슬관절의 후외측 회전 불안정성에 대한 관절경 검사

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목 적 :슬와건 열공 주위 구조물의 손상에 대한 관절경 소견을 관찰하여 후외측 회전 불안정성의 진단시 유용성에 대해 연구하고자 하였다.

대상 및 방법 :1998년 2월부터 2001년 6월 사이에 슬관절의 후외측 회전 불안정성으로 수술받은 27명의 환자(28예 슬관절)를 대상으로 관절경 검사

시의 소견을 후향적으로 분석하였다. 전례에서 수술 전 혹은 수술시 관절경 검사를 시행하였으며 십자인대와 더불어 슬와근 열공에서 슬와건, 상, 하 슬와건-반월상 연골 속(superior & inferior popliteomeniscal fascicle), 슬와비골 인대, 외측 반월상 연골 등을 관찰하였고 내회전 및 외회전시 불안정성 과 비정상적인 슬와건-반월상 연골 동작(popliteomeniscal motion)을 검사하였다.

결 과 :전례에서 내회전시 슬와근 열공이 확장되는 불안정성의 소견을 보였으며 상, 하 슬와건-반월상 연골 속은 24예(86%)에서 파열 소견을 보이

고 회전시 비정상적인 슬와건-반월상 연골 동작은 20예(71%)에서 보였다. 슬와건은 5예(19%)에서 완전파열을 보였으며 13예(46%)에서 부분파열 및 신장의 소견을 보여 총 18예(65%)에서 이상을 관찰할 수 있었다.

결 론 :슬관절 후외측 회전 불안정성이 의심되는 환자에서 슬관절 열공 주위 구조물의 손상 및 불안정에 대한 관절경 검사는 진단 및 치료 방침의 결

정에 유용하리라 사료된다.

색인 단어 :슬관절, 후외측 회전 불안정성, 슬와근 열공, 관절경 검사

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슬관절의 후외측 회전 불안정성에 대한 관절경 검사

김진구∙문형태∙황인환∙김정훈∙송재국

인제대학교 서울백병원 정형외과학교실

슬관절의 후외측 회전 불안정성은 잘 알려지지 않은 손상으로 그 임상적 의의 역시 간과되어 왔으나⁸⁾ 최근에는 동반된 십자 인대 손상에 대한 인대 재건술의 결과에 영향을 미치며, 전방 십자인대 재건술 후 실패의 주요한 원인으로 인식되며 관심이 높아지고 있다⁴⁾. 이 손상의 진단에 있어서 이학적 검사 방법의 발달 및 자기공명영상 검사의 개선^5,9) 등으로 진단율이 증가하 고 있으나, 관절 내 구조물의 병변에 대한 관절경 소견은 잘 알

려져 있지 않았다³⁾.

본 연구에서는 중등도 이상의 후외측 회전 불안정성으로 후외 측 재건술을 시행한 27명, 28예의 슬관절에서 슬와건 열공 주위 구조물의 손상에 대한 관절경적 소견을 후향적으로 분석하여, 후외측 회전 불안정성의 진단시 관절경 검사의 유용성에 대해 고찰 하고자 한다.

29 29 통신저자 : 김 진 구

서울특별시 중구 저동 2가 85 인제대학교 서울백병원 정형외과학교실 TEL: 02-2270-0025∙FAX: 02-2270-0248

E-mail: boram107@hanmail.net

*본 논문의 요지는 2001년 대한 정형외과학회 추계 학술대회에서 구연되었음.

*본 논문은 2001년도 인제대학교 학술연구 조성비 보조에 의한 것임.

Arthroscopic Evaluation of Posterolateral Rotatory Instability of the Knee

Jin Goo Kim, M.D., Hyung Tae Moon, M.D., In Hwan Hwang, M.D., Jung Hun Kim, M.D., and Jae Kuk Song, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University, Seoul, Korea

Purpose :The purpose of this study was to confirm the efficacy of arthroscopic findings for the diagnosis of posterolateral rotatory insta- bility (PLRI) of the knee.

Materials and Methods :We retrospectively evaluated 27 patients (28 cases) who had been operated upon for PLRI between February 1998 and June 2001. All patients underwent preoperative or intraoperative arthroscopic examinations including anterior/posterior cruci- ate ligament, popliteus tendon, inferior and superior popliteomeniscal fascicle, popliteofibular ligament, lateral meniscus, instability and abnormal popliteomeniscal motion for internal and external rotation.

Results : Instability, which means popliteal hiatus widening during internal rotation of the tibia, was identified in all cases (100%). Tear of the inferior and superior popliteomenical fascicle was identified in 24 cases (86%) and abnormal popliteomeniscal motion during rotation was identified in 20 cases (71%). Popliteus tendons were abnormal in 18 cases (65%) with 5 cases (19%) of complete tear and 13 cases (46%) of partial tear or elongation.

Conclusion :These results suggest that arthroscopic evaluation of the popliteal hiatus structures in the patients suspected for PLRI of the knee is helpful for diagnosis and the determination of treatment modality.

Key Words : Knee, Popliteal hiatus, Posterolateral rotatory instability (PLRI), Arthroscopic examination

Address reprint requests to Jin Goo Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Seoul Paik Hospital 85, 2ga Jeo-dong, Jung-gu, Seoul 100-032, Korea Tel : +82.2-2270-0025, Fax : +82.2-2270-0248 E-mail: boram107@hanmail.net

연구 대상 및 방법

본 연구는 1998년 2월부터 2001년 6월 사이에 슬관절의 후외 측 회전 불안정성으로 수술받은 27명의 환자(28예의 슬관절)를 대상으로, 수술시 시행한 관절경 검사의 소견을 후향적으로 분 석하였다. 손상 후 수술까지 3주 이내의 급성 손상이 3예, 만성 손상이 25예였다. 남자가 21명(21예, 78%), 여자가 6명(7예, 22%)이였고 평균 연령은 37.4세(21-58세)였다. 손상의 원인은 교통사고가 19예(68%)로 가장 많았고 실족 및 낙상이 4예 (14%), 스포츠 손상이 3예(11%), 기계 작업 중 손상이 2예 (7%)였다. 동반 손상으로는 전방 십자인대 파열이 11예(39%), 후방 십자인대 파열이 8예(29%), 전방 및 후방 십자인대 파열 이 동반된 경우가 5예(18%), 반월상 연골 파열이 6예(21%)였 다(Table 1).

슬관절의 후외측 불안정성의 진단을 위해 수술 전 및 마취 하 에서의 이학적 검사를 시행하였으며 30^° 굴곡하에서의 외회전- dial 검사, 역축 회전 검사(reverse pivot shift test), 외회전 전 반검사, 후외측 전위검사 및 내반 긴장 검사 등을 시행하였다.

28예의 슬관절 중 15예에서 MRI 촬영을 하였고, 그중 12예에 서는 슬와건에 평행하게 관상면 영상을 얻어 방사선과 전문의가 판독 하였다^5,9). 3예의 급성 손상에서는 관절경 검사시 검사액의 누출에 의한 손상을 막기 위해 수상 후 약 2주 후에 관절경 검 사를 시행 하였으며, 검사액의 누출에 의한 구획 증후군 등의 합병증은 보이지 않았다.

관절경 검사는 28예 모두 한 명의 술자에 의해 시행 되었으며,

십자인대를 포함하여 포괄적인 검사를 한 후에 전외측 창을 통 해 슬와건 열공 주위 구조물의 손상을 확인하였다. 4 mm, 30^° 의 관절경을 사용하여 표준적인 전외측 창을 통해 관찰하였으며 외측 구조물은 무릎을 30^°에서 45^°정도 굴곡하고 내반 긴장을 가 한 상태로 관찰하였다(Fig. 1). 슬와건 복합체는 처음 무릎을 20^° 굴곡 및 경골 중립 위에서 관찰 후 내반/내회전, 외반/외회전을 가하여 동적인 변화를 관찰 하였으며 상외측 창을 통하여 탐식 자(probe)를 넣어 슬와건과 반월상 연골 등을 젖혀 손상 부위를 확인하였다. 정적인 구조로는 슬와건의 대퇴 기시부, 상, 하 슬와 반월상 연골 속(superior, inferior popliteomeniscal fasicle), 슬 와건 실질부, 슬와비골 인대, 외측 반월상 연골 변연부 등을 관 찰하였고 동적인 검사를 통하여 슬와건 열공의 확장 여부와 슬 와-반월상 연골 동작(popliteomeniscal motion)을 관찰 하였다.

비정상적 슬와-반월상 연골 동작은 슬관절의 내반/내회전, 외 반/외회전 등의 동적 검사에서 외측 반월상 연골의 움직임이 없 거나 과도한 내측 전위를 일으키는 경우, 경골의 동작과 같이 슬와건과 별도로 움직이는 경우 등에서 양성으로 정의하였다.

결 과

슬관절의 후외측 불안정성의 진단을 위해 시행한 이학적 검사 로는 30^° 굴곡 하에 시행한 외회전-dial 검사가 28예 모두에서 양성 이였으며, 역축 회전검사는 17예(61%), 외회전 전반검사 (external rotational recurvatum test)는 11예(39%), 후외측 전위 검사는 13예(46%), 내반 긴장검사는 23예(82%)에서 양 성소견을 보였다(Table 2). MRI를 시행한 총 15예 중 5예 (33.3%)에서만이 후외측 인대 구조의 고신호 강도를 보이는 등 의 손상을 의심하는 소견으로 판독하였다. 이중 4예는 슬와건에 평행하게 관상면 영상을 얻은 경우였으며, 2예는 급성 손상, 3 예는 만성 손상이어서 대부분의 만성 환자에게는 MRI가 별 도 움이 되질 못하였다. 관절경 검사 시 슬와건 열공 주위 구조물

Injuries Case (%)

ACL 11 (39)

PCL 8 (29)

Meniscus 6 (21)

ACL + PCL 5 (18)

Table 1.Associated Injuries

Examination Case (%)

External rotaion dial test 28 (100)

Varus stress test 23 (82)

Reverse pivot shift test 13 (46) Posterolateral drawer test 17 (61) External rotaion recurvatum test 11 (39) Table 2.Physical examination

Findings Case (%)

Popliteal hiatus widening during internal rotation 28 (100) Rupture of superior & inferior popliteomeniscal fascicle 24 (86) Abnormal popliteomeniscal motion during rotation 20 (71) Popliteus tendon rupture 18 (65)

-complete rupture 5 (19)

-partial rupture or stretching 13 (46) Popliteofibular ligament rupture 15 (54) Table 3.Arthroscopic findings in 28 PLRI knees

Fig. 1.Arthroscopic findings of normal popliteal hiatus, 1, lateral femoral condyle. 2, popliteus tendon. 3, lateral meniscus. 4, infe- rior popliteomeniscal fascicle (arrow).

1

2

3

4

의 이상 소견으로는 전 예에서(100%) 내회전시 슬와건 열공이 확장되는 불안정성의 소견을 보였으며(Fig. 2), 상, 하 슬와 반 월상 연골 속은 24예(86%)에서 파열을 보였다(Fig. 3). 경골의 회전시 비정상적인 슬와-반월상 연골 동작은 20예(71%)에서 보였고, 슬와건의 파열은 18예(65%)에서 동반되었는데, 5예에 서는 완전 파열로 심한 손상이었고, 나머지 13예에서는 부분 파 열의 소견이었다. 부분 파열의 경우는 관절경 검사를 통해 슬와 건의 연속성은 유지되어 있으나 그 두께가 감소되고, 일부 파열 된 섬유속을 확인한 경우와 상외측 창을 통해 탐침을 넣어 슬와 건의 긴장도와 연속성을 검사하여 이상 소견이 파악된 경우를 포함하였다(Fig. 4). 슬와비골 인대의 파열은 15예(54%)에서 관찰할 수 있었다(Fig. 5)(Table 3).

대부분의 경우 정도의 차이는 있었으나, 슬와건 열공을 관찰 하였을 때 활막의 비후나 염증의 소견을 보이고 있었으며 반흔 에 의해 검사에 제한을 보이기도 하였고, 이 경우 전동 연마기 (motorized shaver) 등을 상외측 창을 통해 슬와건 열공 부위로 삽입하여 활막 및 반흔의 일부를 제거하여 시야를 확보 하였다.

고 찰

슬관절의 후외방 불안정성의 검사 중 관절경적 검사는 슬와건 열공을 통하여 슬와건 복합체, 외측 반월상 연골의 관상 인대와 변연부의 기능, 후외측 관절낭의 상태 등 많은 정보를 얻어 치 료 방침의 결정과 수술시 정확한 해부학적 지식을 얻을 수 있게 해 준다. 하지만 지금까지 슬와건 열공을 통한 관절경적 검사는 많이 알려지지 않고 있으며 1990년 Staubli와 Birrer⁶⁾의 보고가 문헌상으로 발표된 최초의 시도로 알려져 있다. 그들은 전방 십 자인대 손상군과 비 손상군을 대상을 설정하여 비교적 상세한 해부학적 기술과 함께 슬와건-반월상 연골 속을 통한 슬와건과 반월상 연골의 동적인 상호 작용을 강조하였다. 이들은 손상 구 조를 비교적 간단하게 상, 하 슬와건-반월상 연골 속, 슬와건, 외측 반월상 연골로 구분하여 결과를 발표하였다. 이에 반해 LaPrade³⁾는 슬와건-반월상 연골 속을 전상방, 후상방 및 후하 방의 3가지로 분류하고 관상 인대, 외측 관절낭 인대, 후방 관절 낭의 반월상 연골-대퇴부, 슬와건 기시부, 슬와 비골 인대 등으 로 상세하게 분류하여 손상을 구분하였다.

본 연구는 이들의 분류의 장, 단점을 토대로 현실적으로 확인 Fig. 2.Arthroscopic finding showing popliteal hiatus widening

during internal rotation of the tibia.

Internal rotation

External rotation

Fig. 3.Tear of the inferior popliteomeniscal fascicle (arrow).

Fig. 4.Popliteus tendon rupture: a tortuous and elongated ten- don was observed.

Fig. 5.Popliteofibular ligament rupture (arrow).

이 가능한 해부학적 구조와 기능적 구조를 복합하여 치료의 방 침에 도움을 주고자 새로운 분류 방법을 시도하였다. 슬와건-반 월상 연골 속은 상, 하의 구분은 비교적 쉽게 되었으나 만성 손 상의 경우 연속성은 유지되면서 이완되는 경우가 많고 상, 하 속 의 기능적 구분이 잘 알려지지 않은 구조로 상, 하 속의 손상을 하나의 범주로 분류하였으며 본 연구의 결과는 24예 86%에서 손 상이 확인되어 타 연구와 큰 차이가 없었다. 특이하게도 Staubli 와 Birrer⁶⁾는 제 3기의 후외방 인대 손상 환자가 아닌 전방 십자 인대 손상 환자를 대상으로 연구하였음에도 불구하고 전방 십자 인대 손상 환자의 95%에서 관절경적 슬와건 열공 검사에서 이 상 소견을 보고하였다.

흔히 후외방 인대 구조 손상의 임상적 중요성은 후방 십자 인 대와의 복합 손상 때 반드시 확인해야 할 손상으로 강조되고 있 으나 그 손상 빈도는 전방 십자인대와 복합된 경우가 더 많다^1-4,6). 본 연구의 결과에서도 전예에서 전방 및 후방 십자인대 파열과 동반되었는데 전방 십자인대의 경우가 11예로 후방 십자 인대의 8예 보다 많았으며 전, 후방 십자인대 모두 파열된 경우도 5예 있어 제 3기의 후외방 인대 파열은 심한 슬관절 손상에 동반됨 을 알 수 있었다. 동반 손상으로 전방 십자 인대의 파열이 가장 흔한 원인은 전방 십자 인대 파열의 빈도가 매우 많고 그 손상 기전 중 외회전 손상, 과신전 손상 등 동일한 기전으로 올 수 있 으므로 주의를 요한다^1,2).

슬와건 열공 검사 중 동적 검사의 방법과 유용성은 Staubli와 Birrer⁶⁾의 연구에서 잘 연구된 바, 이들은 슬관절에 내반/내회 전, 외반/외회전을 가하면서 슬와건-반월상 연골 속의 긴장과 이에 따른 외측 반월상 연골의 움직임을 관찰하였다. 내반/내회 전력을 가하면 슬와건은 하외측으로 이동하며 슬와건 공이 확장 되고 외측 반월상 연골은 전내측으로 전위되며, 외반/외회전력 을 가하면 슬와건은 상외측으로 이동, 슬와건 공은 축소되고 외 측 반월상 연골은 외측으로 전이된다. 이러한 기능적 연결은 외 측 반월상 연골의 이상 전위를 방지하며 테두리 장력(hoop tension)의 일체성을 유지하는데 매우 중요하며 슬와건-반월상 연골 속 손상은 반월상 연골의 기능 손실로 연결되므로 복구되 어야 한다고 제시하였다. 본 연구에서는 슬와건공의 동적 관찰 을 통해 내반/내회전 시와 외반/외회전 시 외측 반월상 연골의 움직임이 없거나 내측 전위를 이르켜 슬관절에 감입되는 경우 등을 비정상적인 슬개건-반월상 연골 상호 동작을 관찰하여 별 도의 소견으로 분류하였다(Table 3). 이는 상, 하 슬와건-반월 상 연골 속의 손상과 밀접한 연관이 있지만 만성인 경우 손상 여부를 확인하기 어렵고, 수술적 치료 시 연속성은 있으나 기능 적 손상이 있는 경우 재건한 이식건과 외측 반월상 연골을 봉합 하여 슬와건-반월상 연골의 상호 작용을 복원할 수 있는 지침을 삼을 수 있기 때문이다. 본 연구의 경우 28예 중 20예에서 비정 상적인 슬와건-반월상 연골 동작을 확인할 수 있었는데 이는 상, 하 슬와건-반월상 연골 속의 손상보다는 적었다. 비록 해부 학적인 손상이 있다 하더라도 기능적인 상호 연관성을 확인하는

것이 치료 지침을 정하는데 더 유용하리라 생각한다.

슬와비골 인대는 최근 후외방 회전 불안정성을 방지하는 가장 중요한 구조물로 주목을 받고 있으며⁷⁾ 따라서 이의 손상여부를 관절경적으로 확인할 수 있는지 여부는 신뢰할만한 진단적 검사 로 관절경 검사를 이용하는데 가장 중요한 관건이라 할 수 있다.

그러나 기존의 연구에서는 관절경적 검사로는 관찰이 어려운 것 으로 보고하고 있다. Staubli와 Birrer⁶⁾는 슬와비골 인대의 해부 학적 위치를 사체 해부와 관절경적 검사에서 자세히 기술하면서 관절경적으로 접근은 용이하나 활액막에 덮여 있어 이들의 손상 여부의 관찰은 어렵다고 하였고 LaPrade³⁾는 관절경으로 관찰 시 인대의 근위부만 볼 수 있어 절개 후 이의 손상에 대한 확인 이 필요하다고 하였다. 본 연구의 경우 슬와비골 인대의 손상이 54%로 기존 연구보다 높게 나타났는데 이는 첫째, 대상 환자가 기존 연구들 보다 후외방 인대 손상의 정도가 더 심했으며 이러 한 경우 슬와건 열공의 확장을 가져와 심부 구조인 슬와비골 인 대 부위의 접근을 용이하게 해주며 마치 견관절이나 외측 슬관 절 검사 시 볼 수 있는 drive-through sign과 같이 하 슬와건- 반월상 연골 밑의 구조로 관절경이 미끄러져 내려가는 것을 볼 수 있다. 둘째, 관절 외측의 보조적 방법을 통하여 이의 관찰에 도움을 받을 수 있었다. 본 연구 대상의 환자들은 전 예가 모두 수술대상 환자로 관절경 검사 시 외측 비골부에 먼저 절개를 가 한 후 슬와비골 인대의 존재 부위를 검사자의 손가락으로 누르 거나 바늘로 찔러 정확한 손상 부위를 확인할 수 있으며 상외측 창을 통해 탐침을 넣어 슬와건을 상외측으로 전위시켜 슬와비골 인대를 노출 시키는 방법 등의 도움을 통하여 관찰에 도움을 주 었다. 셋째, 본 연구는 해부학적 이상과 함께 기능적 이상 여부 를 중요한 관점으로 보았으며 심부 슬와건 열공 검사에서 슬와 건의 긴장이 떨어져 하 슬와건-반월상 연골 속 이후의 슬와건 주행 중 수직으로 비골로 향하는 부위가 고정되지 않고 이완되 어 있을때 이를 손상의 범주에 포함시켰기 때문에 상대적으로 빈도 수가 높아졌다고 볼 수 있다.

결국 이러한 진단적 도움을 포함하여도 슬와비골 인대의 관절 경적 관찰은 여전히 많은 어려움을 가지고 있으며 이의 파열이 의심될 경우 다른 검사 방법의 도움이 필요하리라 생각한다.

결 론

슬와건 열공의 관절경적 검사는 슬관절의 후외방 인대 파열에 대한 검사 중 유용한 검사이며, 이 검사를 통해 슬와건 복합체 의 해부학적 이상, 슬와건-반월상 연골의 기능적 상호 관계 등 을 파악할 수 있다. 이는 후외측 회전 불안정성 환자의 진단과 치료 방침의 결정에 유용하며 이러한 검사를 통해 치료 성적의 향상을 가져올 수 있으나 향후 좀더 전향적인 진단 방법의 표준 화와 세분화 등의 연구가 필요하리라 사료된다.

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