Challenge for the Entry of Psychoanalytic Concepts in Personality Disorders in DSM-5
Eunkyung Choi and Jee Hyun Ha
Department of Psychiatry, School of Medicine, Konkuk University, Seoul, Korea
DSM-5 인격장애에 정신분석적 개념의 진입 시도
최 은 경·하 지 현
건국대학교 의과대학 정신건강의학교실
The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) is the most widely used diagnosis classification system in the area of mental health. The DSM-V5 personality disorder workgroup developed a brand new classification system, which is remarkably different from the DSM-IV-TR system. However, the American Psychiatric Association board committee rejected it and it could not be included in the DSM-V5. However, it contained numerous radical changes; in particular, it reintroduced psy- choanalytic concepts. It would be meaningful to explore the newly proposed classifications and definition of personality disor- ders. The DSM-V5 proposal defined personality disorder as a “dysfunction in the ‘self’ and ‘interpersonal domains.” The con- cept of self and interpersonal resembles the psychoanalytic “ego and self-integration” and “object representation.” The DSM-V5 personality disorder proposal presented severity ratings, and they were similar to Gunderson’s proposed level system for bor- derline personality disorder. The remaining six personality disorders in the DSM-V5 proposal were antisocial, borderline, nar- cissistic, avoidant, schizotypal, and obsessive-compulsive. The known treatment of choice for most of these disorders was psy- chotherapy, which implied that psychoanalytic concepts might be the core theoretical and clinical methods to evaluate and treat patients with personality disorders. It is true that psychoanalysis has been isolated from the main field of psychiatry because of the scarcity of evidence-based medical knowledge or scientific research results with regard to psychoanalytic treatment. The per- sonality disorders newly proposed in the DSM-V5 indicate that psychoanalytic theory and concepts could have sufficient value and importance to form the central core of personality disorders. Psychoanalysis 2013;24:102-110 KEY WORDS: Personality disorder · DSM · Psychoanalysis · Classification.
Received: September 24, 2013 Revised: October 15, 2013 Accepted: October 17, 2013 Address for correspondence: Jee Hyun Ha, MD, PhD
Department of Psychiatry, School of Medicine, Konkuk University, 120-1 Neungdong-ro, Gwangjin-gu, Seoul 143-729, Korea Tel: +82-2-2030-7569, Fax: +82-2-2030-7748, E-mail: [email protected]
서
론
인격과 인격장애에 대한 개념은 역사가 깊다. Platon은 5 가지 성격유형을 분류했고, Aristoteles는 인격의 정상과 비 정상성에 대해서 병적인 성격특성은 타고난 결함일 수 있고, 정상범위내의 훈련이나 습관의 결과라고 했다. 그 외에 ‘빈 서판’이론의 John Locke, Bandura의 사회학습이론, Maslow 의 이론 등이 있다(Kaplan과 Sadock 1995).
인격장애를 보는 관점은 역사적으로 Schneider의 보통집 단에서 볼 수 있는 일반적 인격의 통계적으로 비정상적인 편 향성을 보이는 것으로 규정하는 개념과 Millon으로 대표되 는, 자신이 속한 환경과 인생사에 적응해 살아가는 데 어려움
을 주는 병적인 기질적 인격특성이 있다고 보는 경향으로 나 눌 수 있다(Millon과 Davis 2000). 정상심리의 관점에서 인격 을 분류하는 것과 병리적 관점에서 인격을 분류하는 것도 주 요한 논제 중 하나다. 정상심리의 관점을 중심으로 보면 다양 한 기질적 특성을 요인분석을 통해 추출해낼 수 있다(Mil- lon과 Davis 2000). 병리적 관점에서 보는 인격은 차원적 측 면에서 관찰할 수 있으나 지나치게 극단적인 성향을 보여서 병적인 수준이 되는 것이거나(강박성 인격), 정상범주에서는 관찰하기 어려운 특이한 인격특성을 갖는 것(분열형 인격) 등 을 볼 수 있다(Krueger 등 2011). 또 천성(nature)과 양육(nur- ture)의 상관관계와 같이, 타고난 생물학적 기질과 발달 과 정의 경험과 환경이 인격형성에 미치는 영향에 대한 연구와
논쟁은 지속되고 있다.
한편 인격장애에 대한 정신분석적 이해와 이에 대한 치료 적 접근법을 포괄한 개념적 이해는 Freud가 정신분석을 소 개한 이후 지금까지 이어지고 있다. 정신분석적으로 인격장 애는 ‘정신내적, 혹은 대인관계 기능에 중요한 문제를 일으 키기에 충분한 수준의 비정상적 혹은 병적인 성격특성의 집 합’이라고 정의한다(Kernberg 1984). Dora 사례도 히스테리 인격장애라 할 수 있는데 Freud는 그녀의 인격특성을 무의 식적 정신적 외상경험이 억압되어 발생한 것으로 해석했다 (Freud 1905). 그는 이후 주요한 여러 사례를 통해 어린 시기 의 부적절한 외상기억이 인격특성의 구조를 왜곡해서 표현 하고, 이것이 특정 시기에 반복해서 증상으로 드러나거나, 사 회적 기능을 하는 데 어려움을 유발시킨다고 했다. 그리고, 치 료에 정신분석이 매우 유용한 기법이라는 것을 증명했다. Ab- raham은 정신성적 발달의 고착의 관점에서 구강기는 의존 성, 항문기는 강박성, 성기기는 히스테리 인격장애와 관련이 있다고 했다(Tyson과 Tyson 1990). 그리고 Anna Freud는 인 격적 특성의 중요한 요소인 방어기제들을 분류, 정리했다(Fr- eud 1936). 정신분석적 입장이 자신이 직접 치료한 환자를 대 상으로 하였기에 일회적인 면이 있었던 반면, 비슷한 시기에 독일의 정신병리학자 Kurt Schneider는 1927년과 1934년 첫 번째 포괄적인 인격장애로 hyperthermic, depressive, sen- sitive, labile, anankastic 등 10개를 소개했다(Millon과 Davis 2000). 이 분류방법은 1952년 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM)-I이 처음 나오는데 반영 되었으며 동시에 정신분석적 개념이 상당히 포함되어 있었 다. 이 시기부터 편집성, 분열성, 강박성, 수동-공격성 같은 정신분석적 용어들이 인격장애의 이름으로 사용되었다.
인격과 인격장애에 대한 여러 이론들 중 임상환경에서 가 장 보편적으로 사용하게 되는 분류시스템은 DSM이다. DSM 은 진단과 통계를 위한 매뉴얼로 미국 정신의학계에서 사용 하는 진단체계이며 그 안에 인격장애가 포함되어 있다. 이는 현대의학계에서 일단 가장 기본적으로 통용되는 지식체계 이다. DSM-IV-TR에서 인격이란 ‘환경과 자신에 대해 인식 하고 관계를 맺으며 사고하는 지속적 패턴으로, 광범위하게 사회적, 개인적 배경에서 드러나는 것’이라고 정의한다(Am- erican Psychiatric Association 2000). 또한 인격장애는 ‘한 개인의 문화적 기대에서 상당히 벗어난 내적 경험이나 행동 의 지속적 패턴이 인지, 감정, 대인관계, 충동조절 중 두 가지 영역 이상에서 발견된다. 이는 완고하고 광범위하게 개인, 사 회적 기능에 영향을 미치고 청소년기나 성인 초기에 시작해 서 오랫동안 안정적으로 지속한다’라고 정의하고 있다(Am- erican Psychiatric Association 2000).
1980년 DSM-III 분류부터 인격장애는 다축진단체계 중 II축에 속하게 되었다. 이때부터 분열형, 경계성, 자기애성, 회피성, 의존성 인격장애가 포함된 이후 30여 년간, 인격장애 분류의 근간이 완성되었다(Skodol 1997). DSM-IV에서는 수동-공격성과 의존성 인격장애가 부록으로 이동하면서 현 재의 10개의 인격장애 분류가 되었다(American Psychiatric Association 2000). 이들은 모두 고유의 기준을 갖고 있으며, 서로 분리되어 있고, 기본적으로 범주모델에 기반한 것이다.
그러나, 이 분류는 초기부터 비판의 대상이었지만 큰 변화는 이루어지지 않았다(Frances 1982). 무엇보다 DSM 체제 내 에서 인격장애의 이름은 정신분석적인 개념에서 차용했음 에도 불구하고, 그 분류체계는 공통적으로 몇 가지 핵심증상 을 제시하고 특징적 증상들을 나열한 후 증상 중 몇 개 이상 이 있을 때만 진단할 수 있는 역치를 제공하고 있다. 즉, 증상 의 개수가 특정 개수 이상일 때 진단을 할 수 있다는 구조다.
또 별다른 객관적 증거 없이 작위적으로 만들어진 것으로 경 계성 인격장애의 경우 9개의 증상 중 5개 이상일 때 진단할 수 있는데, 이는 어떤 근거가 있는 게 아니라 과반수를 선택 한 것이다. 따라서 정신분석적 훈련이나 경험을 가진 임상가 가 인격장애를 진단하는 데 있어 DSM 체제는 기술적 측면 이나 실제 환자를 평가하는 데 있어서 미흡하다. 예를 들어 반 복적이나 치명적이지 않은 자해행동을 하는 대부분의 환자 가 경계성 인격장애로 일차 진단이 되는 일이 벌어질 위험이 있다(Skodol 등 2011a).
실제로 DSM-IV의 분류체계로 진단을 하면 두 개 이상의 인격장애를 진단하게 되는 경우가 지나치게 많으며, 장기간 관찰한 결과 안정적으로 한 사람의 성격특성을 반영하고 있 어야 할 II축 진단의 인격장애 진단 중 많은 수가 바뀌는 것 을 관찰할 수 있었다(Grilo 등 2004). 이런 여러 문제로 인해 DSM 진단체계에서 인격장애는 다양한 비판을 받았다. 또한 수십 년간 인격장애에 대한 생물학적 기반, 기질적 측면, 사 회심리적 측면, 정신분석적 측면의 다양한 연구결과를 반영 할 필요가 대두되었다. 이에 DSM-5 위원회에서는 새로운 인 격장애의 정의, 분류체계를 연구하였다. 최종적으로 제시한 분류체계는 혁신적인 내용을 담고 있었다. 그러나 2013년 5 월 공식적으로 발표한 DSM-5에서 보면 기존 DSM-IV-TR 과 동일한 인격장애의 진단 기준은 각 정신장애의 진단 기준 이 나열되어 있는 섹션 II(Section II “Essential Elements: Di- agnostic Criteria and Codes”)에 그대로 있고, 새롭게 제시된 인격장애의 체계는 섹션 III(Section III “Emerging Mea- sures and Models”), 즉 향후 진단과 관련되어 자세한 논의 및 연구가 필요한 분야로 밀려나게 되었다(American Psy- chiatric Association 2013). 지나치게 혁신적인 측면이 도리
어 악영향을 준 것이다. 그래서 DSM-IV-TR의 인격장애 분 류체계가 전혀 변화되지 않은 채 DSM-5에 등재되었다. 다 만 기존의 다축진단체계를 없애고 I, II, III축을 하나로 통합 하여 인격장애를 I축 진단과 동일선상에 놓은 것은 DSM-5 에 남아 있다. 오랜 기간 심도 있는 연구 끝에 개발된 새로운 분류체계는 사장될 상황이다. 새로운 DSM-5에는 포함되지 않았지만 많은 연구를 통합하고 있다는 점과, 인격장애의 정 의와 분류에 있어서 정신분석적 개념이 인격장애의 이름에 만 포함되었던 과거를 뛰어넘어 핵심개념에 삽입되어 있다 는 면이 흥미롭다. 그래서 새로운 체계를 파악하며 여기에 반영된 정신분석적 개념을 분석하는 것은 충분한 의미가 있 다고 생각한다. 저자들은 이에 DSM-5의 새로운 인격장애로 제안되었던 체제를 분석하여 정신분석적 개념이 어떤 방식 으로 반영되었는지에 대해 심층적 분석을 하려고 한다.
본
론
DSM-5 작업팀이 제안한 인격장애의 진단 모델은 범주와 차원 측면을 함께 통합한 하이브리드(hybrid) 모델이다. 기 본적으로 인격기능의 핵심적 손상을 확인하는 것으로 인격 장애를 진단하고, 여기에 병적인 기질을 특징적으로 갖고 있 는 것을 포함시켰고, 기능 이상의 심각도를 평가하여 기술하 도록 했다. 인격장애의 분류는 기존의 10가지 중 충분한 연구 가 되어 있고, 임상적 가치가 있으며, 병발 진단이 적고, 시간 이 지나도 안정성을 갖는 것들만 인격장애에 포함했다.
인격장애의 핵심 장애 요소
선행연구들을 통해 밝혀진 인격장애의 핵심적 측면은 자 기(self)와 타인에 대한 왜곡된 사고로 인한 대인관계 기능(in- terpersonal functioning)의 이상이다. 자기와 타인에 관한 다 차원적 관점, 혹은 균형감을 평가하는 것이야말로 정신병리 및 인격기능을 평가하는 데 있어 임상적으로 가장 유용한 지 표다(Bender 등 2011). 여기에 병적인 인격 기질을 하나 이상 갖는 것으로 “인격 기능(personality functioning)”의 결함 수 준을 통합해서 하이브리드 인격장애 모델을 만들었다. 구체 적인 행동 양상을 중심으로 나뉘어진 인격 장애의 유형과 달 리 하이브리드 모델은 보다 다차원적인 체계 내에서 시간의 변화에 상관없이 인격장애를 볼 수 있는 시각을 넓혀 줄 것 으로 기대했다. 행동은 상황과 시간에 따라 변할 수 있는 데 반해, 인격 기능의 결함과 병적인 인격 상의 기질은 안정적이 고, 상황에 관계없이 일관성을 보여주기 때문이다.
자기 기능은 환자가 자기 자신을 어떻게 보고 있는지, 또한 어떻게 인생의 목표를 결정하고 추구하는지를 결정한다. 대
인관계 기능은 개인이 타인의 관점을 이해하고, 친밀한 인간 관계를 형성할 수 있는지를 정의하고 있다(American Psy- chiatric Association 2011). 과거 인격장애의 진단 기준이 ‘내 적 경험이나 행동의 지속적 패턴’이라는 모호하고 관찰적 측 면이 강조된 면이 있었다면, DSM-5에서 ‘자기’라는 정신분 석적 용어를 중심으로 자기의 기능수준과 대인관계의 이상 (대상관계를 포함한)을 핵심적 요인으로 보고 있는 것은 정 신분석적 개념이 인격장애를 정의하는 주요한 중심축으로 자리잡은 것을 알 수 있다.
“자기” 및 “대인관계 기능”
(“Self ” and “Interpersonal Functioning”)
많은 연구들이 그간 인격 기능 및 정신병리의 평가를 위한 타당성 높은 척도, 즉 자기-타인 관련된 척도들을 많이 제시 하였다. 정체성(Gamache 등 2009)과 자아 통합(Verheul 등 2008), 자기 통제, 관계성(Bers 등 2004), 타인에게 공감을 가 질 수 있는 능력(Porcerelli 등 1998), 책임감 및 사회적 부적 응성, 타인과의 관계 성숙도(Piper와 Joyce 2004) 등이다. 이 런 척도들을 기반으로 자기-타인 즉, 대인관계 기능 상의 접 근을 통해 인격장애의 유형과 심각도를 파악하고, 치료 계 획, 치료 경과 및 예후를 예측할 수 있다(Skodol 등 2011b).
그러나 이런 다양한 척도들은 대부분, 임상의보다는 연구자 들에 의해 고안되어 왔고, 이를 사용하기 위해서는 광범위한 훈련 과정이 필요하다는 단점이 있다. 또 개념적으로 정신역 동적 측면이나 임상적 유용성, 안면타당도(face validity)에 있어 훈련된 임상의가 사용하는 데 어려움이 있다. 따라서 임 상 환경 내에서 이를 환자들에게 적용하기에는 무리가 있다.
DSM-5 인격장애 작업팀은 2011년 여러 이론과 연구 성 과를 통합해서 자기와 대인관계 분야를 3가지 세부영역으로 나누어 평가하는 체계를 제안하였다(Skodol 등 2011c). 먼저 자기의 병리를 평가하는 것은 발달학적 차원에서 중요한 3가 지의 자기감(sense of self)을 확인하는 것이다. 이는 자아 통 합, 자기 방향성(self-directedness), 자아 개념의 완결성(inte- grity of self-concept)으로 구성된다(Cloninger 2000; Kern- berg 1984). 이는 나중에 자아와 자기 방향성으로 단순화했 다. 또한 대인관계 측면은 공감 능력(empathy)의 발달이 미 흡하거나 친밀감, 애착관계를 유지하는 능력이 떨어지는 것 으로 평가한다(Rutter 1987). 자아가 아닌 자기로 명기한 이 유는 자아보다는 자기가 Freud 정신분석 이외의 다른 정신 분석, 심리학 분야에서 광범위하게 사용하는 단어이기 때문 이다. 자기의 병리에서 언급된 공감, 친밀감, 애착은 모두 정 신분석학에서 개념이 파생된 것들이다. 그만큼 병리를 평가 하는 데 있어서 정신분석적 개념이 핵심적 역할을 하고 있다.
현재 DSM-5 섹션 III에서 제안한 인격장애 정의는 Sko- dol이 2011년 제안한 바를 근간으로 다음과 같이 이루어진 다(Skodol 등 2011 a/b/c). 자기는 자아 통합성, 자기 방향성, 자아개념의 통합으로 구성되고, 대인관계 기능은 공감, 애 착, 타인의 표상에 대한 통합성, 복잡성을 보는 것이다. 이와 관련된 인격 기능(자기와 대인관계, 기준 A)의 결함과 병적 인 인격 기질(pathological personality trait, 기준 B)이 필수적 으로 존재해야 인격장애로 진단이 가능하게 되는데 이는 시 간에 따라 상대적으로 안정적이고 상황에 따라서도 일관적 으로 나타나야 한다(기준 C). 특히 이런 표현형은 발달단계 또는 사회 문화적 환경을 고려했을 때도 정상적으로 이해되 지 않아야 한다(기준 D). 또한 약물 남용, 투약에 의한 부작용 혹은 다른 의학적 조건(예를 들어 중증 두부 외상)에 의해 단독으로 기인하는 것은 안 된다(기준 E).
심각성 척도(Severity rating)
심각도와 특징이 서로 혼재되어 있는 DSM-IV 인격장애 진단체계에서는 인격장애를 진단할 때 특정한 인격장애의 유무만 알 수 있을 뿐이었다. 정신분석적 입장에서 보면 DSM 에 포함된 인격장애 중 일부는 신경증적인 수준의 경증의 인 격장애인데 반해, 다른 일부는 자아의 통합이 어렵고, 정신병 적 증상을 보이는 중등도 이상의 기능 결함을 보이는 등 여러 가지 수준의 인격장애가 혼재되어 있다(Kernberg 1984). 그 동안 여러 연구 결과에서 반복적으로 보이는 것처럼, 정신병 리적인 전반적 심각도가 높은 환자일수록 여러 인격장애를 동시에 진단할 수 있었다. 그러므로 심각도와 특징적인 스타 일을 별개로 평가하는 것이 유용하다(Parker 1997). DSM-5 체제에서 심각도 평가에 있어 가장 중요한 요소는 자기(self, self-direction)와 타인(empathy, intimacy)에 대한 인격기능 을 연속선상에서 평가, 경도에서부터 극도의 결함 수준 등 총 5단계로 나누어 제시한 것이다(American Psychiatric Asso- ciation 2013). 단순히 점수를 매기기보다는 각각의 단계별 수준을 상세히 인격장애의 요인별로 구분했다. 극도의 결함 수준인 4점의 경우, “자기”는 자신의 경험에 대해서 숙고할 만한 능력이 없으며, 특징적인 자아경험이 없고, 타인과 경 계가 희미하거나 없다. 자기 개념이 명확하지 않으며, 자기 평가는 매우 왜곡돼 있다. 목표 지향적 능력이 심하게 결여되 어, 삶의 목표는 비현실적이다. 행동에 관한 표준이 없으며, 성취하는 바가 없이 공상의 세계에서 보상받으려 한다. “대 인관계”영역의 4점은, 다른 사람의 경험에 대해 이해할 수 없으며, 이를 이해하고자 하는 동기가 매우 결여되어 있다.
타인의 시각에서 바라보고자 하는 관심이 없으며, 사회적 관 계는 매우 편향되어 있다. 다른 사람들과 거리를 두고 있으
며, 체계적이지 못하다. 자신의 개인적 목표를 충족시키기 위 해 접근하거나, 고통에서 벗어나기 위해 멀리하는 경우로 나 뉘어진다. 타인과 관련된 부정적인 편집증적 이미지가 지배 적이다(Skodol 등 2011c).
이런 심각도 체제는 이전에 Gunderson이 저서 ‘Borderline personality disorder’에서 기능의 세 가지 수준을 언급하면서 정신역동적 측면에 따라 분류한 것과 매우 유사하며, 이를 확 장시킨 것으로 추정할 수 있다(Gunderson 1984). Gunder- son은 Meissner의 개념적 접근을 이용, 자아심리학과 대인 관계의 틀을 통합하여 일차대상(primary object)과의 주관적 경험을 지지적 수준(supportive), 좌절 수준(frustrating), 존 재하지 않는 수준(absent)으로 나누고, 각각의 증상표현 및 치료에 대한 반응이 서로 다르기 때문에 같은 경계선 인격 장애 환자라 해도 치료전략은 개별적인 수준에 맞춰 세워야 한다고 했다(Ahn과 Kim 2008; Gunderson 1984). 이와 같 이 각 개인별 증상의 심각도를 점수화할 경우, 인격장애의 유 형에 따라 차이점을 확인할 수 있는 것은 물론, 동일한 인격 장애를 진단받은 환자들 사이에서도 그 척도를 통해 차이를 확인할 수 있다. 그리고 이 방식의 기본적 틀은 자아와 대상 관계의 기능수준을 통합하여 평가하는 정신분석적 개념을 기반으로 한다.
병적 인격 기질(Pathological Personality Traits)
DSM-5 모델은 자기 및 대인 관계 상의 기능을 평가하는 것(기준 A)과 함께 사회적응에 어려움을 겪는 특징적인 병 적 기질을 5가지 영역(domain)으로 나누어 평가하는 하이브 리드 구조로 구성되어있다(American Psychiatric Associa- tion 2013). 부정적 정서(negative affectivity), 무심함(deta- chment), 적대감(antagonism), 정신병적 성향(psychoticism), 탈억제(disinhibition) 등으로 나뉜다. 각각의 영역은 5개의 보다 특징적인 요소(facet)로 세분화시킬 수 있는데 예를 들 어 적대감 영역에서는 조작성, 냉담성 등으로 세분화할 수 있다. 5가지 영역과 여기에 속한 25개의 요소들은 임상의의 평가와 환자의 자가보고를 기반으로 그 심각성을 다시 4단계 로 구분할 수 있다. 이는 Five-Factor Model(FFM)(Costa 2000)을 기반으로 비정상적인 성격 성향까지 포함될 수 있도 록 확장된 형태다(American Psychiatric Association 2012).
이는 기본적인 성격 특성을 나열한 FFM의 5가지 요인인 외 향성(extraversion), 신경성(neuroticism), 성실성(conscienti- ousness), 개방성(openness), 친화성(agreeableness) 등을 기 반으로 병적인 측면을 강조하여 부각시킨 모델이다. 이 모델 은 시간에 지남에 따라 더욱더 안정적이고, 그 예후에 관해서 도 안정되게 예측을 할 수 있다는 장점이 있다(Costa 1992).
이와 같은 병적 성격특성을 기반으로 진단의 특이성을 높이 고, 시간 경과에 따른 진단의 안정성을 확보할 수 있게 되었 다. 제시한 표는 DSM-5 작업팀에서 제안한 각각의 인격장 애에서 관찰할 수 있는 하나 이상의 특징적 병적 인격기질을 정리한 것이다(Table 1).
DSM-5에 포함된 6개 인격장애
DSM-IV-TR 체계의 문제점 중 하나는, 인격의 기능 문제 가 원인으로 파악되는 환자들의 대부분이 하나 이상의 인격 장애로 진단된다는 것이었다(Grant 등 2005). 대부분의 환자 에서 인격장애가 2개 이상 중복 진단되는 것은 진단분류체계 의 구조적 문제다. 그 이유 중 하나는 DSM의 진단 구조가 기 본적으로 범주형(categorical)으로 이루어져 있다는 것이다.
범주형은 많은 환자를 빠르게, 간단한 방법으로 진단할 수 있다는 장점이 있다. 하지만 범주라 함은 곧 정상과 비정상 사이의 경계는 물론, 개별적인 인격 사이에도 확연한 구분선 이 있다는 것을 의미한다. 따라서 범주 모델을 통해 보다 쉽 고 편하게 인격장애를 진단할 수 있기는 하지만 많은 사례에 서 한 가지 이상의 인격장애로 진단을 하게 되는 일도 많아
진다(Krueger 등 2011). 그래서 작업팀은 핵심적 기능 이상 과 병적 인격 기질을 가진 경우에만 인격장애에 해당되도록 그 수를 과감히 줄이려 시도했다. 그 결과 기존의 10개에서 반사회적, 회피성, 경계성, 강박성, 분열형, 자기애성 인격장 애 등 6개만 남겼다. 각각의 인격장애는 인격 기능의 결함, 병적인 인격적인 특질, 공통적인 행동 패턴을 중심으로 재정 의되었다. 삭제된 4가지 인격장애와 나머지 범주로 묶여진 인격장애(personality disorder, not otherwise specified)는 각 기 핵심적인 결함 정도와 함께 개인의 인격적 특징이 고려되 어, Personality Disorder Trait-Specified라는 진단을 내릴 수 있다. 이제부터 각 종류별로 특징과 DSM-5에서의 잔류 여부 및 그 이유에 대해서 알아보겠다.
반사회성(Antisocial) 인격장애
반사회성 인격장애의 유병률은 약 12개의 인구통계학적 연구 결과상 평균적으로 약 1.1% 정도다(Torgersen 2009).
대부분의 환자의 삶의 질은 좋지 않고, 기능성 평가 척도에 서 중등도 이하 수준을 보인다(Crawford 등 2005). Phillip Pi- nel이 제시한 역사적으로 첫 번째 인격장애이기도 하다(Mil- Table 1. Relationship between pathological personality traits and each personality disorder in DSM-5
Negative
affectivity Detachment Antagonism Disinhibition vs. compulsivity* Psychoticism
Antisocial Manipulativeness
Deceitfulness Callousness Hostility
Irresponsibility Impulsivity Risk taking Avoidant Anxiousness Withdrawal
Intimacy- avoidance Anhedonia Borderline Emotional lability
Anxiousness Separation insecurity Depressivity
Hostility Impulsivity Risk taking
Narcissistic Grandiosity
Attention seeking Obsessive-
compulsive
Perseveration Rigid
perfectionism Schizotypal Suspiciousness Restricted
affectivity Withdrawal
Eccentricity Cognitive &
perceptual dysregulation Unusual beliefs &
experiences
*Compulsivity represents the opposite pole of a bipolar domain of disinhibition
lon과 Davis 2000). 핵심적인 특징은 자기 중심적, 냉담함, 비도덕성, 공격성, 적대감, 충동성, 무책임감, 범죄형, 가학 적, 위험 행동, 두려움이 없는 것 등이다. 법정신의학에서의 중요성, 진단적 특이성, 알코올, 물질 중독과 같은 여타 정신 과 질환과의 긴밀한 관계로 인해 DSM-5에 남아 있을 필요 성이 부각되었다(Torgersen 등 2008). 정신분석적 측면에서 는 비정상적인 초자아의 오작동(superego lacunae)이 특징 적으로 묘사되는 데 반해 반사회적 인격장애가 병적인 자기 애적 인격장애와 상당한 유사점이 있다고 보는 개념도 있다.
진단적으로 자기애적 인격장애와 25%가 중첩되며 사이코패 스라는 관점으로 볼 때 병적인 자기애와 반사회적 인격장애 는 연장선에서 볼 수 있다는 견해가 있다. 이는 감옥에 수감 되는 수준의 범죄자를 묘사하는 것이 아닌, 사회에서 공존하 며 치료의 대상으로 임상환경에서 맞닥뜨리는 반사회적 인 격장애를 이해하는 데 유용하다(Ha와 Yu 2011).
경계성(Borderline) 인격장애
경계성 인격장애는 전체 인구의 1.6%에서 발견되며, 임상 측면에서는 가장 흔히 관찰할 수 있는 인격장애다(Torgersen 2009). 공통적 특징은 감정조절장애, 충동적 공격성, 감정관 련 정보처리의 어려움이다(McCloskey 등 2009). 높은 유병 률, 수많은 연구 데이터 및 임상적 중요성 등으로 경계성 인 격장애는 DSM-5에 남아 있는 것이 타당하다. 정신분석적 측면에서 볼 때에도 경계성 인격장애는 대상관계이론, 자기 심리학 등 현대정신분석에서 가장 중요하게 연구되고 관련 사례 등이 집중적으로 분석되어 있다. 그리고 DSM-5에서 인 격장애의 핵심요소로 제안한 자기와 대인관계의 어려움이 공통적으로 있는 가장 대표적인 인격유형이다.
분열형(Schizotypal) 인격장애
분열형 인격장애는 조현병 환자와 유사한 증상이 상대적 으로 약하게, 그러나 오랫동안 발병 없이 유지된다는 것이 특 징적 정신병리다. 그리고 조현병의 가족들 중 흔하게 볼 수 있으며, 특징적 증상이 일관적으로 관찰되고, 사회적 기능의 저하가 뚜렷한 점으로 DSM-III부터 인격장애의 한 유형이 되었다(Spitzer 등 1979). 가장 유병률이 낮은 인격장애 중 하나로, 평균 0.9%에 불과하며 지역 사회 내에서 인격장애 중 삶의 질이 가장 낮다(Cramer 등 2006). 비록 현상학적으 로는 조현병과 비슷한 증상을 보이지만 핵심 증상은 인격장 애 환자에서 보이는 사회 부적응적인 측면에 더욱 근접해 있 다는 것을 기반으로 DSM-5에서는 조현병의 아형이 아닌 인 격장애의 한 유형으로 포함했다.
회피성(Avoidant) 인격장애
회피성 인격장애는 12개의 인구통계학적 연구를 종합할 때 평균 1.7%의 유병률을 보이는, 흔한 인격장애 중 하나이 다(Torgersen 2009). 삶의 질 역시 낮은데 특히 주관적인 만 족감, 자기 현실감, 사회적 지지 체계의 부재, 가족의 지지 부 족 등이 문제가 된다(Cramer 등 2006). DSM-5에서는 사회 공포증과 그 양상이 유사하지만 높은 부정적 감정과 무심함 을 특징으로, 일관성 있게 진단의 안정성을 갖고 있고, 유병 률이 상대적으로 높으면서 기능수준은 떨어지는 면이 뚜렷 하기에 인격장애로 포함했다.
강박성(Obsessive-Compulsive) 인격장애
일반적인 사회집단에서 강박성 인격장애는 2.1%로 높은 평균 유병률을 보이고, 임상환경에서도 흔하게 볼 수 있는 인 격장애 중 하나이다(Torgersen 2009). 최소 한 가지 영역의 기능이 문제가 되는데, 대부분 강박적인 행동과 사고로 대인 관계에서 어려움이 있으며 이로 인해 전반적 기능이 중등도 이상의 결함을 보이는 환자들이 많다(Morey 등 2002; Sko- dol 등 2002). I축 진단의 강박장애와 달리 자아동조적이라 치료에 대한 동기가 떨어지고, 기능결함도 유지되어 2년간의 추적관찰상 대부분의 경우 뚜렷한 호전이 없었다(Skodol 등 2005). 강직성, 완벽주의, 변화를 거부하는 것이 강박성 인격 장애의 특징적인 요소라 할 수 있는데 완벽주의로 인해 우 울증에 더욱 취약해질 수 있다. 즉 강박성 인격장애 자체로 는 기능의 저하가 다른 장애에 비해 심하지 않지만, 병적 특 징이 위험요소가 되어 이차적으로는 우울증, 불안증을 유발 할 수 있다. 이로 인한 사회적 비용의 낭비와 기능의 저하, 대인관계의 어려움, 높은 유병률, 진단의 안정성 등을 고려 하여 DSM-5에 포함했다.
자기애성(Narcissistic) 인격장애
자기애성 인격장애는 다른 인격장애에 비해 유병률이 낮다.
12개의 연구에서 평균 약 0.5% 정도였다(Torgersen 2009).
임상 환경에서도 다른 인격장애에 비해 낮은 확률로 만날 수 있다(Zimmerman 등 2005). 연구에 따라 기능 저하와 관 련되어 상반된 의견이 있는데, 중등도 이상의 기능저하가 있 다고 주장하는 것과(Crawford 등 2005), 전혀 발견되지 않는 다는 주장도 있다(Ullrich 등 2007).
DSM-IV-TR의 자기애성 인격장애 기준에 대해서도 많은 비판이 있다. 자기애의 이상이 사실은 차원적으로 다른 인격 장애나 정신장애에서도 포함되는 기본적인 정신병리로 봐 야 한다는 주장이다. 자기애성 인격장애에는 2가지 아형으 로 나뉘는데 자기 팽창성, 거만함, 공격성 등이 특징적인 아
형과 수줍음, 부끄러움, 취약성 등을 특징으로 한 아형 등으 로 나뉘어진다(Russ 등 2008). 그러나 정상인이나 인격장애 환자들 모두 이런 특징들이 혼재되어 있고, 생활 환경에 따 라 두 가지 아형의 특징이 모두 관찰된다는 주장도 있다(Rh- odewalt와 Morf 1998). 또한 증상의 특이성이 부족하여 여 러 인격장애에서 기능수준이 떨어지거나 대인관계의 어려 움이 있는 환자일수록 공통적으로 관찰되는 측면으로 보일 수도 있다. 이로 인해 DSM-5 인격장애 초안에서 누락되었 다. 그러나 이와 같은 한계점에도 불구하고 자기애적 인격장 애는 임상적으로 특징적인 면이 충분하고, 실제 임상 현장뿐 아니라 사회 집단 안에서 관찰되는 문제행동을 이해하는 데 유용하므로, 마지막 제안서에 포함되었다(Kernberg 2012).
정신분석적 측면에서의 의의
DSM-5 인격장애 작업팀에서는 진단을 새롭게 개정하면 서 여러 논의를 했다. 첫째, 기존의 범주형 분류의 한계를 넘 어 차원형 모델을 도입해야 한다는 것으로 DSM-5에서는 하 이브리드 모델을 도입했다. 두 번째는 특정 행동 양상을 신 경생물학적 기질과 기능에 연결하여, 새로운 신경생물학적 혹은 유전자 표지자를 개발하여야 한다는 주장이다(Donald- son과 Young 2008). 이는 신경생물학과 정신분석학파 사이 의 긴 논쟁 사이에서 정신역동학적 개념의 영향력이 줄어들 고 정신과학 영역에서 새롭게 떠오르는 분야인 유전, 분자생 물학적 영향력이 커지고 있다는 것을 반영한다(Skodol과 Kr- ueger 2013). 그러나 DSM-5 작업팀이 제안한 인격장애 개정 안의 가장 혁신적인 변화는 진단의 가장 기본적 부분을 자기 와 대인 관계상 기능의 이상으로 한 것이다. 처음 작업팀이 전면으로 내세운 생물학적 객관적 표지자나 유전적 요소는 병적 기질을 각 인격장애에 포함시키는 것에 그쳤다. 물론 두 가지 요소의 하이브리드 모델로 서로 동등한 지분을 갖고 있다고도 할 수 있지만, 자세히 보면 DSM-5의 인격장애의 새로운 체계는 정신분석적 모델이 가장 중요한 뼈대로 작용 하고 있었다. 그리고 남은 6개의 인격장애 중에서 경계성 인 격장애와 자기애성 인격장애는 대표적으로 정신분석적 정 신치료가 주요한 치료방법으로 꼽히면서 정신분석영역에서 가장 많은 관심을 기울이면서 많은 사례와 연구가 쌓여있다.
반사회적 인격장애의 경우도 범죄행동을 하는 환자들을 분 류하고 이들을 균질집단으로 삼기 위한 측면도 있지만 병적 인 자기애의 측면이며 고전적 사이코패스의 관점에서 본다 면 이 역시 매우 치료하기 어렵고, 대인관계에서 심각한 문제 가 있는 정신분석적 이해가 필요한 인격장애다. 그리고 회피 성 인격장애나 강박적 인격장애는 모두 불안과 긴장을 주요 한 요소로 하고 있으며 정신분석적으로는 전외디프스기나
외디프스기와 연관된 신경증적 불안의 대표적 질환이라고 할 수 있다. 그러므로 분열형 인격장애를 제외한 5개의 인격 장애가 모두 정신분석적인 배경과 역사적 맥락을 포함하고 있는 인격장애라 할 수 있다. DSM-5에서 제안한 인격장애 란 장기간 안정적인 면이 관찰되며, 환자가 자기 자신을 이 해하고 인식하는 통합적 자기인식에 어려움이 있고, 대인관 계의 측면에서 무의식적 대상관계뿐 아니라 실제 현실에서 대인관계의 갈등이 유사한 패턴으로 반복되는 것이라 정의 할 수 있다. 이는 실제 임상현장에서 정신치료를 치료의 일 차 적응증이자 궁극적인 치료방법으로 판단할 때의 기준과 가장 근접한 것이라고도 할 수 있다. DSM-5에서는 기존의 I 축과 II축 진단의 벽을 허물어 하나로 통합을 하였고, 새로운 분류는 치료적인 측면에서도 도움이 되어야 한다는 면을 강 조했다. 따라서 인격장애의 치료적 방법론 중 정신분석적 접 근이 가장 효과적일 수 있음을 인정한다고 해석할 수 있다.
한편 정신분석적 치료를 하는 치료자에게 있어 DSM-5 작업팀이 제안한 인격장애의 개념과 정의는 새로운 방향으 로 사고의 전환을 요구하고 있다. 유전/뇌과학/신경생리적 이론을 기반으로 여러 증거들을 종합하여 취합된 병적인 인 격기질은 기존 정신분석적 이론의 틀 안에서 더 나아가 인격 장애를 포괄적으로 이해하는 데 필요하다. 병적 인격기질은 생물학적 변인으로 장시간의 정신치료에 의해서 약간의 호 전은 가능하나 관해라 할 수준의 전면적 개선을 기대하는 것 은 어려운 영역일 수 있다. 이를 감안하여 인격장애 환자의 정신분석이나 정신치료의 계획을 세우고 치료목표와 종결 을 위한 평가를 하는 것이 현실적으로 필요하다. 최근 임상현 장에서 많이 실행되는 인격장애 환자를 대상으로 하는 정신 치료와 약물치료의 병합에 있어 이러한 병적인 기질을 인식 하고 이를 분리시켜 치료에 적용하는 것이 전반적인 순응도 개선이나, 전반적 기능호전에 효과적일 것이라 기대한다.
결
론
DSM-5 인격장애 작업팀이 보여준 수년간의 혁신적 노력 은 막판에 무위로 돌아갔고, 공식 발표된 DSM-5 전체에서 인격장애 부분은 DSM-IV-TR에 머무르는 역효과가 일어 났다. DSM-5의 진단들에는 새로운 개념이 도입되기도 하 고 통폐합되기도 했는데, 특히 생물학적 증거기반 의학에 따 른 분류가 큰 흐름으로 관찰되었다. 그러나 인격장애의 새로 운 분류제안은 지난 수십년간 주류 정신의학계에서는 점차 소외되며 비과학적이라는 비판을 받아오던 정신분석적 개 념이 도리어 이전 분류에 비해 파격적으로 전면으로 부각되 었다는 것이 핵심이다. 이를 통해 진단의 안정성, 치료전략
을 세우는 것, 그리고 예후에 대한 예측이 더욱 정확해질 수 있었다. 인격장애의 핵심요인으로 인격 기능의 2가지 주요 요인을 자기와 대인관계로 보고, 이것의 결함이 있어야 인격 장애로 판단할 수 있다고 했다. 여기서 자기와 대인관계의 정의가 모두 정신분석적 배경을 갖고 있고, 심각도 평가 또 한 자기와 대인관계가 마치 ‘자아와 대상관계’의 기능수준으 로 해석할 여지가 많았다. 그만큼 현대정신의학에서도, 성인 초기 시기부터 꽤 오랜 기간 지속적으로 일정한 문제적 증 상표현이 유지되고, 자기인식의 통합성과 대인관계의 어려 움으로 인한 사회적 기능을 하는데 많은 문제가 있는 인격 장애를 이해하고 치료적 접근을 하는데 정신분석적 이해와 접근이 매우 유용하다는 것을 반증하는 매우 중요한 사건의 하나라고 결론을 내리고자 한다.
Conflicts of Interest
The authors have no financial conflicts of interest.
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