The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 14, NUMBER 4, December 2009
Early Results of Hemicondylar Hamate Replacement Arthroplasty in Proximal Interphalangeal Fracture-Dislocation Injury
Seung Hwan Rhee, MD, Moon Sang Chung, MD, Young Min Lee, MD, Ji-Beom Kim, MD,
Kang Sup Yoon, MD, Ji-Ho Lee, MD, Seung-Baik Kang, MD, Goo Hyun Baek, MD
Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University, Boramae Medical Center, Seoul, Korea
Purpose: We assessed early clinical and radiological results of hemicondylar hamate replacement arthroplasty in fracture-dislocation injury of the proximal interpha- langeal joint.
Materials and Methods: From March 2007 to February 2008, four patients who had suffered from comminuted unstable fracture-dislocation of the proximal interpha- langeal joint were treated by hemicondylar hamate replace- ment arthroplasty. All patients were male, and average age at operation was 21.5(range, 14~27) years. All cases showed subluxation of the proximal interphalangeal joint, and mean articular surface involvement was 50.8(range, 42.1~62.5)%. We clinically measured ROM, grip strength, pain of donor & recipient site, and radiologically assessed whether or not union, malalignment, or step-off occurred.
Results: Average follow-up period was 9.5(range, 6~14) months. Mean flexion contracture was 12.5
(range, 10~15)。in affected side and 0。in unaffected side. Mean further flexion was 92.5 (range, 85~100)。in affected side and 95.0 (range, 90~100)。in unaffected side. Mean VAS pain scores was 1.75 (range, 1~3) in recipient site and 1.25 (range, 0~2) in donor site. Mean grip strength was 11 (range, 8~15) lb in affected side and 14 (range, 10~17) lb in unaffected side. Union without malalignment was achieved in all cases.
Conclusions: Early results of hemicondylar hamate replacement arthroplasty in the treatment of fracture-dis- location of the proximal interphalangeal joint showed satisfactory functional and radiological outcome.
(J Korean Soc Hand Surg 2009;14:145-53)
Key Words: Proximal interphalangeal joint, Fracture-disloca- tion, Hemicondylar hamate replacement arthroplasty
서 론
근위지간관절의 후방 골절-탈구는 젊은 연령층에서 주로 스포츠 활동 중 과신전 손상에 의해 호발하며1-3, 후유증으로 동통, 관절강직, 재발성 아탈구/탈구, 그 리고 최종적으로 외상성 관절염을 초래하기 쉬운 특징 을 갖고 있어서 수부 분야에서 치료 및 재활이 어려운 손상 가운데 하나이다2,4-7.
근위지간관절 후방 골절-탈구의 치료에 있어서 중요 한 목표는 1) 전 관절범위에 걸친 관절면 일치성 (articular congruity)의 확보, 2) 아탈구/탈구의 구 심성 정복(concentric reduction) 및 유지, 3) 조기 운동(early motion)의 가능 등이며2,6,7, 이러한 조건 들이 충족되지 않을 경우 다양한 정도의 기능적 감소 를 초래하게 된다. 이러한 치료목적을 달성하기 위하 여 여러가지 치료방법들이 도입되어 왔으며, 보존적인 치료가 불가능하거나 실패한 경우에 대하여 외고정술
반
반유 유구 구골 골관 관절 절치 치환 환성 성형 형술 술로 로 치 치료 료한 한 근 근위 위지 지간 간관 관절 절 골
골절 절- -탈 탈구 구 손 손상 상의 의 조 조기 기 결 결과 과
서울대학교 의과대학 보라매병원 정형외과
이승환∙정문상∙이영민∙김지범∙윤강섭∙이지호∙강승백∙백구현
Address reprint requests to: GGoooo HHyyuunn BBaaeekk,, MMDD Department of Orthopedic Surgery,
Seoul National University College of Medicine,
28 Yongon-dong, Chongno-gu, Seoul 110-744, Korea TEL: 02-2072-3787, FAX: 02-764-2718 E-mail: [email protected]
(external fixation)8-10, 신전제한부목(extension block splint) 혹은 강선삽입(extension block pin- ning)11-13, 골유합술(osteosynthesis), 수장판개재관 절성형술(volar plate interpositional arthroplas-
ty)3,4,14, 조직이전술(tissue transfer)15,16, 인공관절
치환성형술(replacement arthroplasty)5 등이 시도 되어왔다. 이러한 방법들이 비교적 양호한 성적을 보 였으나, 아탈구/탈구의 재발, 관절면 일치성의 부재, 관절강직, 공여부 합병증, 재수술 시행 등의 부정적인 결과들도 보고되어 왔다.
Hasting 등이 1999년 제안한 반유구골관절치환성 형 술 (hemicondylar hamate replacement arthroplasty)은 중위지골 기저부(middle pha- langeal base) 수장측과 제 4, 5 수근중수관절(car- pometacarpal joint)을 형성하는 원위 유구골의 형 태학적 유사성을 이용한 골연골이식술(osteochondral graft)로서, 위에 언급한 세가지 치료목적을 효과적으 로 달성할 수 있는 방법으로 최근 주목받고 있다. 본 연구의 목표는 반유구골관절치환성형술로 치료한 근위 지간관절 후방 골절-탈구 손상의 조기 치료결과를 분 석하여 그 치료적 유효성을 밝히는데 있다.
연구대상 및 방법
2007년 3월부터 2008년 2월까지 만성 근위지간관절 의 골절-탈구 환자 4명을 대상으로 반유구골관절치환 성형술(hemicondylar hamate replacement
arthroplasty)을 시행하였다. 4명 모두 남성이었고 수술 당시 평균 연령은 21.5세(14~27세)였으며 수상 후 수술받기까지 기간은 평균 3개월(2~4개월)이었다.
두번째 손가락이 2례에서 이환되었고 세번째, 네번째 가 각각 1례씩 있었다. 3례에서 우세수(dominant hand)가 이환되었고 1례에서 비우세수가 이환되었다.
수상기전은 각각 손짚고 넘어진 경우와 스포츠 손상이 각각 2례씩 있었다. 수상 후 수술까지는 3례에서 부목 을 시행했으며 1례에서는 아무런 조치없이 관찰만 하 였다. 동반손상으로는, 1례에서 원위지골 기저부의 비 전위성 불완전 골절이 관찰되었다. 단순 영상에서 침 범된 관절면의 비율은 중위지골의 관절면에서 연골하 골(subchondral bone)이 그리는 호(arc)의 길이를 골편의 길이로 나누어 그 비율을 측정하였고, 평균 50.8%(42.1~62.5%)였다.
1. 수술 기법(Surgical Technique)
지혈대 압박 후 이환된 손가락의 근위지간관절을 중 심으로 원위지간손금(distal interphalangeal crease) 및 수장수지손금(palmodigital crease)을 넘지 않는 부르너(Bruner) 피부절개선을 도안한다 (Fig. 1A). 수지신경 및 혈관 손상이 없도록 주의하 면서 활차(pulley) 및 굴곡건막(flexor tendon sheath)을 노출시킨다. A2 및 A4 활차를 유지한 상 태에서 A3 활차 및 굴곡건막을 사각형 피판(rectan- gular flap)으로 개방하여 내부의 굴곡건을 노출시킨
Fig. 1. Surgical approach of injured PIP joint. (A) Bruner incision that extends from the palmodigital crease to distal interphalangeal crease is made. (B) The flexor tendon sheath is opened ulnaward or radialward as a rectangu- lar flap that includes the A3 pulley. (C) After retracting the flexor tendon ulnarward or radialward and releas- ing the collateral ligaments, the proximal interphalangeal joint is hyperextended to fully expose the articular surface of middle phalangeal base. Remaining bony or chondral fragment is debrided and the recipient site is prepared for osteochondral hamate autograft.
다(Fig. 1B). 굴곡건을 측면으로 젖힌 다음, 수장판 및 관절낭을 절개하고 보조측부인대(accessory col- lateral ligament)를 절제한다. 근위지간관절을 과신 전해가면서 신전을 방해하는 고유측부인대(proper collateral ligament)를 포함한 연부조직을 필요한 만큼 절제해가며 원위부를 후방으로 젖혀 중위지골 근 위 관절면을 완전히 노출시킨다(shotgun approach, Fig. 1C). 노출된 골절부의 표면을 절골기(osteotome) 등으로 굴곡없이 다듬는데 이때 이식 골편과의 접촉을 방해하는 돌출부가 존재하지 않도록 주의한다. 수혜부 처리(recipient site preparation)가 끝나면, 자나 캘리퍼를 이용하여 필요한 공여 골연골편의 정확한 크 기(dimension)를 측정한다.
4, 5번째 수근중수관절(carpometacarpal joint)의 위치를 정하여 피부절개를 가하고(Fig. 2A) 신전건과 후방피부신경분지 손상이 없도록 주의하면서 관절낭을 개방한다(Fig. 2B). 앞서 측정한 크기를 유구골 (hamate)에 표시하는데, 이 때 중앙 능선(central ridge)과 중위지골 기저부 관절능선(articular ridge)이 일치하도록 기준점으로 삼는다. 골연골편 채 취는 가는 절골기(osteotome)을 사용하는데, 적절한 절골기가 준비되어 있지 않은 경우 시상 톱(sagittal saw)를 이용할 수 있고 이 경우 열괴사(thermal
necrosis)가 발생하지 않도록 계속 냉각시켜주는 것이 중요하다.
유구골에서 채취한 골연골편을 중위지골 기저부의 골연골 결손부에 위치시킨다. 골대골 접촉(bone-to- bone contact)을 확보해야 하지만, 더 중요한 것은 관절연골(articular cartilage)의 연속성(continu- ity) 및 일치성(congruity)을 회복하고 수장측 버팀 (volar buttress) 역할을 하도록 적절한 각도를 확보 하는 것이다. 필요한 경우 추가적으로 골 표면을 다듬 는 조작(trimming)을 시행하는데, 이 때 지나치게 많은 골조직을 제거하여 고정의 안정성을 훼손할 가능 성이 없도록 주의한다. 임시고정 및 나사 고정 시 발 생하는 토크에 저항하기 위한 목적으로 나사 삽입에 방해가 되지 않는 위치에 Kirschner 강선을 삽입하여 고정하고(Fig. 3A), 1.7 mm 크기의 나사 2개를 삽 입하여 이식 골연골편을 고정한다(Fig. 3B). 고정 후 관절 연골에 상당한 층형성(step-off)이 발생한 경우, 특히 유구골 골연골편측이 돌출된 경우에는 15번 나이 프를 이용하여 연골성형술(chondroplasty)을 시행하 여 층형성을 해결한다.
이상의 과정이 끝나면, 육안상으로 또한 투시기상으 로 관절운동을 시키며 관찰하여 움직임이 자연스러운 지와 이식한 골편의 안정성에 문제가 없는지를 평가한
Fig. 2. Surgical approach of donor site. (A) Surface landmarks are marked and skin incision of about 3 cm length is applied to harvest the osteochondral autograft from hamate. (B) After visualizing hamate in the 4th and 5th CMC joint, the measured dimension is marked and graft is harvested using an osteotome or a saw.
다. 이상이 없으면, 지혈대를 풀고 출혈부위를 충분히 조절한 다음, 수장판을 재부착시키고 굴곡건막을 봉합 한다. 피부 봉합 후 코반을 이용하여 감아주고 후방으 로 단상지 부목을 대어 보호한다.
2. 재활(Rehabilitation)
술 후 이틀째 창상부의 배액관을 제거하고 코반을 감고 후방 부목을 유지한 상태에서 가벼운 능동적 관 절운동을 시작하였다. 술 후 일주일이 지나 출혈과 동 통이 조절되면 운동범위를 늘려가고 수동적 신장 운동 (passive stretching exercise)을 추가하였다. 다만, 수장판 재건을 하였으므로 초기에 과신전 부하를 가하 는 것은 피하도록 하였다. 2주째 발사를 시행한 이후 수부의 배측 단상지 부목을 착용하여 보호하면서 전 관절 범위에 걸친 운동이 가능하도록 수동적 신장 운 동을 격려하였다. 배측 단상지 부목(dorsal short arm splint)은 내재근 양성위치(intrinsic plus position)로 대어 관절의 과신전 부하를 피하도록 보 호하는 동시에 충분한 운동이 가능한 자세로 착용하였 다. 술 후 6주 이후 별도의 보호 장치 없이 가벼운 일 상 생활로 복귀하였고, 접촉성 스포츠 운동은 방사선 소견상 골유합 달성이 확인된 경우 술 후 3 개월 이후 부터 허용하였다.
3. 결과 평가(Outcome Assessment)
진찰 소견상 건측 및 환측의 관절운동범위를 측정하 였고 악력계(hydraulic digital dynamometer, FEI, Irvington, NY)를 이용하여 파지력(grip strength)을 측정하였다. 그리고, 이식부와 공여부의 동통을 시각동통척도(visual analog scale)를 이용하 여 평가하였다. 또한, 일반 방사선 검사를 시행하여 골유합(union) 달성 여부, 부정정열(malalignment) 여부, 층형성(step-off) 여부 등을 평가하였다.
결 과
술 후 평균 추시기간은 9.5개월(6~14개월)이었고, 최종 추시시 검진 결과 및 방사선 소견을 바탕으로 결 과를 분석하였다. 근위지간관절의 평균 관절운동범위 는 건측의 굴곡구축(flexion contracture)이 0。이고 장측굴곡(volar flexion)이 95.0。(90~100。), 환측 의 굴곡구축이 12.5。(10~15。)이고 장측굴곡이 92.5。
(85~100。)였다. 평균 파지력은 건측이 14 lb(10~17 lb)이고 환측이 11 lb(8~15 lb)였다. 이식부와 공여 부의 평균 동통 정도는 VAS 기준으로 측정하였을 때 각각 1.75(1~3), 1.25(0~2)였다. 방사선학적으로 모든 사례에 있어서 골유합을 달성하였고 부정정열이 나 함몰(collapse) 등의 소견은 관찰되지 않았다. 1
Fig. 3. Placement and internal fixation of hamate autograft. (A) Hamate autograft is placed on osteochondral defect in volar side of middle phalangeal base and fixed temporarily by K-wire. (B) Osteochondral graft is internally fixed with two or more mini screws.
례에서 1 mm 미만의 경미한 층형성(step-off)이 관 찰되었다. 공여부에 대해서도 방사선학적 및 임상적 추시를 시행하였으며 아탈구, 관절염 등 기타 공여부 합병증을 의심하게 하는 소견은 관찰되지 않았다. 결 과를 정리하면 Table 1과 같다.
증례 1
27 세 남자 환자로 내원 3 개월 전 손을 짚고 넘어 지면서 발생한 제 4 수지의 종창과 운동제한을 주소로 내원하였다. 일반 방사선 검사 및 컴퓨터단층촬영 상
관절면의 42.1%를 차지하는 근위지골 기저부 전방부 의 분쇄 골절과 관절 아탈구 소견이 관찰되었다. 유구 골 이식을 시행하고 2개의 1.7 mm 소형 나사를 이용 하여 고정하였으며, 수장판은 봉합나사(suture anchor)를 이용하여 봉합하였다. 술 후 총 85。의 운 동범위를 보였고 아탈구/탈구의 재발 소견없이 골유합 을 달성하였다(Fig. 4).
증례 2
20 세 남자 환자로 내원 2개월 전 손을 짚고 넘어지
Fig. 4. Case 1. (A) (B) Preoperative simple radiographs and computed tomograph image show comminuted volar lip fracture of the middle phalangeal base with subluxation of the proximal interphalangeal joint. (C) Immediate postoperative radiograph shows the restoration of joint congruity and the reduction of the proximal interpha- langeal joint. (D) Final results in latest follow-up (14 months after surgery) show solid union and bony remod- eling of graft. Concentric reduction is maintained in both full extension and full flexion. (E) In zoomed image, a step-off in bony contour resulting from the mismatch in chondral thickness between graft and recipient bone is shown. (F) Reconstructed proximal interphalangeal joint shows decent range of motion.
면서 발생한 제 2 수지의 동통을 주소로 내원하였다.
일반 방사선 검사 및 컴퓨터단층촬영 상 관절면의 62.5%를 차지하는 근위지골 기저부 관절면의 함몰 및 분쇄 소견이 관찰되었고 원위지골 기저부의 불완전 골 절이 동반되어 있었다. 관절면을 정복하고 골이식을 하기에는 너무 분쇄가 심하여 전방쐐기형태(volar wedge shape)로 결손부를 정리(preparation)하고 유구골 이식을 시행하였다. 술 후 총 80。의 운동범위 를 보였고 아탈구/탈구의 재발 소견없이 골유합을 달 성하였다(Fig. 5).
고 찰
근위지간관절 골절-탈구 손상시 불안정성을 초래하 는 인자로는 골절의 관절면 점유율이 중요한 것으로 보고되고 있는데, 통상적으로 중위지골 기저부의 수장 측 골절편이 관절면 기준으로 전후방 길이의 50% 이 상을 점유하는 경우 혹은 50% 미만이라고 하더라도 구심성 정복을 유지하기 위해 30。이상의 굴곡 상태가 요구되는 경우 등이 수술적 치료의 적응증으로 받아들 여지고 있다6,7. 또한, Hastings 등17은 생역학 연구를 통하여 어떤 각도에서건 근위지간관절의 아탈구를 유 발하기 시작하는 중위지골 기저부 수장측 관절면의 평 균 골 결손 비율을 42%로 보고하였다. 이러한 손상의 경우 측부인대가 전후방 안전성에 기여하지 못하므로, 수장측 버팀(volar buttress) 역할을 제공하는 중위 지골 기저부의 골 결손이 위에 언급한 항목에 해당하 는 경우 관절의 아탈구/탈구를 피할 수 없고, 이를 방 치할 경우 결과적으로 동통, 강직, 만성 불안정성, 퇴 행성 관절염 등의 후유증을 겪게 된다2-4,6,7.
역사적으로 근위지간관절의 골절-탈구에 대해서는 다양한 치료방법이 시도되어 왔다. 대부분의 단순형 및 안정형 골절에 대해서는 단기간의 동적 혹은 정적 부목 착용이나 동반테이핑(buddy taping) 등의 보존 적 치료로 충분히 만족스러운 결과를 얻을 수 있는 반 면3, 아탈구/탈구 등의 불안정성을 동반한 경우에는 다양한 수술적 치료가 필요하게 된다. 일반적으로 골
절편이 크고 분쇄가 동반되지 않은 경우에는 골유합술 (osteosynthesis)을 시행하게 된다. 이때, 분쇄가 심 하지 않고 골편의 크기가 큰 경우에는 소형 나사 (mini screw)를 이용하고 그렇지 않은 경우 강선 (pin), 원형강선고정(circlage wiring) 등의 방법이 이용되어 왔으나, 광범위한 분쇄가 있을 경우에는 어 떠한 내고정 방법도 효과적으로 이루어지기 힘든 문제 점을 갖고 있다18-21. 여러가지 형태의 견인치료 및 외 고정법이 시도되기도 하였는데, 특히 동적 외고정기를 이용하여 조기 관절운동을 시도함으로써 양호한 관절 운동범위를 확보할 수 있다는 사실이 여러 연구에서 보고되었다8,9. 하지만, 외고정기를 이용한 치료는 중위 지골 기저부의 관절면이 일치성(congruity)를 회복하 지 못하거나 수장측 버팀(volar buttress) 역할을 제 공하지 못하여 아탈구/탈구가 재발하는 비율이 상대적 으로 흔하게 관찰되었다22,23. 1980 년도에 Eaton 등14 에 의해 소개된 수장판관절성형술(volar plate arthroplasty)은 결손이 발생한 중위지골 수장측 관 절면의 심하게 분쇄된 골편을 제거하고 수장판을 결손 부위로 전진시킴으로써 수장측 버팀 역할을 제공하고 정복을 유지하도록 하는 방법으로, 그 임상결과를 보 고한 Lee 등3의 단기추시 연구 및 Dionysian 등4의 장기추시 연구에서 모두 만족할만한 성적을 보고하고 있다. 그러나, 수장판관절성형술은 해부학적으로 수장 측 버팀(volar buttress) 구조를 재건하는 것은 아니 며 장기간 동안의 골 재형성(bone remodeling)에 의 존한다는점, 분쇄가 너무 심할 경우 아탈구/탈구가 재 발할 수 있다는 점, 관절면 점유율이 50% 미만일 경우 에 적용가능한 점 등의 한계점들이 보고되고 있다2,14,24.
1999년 Hastings 등이 처음 발표한 반유구골관절 치환성형술(hemicondylar hamate replacement arthroplasty)은 관절면의 일치성(congruity)과 안 정성(stability)을 조기에 확보할 수 있고 즉각적인 재활운동이 가능하여 강직(stiffness)이나 외상성 관 절염(posttraumatic arthritis) 같은 후유증의 가능 성을 낮출 수 있는 새로운 수술 방법이다. Capo 등2은 2008년 발표한 생역학 연구에서, 반유구골관절치환성
Table 1. Patient data and clinical results
No Age at Time to Injury Articular Grip Power (lb) ROM (FC/FF。) Pain (VAS) Surgery Surgery Mecha Finger Involve F/U
(year) (month) nism (%) Normal Affected Normal Affected Recipient Donor (mo)
1 27 3 Slip Down 4th 42.1 10 10 0/100 15/100 1 1 14
2 20 2 Slip Down 2nd 62.5 14 08 0/095 10/090 3 2 06
3 26 3 Sports 3rd 48.5 17 15 0/090 10/090 1 0 10
4 14 4 Sports 2nd 50.2 15 11 0/095 15/085 2 2 08
ROM : range of motion, FC : flexion contracture, FF : further flexion, VAS : visual analogue scale, F/U : follow up
형술을 통하여 관절의 안정성을 효과적으로 재건할 수 있으며, 육안적 및 방사선학적으로 유구골 공여골연골 편(donor osteochondral fragment)이 중위지골 기 저부의 관절면과 형태학적인 유사성을 갖고 있고, 유 구골로부터 골연골편을 채취한 이후 수근중수관절의 불안정성이 초래되지 않음을 보고하였다. 또한,
Williams 등7은 2003 년 발표한 임상 연구에서, 술 후 만족스러운 관절운동범위를 회복하였고, 11명 가운 데 2명에서 경미한 아탈구가 발생하였지만 기능적인 불만족은 없음을 보고하였다. 본 연구에서는 술 후 문 진과 검진, 완관절 일반 방사선 검사를 통한 방사선 소견 등으로 공여부 합병증 여부를 추시하였으며, 관
Fig. 5. Case 2. (A, B) Preoperative simple radiographs and computed tomography image show depression and com- minution of the joint surface with subluxation of the proximal interphalangeal joint. (C) Immediate postopera- tive radiographs. (D) Final results in latest follow-up (6 months after surgery). (E) Range of motion of the reconstructed proximal interphalangeal joint is satisfactory.
절의 아탈구나 강직 등의 합병증이 발생한 경우는 없 었다.
본 연구 결과에서 전례에 있어서 아탈구/탈구 등의 불안정성이 모두 교정되었고 조기 추시 과정에서 재발 한 경우는 없었다. 관절운동범위 및 파악력, 동통 등의 임상결과도 비교적 만족스러운 결과를 보였다. 1례에 서 방사선 소견상 약간의 층형성(step-off) 소견이 관 찰되었으나, 수술장 소견상 관절면의 층형성은 없었기 때문에, 이는 아마도 유구골의 관절연골 두께가 중위 지골의 근위 관절면 두께보다 두꺼운 이유 때문으로 생각할 수 있을 것이다. 추시 과정에서 모든 운동축 방향으로 관절 불안정성이 해결되지 않거나 재발한 경 우는 없었는데, 이는 수술 과정에서 광범위한 접근을 위해 측부인대(collateral ligament)를 포함한 연부 조직에 손상이 가해지더라도 골성 안정성(osseous stability)를 확보할 경우 관절의 불안정성이 초래되 지는 않음을 의미하고, 손상된 수장판 및 측부인대가 적절한 치유과정(healing process)을 통해 본연의 관 절안정기(joint stabilizer)의 역할을 어느 정도 회복 하는 것으로 생각할 수 있을 것이다.
술기 상에서 중요한 부분으로는, 첫째, 이식한 관절 면이 수장측 버팀(volar buttress) 역할을 할 수 있 을 만큼 적절한 전방 피복(anterior coverage)이 이 루어져야 한다. 만약, 골대골 접촉(bone-to-bone contact)만을 신경쓰다가 이식편의 관절면이 원위 방 향으로 들려 정상적인 컵형태(cup-shape)의 관절면을 달성하지 못하는 경우, 술 후 불안정성이 재발할 수
있다2,6,7. 둘째, 골연골편을 내고정할 때 충분한 기계적
안정성을 확보해야 한다. 그렇지 못할 경우 술 후 조 기 재활이 불가능할 수 있고 혹은 재활과정에서 골연 골편의 전위가 유발될 수 있다. 이를 위해서는, 일단 중위지골 기저부의 골 결손부를 처리(preparation)할 때 지나치게 골 절제를 많이 해서는 안되고 수기에 신 중을 기하여야 한다. 지나치게 큰 결손을 만들거나 처 리 과정에서 골 조직 손상을 과도하게 주는 경우, 나 사 등을 이용한 내고정(internal fixation)의 안정성 (stability)을 취약하게 만들 수 있다. 또한, 첫 내고 정 시도가 실패하여 고정물의 해리(loosening)나 골 연골편의 골절(crack) 등이 발생하는 경우, 골연골편 의 크기가 작아 새로운 위치를 확보하기 어렵고 일차 시도로 발생한 손상이 이차 시도 자체를 불가능하게 만들기 때문에 처음부터 정확한 내고정이 이루어져야 한다. 셋째, 골연골편을 채취할 때 필요한 크기보다 다소 크게 채취하여야 한다. 이식시 크기나 형태의 조 절(trimming)이 필요할 수 있는데 크기에 여유를 두 지 않으면 이식편의 크기가 너무 작아질 수 있다.
결 론
반유구골관절치환성형술은 불안정성을 동반한 근위 지관절의 분쇄성 골절에서 관절의 일치성(congruity) 과 안정적인 정복(reduction)을 달성하고 조기에 운 동을 시작할 수 있는 효과적인 수술 방법이다.
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