서 론
대한민국 평균 자살 사망률은 2019년 기준 인구 10만 명 당 24.6명으로 OECD 회원국 중 가장 높다.1) 국내 자살률 감 소를 위한 노력의 일환으로 2009년 보건복지가족부는 국가 주도 심리부검 연구를 시행하였다.2) 비록 7건의 심리부검을 완료하고 4건의 결과만이 연구 결과 분석에 포함되었으나 국내에서 처음으로 심리부검을 시도했다는 점에 의의가 있 다. 2014년부터 중앙심리부검센터는 한국형 심리부검 도구
를 개발하여 유족 심층 면담에 적용하고 있으며, 이를 통해 국내 자살사망자의 특성을 분석하고 자살 유족 지원 업무 등 을 수행하는 등 국내 자살 예방을 위한 노력을 하고 있다.3)
중앙심리부검센터는 2015~2018년까지 유족 심층 면담 방 식으로 연평균 약 100사례 심리부검을 시행하였다. 이는 연 1만 3천 명 정도인 국내 전체 자살사망자의 1% 미만의 수치 로, 국내 전체 자살사망자를 대표하는 것에 한계가 있다. 이 를 보완하기 위해 2018년부터 ‘경찰 수사기록을 통한 자살사 망자 전수조사’를 시행하여, 이를 국내 전체 자살사망자의 ORIGINAL ARTICLE
J Korean
Neuropsychiatr Assoc 2021;60(1):61-69 Print ISSN 1015-4817 Online ISSN 2289-0963 www.jknpa.org
유족과의 면담을 통한 자살자 심리부검과 경찰 수사기록 조사를 통한 자살자 심리부검 결과 비교
중앙심리부검센터,1 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정신건강의학교실2
최진화1·이구상1·유혜림1·서지혜1·김은지1,2·전홍진1,2
Psychological Autopsy of Suicide Victims between Interview Methods through Their Family Members versus Review of Their Police Investigation Records
Jin-Hwa Choi, MA1, Gu-Sang Lee, MA1, Hye-Lim Yoo, MA1, Jihye Seo, BA1 Eun Ji Kim, MD1,2, and Hong Jin Jeon, MD, PhD1,2
1Korea Psychological Autopsy Center (KPAC), Seoul, Korea
2 Department of Psychiatry, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Received July 29, 2020 Revised October 12, 2020 Accepted October 21, 2020 Address for correspondence Hong Jin Jeon, MD, PhD Department of Psychiatry, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea Tel +82-2-3410-3586 Fax +82-2-3410-0050 E-mail [email protected]
Objectives This study compared the psychological autopsies of suicide victims through inter- views of the bereaved family members and investigations of the police death records.
Methods A psychological autopsy was performed using both the Korea Psychological Autopsy Checklist (K-PAC) through an interview of the bereaved family members and the Korea Psycho- logical Autopsy Checklist for Police Record (K-PAC-PR) from the police death records at the same suicide victims. The frequency and percentage of each analysis item were checked, and the information collected was compared.
Results Of 129 victims, information from two methods showed no significant differences in marital status, employment status, cohabitation status and relationship, location of suicide, method of suicide, and main cause. Among the stress information at the time of death, interper- sonal and mental health problems were consistent, but the occupational, economy, family-relat- ed, physical health problems were estimated to have greater impact according to the interview methods. The estimates of depression, schizophrenia, bipolar disorder, and dementia were con- sistent, but the investigation method estimated more sleep disorders and anxiety disorders, and the interview methods estimated more drug use disorders.
Conclusion Based on the analysis results, the two methods of a psychological autopsy should be properly utilized, and effective suicide prevention using the psychological autopsy information was discussed. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2021;60(1):61-69 KEY WORDS Psychological autopsy · Suicide prevention · Mental health.
특성 분석에 활용하고 있다.4) 자살사망자 전수조사는 사망의 원인이 자살로 기록되어 있는 5개년(2013~2017년) 경찰 수 사기록을 전수조사하여 이를 자살 예방 연구를 위한 자료로 활용하는 것이다. 경찰 수사기록에는 자살사망자의 인구학 적 정보와 자살 방법 및 자살 시행 장소, 자살의 주 원인을 추정할 수 있는 정보들이 포함되어 있다. 이러한 정보는 자살 예방을 위한 연구 목적으로 재가공하여 활용할 수 있으며, 상대적으로 짧은 시간 내에 국내 전체 자살사망자의 정보를 수집하고 분석할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 경찰 수사 기록은 자살 예방 연구 목적이 아닌, 사망자의 자・타살 여 부를 명확히 하고 검시 후 시체를 규정에 따라 처리하기 위 한 목적으로 수집되므로,5) 경찰 수사기록을 통해 얻어지는 정보가 자살 예방 연구 목적으로 활용될 수 있는지, 그 유효 성에 대해 의문을 가질 수 있다.
중앙심리부검센터는 심리부검 면담과 경찰 수사기록 조사 로 자살사망자 관련 정보를 수집하고 있으며, 이 두 가지 방 식이 병렬적으로 이루어지고 있어 동일한 자살사망자에 대 해 두 가지 방식의 정보 수집이 모두 이루어질 수 있다. 따라 서 본 연구는 동일한 자살사망자를 대상으로 심리부검 면담 (이하 면담방식)과 경찰 수사기록 전수조사(이하 조사방식) 로 자살사망자 관련 정보를 수집하였을 때, 그 유사성 및 차 이를 비교 분석하고, 두 방식으로 수집한 자료의 특성을 파 악하고자 수행되었다.
방 법
연구 대상 및 분석 변수 선정
면담방식으로 수집한 자료 중 사망년도가 2013~2017년에 해당하는 259사례와 조사방식으로 수집한 65603사례 중 일 치하는 사례를 선정하여 분석 대상자에 포함하였다. 자살사 망자의 이름, 성별, 생년월일, 사망 연월일을 확인하여 정보 가 모두 일치할 때 동일인으로 간주하였으며 총 129명의 자 살사망자가 선정되었다.
자살사망자 특성 파악을 위해 인구학적 정보 4개 항목, 자 살 행동 관련 4개 항목, 사망 당시 스트레스 관련 2개 항목, 사망 전 변화(경고신호) 관련 2개 항목을 분석 변수에 포함 하였다(표 1). 이 연구는 삼성서울병원 임상시험심의위원회 (Institutional Review Board)의 검토를 거쳐 승인을 받았다 (IRB No. 2020-01-010).
정보 수집 방식
심리부검 면담
우리나라에 심리부검 도구가 공식적으로 처음 소개된 것 은 2009년 보건복지부 위탁으로 심리부검 연구를 수행한 한 국자살예방협회를 통해서이다. 한국자살예방협회의 심리부 검 도구는 중국 북경 자살예방센터의 Michal Phillps가 개발 한 것을 우리나라에 상황에 맞게 수정・보완한 것으로, 이 도구는 이미 홍콩, 대만, 일본 등 아시아권 국가에서 활발히 사용되고 있다.2) 중앙심리부검센터는 이 국내 연구에 더해 심리부검에 대한 국외 연구, 즉 Shneidman6)이 제시한 사망 방식을 밝히기 전 점검해야 할 16가지 조사항목, 미국 질병 관리본부의 자살 판정 기준,7) 미군 심리부검 도구,8) Ebert의 심리부검 가이드라인,9) Phillips 등10)의 심리부검 도구, 등의 문헌 검토를 통해 공통 문항을 추출하고 추가로 필요한 영 역들을 반영하는 방식으로 반구조화된 면담 도구인 한국형 심리부검 체크리스트(Korea-Psychological Autopsy Check- list, 이하 K-PAC)를 개발하였다. 이후 면담 실시 과정에서 수정이 필요한 사항을 반영, 개정하여 사용하고 있으며, 이 연구에 포함된 정보를 수집할 당시에는 한국형 심리부검 체 크리스트 2.1(K-PAC 2.1)11)을 사용하였다.
심리부검 면담은 자살 유족의 직접 신청, 지역 정신건강복 지센터 또는 자살예방센터, 병・의원으로부터 의뢰를 통해 면담 참여자가 유입된다. 1인의 자살사망자에 대해 최대 2인 까지의 유족이 면담에 참여할 수 있고, 참여 가능한 유족은 배우자, 형제, 자녀 등의 가족이거나 동거인, 연인, 동료, 친 Table 1. Selection of analysis variables
Investigation factor Detailed factors
Demographic characteristics Education status, marital status, employment status, existence of cohabitant, detail information of cohabitant
Information related to the suicide behavior
Location where found, method of suicide, main cause of suicide, past suicidal attempts
Suicide-related stress factors Stress type (occupational problem, economic problem, family-related problem, interpersonal problem, physical health problem, mental health problem) Estimated psychiatric disorder
Information related to changes before suicide (warning sign)
Presence of warning signs, type of warning signs: verbal, behavioral, emotional changes
구들도 포함되는데, 면담에 참여하는 최대 2인의 유족 중 적 어도 1인은 가족이어야 한다. 고인과 유족 모두 만 19세 이상 의 성인일 경우 면담에 참여할 수 있으며, 유족은 사별 기간 3개월~3년 이내에 해당하면서 고인의 사망 직전 6개월간 근 황을 잘 보고할 수 있어야 한다. 면담에 참여하는 유족이 객 관적 정보 제공에 제약이 있거나 면담 결과를 소송 등 각종 분쟁의 근거로 활용하고자 할 때는 면담 참여에 제약이 있 다. 또한, 면담은 중앙심리부검센터로부터 위촉을 받은 주 면담원에 의해 실시되고, 보조 면담원이 속기록 작성 등의 역할을 하며 보조한다. 주 면담원은 2년 이상의 임상 경력을 갖춘 전문가(정신건강의학과 전문의, 정신건강 전문요원)가 중앙심리부검센터에서 제공하는 교육 과정을 이수한 후 자 격관리 소위원회의 승인을 받은 자에 한해 수행할 수 있다.
심리부검 면담 시 먼저 유족의 심리정서적 상태와 사별 후 변화 정보를 탐색한 후 유족을 통해 고인의 정보를 청취하 는데, 정신건강 영역의 전문가인 주 면담원이 면담 과정에서 유족의 정서적 변화를 살피면서 면담을 진행한다. 유족과의 면담이 끝나면 주 면담원은 K-PAC과 함께 고인 한 명의 사 례를 종합적으로 정리하는 보고서를 작성한다.
경찰 수사기록을 통한 자살사망자 전수조사
경찰청 범죄 수사 규칙5)에 의하면 경찰은 수사자 또는 수 사로 의심되는 시체를 발견하거나 시체가 있다는 신고를 받 았을 때 발견 일시 및 장소, 발견 경위, 수사자의 성명, 연령, 성별과 같은 정보 등의 정보를 수집하여 관할 지방검찰청 또 는 지청의 검사에게 보고하여 지휘를 받아야 하고, 검시할 때 수사 장소의 지형과 사물의 상황, 수사체의 특징, 범죄 행위 에 사용되었다고 의심되는 물건 등을 조사해야 한다.
자살사망자에 대한 경찰의 검시 자료를 자살 예방에 활용 하기 위해 다학제 간 자문회의를 거쳐 경찰 수사기록을 통한 자살사망자 전수조사 체크리스트(Korea-Psychological Au- topsy Checklist for Police Record, 이하 K-PAC-PR)를 개 발하였고, 이는 한국형 심리부검 체크리스트(K-PAC)를 기 본으로 수사기록을 통해 확인 가능한 정보를 추리는 방식으 로 만들어졌다. 수사기록 열람을 통해 수집한 자살사망자 정 보의 기록은 보건복지부 질병관리본부 국립보건연구원에서 운영하는 임상연구관리시스템 내에 입력하는 방식으로 진 행되었다.12)
경찰 수사기록을 통해 자살사망자 전수를 조사하는 것이 가능한지를 확인하기 위해 2016년과 2017년에 각 3개와 4개 의 지역을 선정하여 시범 연구를 진행하였고,13) 2017년 11월 보건복지부를 비롯한 행정안전부, 경찰청, 통계청의 회의를 거쳐 경찰 기록을 통해 자살사망자 전수를 조사, 분석하는
것을 자살 예방 국가 행동계획에 포함하기로 결정하였다.5) 이후 2년 이내에 5개년(2013~2017년) 자살사망자 전수를 조 사하기 위한 일정을 수립하고 각 경찰관서와 협력체계를 구 성, 이와 동시에 전문 조사원을 양성하였다. 교육을 마친 조 사원은 사전에 협의된 일정 내에 해당 경찰관서에 직접 방 문, 수사기록철을 열람하여 K-PAC-PR 기준에 따라 정보를 코딩하며, 조사원의 간접외상의 위험도가 높은 점을 고려하 여 정기적인 트라우마 방지 워크숍을 실시했다.
정보 수집 내용 중 추정의 문제
면담방식과 조사방식 모두 객관적 사실 정보를 수집하는 항목과 면담 또는 기록을 통해 추정하는 항목이 있는데, 추 정 항목으로는 자살의 주 원인, 사망 당시 스트레스 종류, 그 리고 추정 정신질환이 있다. 면담방식에서는 주 면담원이 유 족에게 ‘고인이 사망 당시 해당 항목과 관련한 스트레스가 있 었는가’를 질문한 후 유족이 이에 답한 내용을 바탕으로 정 보를 수집하는 반면, 조사방식에서는 경찰 기록상 존재하는 정보가 직업 관련 스트레스에 해당한다고 판단될 경우 해당 정보를 코딩하는 방식으로 정보가 수집된다. 조사자의 추정 이 가장 많이 반영된다고 볼 수 있는 항목은 자살 주 원인과 추정 정신질환 항목이 될 수 있는데, 고인의 자살과 관련된 정보를 전체적으로 탐색한 후 그중 자살에 가장 주요하고 밀접하게 영향을 끼쳤을 만한 요인 하나를 선정하도록 한다.
따라서, 면담 또는 기록을 통해 주어진 정보를 통해 ‘그 일이 자살자에게 스트레스가 되었는가’를 판단해야 하고, 여러 가 지 스트레스 요인을 바탕으로 ‘어떤 스트레스 요인이 고인이 자살을 결정하는 데 가장 직접적이고 결정적인 영향을 미쳤 는가’를 판단해야 한다. 이때, 고인에게 사망 당시 정신건강 문제가 있었다고 추론될 경우 이를 자살의 주 원인으로 추정 하기 쉬운데, 면담방식에서는 정신건강 전문가인 주 면담원 이 자신의 임상 경험을 바탕으로 판단하도록 하며, 조사방식 에서는 특정 주요 스트레스 요인으로 인해 정신건강 문제가 발생하여 3개월 이내로 지속하였을 때는 정신건강 문제를 발생시킨 해당 스트레스 요인을 주 원인으로 코딩하게 하고, 특정 문제로 정신건강 문제가 발생하여 3개월 이상 지속하 였을 경우, 또는 만성적인 정신건강 문제가 있고 그것이 자 살에 주요한 영향을 끼쳤다고 판단될 때는 정신건강 문제를 주 원인으로 코딩하게 하였다. 추정 정신질환은 면담 또는 기록을 통해 얻은 정보, 고인의 사망 전 정신과 진료 이력 등 을 참고하여 DSM-5를 기준으로 추정했다.
통계 분석
SPSS 21.0(IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하여
각 분석 항목의 빈도와 백분율을 확인하고 정보 수집 방식에 따라 수집된 정보 현황에 차이가 있는지를 확인하기 위해 교차 분석을 실시했다. 또한, 사망 당시 스트레스 정보 및 추 정 정신질환 정보 현황의 교차 분석 결과를 확인한 후에는 정보 수집 방식별 스트레스 정보 및 정신질환 정보의 평균 수에 차이가 있는지 확인하기 위해 t검정을 시행했다. 이때, 분석 대상이 되는 자살자는 수집 방법 간 동일인이지만, 자 료 수집 과정에서 사전-사후 분석과 같이 동일 대상임을 가 정하지 않고 각기 다른 시점에서 독립적으로 자료를 수집한 것이기 때문에 독립표본 t검정을 시행하였다.
결 과
연구 대상자의 특징
분석에 포함된 129명 자살사망자의 인구통계학적 정보를 확인한 결과, 남성이 81명(62.8%), 여성이 48명(37.2%)으로 2013~2017년까지 국내 자살사망자의 평균 성비가 남성 70.6%, 여성 29.4%임을 고려할 때,14) 전체 국내 자살사망자 대비 여성의 비율이 다소 높았다. 생애주기별로는 청년기 (31.0%)와, 중년기(34.1%)의 비율이 높았으며, 자살사망자의 사망 당시 실거주지는 서울과 경기 지역이 약 71%를 차지하
였다(표 2).
정보 수집 방식에 따라 자살사망자의 학력, 결혼 상태, 고 용 상태, 사망 당시 동거 여부에서 유의한 차이가 있는지를 살펴본 결과, 결혼 상태와 고용 상태, 동거 여부에서는 정보 수집 방법 간 유의한 차이가 없었으나, 학력에서는 유의한 차이가 있었다(χ2=162.58, p＜0.001). 경찰이 자살 사건을 조 사할 때 사망자의 최종학력 정보를 청취하여 기록하는 경우 가 드물어, 조사방식으로 수집된 자료에서는 77.5%에서 최종 학력을 알 수 없었다(표 3).
정보 수집 방식별 자살 행동 관련 정보의 차이
자살 행동 관련 정보에 대해서는 자살 시행 장소, 자살 방 법, 자살의 주 원인, 과거 자살 시도력 정보의 일치 여부를 확 인하였다. 분석 결과, 자살 시행 장소, 자살 방법, 자살의 주 원인에서 면담방식과 조사방식 간에 유의미한 차이가 없었
Table 2. Descriptive characteristics of sample by psychological autopsy method
Psychological autopsy
Interview (n=129) Investigation (n=129) Sex, n (%)
Male 81 (62.8) 81 (62.8)
Female 48 (37.2) 48 (37.2)
Age, n (%)
≤18 years 1 (0.8) 1 (0.8)
19-34 years 40 (31.0) 40 (31.0)
35-49 years 44 (34.1) 44 (34.1)
50-64 years 33 (25.6) 33 (25.6)
≥65 years 11 (8.5) 11 (8.5)
Region, n (%)
Seoul 45 (34.9) 44 (34.1)
Gyeonggi 47 (36.4) 47 (36.4)
Incheon 6 (4.7) 6 (4.7)
Daejeon 7 (5.4) 7 (5.4)
Chungbuk 3 (2.3) 3 (2.3)
Chungnam 7 (5.4) 7 (5.4)
Gwangju 4 (3.1) 4 (3.1)
Ulsan 3 (2.3) 3 (2.3)
Busan 5 (3.9) 5 (3.9)
Jeju 2 (1.6) 2 (1.6)
Unknown 0 (0.0) 1 (0.8)
Table 3. Differences in demographic characteristics on suicide victims by psychological autopsy method
Psychological autopsy
χ2 p-value Interview
(n=129)
Investigation (n=129)
Education status, n (%) 162.58 ＜0.001
Under elementary 7 (5.4) 4 (3.1)
Middle 12 (9.3) 1 (0.8)
High 54 (41.9) 12 (9.3)
College 16 (12.4) 3 (2.3)
University 31 (24.8) 6 (4.7) Over graduate 6 (4.7) 2 (1.6) Others, unknown 2 (1.5) 101 (78.2)
Marital status, n (%) 1.19 0.946
Married 66 (51.2) 68 (52.7)
Separated 6 (4.7) 6 (4.7)
Unmarried 43 (33.3) 41 (31.8) Separation by death 5 (3.9) 4 (3.1)
Divorced 9 (7.0) 9 (7.0)
Unknown 0 (0.0) 1 (0.8)
Employment status, n (%) 5.94 0.430
Employed 55 (42.6) 54 (41.9) Self-employed 23 (17.8) 19 (14.7) Unemployed,
economic inactive
40 (31.0) 38 (29.5)
Student 2 (1.6) 2 (1.6)
Housewife 8 (6.2) 8 (6.2)
Others, unknown 1 (0.8) 8 (6.2)
Having a cohabitant, n (%) 2.07 0.356
Yes 107 (82.9) 104 (80.6)
No 22 (17.1) 23 (17.8)
Unknown 0 (0.0) 2 (1.6)
으며, 과거 자살 시도력에서만 유의미한 차이가 있었는데 (χ2=19.12, p＜0.001), 면담방식에서는 자살사망자가 과거 자 살 시도력이 있었다고 확인된 경우가 44.9%에 달한 것에 반 해, 조사방식에서는 과거 자살 시도력이 확인된 경우가 19.4%
에 불과했고, 모름의 비율이 높았다(표 4).
정보 수집 방식별 사망 당시 스트레스 및 추정 정신질환 정보의 차이
정보 수집 방식에 따라 사망 당시 스트레스 정보에서 유 의한 차이를 보이는지 살펴본 결과, 직업 문제(χ2=13.09, p＜
0.001), 경제 문제(χ2=6.20, p＜0.05), 가족 관계 문제(χ2=24.27, p＜0.0001), 신체 건강 문제(χ2=7.25, p＜0.01)에서 유의한 차 이가 있었다. 대인 관계 문제와 정신건강 문제는 정보 수집
방식에 따라 유의한 차이가 없었는데, 특히 정신건강 문제는 면담방식과 조사방식 모두에서 분석 대상자의 80% 이상이 사망 당시 해당 문제가 있었다고 추정되었다.
또한, 추정 정신질환을 분석한 결과, 수면 장애(χ2=21.05, p＜0.001), 불안 장애(χ2=15.27, p＜0.001), 물질 관련 장애(χ2= 5.57, p＜0.05), 기타 장애(χ2=8.38, p＜0.01)에서 유의한 차이 가 있었는데, 조사방식은 수면 장애와 불안 장애, 기타 장애 가 있었다고 추정하는 경향이 있었고, 면담방식에서는 조사 방식에 비해 물질 관련 장애를 더 많이 추정하는 경향이 있 었다(표 5).
위 분석 결과에 따르면, 사망 당시 스트레스는 면담방식이, 추정 정신질환은 조사방식이 더 많은 수를 추정하였다는 것 을 알 수 있다. 정보 수집 방식별 사망 당시 스트레스 수와 추정 정신질환 수의 평균치를 확인해본 결과, 면담방식으로 정보를 수집했을 때 하나의 사례당 평균 3.45개[standard deviation(이하 SD)=1.19]의 스트레스를 추정한 반면, 조사 방식에서는 평균 2.50개(SD=1.06)의 스트레스를 추정하였 고, 그 차이는 통계적으로 유의하였다(t=45.28, p＜0.001). 추 정 정신질환 수는 면담방식으로 정보를 수집했을 때 평균 1.15개(SD=0.63), 조사방식은 평균 1.49개(SD=1.49)였고, 이 차이 역시 통계적으로 유의하였다(t=9.28, p＜0.01)(표 6).
정보 수집 방식별 경고신호 정보의 차이
정보 수집 방식에 따라 경고신호 유무의 차이를 확인한 결 과, 면담방식과 조사방식 간 유의한 차이는 없었다. 그러나 경고신호 종류에 따른 차이를 확인하였을 때, 행동적 경고신 호는 면담방식으로 정보를 수집할 때 유의하게 더 많이 보고 되었다(χ2=33.98, p＜0.001)(표 7).
고 찰
이 연구의 목적은 동일한 자살사망자를 대상으로 두 가지 다른 방식, 즉 면담방식과 조사방식을 통해 수집, 분석된 결 과에 차이가 있는지를 확인하는 것이다.
자살자가 사망한 이후 타인의 입을 통해 사망 전 정보를 수 집한다는 점에서 두 가지 방식 모두 고인의 사망 전 상태를 온전히 확인하기 어렵다는 한계를 가진다. 이러한 한계점을 인식한 상태에서 자살자 심리부검을 진행할 때, 면담방식은 정보 수집자가 정신건강 전문가라는 점에서 고인이 사망 전 주관적 고통감을 경험한 스트레스 요인이나 추정 정신질환 문제, 자살의 주 원인을 더 정확히 추론할 수 있을 것이라 기 대할 수 있다. 그러나 연간 수집할 수 있는 사례 수가 제한되 어 있고 유족의 자발적인 참여에 의존한다는 점에서, 분석된 Table 4. Differences in suicide behavior characteristics on suicide
victims by psychological autopsy method Psychological autopsy
χ2 p-value Interview
(n=129)
Investigation (n=129)
Location of suicide, n (%) 4.23 0.752
Home 77 (59.7) 76 (58.9)
Acquaintances’
home
1 (0.8) 1 (0.8)
School/work place 10 (7.8) 8 (6.2) Public place 26 (20.2) 34 (26.4) Accommodations 4 (3.1) 4 (3.1) Suburbs/hill 8 (6.2) 3 (2.3)
Hospital 2 (1.6) 1 (0.8)
Others 1 (0.8) 2 (1.6)
Method of suicide, n (%) 3.14 0.925
Hanging 74 (57.4) 76 (58.9)
Gas poisoning 13 (10.1) 13 (10.1) Pesticide poisoning 4 (3.1) 4 (3.1)
Jumping 28 (21.7) 28 (21.7)
Drug poisoning 1 (0.8) 0 (0.0)
Drowning 4 (3.1) 5 (3.9)
Stabbed 2 (1.6) 2 (1.6)
Others, unknown 3 (2.3) 1 (0.8)
Main cause, n (%) 4.51 0.719
Occupational 14 (10.9) 10 (7.8) Economic 19 (14.7) 24 (18.6) Family-related 13 (10.1) 17 (13.2) Interpersonal 11 (8.5) 8 (6.2) Physical health 10 (7.8) 8 (6.2) Mental health 60 (46.5) 58 (45.0) Others, unknown 2 (1.6) 2 (1.6)
Past suicide attempt, n (%) 19.12 ＜0.001
Yes 57 (44.9) 25 (19.4)
No, unknown 70 (55.1) 104 (80.6)
정보가 과연 우리나라 자살자 전체를 대변한다고 볼 수 있 는가에 대한 한계를 지닌다. 한편, 조사방식은 경찰이 진행 한 수사자료라는 점에서 고인과 자살에 대한 사실 정보를 더 정확히 파악할 수 있다는 이점을 지니고 가장 큰 강점은 일 정 기간 내 자살사망자 전수를 파악할 수 있다는 점이다. 그 러나 1차 정보 수집자가 경찰이며 자・타살을 구분하기 위한 목적으로 정보가 수집되었다는 점에서 고인의 사망 전 모습 을 다각적으로 확인하기 어렵고, 이를 기초로 고인의 주관적 고통감이나 주 원인, 정신질환을 추론하는 것이 제한적이라 볼 수 있다. 두 가지의 심리부검 방식이 각기 명확한 장단점 을 가지기에 이를 서로 보완할 수 있어야 한다.
분석 결과, 학력 및 자살 시도력을 제외한 자살자 기본정 보와 자살 관련 정보가 모두 일치하였다. 사망 당시 경험하고 있었던 스트레스 정보의 경우, 대인 관계, 정신건강 문제는 유의한 차이가 없었으나 직업, 경제, 가족, 신체 건강 문제 유 무에 유의한 차이가 있었고, 모두 면담방식에서 더 많은 수 를 추정하였다. 또한, 정신질환을 추정한 결과, 우울 장애와 정신병적 장애, 양극성 장애, 치매를 추정하는 것에는 유의 한 차이가 없었으나, 수면 장애, 불안 장애, 기타 장애는 조 사방식에서, 물질 사용 장애는 면담방식에서 유의하게 더 많 은 수를 추정했다. 기타 장애로 분류되었을 때 세부 추정 질 환을 살펴본 결과, 면담방식에서는 기타 장애 추정 12건 중 9건(75%)이 성격 장애였고, 조사방식에서는 기타 장애 추정 29건 중 23건(79%)이 외상 및 스트레스 관련 장애, 그중에서 도 급성스트레스 장애 또는 적응 장애로 추정하여 면담방식 에서는 사망자의 문제를 만성적인 것으로, 조사방식에서는 급성스트레스기에 있는 것으로 보는 경향이 있다는 것을 확 인할 수 있었다.
상기 결과를 통해 보았을 때, 정보 수집자의 추정을 필요로 하는 항목 중 자살의 주 원인, 사망 당시 스트레스 정보에서 가장 흔히 보고되는 정신건강 문제의 유무, 그리고 추정 정 신질환 중 가장 흔하고 자살에 유의미하다고 여겨지는 진단 을 추정하는 것에서 두 정보 수집 방식 간 유의미한 차이가 없었다는 것이 주목할 만하다. 조사방식을 통해서도 정신건 강 전문가에 의해 시행되는 면담방식과 같이 주요 항목을 정확하게 추론할 수 있다고 볼 수 있기 때문이다. 한편, 면담 방식이 고인의 사망 전 스트레스 정보를 더 많이 추정하였고, 정신건강 문제 역시 사망 당시의 문제에 국한되지 않고 보 다 만성적인 문제로 추정하였던 것을 보았을 때, 조사방식을 통해 수집된 자료에 더해 자살사망자에 대한 자료를 더욱 풍성하게 해줄 수 있음을 확인하였다.
두 가지의 자살사망자 정보 수집 방식을 다음과 같은 방법 으로 활용함으로써 효과적 자살 예방을 도모할 수 있다. 첫 Table 5. Differences in stressor and estimated psychiatric disor-
ders on suicide victims by psychological autopsy method Psychological autopsy
χ2 p-value Interview
(n=129)
Investigation (n=129) Stressor at the time of suicide, n (%)
Occupational problem 13.09 ＜0.001
Yes 75 (58.1) 46 (35.7)
No, unknown 54 (49.1) 83 (64.3)
Economic problem 6.20 0.130
Yes 75 (58.1) 55 (42.6)
No, unknown 54 (49.1) 74 (57.4)
Family-related problem 24.29 ＜0.001
Yes 95 (73.6) 56 (43.4)
No, unknown 34 (26.4) 73 (56.6)
Interpersonal problem 0.72 0.480
Yes 37 (28.7) 31 (24.0)
No, unknown 92 (71.3) 98 (76.0)
Physical health problem 7.25 0.007
Yes 50 (38.8) 30 (23.3)
No, unknown 79 (61.2) 99 (76.7)
Mental health problem 3.09 0.790
Yes 115 (89.1) 105 (81.4)
No, unknown 14 (10.9) 24 (18.6) Estimated psychiatric disorders, n (%)
Depressive disorder 0.07 0.794
Yes 83 (64.3) 85 (65.9)
No, unknown 46 (35.7) 44 (34.1)
Sleep disorder 21.05 ＜0.001
Yes 1 (0.8) 22 (17.1)
No, unknown 128 (99.2) 107 (82.9)
Anxiety disorder 15.27 ＜0.001
Yes 13 (10.1) 38 (29.5)
No, unknown 116 (89.9) 91 (70.5)
Schizophrenia 0.20 0.652
Yes 3 (2.3) 2 (1.6)
No, unknown 126 (97.7) 127 (98.4)
Substance use disorder 5.57 0.018
Yes 28 (21.7) 14 (10.9)
No, unknown 101 (78.3) 115 (89.1)
Bipolar disorder 3.75 0.053
Yes 8 (6.2) 2 (1.6)
No, unknown 121 (93.8) 127 (98.4)
Dementia - -
Yes 0 (0.0) 0 (0.0)
No, unknown 129 (100.0) 129 (100.0)
Others 8.38 0.006
Yes 12 (9.3) 29 (22.5)
No, unknown 117 (90.7) 100 (77.5)
째, 조사방식으로 수집한 데이터를 활용해 국내 자살 사망에 대한 전체 현황을 도출하고, 자살 방법 및 시행 장소에 대한 개입을 시도할 수 있다. 상기 분석 결과를 통해 면담방식이 자살자의 정보를 더 다각적으로 수집할 수 있음을 확인하였 지만, 면담방식은 연간 수집할 수 있는 자료의 수가 제한되 어 있고, 분석된 정보가 우리나라 자살자를 얼마나 대표하는 가의 문제를 가지고 있다. 조사방식을 통한 심리부검 결과가 객관적인 사실정보뿐 아니라 추정 정보에서도 주요 항목에 서 정신건강 전문가가 추정한 정보와 일치하였기에 조사방 식이 면담방식의 대체자료로 충분히 활용될 수 있다고 볼 수 있다. 더욱이 조사방식으로 얻은 자료를 토대로 지역 내 마 을 단위 자살 사망 현황과 지리・환경적 특성에 따른 자살 사망 특성을 분석하여 제시하게 되면,15) 이를 근거로 지역 내 자살이 빈번하게 발생 된 장소와 방법을 통제하는 방식으로 자살 예방에 기여할 수 있다. World Health Organization(이 하 WHO) 발표 자료에 따르면,16,17) 자살 방법과 시행 장소에 대한 접근을 통제하는 것이 충동적인 자살을 예방하는 것에 효과적인데, 이는 자살 시도자에게 자살을 실행하기까지 시 간을 더 부여하기 때문이다. 둘째, 면담방식으로 얻은 자료를 통해 자살사망자의 전 생애 특성을 다각적으로 분석, 자살의 원인이 되는 측면의 개입을 제시할 수 있다. 면담방식에서는
조사방식에 비해 고인의 사망 전 스트레스 정보를 더 많이 수집할 수 있었고 사망 당시뿐 아니라 비교적 만성적인 문 제까지 파악할 수 있었던 바, 자살사망자 개인의 삶에 대한 질적인 이해를 돕고, 성장기 문제부터 사망 직전 급성기 문 제까지 포괄한 개입방안을 마련하는 데 주요한 정보가 될 수 있다. 셋째, 면담방식은 자살 유족 개입 방안을 마련하는 데 도움이 될 수 있다. 심리부검 면담 시, 면담에 참여한 유족 및 자살사망자의 가까운 가족의 우울, 수면, 음주 상태, 사별 이 후 변화와 같은 심리정서적 상태를 확인하며, 면담에 참여한 유족이 아니더라도 자살자 가족의 자살 시도 및 사망, 정신 건강 정보를 탐색한다. 자살 유족의 자살 위험이 3.5배에서 8.3배까지 증가한다는 연구결과를 고려할 때,18,19) 이는 반드 시 필요한 탐색 과정이며 면담방식을 통해 얻은 정보를 바 탕으로 유족들에 대한 지원 방향을 모색할 필요가 있다.
이 연구의 한계점과 향후 연구 방향을 제시하면 다음과 같 다. 첫째, 심리부검 면담을 시행한 사례가 많지 않아 비교 분 석에 포함된 표본의 수가 크지 않다는 점이다. 향후 더 많은 사례 수를 포함한 비교 분석이 필요하다. 둘째, 심리부검 면 담에 참여한 대상자가 특정 지역, 연령, 성별에 치우쳐져 이 분석 결과가 국내 전체 자살사망자 특성으로 일반화할 수 없다는 점이다. 이 역시 추후 충분한 사례 수를 확보하고 지 역별 균일한 표본 수 확보 등의 노력을 반영한 후속 연구가 필요하다. 셋째, 조사방식의 원자료가 되었던 경찰의 수사자 료는 자살 예방과 관련된 중요한 정보가 누락된 정보가 많 았다. 예를 들어, 자살 시도력은 자살의 강력한 위험 요인 중 하나로, 과거 개발되어 사용된 국외 심리부검 도구들에서 고 인의 과거 자살 시도력에 대한 정보 수집을 포함하나,8,10) 경 찰 수사기록에는 과거 자살 시도력 정보가 없는 경우가 많 았고, 이 연구에서도 분석 대상자의 80%가량에서 자살 시도 력을 알 수 없었다. 경찰 수사기록을 자살 예방 목적으로도 사용할 수 있도록 형식을 일원화하고 필수 항목을 추가하여 향후 연구에 활용할 필요가 있다. 넷째, 면담방식과 조사방 식은 유사한 항목과 내용으로 자살자 정보를 수집하지만, 세 부 문항에는 차이가 있었다. 예를 들어, 경고신호를 언어, 행 동, 정서적 변화로 분류하여 정보를 수집하는 것은 동일하지 만, 면담방식에서는 언어적 경고신호 문항 7개, 행동적 경고 Table 7. Difference in the warning signs by psychological autopsy
method
Psychological autopsy
χ2 p-value Interview
(n=129)
Investigation (n=129)
Presence of warning signs, n (%) 3.47 0.063
Yes 123 (95.3) 115 (89.1)
No 6 (4.7) 14 (10.9)
Language, n (%) 1.52 0.217
Yes 96 (74.4) 87 (67.4)
No 33 (25.6) 42 (32.6)
Behavior, n (%) 33.98 ＜0.001
Yes 117 (90.7) 72 (55.8)
No 12 (9.3) 57 (44.2)
Affect, n (%) 1.74 0.187
Yes 81 (62.8) 91 (70.5)
No 48 (37.2) 38 (29.5)
Table 6. Difference in the average number of stressor and the average number of estimated psychiatric disorders by psychological au- topsy method
Psychological autopsy
t p-value
Interview (n=129) Investigation (n=129)
Stressor, M (SD) 3.45 (1.19) 2.50 (1.06) 6.73 ＜0.001
Psychiatric disorders, M (SD) 1.15 (0.63) 1.49 (1.08) -3.10 0.002
M: Mean, SD: Standard deviation
신호 문항 12개, 정서적 경고신호 문항이 1개로 구성되어 있 음에 반해 조사방식에서는 각 4개의 문항으로 구성되어 있다.
본 연구에서 행동적 경고신호만이 유의한 차이를 보였는데, 이는 문항 수의 차이가 가장 컸기 때문일 수 있다. 따라서 향 후 수집된 정보를 상호보완적으로 사용하기 위해서는 조사 항목을 동일하게 조율할 필요가 있다. 다섯째, 자살자의 정 신질환을 추정하는 것에 있어 객관적인 정보의 활용이 부족 했다는 점이다. 면담방식과 조사방식 모두 주로 유족 또는 참고인의 보고에 의존했고, 경찰 기록상에는 과거 병원 방문 이력이 포함되어 있을 때도 있었으나 추정 정신질환이 있던 모든 자살자에 해당하지는 않았다. 향후 자살사망자의 정 신・신체질환, 장애와 같은 항목은 객관적인 자료와 연계하 여 분석할 필요가 있다. 조사방식으로 얻은 정보와 자살사망 자의 건강보험공단 자료를 연계하여 분석, 발표한 「5개년 (2013~2017) 서울특별시 자살사망 분석 결과보고서」 결과20) 에 따르면, 자살자가 사망 전 한 번이라도 진단을 받아 치료 받은 적 있는 정신질환은 우울 장애, 수면 장애, 불안 장애, 신체형 장애, 정신병적 장애, 알코올사용 장애, 양극성 장애, 치매 순으로 많았던 바, 면담방식에서 추정한 결과와 일부 일치하지 않는 경향을 보였다. 국내 전체 자살사망자의 정 신・신체 질환의 빅데이터는 향후 자살예방을 위한 정책 수 립 및 임상 현장에서의 자살 고위험군 관리에 중요한 정보를 제공할 수 있다.
위와 같은 한계점에도 불구하고 이 연구는 현재 우리나라 에서 시행되고 있는 두 가지의 자살사망자 정보 수집 방법을 정리하고 그 결과를 비교・확인해보았다는 점에서 의의가 있다. WHO16,17)는 자살예방에 대한 국가적 대응에서 관련 데이터 수집과 연구 활성화를 권고하였다. 수집한 데이터를 기초로 지역적 상황 및 특성을 분석하고, 누적된 연구 결과 를 통해 개입의 적시성을 높이는 것이다. 본 연구를 통해 현 재 시행하고 있는 두 가지의 다른 정보 수집 방식이 어떻게 상호보완할 수 있는지를 고민함으로써 향후 자살 예방 연구 의 나아갈 점을 제시할 수 있었다. 다만, 지속적인 데이터 확 보 및 연구를 위해서는 자살사망자 연구에 대한 정책적인 지 원이 필요하다. 이를 통해 국내 자살사망자의 특성을 세부적 으로 파악하고, 효과적인 자살 예방 대책 마련이 가능할 것 으로 기대한다.
결 론
국내 자살사망자 정보 수집 방법에 있어서 면담방식과 조 사방식은 그 장단점이 분명히 존재한다. 따라서 이 두 방식 으로 수집한 정보를 활용할 때는 그 특성을 고려해야 할 것
이며, 상호보완적으로 활용할 수 있도록 지속적인 연구 분석 이 필요하다.
중심 단어: 심리부검・자살 예방・정신건강.
Acknowledgments
이 연구는 보건복지부 재원으로 시행된 2016~2019년 심리부검 체계구축 사업, 2018~2019년 경찰 수사기록을 활용한 자살 원인 심 층 분석 사업의 결과를 바탕으로 이루어졌습니다. 중앙심리부검센 터 심리부검 주면담원 및 보조면담원, 경찰 수사기록 열람을 통해 자살자 정보를 수집한 연구원 및 조사원의 노고로 데이터가 수집되 었습니다.
Conflicts of Interest
The authors have no financial conflicts of interest.
Author Contributions
Conceptualization: Jin-Hwa Choi. Data curation: Jin-Hwa Choi, Hye-Lim Yoo. Formal analysis: Jin-Hwa Choi. Investigation: Jin- Hwa Choi, Gu-Sang Lee, Hye-Lim Yoo, Jihye Seo. Methodology:
Jin-Hwa Choi. Project administration: Gu-Sang Lee, Hong Jin Jeon.
Supervision: Hong Jin Jeon. Writing—original draft: Jin-Hwa Choi.
Writing—review & editing: Jin-Hwa Choi, En Ji Kim, Hong Jin Jeon.
ORCID iDs
Jin-Hwa Choi https://orcid.org/0000-0001-7638-3616 Gu-Sang Lee https://orcid.org/0000-0003-0152-8029 Hye-Lim Yoo https://orcid.org/0000-0002-2342-1225 Jihye Seo https://orcid.org/0000-0002-7864-6683 Eun Ji Kim https://orcid.org/0000-0001-6597-1236 Hong Jin Jeon https://orcid.org/0000-0002-6126-542X
REFERENCES
1) OECD. Health at a glance 2019: OECD indicators. Paris: OECD Publishing;2019.
2) Korea Association for Suicide Prevention; Yonsei University Wonju College of Medicine. 자살사망자 심리적 부검 및 자살시도자 사례 관리서비스 구축방안 [A research on the construction of psychologi- cal autopsy for suicide victims and case management for suicide at- tempters]. Seoul: Ministry for Health, Welfare and Family Affairs;
2009.
3) Korea Suicide Prevention Center. 2020 Whitebook. Seoul: Korea Suicide Prevention Center;2020.
4) Ministry of Health and Welfare. 정부, 자살 문제 해결을 위한 행동 계획 마련·추진 [The government has prepared and promoted action plans to solve suicide problems] [cited 2020 Jun 26]. Available from:
https://www.mohw.go.kr/react/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_
ID=04&MENU_ID=0403&CONT_SEQ=343649.
5) Law.go.kr [homepage on the Internet]. Sejong: Korea Ministry of Government Legislation [updated 14 Nov 2019; cited 2020 Jun 26].
Available from: http://www.law.go.kr/.
6) Shneidman ES. Suicidology: contemporary developments. New York, NY: Grune & Stratton;1976.
7) Rosenberg ML, Davidson LE, Smith JC, Berman AL, Buzbee H, Gantner G, et al. Operational criteria for the determination of suicide.
J Forensic Sci 1988;33:1445-1456.
8) US Department of the Army. Health promotion, risk reduction, and suicide prevention [cited 2020 Jun 26]. Available from: https://army- pubs.army.mil/ProductMaps/PubForm/Details.aspx?PUB_
ID=64818.
9) Ebert EW. Guide to conducting a psychological autopsy. Prof Psy- chol Res Pr 1987;18:52-56.
10) Phillips MR, Yang G, Zhang Y, Wang L, Ji H, Zhou M. Risk factors for suicide in China: a national case-control psychological autopsy study. Lancet 2002;360:1728-1736.
11) Korea Psychological Autopsy Center. Korea-Psychological Autopsy Checklist 2.1 guideline. Seoul: Korea Psychological Autopsy Cen- ter;2019.
12) Korea Psychological Autopsy Center. Korea-Psychological Autopsy Checklist for Police Record 2.0. Seoul: Korea Psychological Autopsy Center;2019.
13) Choi JH. 경찰 수사기록을 활용한 지역맞춤형 자살예방계획 수립 적용 [Establish a regional customized suicide prevention plan using police investigation records]. Proceedings of the 12th Annual Con- ference on Suicide Prevention;2018 Sep 11-12, Seoul, Korea.
14) Kosis.kr [homepage on the Internet]. Deajeon: Statistics Korea [cited 2020 Jun 26]. Available from: http://kosis.kr/index/index.do.
15) data.psyauto.or.kr [homepage on the Internet]. Seoul: Korea Psycho- logical Autopsy Center [cited 2020 Jun 26]. Available from: https://
data.psyauto.or.kr/.
16) World Health Organization. Preventing suicide: a global imperative.
Geneva: World Health Organization;2014.
17) World Health Organization. National suicide prevention strategies:
progress, examples and indicators. Geneva: World Health Organiza- tion;2018.
18) Crosby AE, Sacks JJ. Exposure to suicide: incidence and association with suicidal ideation and behavior: United States, 1994. Suicide Life Threat Behav 2002;32:321-328.
19) Hedström P, Lui KY, Nordvik MK. Interaction domains and suicide, a population-based panel study of suicides in Stockholm, 1991-1999.
Social Forces 2008;87:713-740.
20) Korea Psychological Autopsy Center. 5개년(2013~2017) 서울특별 시 자살사망 분석 결과보고서 [Suicide characteristic analysis report in Seoul, 2013-2017]. Seoul: Korea Psychological Autopsy Center;
2019.
