후방 추체간 유합술을 이용한 흉요추 후만 변형의 교정 박병철·이성만

Address reprint requests to Byung Chul Park, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Kyungpook National University Hospital

#50, 2ga, Samduk-dong, Chung-ku, Taegu, 700-721, Korea

Tel : 82-53-420-5633, Fax : 82-53-422-6605, E-mail : bcpark@knu.ac.kr

후방 추체간 유합술을 이용한 흉요추 후만 변형의 교정

박병철・이성만

경북대학교 의과대학 정형외과학교실

Correction of Thoraco-Lumbar Kyphotic Deformity using a Posterior Interbody Fusion

Byung Chul Park, M.D., Seong Man Lee, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Kyungpook National University, Taegu, Korea – Abstract –

Purpose : This is a retrospective study evaluating the efficacy of posterior thoraco-lumbar interbody fusion for the treatment of thoraco-lumbar kyphotic deformity.

Materials and Methods : A posterior thoraco-lumbar interbody fusion was performed in 10 patients with thoraco-lumbar kyphotic deformity from April 1996 to April 1999. The mean age was 39.5 years (range 16~59 years), and five were male and five were female. The cause of deformity was tuberculous spondylitis in 7 cases, post-traumatic kyphosis in 2 cases, and anky- losing spondylitis in 1 case. Three cases involved thoracic spine alone, 3 cases involved thoraco-lumbar junction, and 4 cases involved lumbar spine alone. The chief complaint was lower back pain in 6 cases, progression of deformity in 2 cases, and both type in 2 cases. There was no patients with neurologic symptoms or signs. The average postoperative follow-up period was 19.5 months (range 12～33 months)

Results : By standard Cobb measurement, the mean preoperative kyphosis of 43.7 degrees was reduced to 19.3 degrees in the immediate postoperation and to 22.5 degrees in the last follow-up. Mean correction rate was 51.4% and average loss of correction was 3.2 degrees. Interbody fusion was achieved in 9 cases out of 10 by criteria of Lee^{1 2 )}et al. Clinical results such as back pain, fatigue pain, and tingling sensation were improved in 8 cases out of 10 by criteria of Lin^{1 4 )}et al. Nine patients were satisfied with the correction of the deformity. Mean operation time was 255 minutes and average amount of transfusion was 1400㎖(3.5 pints) of packed red cell. There was no serious complications like paraplegia or death.

Conclusion : A posterior thoraco-lumbar interbody fusion is a relatively easy, safe and good-outcome technique for treatment of moderate thoraco-lumbar kyphotic deformity

Key Words : Thoraco-lumbar kyphosis, Posterior thoraco-lumbar interbody fusion

Journal of Korean Spine Surg.

Vol. 7, No. 4, pp 639~646, 2000

서 론

척추의 후만 변형(kyphotic deformity) 발생에 관여하

는 인자로는 크게 물리적 부하의 증가, moment arm의 증 가, 전방 구조의 약화, 후방 구조의 약화 등이 있다. 그 중 척추의 후방구조는 주로 장력에 대해 저항하는 반면, 전방구조는 주로 압박력에 대해 저항하는데, 외상이나 종양, 다른 질환, 수술 등 여러 원인들에 의해 이 구조중

하나 혹은 모두가 파괴되면 후만 변형이 발생할 수 있 고, 또한 계속 진행할 수 있다.

요추부에 후만 변형이 발생하면, 무게중심이 전방으 로 이동하게 되고 체간의 불균형이 초래된다. 또한, 굴 곡 모멘트의 증가로 후만 변형이 계속 진행되며, 척추신 경의 압박, 흉요추부 동통 및 피로 등이 동반된다. 따라 서 흉 요추 후만 변형에서 수술의 목적은 신경과 척수를 감압시켜주고, 변형의 교정 및 재건을 유도하고, 교정 소실 없이 장기적인 척추의 안정성을 유지시켜주며, 안 전하고 빠른 골 유합을 유도하고, 동통과 그 외 변형에 따른 증상들을 해소하는데 있다.

흉요추부 후만 변형을 교정하기 위하여 절골술 ( o s t e o t o m y )이나 척주 절제술(corpectomy) 등 여러 가지 수술방법이 보고되고 있다. 1945년 Smith-Petersen 등^{1 8 )} 이 후만변형의 교정에 처음으로 후방 도달 다발성 절골 술(posterior multiple osteotomies)을 실시하였고, 1946년 La Chapelle^{1 1 )}은 두단계에 걸친 설상 절골술 ( w e d g e o s t e o t o m y )을 보고하였다. Briggs 등^{6 )}은 후방 설상 절골 술과 양측 추간공 절제술 (bilateral intervertebral foraminotomy)을 함께 실시하여 후만 변형의 교정에 좋 은 결과를 보고하였고, 이후 상기 절골술들은 여러 술자 들에 의해 후만 변형의 교정에 많이 사용되어졌다. 그러 나 La Chapelle¹¹⁾과 Briggs 등⁶⁾의 후방 설상 절골술은 척 추 전방이 벌어져서 척추 전방에 위치한 중요한 혈관이 나 신경등이 신장될 위험이 있고 상장간막 동맥(superior mesenteric artery)의 신연에 의한 장폐색의 위험이 있어, 이러한 합병증을 피하기 위해 T h o m a s e n^{1 9 )}은 요추 후방 의 해면골을 제거하여 인위적으로 후방설상골절을 유 발시켜 후만변형을 교정하였다. Heinig와 Boyd⁸⁾는 후방 도달법 만으로 척추 전방의 골을 충분히 제거하기 위해 경척추경 척추 절제술(transpedicular vertebral resection, eggshell procedure)을 실시하였고, Bradford와 T r i b u s^{5 )}는 전, 후방 도달법에 의한 척주 절제술을 통해 후만 변형 교정을 시도하였는데, 이 방법은 특히 강직되고 변형이 심한 환자들에게 효과가 좋다고 보고하였다.

그러나 위의 절골술이나 척주 절제술은 수술 수기가 어려울 뿐만 아니라 신경 손상의 위험, 수술시간의 연장 등 여러 가지 합병증을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있다. 이에 저자들은 본 연구에서 후만 변형 부위의 추 체간 공간을 교정부위로 이용하여, 절골술이나 척주 절 제술 없이 후방 추체간 유합술식 (posterior interbody f u s i o n )으로 후만 변형을 교정한 후, 치료결과, 합병증, 수술 수기상의 문제점 등을 분석하여 이 술식의 유용성 을 관찰하였다.

연구대상 및 방법

1. 연구대상

1996년 4월부터 1999년 4월까지 경북대학교병원 정형 외과에서 후방 추체간 유합술을 이용하여 치료한 후만 변형 환자 10례에 대하여 추시 결과분석을 하였다. 수술 당시 대상 환자들의 평균연령은 39.5세(16세~59세)였으 며, 남자가 5례, 여자가 5례였다. 변형의 원인으로는 결 핵성 척추염이 7례, 외상성 후만증이 2례, 강직성 척추 염이 1례였고, 변형 부위는 흉추부 3례, 흉요추 이행부 3 례, 요추부 4례였다. 7명의 결핵성 환자들은 배양 검사 나 방사선 검사상에서도 이에 부합하는 소견을 보였다.

척추의 침범 수는 단일 척추 침범이 1례, 2개의 척추 침 범이 4례, 3개의 척추 침범이 3례, 4개의 척추 침범이 2 례였다.

환자들의 주 증상으로는 동통이 6례, 진행성 후만 변 형이 2례, 그리고 복합형이 2례였고, 1례에서 양측 하지 의 저린 증상을 호소했으나, 수술전에 하지의 신경마비 나 배뇨, 배변 기능의 장애를 포함한 진행성 신경증상을 호소하는 환자는 없었다. 추시 기간은 12개월에서 33개 월로 평균 19.5개월이었으며, 5례에서 2년이상 추시 관 찰이 가능하였고 4례에서 추시 기간중 후방 기기 제거 술을 실시하였다.

2. 수술방법

전신마취후 환자를 복와위로 눕히고, 후방 피부절개 에 이어 연부조직과 근육을 박리하여 병변 부위를 노출 시켰다. 부위 확인 후 극돌기와 추궁판 절제술로 광범위 한 후방 감압술을 실시하였다. 그 후 경막과 신경근을 내측으로 견인하여 신경손상을 예방한 후, 변형 부위의 인접 추간판을 절제하고 변형부 종판을 제거하였다. 추 간판 종판 제거시 추체 후방연과 후방 추체부위에 필요 에 따라 소파술을 실시하였고, 신경근의 압박이 예상되 는 경우 척추경의 일부도 절제하였다. 교정 상하 추체에 척추경 나사못(pedicle screw)을 삽입하고, rod를 척추경 나사못에 고정한 후, 추간판과 추체 후연부가 제거된 공 간을 교정부위로 이용하여, 나사못간을 서서히 압박시 키면서 전만을 유도하여 후만변형을 교정하면서 후방 기기 고정술을 실시하였다. 그리고 추궁판 절제술시 나 온 골편과 후방장골능에서 채취한 자가골을 혼합하여, 골세편(chip bone) 형태로 추간판과 종판이 제거된 병변 추체간의 앞부분에 이식한 후 골유합을 유도하였다.

전례에서 절골술이나 척주절제술 등은 실시하지 않았 고, 후방 고정 기기로는 5례에서 DLS(dual-lock spine system, FII, France)기기와 5례에서 USS(universal spine system, AO, Swiss)기기를 사용하였다. 전례에서 전신마 취를 실시하였으며, 피부 절개 시간에서부터 피부 봉합 시간까지를 수술시간으로 간주하였다. 수술중 출혈량 의 정확한 확인이 힘들어, 술전과 술후의 혈액검사를 비 교하고 환자의 수혈양을 확인하여 간접적으로 출혈량 을 측정하였다.

3. 연구방법

대상 환자들은 수술 전과 수술 직후, 그리고 추시 중에 보조기를 착용하지 않고 방사선 촬영을 하였으며, 후만 각의 측정은 측면 방사선 사진을 기준으로 하였다. 후만 정도는 측면 방사선 소견상 후만각 형성에 관여하는 모 든 추골의 상위 끝척추와 하위 끝척추를 선정하여 상위 끝척추의 상부종판과 하위 끝척추의 하부 종판이 이루 는 각을 Cobb 방법에 의하여 측정하였다. 교정각은 수술

직전의 후만각을 수술 직후와 마지막 추시에서의 각과 비교하여 측정하였으며. 수술 직후와 추시 관찰상의 후 만각의 변화는 교정 소실로 간주하였다.

수술전 환자의 통증이나 진행성 후만 변형 등의 주증 상은, 수술후 환자의 만족도에 따라 평가하였고, Lin 등^{1 4 )} 의 방법에 따라 우수, 양호, 보통, 불량으로 분석하였다 (Table 1). 유합정도는, Lee 등^{1 2 )}의 기준에 따라 완전 유합, 유합 가능, 불유합 가능, 불유합의 네가지로 구분하여 유 합율을 측정하였다(Table 2). 술전에 없거나 경미한 증상 들이 술후에 생기거나 심해진 경우와 추시 방사선 사진 상의 불유합 등은 합병증의 범주에 넣었다.

결 과

1. 변형의 교정

Cobb 방법으로 측정한 수술전 후만각은 평균 4 3 . 7도

( 2 4도~ 8 5도)였고, 흉추부 후만 변형에서는 평균 6 1도, 흉요추 이행부에서는 평균 52도, 요추부에서는 평균 36 도였다. 수술 직후 후만각은 평균 19.3도였고, 마지막 추 시에서는 평균 22.5도를 보였다. 수술전과 마지막 추시 에서의 후만각을 비교했을 때 교정각은 평균 2 1도( 7도

~42도)로 51.4%의 교정율을 보였다. 추시 관찰중 4례에 서 후방 기기 제거술을 실시하였다.

2. 교정 소실

총 10례에서 평균 3.2도(0도~8도)의 교정소실을 보였 다. 2년 이상 추시 관찰된 5례중에서는 평균 4.0도의 교 정소실을 보였는데, 수술후 1년내에 평균 2.5도의 교정 소실을 보였고, 그 후 추시 관찰상에서는 평균 1 . 5도의 교정소실을 보였다.

3. 유합율

유합의 기준은 방사선 촬영 결과를 Lee 등^{1 2 )}의 기준에 따라 평가하였으나 굴곡, 신전시의 움직임에 대해서는 평가하지 못하여 저자들의 기준으로는, 명확한 골소주의 연결이 보이고 간격이 보이지 않는 경우엔 완전 유합

(definite fusion), 확실한 골소주는 보이지 않으나 간격이

보이지 않는 경우엔 유합 가능(probable fusion), 확실한 골 소주가 보이지 않고 명확한 간격이 보이는 경우엔 불유 합가능(possible pseudoarthrosis), 골소주 없이 명확한 간격 과 안정성이 사라진 경우엔 불유합(definite pseudoarthro- s i s )이라고 구분하였다.

Table 1. Criteria for evaluating clinical results (by Lin¹⁴⁾et al.) 1. Excellent

Complete recovery, resumption of normal activity, and no medication

2. Good

Returned to work, took occasional mild analgesics, and enjoyed work and recreation activities

3. Fair

Worked with discomfort, took occasional medication, and improved after surgery

4. Poor

Required medication in a dependent fashion, were unable to return to work, and denied any improvement

Table 2. Criteria for evaluating the radiological fusion status (by Lee¹²⁾et al.)

1. Definitive fusion

Definitive bony trabecular bridging across the graft/host interface, no motion(less than 3°) on flexion-extension roentgenograms, and no gap at the interface

2. Probable fusion

No definitive bony trabecular crossing, but no detectable motion and no identifiable gap at the interface

3. Possible pseudarthrosis

No bony trabecular crossing, no motion, but identifiable gap at the interface

4. Definitive pseudoarthrosis

No traversing trabecular bone, definitive gap, and motion greater than 3°

총 10례중 7례에서 완전 유합, 2례에서 유합 가능, 1례 에서 불유합 가능을 보였으며, 불유합은 발견되지 않았 다. Lee 등^{1 2 )}은 완전유합과 유합가능을 유합 성공으로, 불유합가능과 불유합을 유합 실패로 분류하였고, 이 기 준에 의하면 성공적 유합이 9례(90%), 유합실패가 1례 (10%)이었다.

4. 증상 호전

동통이 주증상인 대상환자 6례 중, 5례에서 시상면상 의 균형회복으로 동통이 호전되었으나, 1례에서는 수술 전과 비슷한 강도의 증상이 계속되었고, 주증상이 복합 형인 2례중 1례에서 술전의 저린 증상이 계속되어 재활 치료와 약물치료를 실시하여 보았으나 효과가 없었다.

외관상 변형을 주소로 한 2례에서 모두 환자들이 만족 하는 교정이 이루어졌고, 그 중 1례에서는 간헐적인 요 부동통을 호소하였다.

Lin 등^{1 4 )}의 기준에 의한 임상적 평가에 의하면 우수,

양호를 만족으로 분류하였고 보통, 불량을 불만족이라 분류하였다. 저자들의 경우 우수 4례, 양호 4례로 만족 이 8례(80%)였으며 보통 1례, 불량 1례로 불만족이 2례 (20%)였다.

5. 수술 및 합병증

수술시간은 평균 2 5 5분( 1 2 5분~ 3 4 0분)이 소요되었다.

출혈양은 혈액검사와 수혈양을 통해 간접적으로 측정 하였는데, 수술전 평균 헤모글로빈 수치는 1 3 . 3 5 g /㎗였 고, 수술 직후 수치는 11.36g/㎗로 평균 1.99g/㎗의 감소 를 보였다. 평균 수혈양은 적혈구 농축액 1 4 0 0㎖( 3 . 5 pints)로, 수술중 출혈이 적어 수혈하지 않은 경우도 1례 있었고, 1례에서는 출혈이 심하여 3 2 0 0㎖(8 pints)의 수 혈을 실시하였다. 수술부위에서 Hemo vac으로의 배액 은 평균 545㎖(300㎖~700㎖)정도였다. 수술후 전례에서 하반신 마비나 진행성 신경증상의 발생은 보이지 않았 고, 1례에서 술전의 저린 증상이 지속되었다. 1례에서 유합실패의 소견이 관찰되었고, 수술부위 감염이나 후 방 기기의 유지 실패 등의 합병증은 없었으며, 장시간의 마취와 관련된 무기폐나 심부전 등의 내과적 문제도 발 생하지 않았다. 3례에서 수술당일과 수술후 1일에 미열 이 있었으나 수액요법과 약물치료로 회복되었다.

증례 보고

남자 3 5세 환자로 간헐적인 요부 동통과 진행성 후만

변형을 주소로 내원하였다. 과거력상 1 2살때 요통으로 병원에서 척추결핵 진단후 약물 치료를 실시하였던 환 자로 그후 증상없이 지내다가 약 1년전부터 요부 동통이 생기고 점점 그 빈도가 증가한다 하였다. 이학적 검사상 하지의 감각이나 근력의 약화는 없었다. 방사선 검사상 흉요추 이행부를 침범하는 약 8 5도의 후만변형과 척추 체의 변형을 보였다. 환자를 복와위로 눕히고 후방 도달 법으로 병변부위를 노출시킨후 극돌기와 추간판 절제술 을 실시하였다. 후방감압술 실시후 변형 부위의 상부 추 간판을 절제하고 변형부 상부종판을 제거하였다. 흉추 9 번과 1 0번, 요추 1번에 척추경 나사못을 삽입한 후 D L S 후방기기 고정술을 실시하고 후만변형을 교정한 후, 자 가 장골 이식술로 후방 추체간 유합술을 실시하였다. 술 후 방사선 사진상 4 5도의 후만으로 4 0도 교정된 모습을 보였다. 추시관찰상 완전 유합을 보였으며, 술후 2 3개월 간의 추시 관찰동안 5도의 교정소실이 있었다. 술후 신 경마비나 그 외 합병증은 보이지 않았다(Fig. 1,2,3).

Fig. 1. 35-year-old male paient Initial radiograph showed acute angular kyphosis due to tuberculous spondylitis with 85 degree kyphotic angle

Fig. 2. Decompression, deformity correction and posterior inter- body fusion with DLS instrument using posterior approach was done. Immediate postoperative radiograph showed 45 degree kyphotic angle

고 찰

척추의 후만 변형에 대한 수술 방법은 후만증의 원인, 환자의 증상 및 상태, 후만 변형의 정도, 그리고 술자의 술기에 따라 여러 방법이 소개되고 있으며, 수술적 치료 의 목적은 후만증을 교정하여 시상면상의 균형을 유지 하고 견고한 골유합을 얻는 것이다.

변형부위에 절골술을 가하여 후만 변형을 교정하는 방법은 1 9 4 5년 Smith-Petersen 등^{1 8 )}에 의해 처음으로 소 개되었다. 이들은 상부 요추부에 후방 도달 다발성 절골 술(posterior multiple ostetomies)을 가하여 변형을 교정하 고 요추의 전만을 유도하여 비교적 좋은 교정 결과를 보 고하였다. La Chapelle^{1 1 )}은 1 9 4 6년 설상 절골술( w e d g e osteotomy)로 변형 교정을 시도하였는데, 먼저 후방도달 법으로 극돌기와 추궁판, 그리고 관절돌기를 제거하고, 2주후에 전방도달법으로 추간판을 제거한 후 그 부위에 골이식을 실시하여 유합을 유도하였다 . Briggs 등^{6 )}은 1947년 후방도달법으로 설상절골술을 실시하면서 양측 추간공 절제술(bilateral intervertebral foraminotomy)을 같 이 실시하였는데, 이러한 설상 절골술은 여러 학자들에 의해 많이 행해졌다. 그러나 기존의 절골술은 척추 전방 이 벌어져서 척추 전방에 위치한 중요한 혈관이나 신경 등이 신장될 위험이 있고, 하부 십이지장을 지배하는 상 장간막 동맥척추가 신연되면서 그에 따른 장폐색의 위 험이 있다^{2 , 1 7 )}. Goel^{7 )}은 Smith-Petersen 술식을 사용하여 후만 변형을 교정할 때, 장폐색과 그에 따른 증상이 20%

에서 발생하여 가장 흔한 합병증이라고 보고하였고 ,

Simmons¹⁷⁾도 장폐색과 위장관 확장증세가 요추부 절골

술 후 발생할 수 있는 주요 합병증 중 하나로 보고하면 서, 술전에 Levin tube를 삽관하여 술후 장운동이 원활해 질 때까지 유지시킬 것을 권유했다.

이러한 합병증을 피하기 위해 Thomasen¹⁹⁾은 후방도달 법으로 척추경( p e d i c l e )을 제거하면서 설상절골술을 실 시하고, 추체에 설상골절을 유도하여 변형을 교정하였 고, Heinig와 Boyd⁸⁾는 경척추경 척추 절제술(transpedicu- lar vertebral resection, eggshell procedure)를 소개하였는 데, 전방 추체를 제거하여 변형 첨부를 압박시켜 교정을 유도한 이 방법은 만족할만큼의 후만변형 교정을 얻지 는 못하였다. Bradford와 T r i b u s^{5 )}는 강직된 척추변형 환 자들에게 척주 절제술을 통한 후만 변형 교정을 시도하 였는데, 전방과 후방의 2차례에 의한 척주 절제술은 비 교적 좋은 결과를 얻었고 특히 변형이 심한 강직된 환자 들에게 효과가 좋았으나, 술기가 힘들고 수술시간이 오 래 걸리며 척추의 불안정성을 초래하는 단점이 있어, 보 다 안전한 방법으로 교정이 가능한 경우에는 사용을 피 하는 것이 좋다고 하였다³⁾.

저자들은 절골술이나 척주 절제술에서의 여러 문제 점, 특히 수술 술기의 어려움, 수술시간의 연장, 신경 손 상의 위험, 그리고 과다 출혈 등을 감안하여 후방 추체간 유합술을 이용하여 후만변형의 교정을 시도하였다. 즉, 절골술이나 척주절제술없이, 후방 감압술을 시행한 후 변형부위의 추간판을 절제하고 변형부 종판(end plate)을 제거한 뒤, 상하 1 ~ 2개의 추체에 척추경 나사못을 삽입 하고 후방기기 고정술을 시행한 후, 감압술시 나온 골편 과 장골에서 채취한 골세편을 추체 전방부에 이식하고 나사못간을 서서히 압박시키면서 후만 변형을 교정하였 다. 저자들의 경우 수술전 후만변형각은, 총 1 0례의 환자 중 1례에서 8 5도의 심한 변형이 있었으나 평균 4 2 . 3도로, 대부분 중등도의 후만변형을 가진 환자에게 이 술식을 사용하였다. 후만 변형 교정에 대하여 G o e l^{7 )}은 S m i t h - P e t e r s e n술식을 이용하여 평균 교정각이 3 7도, Simmons^{1 7 )} 는 4 7도로 보고하였는데 비해, 저자들의 경우 평균 교정 각이 2 1도로 교정정도가 상대적으로 적으나, 중등도의 후만 변형 환자를 대상으로 한 점을 감안하면 비교적 만 족할만한 교정을 얻었다고 사료된다.

교정술 후 유합율은, 척주절제술을 실시한 Bradford와 T r i b u s^{5 )}는 9 2 %의 유합율을 보고하였고, Thomasen^{1 9 )}은

73%, Goel⁷⁾은 100%의 유합율을 보고하였는데, 본 연구

에서는 후방 추체간 유합술 후 추시 관찰상, Lee 등¹²⁾에 의한 기준으로 총 10례중 9례에서 유합 성공을 얻어 비 교적 대등한 유합율을 얻었다.

Winter 등²⁰⁾은 전방 및 후방 유합술의 병행과 후방 단

독 유합술을 교정소실의 측면에서 비교하였는데, 두 가 지 방법 모두 교정소실의 평균치는 비슷했으나, 후방 단 Fig. 3. The instrument was removed after 14 months postopera-

tion. Radiograph at 23 months follow-up examination showed 50 degree kyphotic angle and there was definite fusion. Comparing to immediate postoperative radi- ograph, there was a 5 degree loss of correction.

독 유합술에서는 교정소실이 추시기간 중 매년 비슷한 정도로 계속 진행되는데 반해, 전방 및 후방 유합술의 병행에서는 수술후 처음 1년내에 대부분의 교정소실이 나타나고 그 이후에는 거의 변화가 없었다고 보고하면 서, 전방 및 후방 유합술의 병행이 후방 단독 유합술과 비교하면 수술후 1년후부터는 훨씬 안정적이라고 주장 하였다. 본 연구에서는 총 10례에서 평균 추시기간 19.5 개월동안 평균 3 . 2도정도의 교정소실을 보였다. 2년이 상 추시 관찰된 5례중에서는 평균 4 . 0도의 교정소실을 보였는데, 수술후 1년내에 평균 2.5도의 교정소실을 보 였고, 그 후 관찰상에서는 평균 1 . 5도의 교정소실의 진 행을 보였다. 추시기간이 평균 19.5개월로 비교적 짧아 앞으로의 계속적인 추시 관찰이 필요할 것으로 사료된 다. 70도 이상의 심하고 강직된 후만 변형에서 장기간의 척추 안정성을 얻으려면 절골술이나 척주 절제술 후 전 방 및 후방 유합술의 병행이 필요하다^1,4,9,13).

후만 변형 교정에 대해 언급된 수술 방법들은 오랜 수 술시간과 과다출혈이 문제가 된다. Branford와 Tribus⁵⁾는 전후방 도달법에 의한 척주 절제술에서, 전방 유합술에 서는 평균 280분의 수술시간과 2500㎖의 출혈량을 보이 고, 후방유합술에서는 평균 450분의 수술시간과 3000㎖

의 출혈량을 보인다고 보고하였고, Kostuik 등¹⁰⁾은 전후 방 동시 절골술에서 평균 3371㎖의 출혈량을 보고하였 다. 본 연구에서는 전례에서 전신마취를 실시하였으며, 평균 255분(125분~340분)의 수술시간이 소요되었고, 출 혈량은 간접적으로 확인하여 평균 1.99g/㎗의 헤모글로 빈 감소와 적혈구 농축액 1400㎖(3.5 pints)의 평균 수혈 양을 보였다. 직접적인 비교는 힘들겠지만, 기존의 절골 술이나 척주 절제술 등과 비교하면, 상대적으로 짧은 수 술시간과 적은 출혈량을 보였다. 전신 상태가 비교적 양 호한 젊은 환자에게는 전후방 절골술 등으로 완전 교정 을 이루면 증상 호전이나 유합율이 높고 척추의 안정성 회복에도 유리하겠지만, 기존의 다른 질환이 있는 환자 나 고령의 환자 등에서는 가능한 한 수술시간이 짧고, 출혈량이 적은, 보다 안전한 술식으로 변형을 교정하는 것이 효과적이다.

후만 변형의 교정시 발생할 수 있는 심각한 합병증으 로는 하반신 마비가 있는데, 가능한 원인으로는 척수의 직접 손상, 경막 압박(dural compression), 혈관성, 척추관 의 부정렬(spinal canal malalignment) 등이 있다. 척추변 형이 교정될 때, 특히 후만부의 첨부가 유연치 못하고 강직되어 있을 때, 후만증의 타부위는 교정되나 첨부는 교정이 되지 않기 때문에 척수가 신연되면서 전방으로 이동하여 변형 첨부에서 척수가 눌리게 되고, 이로 인해 기계적 압박 및 혈행장애등이 초래된다. 따라서 척수가 신연 및 압박을 받게 되면 척수에 분포하는 혈관의 횡단

면이 좁아져 혈액공급이 저하되고 정맥으로의 순환이 어려워 척수부종이 발생하여 원활한 혈행이 더욱 어려 워져 척수의 저산소증이나 무산소증이 유발되어 결국 에는 하반신 마비가 초래된다^2,15,16). Malcolm 등¹⁵⁾은 수술 중 심한 출혈과 그에 따른 혈압의 저하로 척수로의 혈액 순환이 원활하지 못하게 되어 신경 부전이 초래될 수 있 다고 하였다.

Smith-Petersen 술식 이후 사용되어온 여러 절골술에

서는, 학자들에 따라 차이는 있으나, 30%에 가까운 신경 학적 합병증이 보고 되었으며, Lehmer 등¹³⁾은 가장 흔한 술중 합병증으로 20%에서 경막 파열을 보고하였다. 본 연구에서는 수술후 신경마비의 발생은 없었으며, 1례에 서 수술전의 하지의 저린 증상이 수술후에도 지속되었 고 그 부위의 동통을 동반하여 재활치료와 약물치료를 병행해 보았으나 증상의 호전은 없었다. 기존의 절골술 이나 척주 절제술에서는 수술 수기상 척수의 직접 손상 의 빈도가 높고, 갑작스런 변형 교정에 따른 척수의 포 획( i m p i n g e m e n t )이나 혈행 장애 등이 초래될 가능성이 높으나, 후방 추체간 유합술은 변형 척추의 인접 추체간 공간을 교정 부위로 이용하므로 신경학적 합병증의 빈 도가 상대적으로 낮은 것으로 사료된다.

결 론

흉 요추부 후만 변형의 교정에는 원인의 조기 발견, 적 절한 수술수기의 선택, 수술중 많은 출혈량과 수술시간, 합병증에 대한 주의, 수술후 적절한 처치 등이 치료결과 에 중요하게 영향을 미친다. 본 연구에서는, 흉 요추 후 만 변형에 절골술이나 척주 절제술 없이, 변형부위의 추 간판을 절제하고 종판을 제거한 후 추체간 공간을 교정 부위로 이용하여 후방 추체간 유합술식으로 후만 변형 의 교정을 시행한 결과, 술식이 비교적 용이하고 후만 변형의 교정 및 증상의 호전 등 치료 결과도 양호하였으 며 하반신 마비 등의 심각한 합병증도 없었다. 또한 수 술 시간의 연장, 마취상의 문제나 출혈량, 술후 처치 등 의 문제에서도 비교적 양호한 결과를 얻을 수 있었다.

결론적으로 후방 추체간 유합술은 중등도의 후만 변형 에 적용할 수 있는 치료방법으로 사료된다.

REFERENCES

11) 김응하, 조계남, 김정환 :외상성 흉요추 후만곡의 치 료. 대한정형외과학회지, 33:367-374, 1998.

12) 석세일 : 척추후만증. 척추외과학, 1판. 388-410, 1997.

13) 석세일, 김진혁, 김원중, 이상민, 유 일, 정의룡, 이 창섭 :후방도달척추절제술을 이용한 요천추 후만 변 형의 교정 -예비보고-. 대한척추외과학회지, 5:307-313, 1998.

14) Bohm H, Harms J, Donk R and Zielke K : Correction and stabilization of angular kyphosis. Clin Orthop, 258:56-61, 1990.

15) Bradford DS and Tribus CB : Vertebral column resec - tion for the treatment of rigid coronal decompensation.

Spine, 22:1590-1599, 1997.

16) Briggs H, Keats S and Schlesinger PT : Wedge osteoto - my of spine with bilateral, intervertebral foraminotomy:

correction of flexion deformity in five cases of ankylosing spondylitis of spine. J Bone Joint Surg, 29:1075-1082, 1947.

17) Goel MK : Vertebral osteotomy for correction of fixed flexion deformity of the spine. J Bone Joint Surg, 50- A:287-294, 1968.

18) Holt RT, Dopf CA, Isaza JE, Rahn KA, Crawford MK and Kostuik JP : Adult kyphosis. (in Frymoyer JW eds.

The adult spine, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott- Raven:1574, 1997.)

19) Kostuik JP and Matsusaki H : Anterior stabilization, instrumentation, and decompression for post-traumatic kyphosis. Spine, 14(4):379-386, 1989.

10) Kostuik JP, Maurais GR, Richardson WJ and Okajima Y : Combined single stage anterior and posterior osteoto - my for correction of iatrogenic lumbar kyphosis. Spine, 13:257-266, 1988.

11) La Chapelle EH : Osteotomy of the lumbar spine for cor - rection of kyphosis in a case of ankylosing spondylitis. J Bone Joint Surg, 28:851-858, 1946.

12) Lee CK, Paul V and June KL : Chronic disabling low back pain syndrome caused by internal disc derangements. Spine, 20:356-361, 1995.

13) Lehmer SM, Keppler L, Biscup RS, Enker P, Miller SD and Steffee D : Posterior transvertebral osteotomy for adult thoracolumbar kyphosis. Spine, 19:2060-2067, 1994.

14) Lin PM, Cautilli RA and Joyce MF : Posterior lumbar interbody fusion. Clin Orthop, 180:154-168, 1983.

15) Malcolm BW, Bradford DS, Winter RB and Chou SN : Post-traumatic kyphosis, a review of forty-eight surgically treated patients. J Bone Joint Surg, 63-A:891-899, 1981.

16) Montgomery SP and Hall JE : Congenital kyphosis.

Spine, 7:360-364, 1982.

17) Simmons EH : Kyphotic deformity of the spine in anky - losing spondylitis. Clin Orthop, 128:65-77, 1977.

18) Smith-Petersen MN, Larson CB and Aufranc OE : Osteotomy of the spine for correction of flexion deformity in rheumatoid arthritis, J Bone Joint Surg. 27:1-11, 1945.

19) Thomasen E : Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis. Clin Orthop, 194:142- 152, 1985.

20) Winter RB, Moe JH and Wang JF : Congenital kypho - sis, it’s natural history and treatment as observed in a study of one hundred and thirty patients. J Bone Joint Surg, 55-A:223-256, 1973.

목 적 :본 연구에서는 후만 변형 부위의 추체간 공간을 교정부위로 이용하여 후방 추체간 유합술식으로 후만 변형 을 교정한 후, 치료결과, 합병증, 수술수기상의 문제점 등을 분석하여 이 술식의 유용성을 관찰하였다.

대상 및 방법 : 1 9 9 6년 4월부터 1 9 9 9년 4월까지 후방 추체간 유합술을 이용하여 치료한 후만 변형 환자 1 0례에 대하 여 추시 결과분석을 하였다. 수술 당시 평균연령은 3 9 . 5세( 1 6 ~ 5 9 )였으며, 남자가 5례, 여자가 5례였다. 변형의 원인으 로는 결핵성 척추염이 7례, 외상성 후만변형이 2례, 강직성 척추염이 1례였고, 변형부위는 흉추부 3례, 흉요추이행부 3 례, 요추부 4례였다. 환자들의 주 증상으로는 동통이 6례, 진행성 후만 변형이 2례, 그리고 복합형이 2례였고, 1례에서 양측 하지의 저린 증상을 호소했으나 수술전에 하지의 신경마비를 호소하는 환자는 없었다. 추시기간은 1 2개월에서 3 3개월로 평균 1 9 . 5개월이었으며, 4례에서 추시기간중 후방 기기 제거술을 실시하였다. 후방 고정 기기로는 5례에서 DLS(dual-lock spine system, FII, France) 기기와 5례에서 USS(universal spine system, AO, Swiss) 기기를 사용하였다.

결 과 :수술 전과 수술 직후, 그리고 추시중의 후만각을 비교했으며, 후만 정도는 측면 방사선 소견상 후만각 형성 에 관여하는 모든 추골의 상위 끝척추와 하위 끝척추를 선정하여 상위 끝척추의 상부종판과 하위 끝척추의 하부종 판이 이루는 각을 Cobb방법에 의하여 측정하였다. 수술 전 후만각은 평균 43.7도(24도~85도)였고, 수술 직후 후만각 은 평균 19.3도였으며, 추시중 평균 3.2도의 교정소실을 보여 마지막 추시에서의 후만각은 평균 22.5도를 보였다. 수 술전과 추시후의 후만각을 비교했을 때 교정각은 평균 21도(2도~42도)로 51.4%의 교정율을 보였다. Lee 등¹²⁾의 기준 에 의한 유합 평가에서는, 총 10례중 9례에서 유합 성공을 보였다. 수술 전의 동통은 대부분 호전되었으나, 동통을 호 소한 1례에서는 증상이 계속되었고, 복합형 2례중 1례에서는 술전의 양측 하지의 저린 증상이 지속되었다. Lin 등¹⁴⁾ 의 기준에 의한 임상적 평가를 따르면, 만족 8례(80%), 불만족 2례(20%)였다. 평균 수술시간은 255분(125분~340분) 이 소요되었고, 평균 수혈량은 적혈구 농축액 1400㎖(3.5 pints)였다. 수술 후 1례에서 방사선상 불유합의 소견을 보였 고, 술후 하반신 마비나 그 외 합병증은 없었다.

결 론 :흉요추 후만 변형의 치료에 있어 후방 추체간 유합술은 그 술식이 비교적 용이하고 치료결과도 양호하여, 중등도의 후만 변형에 적용할 수 있는 치료방법으로 사료된다.

색인단어 : 흉요추 후만 변형, 후방 추체간 유합술 국 문 초 록

※ 통신저자 : 박 병 철

대구광역시 중구 삼덕동 2가 50번지 경북대학교 의과대학 정형외과학교실

Tel : 82-53-420-5633, Fax : 82-53-422-6605, E-mail : bcpark@knu.ac.kr