와 동맥 본지에서 혈관벽이 염증으로 괴사를 일으킨 것이다. 좌측 대복재 정 맥을 수확하여 내전근 관(Hunter's canal) 부위에서(파열 부 위 상부 2 cm) 슬와 동맥과 슬관절 하부의 슬와 동맥 사이 를 연결하는 슬와-슬와 동맥 우회로 이식술(Pop-Pop by- pass graft)을 시행하고, 주위의 괴사 조직을 깨끗이 제거한 후에 비복근 피판(gastrocnemius flap)을 동시에 시행하여
Fig. 4. Iatrogenic rupture (G2-8, G3-1); (A) The right Popliteal artery ruptured at 2 cm proximal to burned eschar margin on the 31th post burn day by inflammation. (B) The Pop-Pop arterial bypass graft with great saphenous vein was done at 2 cm proximal to rupture site and additional Gastrocnemius flap was done. There was an additional leakage at arterial clamping site, 1 cm proximal to anastomosis, 3 days later. (C) The new Fem-Pop arterial bypass was done with great saphenous vein at 3 cm proximal to leakage.
(D) There was a leakage at the proximal anastomosis site 2 days later. (E) The jump bypass graft with ePTFE was done at 3 cm proximal to leakage. Finally the thrombi were formed in the graft. The above knee amputation was done later.
혈관 이식 부위를 보호했다. 수술 후 3일째(수상 제 34일)에 근위부 문합부 1 cm 상방의 혈관 감자(vascular clamp)를 유치하였던 부위가 괴사를 일으켜 천 대퇴 동맥 말단부로 부터 출혈이 있었다. 그래서 파열되었던 혈관 감자 유치부 의 상방 1 cm 상방과 이식 혈관 하부 문합부의 1 cm 하방을 결찰하였다. 그리고 동측(우측)의 대복재 정맥을 취하여 비 교적 혈관벽이 정상이라고 생각되어지는, 결찰부 상방 2 cm에서 천 대퇴 동맥 하단부와 슬관절 하부의 슬와 동맥까 지를 잇는 대퇴-슬와 동맥 우회로 이식술(Fem-Pop bypass graft)을 다시 시행했다. 그런데, 다시 2일 후(수상 제 36일) 염증으로 근위부 문합부에서 파열이 생겨 출혈했다. 파열 된 문합부 1 cm 상방에서 결찰, 그 2 cm 상방에서 천 대퇴 동맥과 대 복재 정맥 이식편 사이를 ePTFE 인조 혈관을 이 용하여 측-단 문합(jump graft)했다. 불행히도, 다시 4일(수
상 제 40일) 후에는 이식 혈관 전체에 혈전이 생겨서 혈전 제거를 하였고 족배 동맥, 후 경골 동맥의 맥박을 확인했다.
그러고 5일(수상 제 45일)이 지나서는 족배 동맥과 후경골 동맥이 촉지되지 않고 하퇴부에 혈류 장애의 소견이 보여 혈관 초음파로 확인한 결과 다시 혈전으로 막혀 있었다. 2 일(수상 후 47일) 후에 우측 대퇴 절단을 했다(Fig. 4).
이 증례는 괴사 영역에서 염증 파열의 동맥을 동맥 우회 로 이식술을 시도하다가 의인성 파열이 함께 있었던 경우 이다. 괴사 영역에서 슬와 동맥 본지가 31일째에 파열로 출 혈하여 2 cm 상방에서 슬와-슬와 동맥 우회로 이식술을 시 행하였다. 문합부 1 cm 상방의 혈관 감자 유치부인 대퇴 동맥에서 다시 출혈하여, 출혈부인 감자 유치부의 1 cm 상 방에서 동맥을 결찰 하고 그 상부 2 cm에서 대퇴-슬와 동맥 우회로 이식술을 재시도했다. 그러나 2일 후에 문합부가 다
Table 1. Demographics of Subeschar Ruptures (Group 1) Case Wound Initial Fascio-
tomy Time (day)
Ruptured
artery Cause Thrombi
site
Ligation (cm)
Amputation
(day) Result
G1-1 L. hand Carbon 15 Princeps pollicis Inflammation Just above 31 Metacarpectomy
R. hand Alive 16 Dorsalis indicis Inflammation Junt above STSG
G1-2 R. hand Alive 26 Dorsalis pollicis Inflammation Just above STSG
L. hand Alive 29 Supf. radial Thrombi Margin 1 STSG
G1-3 L. forearm V.I. Forearm 24 Radial Thrombi Margin 2 Abd. F
G1-4 L. forearm V.I. Forearm 12 Ulnar Thrombi Margin 3 25 BEA
R. forearm V.I. Forearm 27 Radial Thrombi Margin 3 39 BEA
G1-5 L. foot Carbon 6 Post. tibial Thrombi Margin 3 11 BKA
G1-6 L. hand V.I. 22 Dorsalis indicis Inflammation 1 FTSG
G1-7 R. forearm V.I. Forearm 21 Ulnar Inflammation 4 Sandwich SG
G1-8 L. forearm BEA Forearm 89 Brachial Inflammation 3 STSG
G1-9 L. forearm AEA Forearm 72 Axillary Inflammation 2 STSG
R. = right, L. = left, V.I. = vascular insufficiency, Carbon: carbonization, SG = skin graft, STSG = split thickness skin graft, FTSG
= full thickness skin graft, BEA = below elbow amputation, AEA = above elbow amputation, BKA = below knee amputation, SG
= skin graft, Abd. F = abdominal flap
Table 2. Demographics of Zone of Ischemia Ruptures (Group 2)
Case Wound Initial Fascio-
tomy Site (cm)
Time (day)
Ruptured
artery Cause Thrombi
site
Ligation (cm)
Amputation
(day) Result
G2-1 L. forearm V.I. Forearm 7 9 Brachial Thrombi 2 cm 2 15 AEA
G2-2 R. forearm Mum. Forearm 4 24 Ulnar Thrombi Margin 2 27 BEA
G2-3 L. forearm V.I. Forearm 4 16 Radial Thrombi Over 3 32 BEA
G2-4 L. forearm V.I. Forearm 5 19 Radial Thrombi Over 3 27 BEA
G2-5 L. forearm V.I. Forearm 4 16 Ulnar Inflammation 4 Abd. F
G2-6 L. forearm V.I. Forearm 5 13 Ulnar Inflammation 3 35 BEA
L. forearm V.I. Forearm 4 26 Radial Inflammation 3 35 BEA
G2-7 L. forearm V.I. Arm 6 9 Ulnar Inflammation 3 33 BEA
G2-8 R. thigh Alive 2 21 Pop (br.) Inflammation Above 47 AKA
2 31 Popliteal Inflammation 2 Gastroc. F
G2-9 L. forearm V.I. Forearm 5 8 Radial Inflammation 4 17 BEA
G2-10 L. forearm V.I. Forearm 6 22 Ulnar Inflammation 4 27 BEA
G2-11 R. forearm V.I. Forearm 6 6 Brachial Inflammation Arterioplasty 11 BEA
G2-12 L. forearm V.I. Forearm 3 6 Ulnar Inflammation Above LD FF
G2-13 R. forearm V.I. Forearm 6 39 Radial Inflammation 3 Abd. F
G2-14 L. forearm V.I. Forearm 4 22 Radial Inflammation 3 26 BEA
G2-15 R. forearm V.I. Forearm 3 21 Radial Inflammation 3 FTSG
R. = right, L. = left, V.I. = vascular insufficiency, Carbon = carbonization, Mum = mummification, Pop (br) = branch of Poplitel, SG = skin graft, STSG = split thickness skin graft, FTSG = full thickness skin graft, BEA = below elbow amputation, AEA = above elbow amputation, Abd. F = abdominal flap, Gastrc. F = gastrocnemius flap, LD FF = latissimus dorsi free flap
시 파열되어 1 cm 상방에서 결찰하고 다시 2 cm 상방에서 인조 혈관으로 대퇴-슬와 동맥 우회로 이식술을 다시 하였 다. 처음 파열된 혈관의 9 cm 상방에서 마지막 혈관 처치를 시도한 경우이다.
각 군 환자의 임상 경과는 Table 1∼3과 같다.
1. 파열된 동맥
동맥 파열 29명 35예는 모두 고압 손상에서 생겼다. 이들 은 자연파열 24명의 29예(82.9%)와 의인성 파열 5명의 6예 (17.1%)였다. 자연 파열 29예 중 가피하 파열은 12예로 무지 주 동맥(Princeps pollicis artery), 무지 배측 동맥(Dorsalis
Table 3. Demographics of Iatrogenic Ruptures (Group 3) Case Wound Initial Fasio-
tomy
First treatment
Time (day)
Ruptured
artery Rupture site Second treatment Site
(cm) Result
G3-1
R. thigh Alive Pop-Pop graft (34 PBD)
3 SFA Clamp (1 cm) Pem-Pop bypass 3 Rupture
R. thign Alive Fem-Pop graft (36 PBD)
2 SFA Anastomosis Fem-Pop Jump G 3 Thrombi
G3-2 L. shouler V.I. Forearm Shoulder DA (32 PBD)
6 Subclavian Clamp (2 cm) Arterioplasty
G3-3 L. hand V.I. Arm Metacarpectomy (6 PBD)
8 Princeps pollicis
Ligature Ligate 1 Abd. F
G3-4 L. hand V.I. Forearm BEA (10 PBD) 11 Ulnar Ligature Ligate 3 STSG
G3-5 L. foot Mum. Leg BKA (9 PBD) 6 Post. tibial Ligature Ligate 4 STSG
R. = right, L. = left, V.I. = vascular insufficiency, Mum = mummification, Post. = posterior, PBD = post burn day, DA = disarticulation, BEA = below elbow amputation, BKA = below knee amputation, Pop-Pop graft = popliteal to popliteal arterial bypass graft, Fem-Pop graft = femoral to popliteal arterial bypass graft, Fem-Pop Jump G = femoral to popilteal jump bypass graft, STSG = split thickness skin graft, Abd. F = abdominal flap
pollicis artery), 2예의 시지 배측동맥(Dorsalis indicis ar- tery), 천 요골 동맥(Superficial radial artery), 각각 2예의 요골 동맥과 척골 동맥, 상완 동맥, 액와 동맥, 후 경골 동맥 에서 일어났다. 자연 파열 29예 중 괴사 영역 파열 17예는 7예의 요골 동맥, 6예의 척골 동맥, 2예의 상완 동맥 그리고 2예의 슬와 동맥 파열이었다. 의인성 파열은 6예로 대퇴 동 맥 2예와, 쇄골하 동맥, 무지 주 동맥, 척골 동맥, 후 경골 동맥의 각각 1예였다.
2. 자연 파열의 해부학적 위치 분석
자연 파열된 29예는 수부 5예, 전완부 17예, 상완부 4예, 대퇴부 2예, 하지부 1예였다. 수부 동맥이 파열된 5예는 모 두 가피하 파열이었는데, 이들은 무지 배측 동맥 2예, 무지 주 동맥, 무지 배측 동맥, 천 요골 동맥으로 작은 동맥들이 었다.
전완부 동맥이 파열된 17예 중 4예는 가피하 파열인데 이 들은 각각 2예의 요골 동맥, 척골 동맥 파열이었다. 나머지 파열 13예는 괴사영역 파열로 요골 동맥 7예, 척골 동맥 6예 였다.
상완부 동맥이 파열된 경우는 4예였다. 가피하 파열은 2 예로 한(G1-8) 예는 수상 16일째에 좌측 전완부 개방성 절 단을 하였는데, 수상 89일째에 좌측 주관절 상부의 가피 아 래에서 상완 동맥이 파열된 경우였다. 다른 예(G1-9)는 수 상 제 10일째에 좌측 상완 근위부 이하 개방성 절단을 하였 는데, 수상 제 72일 째에 arc 화상을 입었던 좌측 액와부에 서 액와 동맥이 파열되었다. 괴사 영역에서의 상완 동맥 파 열은 2예로 한 예(G2-1)는 전완부에서 상완 동맥 종말부의 상방 2 cm 부위에서, 다른 예(G2-11)는 전주와에서 상완 동
맥 종말부의 부분지 되는 부위에서 파열되었다.
대퇴부 동맥 파열은 감전 당시 출구부였던 우측 대퇴 말 단부의 괴사영역에서 발생한 예(G2-8, G3-1)다. 대퇴부의 Hunter's canal 부위에서 주위의 심부 조직이 심하게 괴사 되어 있는 상태에서, 슬와 동맥의 분지 및 본지가 파열 되었 고, 혈관 조작 후 의인성 파열로 이어진 경우이다.
하지부 동맥 파열은 1예로, 감전 당시 출구부였던, 이미 석탄화 되어 버린 족 관절 직 상부의 가피 경계 부분에서 후경골 동맥이 파열되었다.
3. 의인성 파열의 해부학적 위치와 원인
외과적 조작 후에 생긴 의인성 파열 5명 6예는 모두 염증 성 파열로 천 대퇴 동맥(2예), 쇄골하 동맥, 무지 주 동맥, 척골 동맥, 후 경골 동맥에서 발생했다. 이들은 절단을 위해 주 동맥을 결찰하였던 곳(3예)이나 혈관 조작을 하기 위해 혈관 감자를 유치하였던 곳(2예), 동맥 우회로 이식술 후 혈 관 문합부에서 파열(1예)된 것이다. 동맥 결찰부 파열 3예 는 G3-3의 중수골 절단 중에 결찰하였던 무지 주 동맥(절단 8일 후), G3-4의 전완부 절단 중 결찰하였던 척골 동맥(11일 후) 그리고 G3-5의 슬관절부 이하 절단 중 결찰하였던 후 경골 동맥(6일 후)에서 발생했다. 혈관 감자 유치부 파열 2 예는 천 대퇴 동맥(1 cm 상방, 3일 후)과 쇄골하 동맥(2 cm 상방, 6일 후)에서 발생했다. 혈관 문합부 파열은 대퇴 동맥 에서 수술 후 2일째에 있었다.
4. 파열 시기
자연 동맥 파열 29예는 수상 후 23.1±18.0 (6∼89, 중위수 21.0)일에 있었다. 가피하 파열 12예는 30.1±24.7 (6∼89, 중
위수 23.0)일에, 괴사 영역 파열 17예는 18.1±9.2 (6∼39, 중 위수 19.0)일에 있어서 가피하 파열 시기와 괴사 영역 파열 시기와는 차이가 없었다(p=0.077). 의인성 파열 6예는 6.5±3.0 (2∼11, 중위수 6.0)일에 일어나서 자연 파열 보다는 일찍 발생하였다(p=0.033).
자연 동맥 파열 29예 중 염증성 파열은 20예(69.0%)로 25.1±20.9 (6∼89, 중위수 21.0)일에 발생하였고, 혈전 파열 은 9예(31.0%)로 18.7±8.0 (6∼29, 중위수 19.0)일에 발생하 여, 파열 시기는 차이가 없었다(p=0.386).
5. 혈전성 파열의 혈전 위치와 파열 관계
혈전성 파열에서 혈전 위치와 파열 위치를 분석해 보면, 혈전성 파열 9예 중 5예는 가피하에서 발생하였는데, 이들 은 모두 혈전이 형성 되어있는 곳에서, 혈전 끝의 경계면 직상부에서 파열되었다. 나머지 4예는 괴사 영역에서의 파 열로 상완 동맥은 혈전의 2 cm 상부에서, 척골 동맥은 혈전 의 경계면 직상부에서, 그리고 요골 동맥 2예는 모두 혈전 이 있는 부위에서 파열되었다. 한 예(2 cm 상부)를 제외하 고는 혈전의 경계면 직상부나 혈전 부위에서 파열된 것이 다.
6. 원인별 파열 위치 분석
가피하 파열의 출혈 부위는 가피가 녹으면서 노출된 바 로 아래의 혈관이지만, 괴사 영역에서의 파열은 가피의 경 계면에서 평균 4.5±1.5 (2∼7, 중위수 4.0) cm 떨어진 상방에 서 발생하였다. 원인 별로 파열 위치를 분석해 보면 다음과 같다.
염증성 파열 20예는 가피하 파열 중 시지 배측 동맥(2예), 무지 주 동맥, 무지 배측 동맥, 요골 동맥, 상완 동맥, 액와 동맥 파열의 7예와 괴사 영역 파열 중 요골 동맥(5예), 척골 동맥(5예), 슬와 동맥 분지 및 본지, 상완 동맥 파열의 13예 였다. 염증성 파열 중 괴사 영역에서 발생한 13예는 가피면 경계로부터 4.3±1.5 (2∼6, 중위수 4,0) cm 상방에서 일어났 다.
혈전을 동반한 혈전성 파열 9예는 가피하 파열로는 천 요 골 동맥, 요골 동맥(2예), 척골 동맥, 후 경골 동맥 5예와, 괴사 영역 파열로 상완 동맥, 척골 동맥, 요골 동맥(2예)의 4예였다. 혈전성 파열 중 괴사 영역에서 발생한 4예는 가피 면 경계로부터 5.0±1.4 (4∼7, 중위수 4.5) cm 상방에서 일어 나서 염증성 파열과 차이가 없었다(p=0.250).
의인성 파열의 위치는 혈관 조작을 한 곳이었는데 무지 주 동맥, 척골 동맥, 후 경골 동맥은 절단 중 결찰한 부위에 서, 쇄골하 동맥은 혈관 감자 유치부 2 cm 상방에서 발생하 였다. 그리고 천 대퇴 동맥은 혈관 감자 유치부 1 cm 상방
에서 파열되었고, 대퇴-슬와 동맥 우회로 이식술 후에 혈관 분합부에서 또 다시 파열되었다.
7. 다발성 파열
다발성 파열은 5명(17.2%)에서 1∼13일 사이에 있었다.
가피하에서는 3명이 각각 다른 사지에서 발생하였다. 한 명 은 수상 15일째에 좌측 무지 주 동맥이 파열되고 그 다음날 우측 시지 배측 동맥이 파열되었다. 다른 한 명은 수상 26일 째에 우측 무지 배측 동맥이 파열되었고 3일 후에 좌측 천 요골 동맥이 파열되었다. 나머지 한 명은 수상 14일 째에 좌측 척골 동맥이 파열되었고 13일 후에 우측 요골 동맥이 파열되었다. 괴사 영역에서의 파열은 2명이었다. 한 명은 수상 13일째에 좌측 척골 동맥이 파열되었다가 13일 후에 동측의 요골 동맥이 파열되었다. 나머지 1명은 수상 21일 째에 우측 슬와 동맥 분지가 파열되었다가 10일 후에 그 본 지에 파열이 있었던 G2-8, G3-1의 경우이다. 이들은 모두 동측의 사지에서 파열이 있었다. 요골, 척골 동맥이나 슬와 동맥의 파열 예들은 결국 대절단을 하게 되었다.
8. 치료; 동맥 결찰 결과 1) 가피하 혈관 파열
수지부 혈관 파열 5예는 출혈 부위나 1 cm 상방에서 결 찰을 하였는데, 모든 예에서 더 이상의 추가 파열은 없었다.
이미 좌측 무지가 중수골 부위부터 석탄화 되었으면서 무 지 주 동맥이 파열되었던 경우는 좌측 무지를 중수골 절단 하였지만 나머지는 피부 이식으로 상처를 덮어 소절단을 피할 수 있었다.
요골 동맥 파열 2예는 혈전성 파열로 그 중 한 예(G1-3)는 상방 2 cm에서 결찰하고 나중에 복부 피판으로 피부 결손 부위를 덮어서 절단을 피할 수 있었지만, 다른 예(G1-4)는 3 cm 상방에서 결찰했으나 전완부에서 근육 괴사가 진행되 어 12일 후에 전완부 절단을 하였다. 척골 동맥 파열 2예 중 한 예(G1-4)는 혈전성 파열로, 3 cm 상방에서 결찰했지 만 11일 후에 전완부 절단을 했고, 나머지(G1-7)는 염증성 파열로, 4 cm 상방에서 결찰했고, 피부 이식이 가능하여 절 단을 피했다. 후경골 동맥이 파열된 예(G1-5)는 3 cm 상방 에서 결찰했고, 이미 절단 계획 중에 있던 석탄화된 족부를 5일 후에 슬관절부 이하 절단하였다. 그래서 중등도 크기 혈관 파열 5예 중 후경골 동맥과 요골 동맥, 척골 동맥의 혈전성 파열 3예는 각각 3 cm 상방에서 결찰했지만 결국은 대절단을 받았고, 2 cm 상방에서 결찰한 혈전성 요골 동맥 파열과 4 cm 상방에서 결찰한 염증성 척골 동맥 파열의 2 예에서만 팔을 살릴 수 있었다.
전완부 절단 73일 후(수상 89일째)에 주관절 바로 아래의
가피하에서 상완 동맥 말단부가 파열되었던 예(G1-8)는 파 열 부위 3 cm 상방에서 결찰하였는데, 더 이상의 확대 절단 은 하지 않았다. 그리고 상완 근위부 절단 62일 후(수상 72 일째)에 액와부에서 가피가 녹으면서 액와 동맥이 파열된 예(G1-9)도 파열 부위 2 cm 상방에서 결찰하였지만 더 이상 의 파열은 없었고, 확대 절단도 하지 않았다.
요약하면, 가피하 혈관 파열의 경우 수부는 혈관 파열 부 위나 1 cm 상방에서 결찰하고 요, 척골 정도의 중등도 크기 혈관은 4 cm 상방에서 결찰하여, 상완, 액와 동맥 같은 큰 혈관은 2, 3 cm 상방의 신선한 혈관에서 결찰하여 추가 파 열 없이 사지를 살릴 수 있었다.
2) 괴사 영역 파열
괴사 영역에서는 파열 부위 4 cm 이내에서 결찰하였는데 슬와 동맥 파열 이외에는 더 이상의 추가 파열은 없었다.
요골 동맥이 파열되었던 7예는 3 cm (6예) 또는 4 cm 상 방에서 결찰하였다. 그런데 동측에서 척골 동맥이 13일 후 에 파열된 1예(G2-6)와 요골 동맥만 파열된 4예(혈전성 파 열 2예, 염증성 파열 4예)를 포함한 5예는 3, 4 cm 상방에서 결찰하였지만 괴상역역에서 염증이 더 심해져서 전완부 절 단을 받았다. 단지 염증성 요골 동맥 파열 2예만이 3 cm 상방에서 결찰하여 절단을 피할 수 있었다.
척골 동맥이 파열된 6예는 파열 직상부, 2 cm, 3 cm (2 예), 4 cm (2예) 상방에서, 화상을 입지 않은 비교적 신선한 부위에서 결찰하였다. 파열 직상부에서 결찰한 염증성 파 열 예(G2-11)는 후에 광배근 유리 피판을 하여 팔을 살릴 수 있었다. 그런데 2 cm 상방에서 결찰한 혈전성 파열 예 (G2-2)는 전완부 절단을 받았다. 파열 3 cm 상방에서 결찰 한 2예는 모두 염증성 파열인데, 한 예(G2-6)는 동측의 요골 동맥이 13일 전에 파열되어 결찰된 상태여서 결찰 13일 후 에 전완부 절단을 받았고, 다른 예(G2-7)는 단독 파열이지 만 전완부 절단을 하게 되었다. 4 cm 상방에서 결찰한 2예 역시 염증성 파열인데, 한 예(G2-10)는 전완부 절단을 받았 지만 다른 예(G2-5)는 복부 피판을 할 수 있어서 팔을 살렸 다. 그래서 척골 동맥 6예 중 파열 직상부의 염증성 파열과 4 cm 상방 결찰한 염증성 파열 1예의 2예에서만 대절단을 받지 않았다.
상완 동맥 파열 2예 중 한 예(G2-11)는 염증성 파열로, 파 열 부위가 작아서 그 부분을 혈관성형술(arterioplasty)만 하여 추가 파열이나 혈전이 생기지는 않았지만 괴사 영역 의 염증이 심해져서 결국은 전완부 절단을 받았다. 나머지 한 예는 혈전성 파열로, 2 cm 상방 결찰을 하였지만 결국은 상완부 절단을 받았다.
슬와 동맥 분지와 본지가 염증성 파열 된 경우(G2-8)는 분지 파열부를 파열 직상부에서 결찰을 하여 추가 파열은
없었다. 그런데 10일 후에 추가로 본지가 염증성으로 파열 되어 2 cm 상방의 신선한 혈관 부위에서 슬와-슬와 동맥 우회로 조성술을 시행하였지만 문합부 1 cm 상방의 혈관 감자로 잡았던 부분이 다시 파열되었다. 그리고 다시 의인 성 파열이 계속 있었고, 결국은 혈전이 생겨서 대퇴 절단을 하게 되었다.
괴사 영역 파열 치료를 요약하면, 요골 동맥 파열 7예를 3, 4 cm 상방에서 결찰하였는데, 3 cm 상방에서 결찰한 염 증성 파열 2예에서만 팔을 살렸다. 척골 동맥 파열 6예는 파열 부위 4 cm 이내에서 결찰하여 파열 직상부 결찰 1예 와 4 cm 상방 결찰 1예의 2예에서만 절단을 하지 않았다.
상완 동맥 파열은 혈관 성형술 또는 2 cm 상방의 결찰로 모두 절단을 하였다. 전완부와 상완부의 혈관은 파열 부위 4 cm 이내에서 결찰하여도 추가 파열은 없었지만 15명 중 4명만이 절단을 피할 수 있었다. 슬와 동맥의 파열은 재 파 열이 생겨 동맥 우회로 이식술을 시도하였지만 의인성 파 열로 이어졌고, 결국은 대퇴 절단을 하게 되었다.
3) 의인성 파열
절단 중에 결찰하였던 주 혈관이 파열된 3예는 1∼4 cm 상방의 신선한 혈관에서 다시 결찰하고 추가 파열이 없어 서, 나중에 상처를 피판이나 피부 이식으로 덮을 수 있었다.
이들은 중수골 절단 중에 결찰하였던 무지 주 동맥의 파열 (G3-3)을 1 cm 상방에서, 전완부 절단 중 결찰하였던 척골 동맥 파열(G3-4)을 3 cm 상방에서, 그리고 슬관절부 이하 절단 중 결찰하였던 후 경골 동맥 파열(G3-5)을 4 cm 상방 에서 결찰한 것들이다.
유리 피판 수술 중에 혈관 감자 유치부에서 파열된 쇄골 하 동맥(G3-2)의 경우도 파열 부위에서 혈관 성형술을 한 후, 재 출혈은 없었지만 쇄골하 정맥에 혈전이 생겼다.
그러나, 슬와 동맥 본지가 파열되었던 경우(G2-8, G3-1) 는 2 cm 상방에서 슬와-슬와 동맥 우회로 이식술을 시행했 으나 1 cm 상부에서 혈관 감자 유치부인 대퇴 동맥이 추가 로 파열되었다. 그래서 파열 부위 3 cm 상방에서 대퇴-슬와 동맥 우회로 이식술을 하였지만 혈관 문합부가 파열되었 다. 다시 파열부 3 cm 상방에서 대퇴-슬와 동맥 우회로 이 식술(jump graft)을 시도하였지만, 4일 후에는 혈전이 생겨 서 결국 다리를 보존하지 못하고 대퇴 절단을 하게 되었다.
이 경우는 슬와 동맥 본지 파열의 9 cm 상방에서 마지막 혈관 처치를 시도한 경우이다.
고 찰
감전되어 전기 전자의 흐름으로 생긴 열은 접촉 부위에 서 피부 저항에 맞서서 피부를 태우면서 응고 괴사를 일으
키고, 남은 열은 가장 적은 저항을 가진 가장 짧은 경로를 통하여 혈류를 통하여 소실된다1). 전기 화상의 입구는 대부 분 손이다. 활선을 손으로 잡으면 arc가 생기면서 손목 관절 을 지나 전완부 말단에 심한 열 손상을 동시에 받을 수 있 다. 완관절 부위는 피부, 피하 조직이 얇아서 피부 전 층에 서 괴사가 오기 쉽고, arc 화상으로 손목 관절이나 완관절 부위의 동맥, 인대, 신경, 뼈와 관절 부위에 중대한 손상을 일으켜 결정적인 수 기능 손상을 가져오곤 한다5). 특히, 전 주와, 액와부, 슬와부 같은 부위는 비교적 저항이 큰 인대, 뼈가 밀집되어 있기 때문에 이 부위까지 전도된 열이 오래 머무르게 되어 심부 조직이 크게 손상을 받게 된다6,7). 열 손상은 혈관 내막에서부터 외막의 방향으로 진행되므 로 내막에서 열의 효과를 더 받게 된다2,8). 열에 노출된 혈관 내피 세포는 연약해지고 쉽게 변성되며 그 기능을 잃어 적 혈구가 응고 괴사를 일으켜서 혈전을 만들기도 한다. 열의 정도에 따라 내피 세포의 손상 정도가 심해지고 나아가서 는 혈관벽 내 평활근에서도 괴사가 일어난다. 심하게는 혈 관벽 전층에서 변성을 일으키고 혈관 주위의 조직에까지 화상을 일으켜 수상 당시에 이미 석탄화되어 버릴 수도 있
다2,4,8). 한편 혈관의 운동 신경이 열 손상을 입게 되면 혈관
수축이 일어나게 되고 혈류는 더욱 더 불규칙하게 된다. 직 경이 큰 대 혈관은 혈류량이 많기 때문에 비교적 적은 손상 을 받으나 근육의 영양 동맥 같은 작은 혈관은 혈류의 흐름 이 늦어지거나 불규칙하게 되면 쉽게 혈전이 생겨 폐색을
일으킨다7,9,10). 혈전은 모든 동맥의 간지에서만이 아니라 근
육 영양 동맥, 정맥에서도 생겨서 혈관의 부분적 또는 완전 폐색을 가져온다. 혈관 폐색이 진행됨에 따라 수상 초기에 는 정상적으로 보이던 근육 조직에서 2∼3주가 지나 괴사 영역이 확실하게 나타나기도 한다4). Ohashi3)는 동물실험에 서 감전시킨 부위의 근위부가 허혈로 하얗게 되었던 부분 이나 원위부에 혈전이 생겨 검붉게 변한 부분은 2∼3주 후 에는 괴사되어서, 그 영역이 확실해 지는 것을 관찰하였다.
손으로 감전되면서 arc가 발생하여 수근부의 근육이 열 손 상을 받게 되면, 갑작스럽게 전완부 근육의 구획압이 높아 지므로 곧바로 근막 절개를 해야 한다. 근막 절개한 부분을 조기에 적절히 덮어 주지 못한 상태에서 요, 척골 동맥의 연축이 계속 있게 되면, 근육으로 가는 영양 동맥 같은 작은 혈관은 혈류 장애를 일으켜서, 근막 절개 주위 근육의 허혈 성 괴사가 더욱 진행된다. 그런 상태로 1∼2주가 지나게 되 면, 근막 절개를 한 괴사 영역 주위의 죽은 조직이 감염되어 액화, 분해가 발생하게 되면서 염증이 혈관 외막으로부터 내막으로 파급된다. 더욱이 동맥벽에 손상이 있다면 임상 적으로 화상 후기에 동맥염이나 동맥류가 형성되어 혈관의 자연 파열 형태로 나타나기도 한다1,4).
저자들의 분석에서도 희생자들은 대부분 손으로 전선을 만지다가 수부에 직접 화상을 입거나 arc로 수근부에 심한 열 손상을 입고 족부나 하지로 빠져나간 경우였다. 입구부 에서 피부 저항을 넘어 수부에 화상 반흔인 가피를 만들고, 전완부에는 구획 증후군으로 부종이 심하여 응급 근막 절 개가 필요했던 경우 들이었다. 전완부에서 근막 절개한 환 자 모두 수상 당시에 이미 직접적인 열 화상으로 전완부 굴곡근의 근육, 인대들이 회색으로 변해 있었고, 요골이나 척골 동맥은 연축으로 수축되어 있으면서, 주위의 부어 있 는 근육으로 눌려 혈류의 흐름이 정체된 상태였으며, 소동 맥이나 정맥들도 혈류가 정체된 상태였다. 이미 혈류량이 감소되면서 괴사 영역을 만들 정도로 심한 손상을 주고 열 이 소멸되었던 것으로 생각된다. 그래서 근막 절개를 하여 구획의 압력을 떨어뜨려도 동맥의 연축은 곧바로 풀리지 않았고 또한 혈류의 재 소통도 어느 정도 시간이 지나서야 이루어졌다. 그리고 출구부 손상인 슬와 동맥 파열이나 의 인성 파열인 쇄골하 동맥의 파열에서 보듯이, 심부 혈관에 손상이 왔을 때는 이미 그 주위의 심부 근육이 심한 손상을 함께 입어서, 넓은 부위의 조직이 손상되어, 해부외 동맥 우 회로 이식술(extra-anatomic arterial bypass surgery)을 할 신선한 조직의 여유 공간이 없거나 유효한 피판을 만들기 가 힘든 경우였다.
저자들이 분석한 자연 파열 29예는 가피하 파열 12예, 괴 사 영역 파열 17예였다. 부위 별로는 수부에서 5예, 전완부 17예, 상완부 4예, 대퇴부 2예, 하지부 1예였다. 대퇴부와 하 지부의 3예는 출구부 손상이었고, 나머지는 입구부 손상이 었다. 수부 동맥 파열 5예는 모두 가피하 파열로 수부의 작 은 동맥들이었다. 전완부 동맥 파열 17예는 요골 동맥 9예 와 척골 동맥 8예였다. 그중 가피하 파열 4예로 요골 동맥과 촉골 동맥이 각각 2예였다. 전완부의 파열은 주로 근막절개 가 시행된 괴사 영역에서 요골, 척골 동맥이 파열된 것이다.
상완부에서는 상완 동맥 파열, 액와 동맥 파열이 1예 있었 다. 그 중 가피하 파열은 2예였다. 이들은 이미 수상 16일, 10일째에 전완부 절단을 시행한 환자들로서 arc 화상으로 액와부나 주관절 상부에 가피가 형성되었다가 가피가 녹으 면서 수상 72, 89일 째에 액와 동맥, 상완 동맥이 파열된 것 이다. 괴사 영역에서 상완 동맥 파열은 2예였는데 상완 동 맥 종말부 가까이와 종말부 2 cm 상방에서 파열된 것이다.
대퇴부의 슬와 동맥 분지와 본지가 파열된 경우는 가피하 파열로 주위에 심한 심부 조직 괴사가 함께 있어서 해부외 동맥 우회로 이식을 할 신선한 조직의 여유 공간이 없었다.
하지에서 후 경골 동맥의 파열은 이미 석탄화 되어 버린 족 관절 직 상부의 가피 경계 부분에서 발생하였다. 의인성 파열은 6예로 대퇴 동맥 2예와, 쇄골하 동맥, 무지 주 동맥,
척골 동맥, 후경골 동맥의 각각 1예였다.
문헌상 파열 시기에 대하여 체계적인 보고는 없는데, 화 상 후기에 생기는 합병증 중의 하나로 알려져 있다. 고압 손상으로 폐쇄동맥(Obturator artery)이 수상 6주 후에 파열 되었다는 보고도 있고11), 저압 손상으로 척골 동맥에 시행 한 동맥 우회로 수술의 문합부에서 가성 동맥류가 형성되 었다가 27일 후에 파열되었다는 보고도 있다12). 저자들의 분석에서는 자연 동맥 파열 29예는 평균 23.1일에 발생했고 의인성 파열 6예는 6.5일에 발생했다. 자연 파열의 경우, 가 피하 파열은 평균 30.1일에, 괴사 영역에서의 파열은 평균 18.1일에 발생하여 차이가 없었다. 그리고 염증성 파열 20 예는 평균 25.1일에, 혈전 파열 9예는 8.7일에 발생하여 파 열 시기는 차이가 없었다. 직접 열 손상을 받아 생긴 가피하 혈관 파열과 괴사 영역에서 발생한 혈관 파열의 발생 시간 에 차이가 없다는 점과 혈전이 동반되었건 염증만 있었건 간에, 혈관벽이 약화되면서 파열에 이르는 시간에 차이가 없다는 것은 수상 당시의 조직 손상 정도에 따라 그 자체 나름대로 병변이 진행되는 것이라고 유추할 수 있겠다. 그 런데 의인성 파열 6예는 모두가 다 염증성 파열로, 혈관 조 작 후 평균 6.5일 후에 일어나서 자연 파열보다는 훨씬 일찍 발생했다. 이는 절단이나 동맥 우회로 이식술 또는 혈관 성 형술을 한 다음 적어도 7일간은 커다란 관심을 가지고 수술 부위를 관찰해야 함을 시사한다.
혈전성 파열에서 혈전 위치와 파열 위치를 분석해 보면, 혈전성 파열 9예 중 5예는 가피하 파열로 모두가 혈전이 형 성 되어있는 곳에서, 혈전 끝의 경계면 직상부에서 파열된 것이다. 괴사 영역 파열은 4예로 상완 동맥은 혈전의 2 cm 상부에서, 척골 동맥은 혈전의 경계면 직상부에서, 그리고 요골 동맥 2예는 모두 혈전이 있는 부위에서 파열되었다.
한 예를 제외하고는 혈전의 경계면 직상부나 혈전 부위에 서 파열된 것이다.
가피하 파열에서의 출혈은 감전의 입, 출구에 생긴 가피 가 녹으면서, 바로 그 아래에 노출 되었던 동맥이다. 괴사 영역에서는 주위 조직의 염증이 진행되면서 가피와 정상 조직의 경계면으로부터 평균 4.5 cm 떨어진 부위에서 생겼 다. 원인별 파열 위치를 분석해 보면, 염증성 파열은 20예 중 가피하 파열 7예를 제외한 괴사 영역에서의 파열 13예는 가피면 경계로부터 4.3 cm 상방에서 일어났다. 혈전성 파열 9예 가피하 파열 5예를 제외한 괴사 영역 파열 4예는 가피 면 경계로부터 5.0 cm 상방에서 일어나서 염증성 파열과 차이가 없었다. 그래서 가피하 파열은 혈전이 형성되었더 라도 혈관 파열을 더욱 재촉하는 것이 아니며 수상 후 동맥 염의 진행 과정의 하나로 혈관 파열이 생겼다고 생각된다.
의인성 파열은 절단 중에 결찰했던 동맥 결찰부(3예), 혈
관 감자 유치부(2예), 혈관 분합부(1예)에서 발생했는데 모 두 염증성 파열이었다. 첫 외과적 처치를 할 때에 가장 신선 한 혈관이라고 생각한 부분에서 시술을 하였지만 파열이 있었던 셈이다. 앞으로 정상적인 혈관 선택을 어떻게 할 것 인가가 해결해야 할 과제이다.
다발성 파열은 5명에서 1∼13일 사이에 있었다. 다발성 파열은 파열 환자의 17.2%에 해당되는 것으로 결코 적은 경우는 아니다. 다발성 파열은 다른 사지의 다른 혈관이나, 동일 지에서 각기 독립적으로 발생했다. 가피하 파열로 각 각 다른 지에서 독립적으로 요골, 척골 동맥이 파열된 경우 에도 염증이 심하여 양측에서 전완부 절단을 하였다. 특히 동일 지에서 요골, 척골 동맥이 독립적으로 파열된 경우는 전완부 절단을 할 수밖에 없었다. 심부 동맥인 슬와 동맥의 분지와 본지가 파열된 경우는 처치 과정에 대퇴 동맥에서 혈관 잡은 부위와 혈관 문합부 파열로 이어졌고 결국은 대 퇴 절단을 하게 되었다. 그러므로 일단 중등도 이상의 혈관 에서 파열이 있으면 후속적 파열이 생길 가능성이 높고, 절 단을 할 가능성이 높기 때문에 세심한 주의를 요한다.
수상 후 어느 정도의 범위에서 혈관내 손상이 있는가를 미리 알기는 어렵다. 손상된 혈관 치료는 순환 장애를 일으 키지 않는 혈관이면 결찰하고, 장애를 일으킬 수 있으면 동 맥 우회로 이식술을 해 주는 것이다. 그러므로 파열이 된 경우 어느 위치에서 결찰할 것인가가 문제이다. Bartle 등12) 의 증례에서는 척골 동맥은 8 cm, 요골 동맥은 12 cm에 걸 려서 혈전이 형성되어 있었다. Zelt 등7)은 혈관이 막힌 위치 에서 약 10∼12 cm 주위에서도 근육 손상이 있었다고 했다.
그러므로 절단이나 동맥 우회로 수술을 시행할 때에는 연 조직이 괴사되어 있는 범위를 넘어선, 주위에 염증이 없는, 가능한 한 정상적인 부위를 택해야 한다. 동맥은 정상적인 색깔을 띠면서, 혈관을 자극해보면 수축을 하면서, 왕성한 맥박을 가지고 있어야 한다. 탄력성이 있으며 부종이 없는 부위에서 절개해 보아, 절개면의 내막이 정상적이고 혈전 이 보이지 않으면서 맥박과 동시에 정상적인 혈류의 흐름 을 가진, 내 뿜는 피가 확실한 부위를 택해야 한다13). 저자들은 가피하 혈관 파열의 경우, 5예의 수지부 혈관 들을 출혈 부위나 1 cm 상방에서 결찰했는데, 모든 예에서 더 이상의 추가 파열은 없었다. 이미 좌측 무지가 석탄화되 어 있었던 예는 중수골 절단했지만 나머지는 피부 이식으 로 상처를 덮어 소절단을 피할 수 있었다. 중등도 크기 혈관 파열 5예 중 후경골 동맥과 요골 동맥, 척골 동맥의 혈전성 파열 3예는 각각 3 cm 상방에서 결찰했지만 대절단을 피할 수 없었다. 그런데, 혈전성 요골 동맥 파열의 한 예는 2 cm 상방에서, 염증성 척골 동맥 파열의 한 예는 4 cm 상방에서 결찰해 팔을 살릴 수 있었다. 염증성 상완 동맥 파열은 2
cm 상방, 염증성 액와 동맥 파열은 3 cm 상방에서 결찰하 여 추가적인 파열이나 확대 절단은 없었다. 따라서 가피하 의 혈관 파열 중 수부의 작은 혈관은 1 cm 그리고 요, 척골 의 중등도 크기 혈관은 적어도 4 cm, 상완 동맥이나 액와 동맥 같은 큰 혈관은 3 cm 상방의 신선한 혈관에서 결찰하 는 것이 좋겠다. 괴상 영역 파열의 경우, 파열 부위 4 cm 이내에서 결찰했는데 슬와 동맥 파열 이외에는 더 이상의 추가 파열은 없었다. 요골 동맥 파열 7예를 3, 4 cm 상방에 서 결찰하여 3 cm 상방에서 결찰한 염증성 파열 2예에서만 팔을 살릴 수 있었다. 척골 동맥 파열 6예를 파열 부위 4 cm 이내에서 결찰하여 파열 직상부 결찰 1예와 4 cm 상방 결찰 1예의 2예에서만 절단을 하지 않았다. 상완 동맥 파열 은 혈관 성형술 또는 2 cm 상방의 결찰을 하였지만 모두 절단을 하였다. 상지에서는 파열 부위 4 cm 이내에서 결찰 하여도 추가 파열은 없었지만 15명 중 4명만이 절단을 피할 수 있었다. 출구부로 하지 심부 혈관인 슬와 동맥의 파열은 재 파열이 생겨 동맥 우회로 이식술을 시도하였지만 의인 성 파열로 이어졌고, 결국은 대퇴 절단을 하게 되었다. 의인 성 파열의 경우, 절단중에 결찰하였던 혈관이 파열된 무지 주 동맥(중수골 절단), 척골 동맥(전완부 절단), 후 경골 동 맥(슬관절부 이하 절단)은 1∼4 cm 상방의 신선한 혈관에 서 다시 결찰하여 추가 파열이 없어서 후에 상처를 피판이 나 피부 이식으로 덮을 수 있었다. 쇄골하 동맥 파열(유리 피판 수술 중의 혈관 감자 유치부 파열)은 파열 부위에서 혈관 성형술을 했는데 재 출혈은 없었지만 쇄골하 정맥에 혈전이 생겼다. 슬와 동맥 본지가 파열되어 2 cm 상방에서 슬와-슬와 동맥 우회로 이식술을 한 경우는 1 cm 상부의 혈관 감자 유치부인 대퇴 동맥이 염증으로 파열 된 것이 발단이 되었다. 혈관 감자 유치부 3 cm 상방에서 대퇴-슬와 동맥 우회로 조성술을 한 후에도 문합부가 파열되어 다시 3 cm 상망에서 대퇴-슬와 동맥 우회로 이식술을 시도하였 지만 혈전으로 다리를 보존하지 못했던 이 경우는 슬와 동 맥 본지 파열의 9 cm 상방에서 마지막 혈관 처치를 시도한 경우이다.
저자들의 결과를 정리해 보면, 수지부 혈관과 슬와 동맥 분지는 파열 직상부에서, 천 요골 동맥과 절단 후 파열된 무지 주 동맥은 1 cm 상방에서, 그리고 요골, 척골 동맥은 2∼4 cm, 상완 동맥은 2 cm, 후 경골 동맥은 3 cm 상방의 신선한 혈관에서 동맥 결찰을 시행했고 재 파열은 없었다.
표재 동맥 파열은 파열 부위 4 cm 이내에서 결찰했으며 재 출혈은 없었다. 심부 동맥의 경우, 유리 피판 수술 후에 병 발한 쇄골하 동맥 파열은 동맥 우회로 이식 수술 등을 적용 할 만큼 여유있는 혈관 확보가 어렵고 또 피판을 할 만한 여유 조직이 없어서 일차 봉합을 시도했는데 다행히 재 출
혈은 없었으나 정맥에 혈전이 병발하였다. 슬와 동맥 같은 큰 혈관에서의 동맥 우회로 이식 수술 과정에서는 파열 9 cm 상부에서 문합술을 했지만 결국은 혈전이 생겼다. 그러 므로 심부 혈관 조작에는 충분한 거리(적어도 10 cm 상방) 에서 확실하고 정상적인 혈류의 흐름과 정상적인 내막을 가지고 있음을 확인한다는 것이 중요하다고 생각한다.
수상 후 말초 순환 장애가 있는 환자에서 조기의 혈류 상 태를 파악하기 위해 최근 PCR이나 혈관 초음파같은 비침 습적이고 쉽게, 간편하게 접근할 수 있는 검사 방법들이 많 이 이용되고 있다. 수상 조기의 혈류 상태를 파악하기 위해 최근 시도되고 있는 PCR, 혈관 초음파는 많은 정보를 제공 해 줄 것으로 기대된다14-16). 특히, 혈관 초음파로 화상 직 후에는 혈관벽이 부종으로 두꺼워져 있거나, 정상 혈관이 연축되어서 점차 좁아지면서 원위부로 갈수록 보이지 않게 되는 소견을 볼 수도 있다16). 그래서 시차적으로 반복해서 추적해 보면, 근막 절개 전ㆍ후의 혈류 상태와 혈류량 측정, 수상 초기의 혈관 연축과 혈전 형성 시기, 근육 손상 범위의 조기 파악, 혈관 주위 조직의 영상 등을 쉽게 확인할 수 있 다. 그리고 절단 전에 절단 예상 위치에서 주요 혈관 안에 혈전이 형성되어 있는지, 혈류 상태나 혈류량은 어느 정도 인지를 측정 할 수도 있다. 한편 계획하고 있는 피판술의 가능성 판단에도 도움이 된다. 상기의 비 침습적인 검사로 혈관 손상 조기 기전, 특히 혈관 연축의 기전과 역할, 방지 를 알아내려는 노력을 앞으로 계속할 필요가 있을 것으로 생각된다.
근막 절개 되어진 전완부의 상처는 가능한한 죽은 조직 을 조기에 절제하고, 조기에 shoe-lace suture를 하여 당겨 가면서 봉합을 하든지, 피판을 이용하여 덮어주는 것이 혈 관 파열을 줄이고 또 대절단을 줄이는 방법이다17,18). Kesiktas 등19)은 고압 감전으로 노출되었거나 손상을 입은 8예의 상완 동맥을 치료하였다. 동맥 주위의 죽은 조직을 제거한 후에 국소 근막 피판이나 유리 광배근 피판을 이용 하여 상완 동맥 주위를 덮어서 파열을 피하고, 12.5%에서 절단을 하였다고 보도하였다. 한편, 상지의 근위부에만 광 범위한 연부 조직 괴사가 있음에도 불구하고 요골, 척골, 골 간 동맥이 분절로 파괴되어 그 원위부에 혈류 공급 장애가 오는 수도 있다. 이들 혈관의 기시부에 손상이 있을 경우에 는 동맥 우회로 이식술로 손의 기능을 살릴 수 있다6,12). 저 자들은 슬와 동맥의 파열에 대해 동맥 우회로 이식술과 비 복근 피판을 동시에 시도했고 노출된 쇄골하 혈관들은 상 완부의 신선한 근,조직을 유리 피판으로 만들어 덮으려고 시도했으나 성공하지는 못했다. 수상 후의 혈류 상태를 조 기에 파악하여 동맥 우회로 이식술과 근육 피판술을 이용 하여 중요 부분의 결손을 덮어서 절단을 피하고 사지의 기
