서론
지속적인 노인인구의 증가에 반해 무치악 환자의 비율은 감 소하고 있지만 절대적인 무치악 환자의 수는 증가하고 있다.1 임플란트 치료는 무치악 환자치료에 있어서 유용한 치료방법 으로 널리 활용되고 있다. 임플란트를 이용한 무치악 환자의 보철 치료는 크게 고정성 임플란트 보철물과 가철성 임플란트 피개의치가 있다.2상악 완전 무치악 환자의 임플란트 치료의 경우 보철물 종류 선택 시 하악 완전 무치악에서 보다 고려해 야 할 요소가 많다.3상악 무치악부는 하악보다 더 감소된 골량 과 불량한 골질, 불리한 생역학적 조건을 나타내는 경우가 많
고,1,4,5보철물 선택 시 심미적인 요소 또한 더 민감하게 고려해
야 한다. Zitzmann과 Marinello5는 상악 무치악 환자의 임플란트 보 철물 선택에 있어서 고려해야 할 요소를 제시하였는데 상순지 지, 악간관계 등의 구외요소와 골과 점막의 질과 양, 악간공간 등의 구내요소를 방사선학적 진단와 함께 종합적으로 평가하 여 보철물을 선택해야 한다고 하였다. 적절한 평가와 진단 없 이 임플란트 치료를 무리하게 진행하는 경우 임플란트 상실, 피개의치 파절이나 유지력 상실, 심미적 문제, 고정성 보철물 의 파절이나 나사 풀림 및 파절 등의 합병증이 쉽게 발생할 수 있다.6무치악환자의 임플란트 치료에 대한 임상증례는 다양 하게 보고되고 있지만,7,8임플란트 보철물이 실패한 경우 재진 단 과정을 거쳐 기존 임플란트를 활용한 임상증례는 매우 제 한적이다.9
상악 고정성 임플란트 보철물 실패 환자에서 임플란트 피개의치로 전환한 치료 증례
김준수∙전영찬∙정창모∙윤미정∙허중보*
부산대학교 치의학전문대학원 치과보철학교실
A conversion to implant overdenture in failed fixed implant prosthesis of edentulous maxilla: A case report
Joon-Soo Kim, Young-Chan Jeon, Chang-Mo Jeong, Mi-Jung Yun, Jung-Bo Huh*
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Pusan National University, Yangsan, Republic of Korea
Fixed implant prosthesis and removable implant overdenture are the main treatment options for treating edentulous maxilla with implants. If clinicians select one of the treatment options without accurate diagnosis and evaluation, this may lead to unfavorable treatment result and one would not be able to guarantee successful long term prognosis. In this case, 69 year-old female presented with failed fixed implant prosthesis that was treated in private dental clinic. Since the patient did not want additional insertion of implants and considering factors such as oral hygiene maintenance, splinting effect, and esthetics, the patient was treated with removable implant bar type over- denture using pre-existing implants. The clinical results were satisfactory in the aspect of esthetics and masticatory function, oral hygiene maintenance. (J Korean Acad Prosthodont 2016;54:393-400)
Keywords: Edentulous maxilla; Implant failure; Implant overdenture
c cc
2016 The Korean Academy of Prosthodontics
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*Corresponding Author: Jung-Bo Huh
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Pusan National University, Beomeo-ri, Mulgeum-eup, Yangsan 50612, Republic of Korea
+82 (0)55 360 5146: e-mail,[email protected]
Article history: Received January 25, 2016 / Last Revision March 3, 2016 / Accepted March 15, 2016
※본 논문은 2015년도 부산대학교치과병원 임상연구비 지원으로 이루어 졌음.
이에 본 증례에서는 상악 무치악부를 고정성 임플란트 보철 물로 수복한 후 실패한 환자에서 기존 임플란트를 활용하여 바를 이용한 가철성 임플란트 피개의치로 재치료하여 심미성 과 저작기능, 구강위생관리에 만족할 만한 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.
증례
본 증례의 환자는 69세 여성 환자로 임플란트 식립부의 불편 감과 저작 회복을 주소로 내원하였다. 환자는 4년전 개인치과 의원에서 상하악에 걸쳐 다수의 임플란트를 식립하고 고정성 보철물로 치료받았다. 초진 당시 환자는 상악 우측부위의 불 편감으로 기존 보철물 일부를 제거한 상태였고 남아있는 보철 물 일부 또한 파절된 상태였다. 상악 잔존치조제의 전반적인 흡수가 관찰되었고 상악 우측 제1대구치, 제2대구치 임플란트 부위의 깊은 전정으로 인해 구강위생관리가 잘 이루어지지 않 았다. 하악에는 전치부의 심한 교모를 확인할 수 있었다 (Fig. 1).
방사선학적 평가에서 상악에는 상악 우측 중절치, 측절치, 제1 대구치, 제2대구치, 좌측 견치, 제1소구치, 제2소구치, 제1대구 치 부위에 임플란트가 식립되어 있었는데 상악 우측 중절치, 측절치 부위의 임플란트는 일체형 미니임플란트가 식립되어 있었고 상악 우측 제1대구치, 제2대구치 부위 임플란트는 임플 란트 주위염으로 심한 골 흡수가 관찰되었다 (Fig. 2). 환자는 추 가적인 임플란트 식립을 원하지 않았고 치과용 컴퓨터 단층촬 영(Dental Computed Tomography) 분석결과 상악 우측 견치 및 소 구치부의 추가적인 임플란트 식립이 어려운 상황이었다. 구외 평가에서는 파절된 보철물로 인한 비심미적인 미소 외에는 큰 문제가 발견되지 않았다. 환자의 중심위 상태로 진단모형을 교합기에 부착하여 하악 전치부의 이상적인 상태로 진단 납형 을 제작하고 악간관계를 평가해보았다. 상악 전치부의 가장 적은 악간 공간이 약 9 mm 정도로 측정되었다.
본 환자에게 제공할 수 있는 치료 방법으로는 크게 추가적인 임플란트 식립을 동반한 고정성 임플란트 보철물을 이용한 치 료나 잔존 임플란트를 이용한 임플란트 지지 국소의치, 잔존 임플란트와 바를 이용한 임플란트 피개의치를 생각해볼 수 있 다. 환자는 추가적인 임플란트 식립을 원하지 않았고 또한 해 부학적으로 상악 우측부위에 추가적인 임플란트 식립이 어려
운 상태였다. 그리고 상악 우측 제1대구치, 제2대구치 임플란트 부위의 깊은 전정과 잔존치조제의 전반적인 흡수로 구강위생 관리와 심미적인 보철물 제작이 어려울 것으로 판단하여 고정 성 임플란트 보철물로 치료하는 것은 치료계획에서 배제하였 다. 또한 상악 우측 중절치, 측절치 부위의 미니임플란트 상부 에 써베이드 브릿지를 제작한다면 심미적이고 안정적인 지대 치 역할을 할 수 없을 것으로 판단하였고, 상악 우측 중절치, 측 절치 미니임플란트 상부를 제거하고 점막하방으로 매복 시킨 다 하여도 상악 우측 제1대구치, 제2대구치 임플란트 주위염으 로 인해 상악 우측 제1대구치, 제2대구치 임플란트 또한 적절한 지대치 역할을 할 수 없을 것으로 판단하여 잔존 임플란트를 이용한 임플란트 지지 국소의치의 제작도 치료계획에서 배제 하였다. 바를 이용한 가철성 피개의치를 사용할 경우 임플란트 플랫폼에서부터 대합치까지 14 mm, 연조직부터 대합치까지는 11 - 12 mm 정도의 공간이 필요하지만10본 환자의 가장 적은 악 간공간은 약 9 mm로 바를 이용한 피개의치를 이상적으로 제작 하기에는 부족한 상태였다. 그러나 바를 이용하여 잔존 임플란 트를 연결 고정하여 취약한 고정체를 안정화 시키고, 피개의치 를 통해 심미적인 결과와 구강위생관리의 효율성을 위해 바를 이용한 임플란트 피개의치로 치료계획을 세웠다.
상악의 기존 보철물을 제거하기 전 모형제작과 중심위 상태 의 악간관계를 채득하여 상악 즉시의치를 제작하였다. 상악의 임플란트 지대주를 포함한 기존 보철물을 모두 제거하여 맞춤 형 지대주를 이용한 바나 나사유지형 milled 바를 최종적으로
Fig. 1. Intraoral view at first visit. (A) Frontal view, (B, C) Occlusal view of maxilla and mandible.
A B C
Fig. 2. Panoramic view at first visit.
제작하려고 계획하였으나 상악 좌측 구치부의 임플란트 지대 주들은 제거하는데 실패하여 지대주사이에 평행성을 유지하 기 위해 지대주들을 삭제하였다. 상악 우측 제1대구치, 제2대구 치 부위의 임플란트 지대주는 제거가 가능하여 치유 지대주를 장착해주고 추후 삭제한 지대주들과 동일한 평행성을 갖는 지 대주를 제작하기로 계획하였다 (Fig. 3). 기존보철물을 제거한 당일 환자에게 즉시의치를 장착하고 환자의 저작, 발음, 심미 기능을 보조하고 의치에 대한 적응도를 일정기간 동안 평가하
였다. 하악 전치부는 진단 납형을 기준으로 레진 수복(Filtek Z350 XT Universal Restorative, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)하였다 (Fig. 4).
상악 임플란트 피개의치 제작을 위한 개인트레이를 제작하 고 기존 지대주가 제거된 상악 우측 제1대구치, 제2대구치 임플 란트 고정체에는 pick-up 인상용 코핑을 연결하여 실리콘 인상 재(Imprint II, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하여 인상 채득 하였다 (Fig. 5). 주모형을 제작한 후 상악 우측 제1대구치, 제2대
Fig. 3. (A) Removal of pre-existing fixed implant prosthesis, (B) Occlusal view of maxilla after prior fixed implant prosthesis removal, placement of healing abutment on maxillary first and second molar implantation site and residual abutment preparation.
A B
Fig. 4. Provisional denture delivery (A) Right lateral view, (B) Frontal view, (C) Left lateral view, (D) Composite resin filling of mandible anterior teeth.
A B
D
C
Fig. 5. Final impression of maxilla (B) with individual tray (A).
A B
구치 임플란트 부위는 나머지 지대주들과 삽입철거로가 같은 티타늄 맞춤형 지대주를 제작하였다. 상악 임플란트 피개의치 의 유지요소는 상악 우측 소구치 부위의 Dolder 바 시스템 (Dolder Elitor, CENTRES & METAUX SA, Bienne, Switzerland)과 상 악 좌측 구치부의 자성 어태치먼트(MAGFITTMDX 600, Aichi Steel Coroporation, Aichi, Japan)을 통해서 얻을 수 있도록 설계하였 고 안정요소는 양측성 균형교합으로 최대한 얻을 수 있도록 계획하였다 (Fig. 6). 맞춤형 지대주와 바를 구강내에 시적해 본 후 미리 제작된 기록상과 왁스 교합제로 임시의치를 기준으로 수직 및 수평 악간관계를 기록하였다. 채득한 악간관계대로 주모형과 대합모형을 반조절성 교합기에 부착한 후 납의치를 제작하였다. 납의치를 구강내에 시적하여 구강내에서 바와 금 속구조물의 적합도와 교합, 치아배열 및 구순지지 등 환자가 기능적, 심미적으로 만족스러우신지 평가했다 (Fig. 7). 최종 의 치 온성 후, 기공실 재부착 및 양측성 균형교합으로 교합조정
을 시행하고 최종 연마를 통해 의치를 완성하였다. 바는 임플 란트 임시시멘트(Priemier Implant Cement, Premier Products Co., Plymouth Meeting, PA, USA)를 이용하여 각각의 지대주에 합착하 였고 (Fig. 8), Dolder bar female (Dolder Elitor female, CENTRES &
METAUX SA, Bienne, Switzerland)과 자성 어태치먼트 (MAG- FITTMDX 600, Aichi Steel Coroporation, Aichi, Japan)를 최종 의치 내면 부착하였다. Pressure indicating paste (Mizzy Inc., Cherry Hill, NJ, USA)와 Fit checker (FIT CHECKERADVANCED, GC, Tokyo, Japan) 을 이용하여 최종의치의 내면 및 변연적합을 확인하고 환자 구강내에 장착하였다 (Fig. 9). 8개월 후 방사선학적 검사 및 임 상 검사상 임플란트 모두 초진시의 상태를 유지하고 있었다.
또한 최종보철물의 상태도 양호하게 유지되고 있었으며 바 주 위로의 연조직 증식이 발견되지 않았으나 유지 관리 기간이 짧아 지속적인 관찰이 필요하다 (Fig. 10).
Fig. 6. Fabrication of definitive cast, Titanium custom abutment (A) and bar (B).
A B
Fig. 7. Wax denture try-in. (A) Occlusal view of maxilla, (B) Extraoral view, (C) Right lateral view, (D) Frontal view, (E) Left lateral view.
C D E
A B
Fig. 8. Cementation of bar. (A) Occlusal view of maxilla, (B) Right lateral view (C) Frontal view, (D) Left lateral view.
B C D
A
Fig. 9. Final prosthesis. (A, E) Occlusal view of maxilla and mandible, (B) Right lateral view (C) Frontal view, (D) Left lateral view.
B C
E
D A
Fig. 10. (A) Panoramic view after 8 months, (B, C) Intraoral view after 8 months.
A B C
고찰
본 증례는 상악 무치악부를 고정성 임플란트 보철물로 치료 한 후 실패한 환자에서 기존 임플란트를 활용하여 바를 이용 한 가철성 임플란트 피개의치로 전환하는 치료 방법을 제시하 였다. 본 증례의 환자는 개인치과의원에서 상악에 다수의 임 플란트를 식립하고 고정성 보철물로 치료하였는데 도재파절 과 상악 우측 구치부의 통증을 호소하는 상태로 내원했다. 환 자는 하악 전치부의 심한 교모도 관찰되었다. 환자는 임플란 트의 추가적인 임플란트 식립을 원하지 않았고 구강위생관리 의 문제, 잔존 임플란트 주위골의 소실로 인한 지대치로 활용 의 어려움 등의 이유로 고정성 임플란트 보철물이나 임플란트 지지 국소의치로의 치료 방법은 배제하였다. 대신 바를 이용 하여 잔존 임플란트를 연결 고정하여 취약한 고정체를 안정화 시키고, 피개의치를 통해 심미적인 결과와 구강위생관리의 효 율성을 위해 바를 이용한 임플란트 피개의치로 치료하였다.
Zitzmann과 Marinello5는 상악 무치악에서 가철성 임플란트 피 개의치로 치료 시 4개의 임플란트가 식립되어 있는 경우는 구 개 전체를 덮는 피개의치가 설계되어야 하고 6 - 8개의 임플란 트가 식립되어 있는 경우는 구개를 부분적으로 피개하는 피개 의치 설계도 가능하다 하였다. 본 증례에서는 8개의 기존 임플 란트를 활용하여 구개를 부분적으로 피개하는 의치를 설계하 였다. 구개를 피개하는 범위는 수평적인 구개 점막 부위와 잔 존치조제의 경사면이 교차되는 지점을 기준으로 설정하여 수 직적인 힘에 대해서는 임플란트를 통해 대부분의 지지를 얻고 수평적인 움직임에 대해서는 임플란트에 가해지는 힘이 잔존 치조제의 경사면에 분산되고 양측성 균형교합을 통해 그 힘을 최소화 할 수 있도록 제작하였다.
본 증례의 한계는 보철 치료 범위가 상악에 국한되었다는 점 이다. 하악 전치부에 심한 교모와 하악 구치부 임플란트 보철 물의 교합평면 부조화의 문제가 관찰되었지만 환자의 요청으 로 인해 하악 치열에 대한 포괄적인 치료를 진행하지 못했다.
하악 전치부의 심한 교모는 수직고경의 상실의 증거일 수 있 고 구치부의 교합평면 부조화는 하악 운동의 부조화를 야기할 수 있다. 전치부에서 심한 교모를 나타내는 경우 수직고경을 유지하지 위한 기전으로 치아와 치조골이 정출된다.11,12이러한 보상작용을 초과하는 심한 교모를 나타내는 경우 수직고경이 상실된다. 본 증례 환자의 수직고경 평가 시 안정위 상태에서 자유로 간격(freeway space)은 4 mm로 평균적인 2 - 4 mm 범위 내 에 있었고,13,14하악 전치와 치조골 또한 보상성으로 정출된 양 상을 관찰 할 수 있어 환자의 수직고경이 상실된 상태가 아닌 것으로 판단하여 수직고경을 거상시킨 치료는 하지 않았다. 그 러나 중심위 상태에서 하악 구치부 임플란트 보철물의 재치료 와 하악 전치부에 대한 보철적 치료를 통해 교합평면 재설정 후 상악 가철성 임플란트 피개의치 치료를 진행했다면 더 조 화로운 교합평면과 악골운동으로 인해 생역학적으로 유리한 치료를 할 수 있었을 것이다.
Goodacre의 보고에 따르면 상악 임플란트 피개의치가 상악 고정성 임플란트 보철물보다 더 빈번한 임플란트 고정체 상실 과 보철적 합병증이 발견된다고 하였다.6본 증례에서는 상악 전치부의 부족한 악간공간에도 불구하고 바를 이용한 피개의 치를 제작하였기 때문에 추후 의치상 파절이나 반복적인 착탈 로 인한 어태치먼트의 유지력 상실, 기존 임플란트 실패, 바 주 위로의 연조직 증식 등 부작용의 가능성이 있다. 8개월 follow-up 에서는 의치상의 파절이나 유지력의 상실, 바 주위로 연조직 의 증식이 발견되지 않았고 방사선학적 평가에서도 초진시와 유사한 임플란트 주위 골상태를 보였지만 앞으로도 주기적인 follow-up으로 지속적인 평가가 필요한 상황이다.
결론
본 증례는 상악 완전 무치악부를 고정성 임플란트 보철물로 치료한 후 보철적으로 실패한 환자에서 바를 이용하여 가철성 임플란트 피개의치로 전환하였다. 추가적인 임플란트 식립 없 이 기존 임플란트를 활용하여 생역학적으로 비교적 안정적이 고 심미적이며 고정성 임플란트 보철물에 비해 구강위생관리 가 용이한 치료 방법을 선택하여 기능적, 심미적으로 만족스 러운 결과를 얻었다.
ORCID
Joon-Soo Kim http://orcid.org/0000-0001-5222-1452
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상악 고정성 임플란트 보철물 실패 환자에서 임플란트 피개의치로 전환한 치료 증례
김준수∙전영찬∙정창모∙윤미정∙허중보*
부산대학교 치의학전문대학원 치과보철학교실
고정성 임플란트 보철물과 가철성 임플란트 피개의치는 상악 완전 무치악 환자를 임플란트를 이용하여 치료하는 대표적인 두 가지 방법이다. 임 플란트 보철물 선택 시 정확한 진단과 평가가 이루어 지지 않고 치료방향을 선택하게 되면 생역학적, 기능적 및 심미적으로 불리한 치료결과를 낳 고 장기적인 예후 또한 보장할 수 없다. 본 증례의 환자는 개인치과의원에서 상악 완전 무치악에 8개의 임플란트를 식립하여 고정성 보철물로 치료 하였으나 상악 보철물의 실패로 인해 재치료를 위해 내원하였다. 환자의 요청으로 추가적인 임플란트를 식립 할 수 없었고 구강위생관리 문제 해 결, 기존 임플란트의 활용 및 연결 고정을 통한 안정화, 심미성 등을 고려하여 바를 이용한 가철성 피개의치로 치료를 결정하였다. 심미성과 저작기 능, 구강위생관리에 만족할 만한 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다. (대한치과보철학회지 2016;54:393-400)
주요단어: 상악 완전 무치악; 임플란트 실패; 임플란트 피개의치
*교신저자: 허중보
50612 경남 양산시 물금읍 범어리 부산대학교 치의학전문대학원 치과보철학교실 055 360 5146: e-mail,[email protected]
원고접수일: 2016년 1월 25일 / 원고최종수정일: 2016년 3월 3일 / 원고채택일: 2016년 3월 15일
2016 대한치과보철학회
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