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통신저자：김 형 석
442-723, 경기도 수원시 팔달구 지동 93-6 성빈센트병원 정형외과
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슬개골 외측 탈구를 동반한 정복 불가능한 슬관절의 후외방 탈구
- 2예 보고-
가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 정형외과학교실
고해석ㆍ김형석ㆍ이현식
Irreducible Posterolateral Dislocation of the Knee Joint with Lateral Dislocation of the Patella
- A Report of Two Cases -
Hae-Seok Koh, M.D., Hyoung-Seok Kim, M.D. and Hyun-Sik Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, St. Vincent, The Catholic University of Korea College of Medicine, Suwon, Korea
Reduction of the knee is impossible if the medial femoral condyle is caught in the medial soft tissue while posterolateral dislocation of the knee happens. Irreducible posterolateral dislocation with buttonholing of the medial femoral condyle through the torn vastus medialis muscle has rarely been reported. Furthermore, such a case associated with patella lateral dislocation has very seldom been reported. We report here on 2 such cases that were treated with open reduction.
Key Words: Knee, Posterolateral dislocation, Vastus medialis, Buttonholing, Patellar lateral dislocation
슬관절 탈구는 대체적으로 수상 직후 자연스럽게 정복 되는 경우가 많고, 응급실에서 의료진이 쉽게 정복할 수 있는 탈구에 속한다. 하지만, 간혹 정복이 안 되는 경우가 있는데, 이는 후외측 탈구가 대부분이며, 경골이 대퇴골에 대해 후외측으로 탈구가 진행되면 상대적으로 대퇴 내과 가 내측 연부 조직에 끼이게 되면서 도수 정복을 불가능 하게 만드는 것이다. 이 중 내측 광근에 단추 구멍으로 대 퇴 내과가 끼이는 형태는 드물게 보고되고 있고 수술적으 로 끼여 있는 내측 광근을 풀어줌으로써 정복이 쉽게 된 다는 것을 일부 증례 보고에서 확인시켜 주고 있다7). 하지 만, 슬개골의 외측 탈구까지 동반되어 있는 증례는 아주 드물게 보고되고 있고10), 국내에서는 아직 보고된 적이 없
어 저자들이 최근 2개의 증례를 경험하였기에 문헌 고찰 과 함께 보고하는 바이다.
증 례 1. 증례 1
33세 남자 환자가 적재되어 있던 통나무가 넘어지며 우 측 슬관절 내측에 부딪힌 후 발생한 우측 슬관절 통증을 주소로 응급실에 내원하였다. 육안 소견상 우측 하퇴부가 대퇴부에 비하여 후외측으로 전위되어 있었고 슬개골의 외측 탈구가 관찰되었다. 대퇴 내과 부위에 찰과상 및 점 상 출혈 있었고 돌출되어 있었으며 피부의 함몰이 관찰되 었다. 혈관이나 신경 손상 징후는 관찰되지 않았다. 전후 면 방사선 소견상 대퇴골에 비하여 경골이 외측으로 전위 되어 있었고 슬개골의 외측 탈구가 관찰되었다. 측면 방사 선 사진상 대퇴골에 비하여 경골이 후방 전위를 보이고 있었으며 축상 방사선 사진상 슬개골이 외측으로 전위되
Fig. 2. Initial MRI shows low signal intensity under inter- condylar notch, it seems vastus medialis buttonholing of medial femoral condyle.
Fig. 1. Initial roentgenograms show posterolateral dislocation of tibia and infero-lateral dis- placement of patella.
어 있었다(Fig. 1). 자기 공명 영상에서 슬관절의 과간 절 흔 하방에 내측 광근으로 보이는 저신호 강도의 연부조직 이 감입되어 있었으며, 내측 광근의 단추 구멍 손상에 대 퇴 내과가 끼어 있었고(Fig. 2), 그 외 전방, 후방 십자 인 대 완전 파열, 내측 측부 인대 완전 파열, 외측 반월상 연 골 파열 등이 관찰되어 관혈적 정복술을 시행하였다. 내측 방 관절 절개술(medial parapatellar arthrotomy)을 이용 하여 관절을 도달한 수술 시야에서 슬개골이 외측으로 전 위되어 있었고, 전방, 후방 십자 인대 및 내측 측부 인대 의 완전 파열 소견을 관찰하였다. 외측 원판형 연골이 파 열되어 있었고 대퇴 내과는 내측 광근에 단추 구멍 모양 으로 끼어 있었다. 내측 슬개 지대 모두 파열되었다. 대퇴 과간 절흔에 감입되어 있는 내측 광근의 일부와 내측 지 대를 꺼내고 슬관절을 신전시키면서 정복이 이루어졌다.
파열된 전방, 후방 십자 인대를 일차 봉합하고, 내측 측부 인대 파열에 대하여 스테이플(staple)을 이용해 고정하였 다. 파열된 내측 관절낭과 내측 슬개 지대를 봉합하였다.
외측 반월상 연골의 파열에 대하여는 부분 절제술을 시행 하였다. 술 후 보조기 착용 후 단계적인 관절 운동을 시켰 다. 환자 퇴원 후 외래 경과 관찰 14개월에 전방과 후방 불안정성 각각 1등급, 2등급 정도였고 관절 운동 범위 0도 에서 110도이었다. 이후 추시 중 추적 소실되었다.
2. 증례 2
54세 남자 환자가 우측 슬관절 변형과 통증을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 오토바이 뒷자리에 타고 가 다가 마주 오는 차량의 앞부분에 우측 슬관절 부위가 부 딪히면서 대퇴골에 대해 경골이 외반, 외회전되는 손상이 있었고, 개인 병원 방문하여 슬관절 탈구 진단하에 도수 정복 시도하였으나 실패하여 본원 응급실로 전원되었다.
육안 소견상 우측 하퇴부가 대퇴부에 비하여 후외측으로 전위되어 있었다. 대퇴 내과가 돌출되어 있었고 하방으로 점상 출혈을 동반한 피부의 함몰이 관찰되었다(Fig. 3).
혈관이나 신경 손상 징후는 관찰되지 않았다. 전후면 방사
Fig. 5. Initial MRI shows low signal intensity under inter- condylar notch, it seems vastus medialis buttonholing of medial femoral condyle.
Fig. 3. Photograph of dislocated knee, showing skin furrow and protrusion of medial femoral condyle.
Fig. 4. Initial roentgenograms reveal disruption of femoral- tibial joint alignment and lateral dislocation of patella.
선 소견상 대퇴골에 비하여 경골이 외측으로 전위되어 있 었고 슬개골의 외측 탈구가 관찰되었다. 측면 방사선 사진 상 대퇴골에 비하여 경골이 후방전위를 보이고 있었으며 축상 방사선 사진상 슬개골의 외측 탈구 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 4). 자기 공명 영상에서 슬관절의 과간 절 흔 하방에 내측 광근으로 보이는 저신호 강도의 연부조직 이 감입되어 있었으며, 내측 광근의 단추 구멍 손상에 대 퇴 내과가 끼어 있었고(Fig. 5), 그 외 전방, 후방 십자 인 대 완전 파열, 내측 측부 인대 완전 파열, 외측 반월상 연 골 파열 등이 관찰되어 관절경 검사 및 관혈적 정복술을 시행하였다. 관절경 검사상, 전방, 후방 십자 인대의 완전 파열 소견 및 외측 반월상 연골의 파열 소견을 관찰하였
Fig. 6. Buttonholing of the medial femoral condyle through a rent in the vastus medialis muscle at operative field (Left figure). Reduction state (Right figure). MFC: medial femoral condyle, LFC: lateral femoral condyle, VM: vastus medialis.
Fig. 7. We identified about 50% remnant of anterior cruciate ligament at arthroscopic examination.
으며 이후 피부 절개 및 피하 조직 박리를 시행하고 관절 낭을 개방시킨 후 내측 광근에 단추 구멍 모양으로 끼어 있는 대퇴 내과를 관찰할 수 있었다. 전방, 후방 십자 인 대는 인대의 중간 부위에서 완전 파열되어 있었고 내측 관절낭 및 내측 측부 인대도 파열되어 있었다. 내측 슬개 지대 모두 파열되어 있었다. 내측 광근의 틈에 끼어있던 대퇴 내과를 꺼내고 슬관절을 신전시키면서 정복이 이루 어졌다(Fig. 6). 파열된 내측 관절낭과 내측 슬개 지대만 을 봉합하였다. 외측 반월상 연골의 파열에 대하여 부분 절제술 시행하였다. 술 후, 보조기 착용과 함께 단계적인 관절 운동을 시켰고, 외래 경과 관찰 중 후방 전위 검사에 서만 2등급 이상의 불안정성 보였고, 수상 약 3개월 후, 후방 십자 인대에 대해서 자가 슬개건을 이용한 관절경하 재건술을 시행하였다. 정복 당시에 인대 중간 부위에서 완 전 파열되었던 전방 십자 인대는 50% 부분 파열된 소견으 로 치유가 되었고, Lachman검사 및 전방 전위 검사에서 1 등급 이하로 체크되어 전방 불안정성에 대한 특별한 처치 가 필요하지 않다고 판단하였다(Fig. 7). 술 후 1년이 지
나 외래 경과 관찰에서 관절 운동 범위 0도에서 125도로 관찰되었고, 전, 후방 전위 검사 1등급 정도의 불안정성만 보이는 비교적 양호한 결과를 보이고 있었다.
고 찰
Mills와 Norwinski3)은 25예의 슬관절 탈구 중 4예에서 (약 16%) 슬개골의 외측 탈구가 동반되었다고 보고하였 는데, 25예 모두 정복 가능하였던 슬관절 탈구였으므로 정복 불가능한 슬관절 탈구에 슬개골의 외측 탈구가 동반 될 확률은 이와는 다를 것으로 생각된다. 슬개골 외측 탈 구 의미는 내측 연부조직의 심각한 손상을 시사하며, 최초 수술 시에 슬개골의 내측 안정화 구조물인 내측 슬개 대 퇴 인대, 내측 슬개 지대, 내측 관절낭 등을 반드시 봉합 하거나 재건해야 슬개골의 정복이 잘 유지된다고 한다3,10). 저자들의 2개의 증례에서 슬개골의 외측 탈구가 동반되어 있어 슬관절을 수술적으로 정복하는 것으로 슬개골의 탈 구는 쉽게 정복이 되었다. 2증례 모두에서 내측 관절낭과 내측 슬개 지대를 봉합하였고, 증례 1에서는 추가적으로 내측 측부 인대를 봉합하였다. 술 후 2증례 모두에서 슬개 골의 탈구가 재발은 없었다. 슬개골의 내측 안정화 구조물 중 내측 슬개 대퇴 인대의 봉합이나 재건이 강조되기도
하지만3,10), 본 증례의 결과에서와 같이 슬개골의 탈구나
아탈구가 발생하지 않았던 이유는 내측방 관절 절개술 부
위를 봉합하는 과정에서 내측 슬개 대퇴 인대가 봉합되었 거나 만약 봉합에 포함되지 않은 광범위한 손상이 있었더 라도 보존적으로 치유되었을 것으로 추정되어, 내측 슬개 대퇴 인대의 손상 정도를 알기 위한 탐색과 재건은 필요 하지는 않다고 판단하였다.
슬관절의 후외측 탈구는 체중 부하가 없는 슬관절의 굴 곡 상태에서 순간적인 외반력과 대퇴골에 대한 경골의 내 회전력이 가해져 발생한다고 하였다5). 하지만, 최근 논문 들에서 대퇴골에 대한 경골의 내회전력보다 외회전력에 의해 발생한다고 보고하였고1,4,7,9,10), 또한, Huang 등1)은 경골의 외회전력에 의해 슬개골의 외측 탈구가 동반되어 발생한다는 것을 진찰 소견과 방사선학적인 소견으로 이 를 증명하였다. 본 증례에서도 손상기전은 증례 1에서는 알 수가 없었으나, 증례 2에서는 대퇴골에 대한 경골의 외 회전력으로 발생하였으므로, 정복 불가능한 슬관절의 후 외측 탈구의 손상기전에 대한 재고가 필요하다고 생각된 다.
슬관절 후외측 탈구 시 도수 정복의 가능성 여부를 외 형상 구분할 수 있는 특징적인 소견으로는, 대퇴 내과가 튀어나와서 생기는 내측 관절선의 피부 함몰 소견이다. 이 는 피부 하부의 연부조직이 대퇴 내과와 경골 내과 사이 에 끼면서 피부를 견인하여 발생하는 것이다. 이 소견이 나타내면 도수 정복의 금기에 해당되고 무리하게 도수 정 복을 시도하다가 오히려 피부 함몰을 크게 발생시킬 수가 있다. 피부 함몰 소견을 동반한 슬관절 후외측 탈구는 모 두 관혈적 정복술을 시행해야 한다고 주장하였다9,10). 저자 들의 2개의 증례에서 모두 피부 함몰선이 관찰되어 무리 하게 도수 정복을 시도하지는 않았다. Said와 Learmonth6) 은 정복 불가능한 후외측 탈구가 만성적인 상태로 뒤늦게 발견되면 피부 함몰 소견이 나타나지 않을 수 있다고 보 고하였다.
슬관절의 외상성 탈구 시 정복이 되지 않으면, 바로 응 급 수술을 시행하게 되어 수술 전 자기 공명 영상 촬영하 는 경우가 드물다. 하지만, Tsiagadigui 등8)은 만약에 혈관 및 신경 손상이 없으면 수술 전 자기 공명 영상의 촬영을 추천하였고, 단추 구멍 형태로 끼여 있는 저신호 강도의 근육이나 인대가 전위된 반월상 연골로 오인될 수 있어 주의를 요하고 주의 깊게 관찰하면 정복의 방해 인자를 발견할 수 있어 수술 전 계획을 세우는데 유용하다고 하 였다.
정복 불가능한 슬관절의 후외측 탈구 시 전형적으로 손 상되는 인대는 내측 측부 인대와 전, 후방 십자 인대 등이 다6). 외반력과 대퇴골에 대한 경골의 외회전력에 의한 손 상 기전 때문에 대체적으로 외측 측부 인대나 후외측 인 대 복합체 등은 손상되지 않는다고 하였다7,10). 손상된 인 대들의 봉합과 재건의 시기에 대해서 논란이 있다. 관절의 안정성을 고려한다면 최초의 수술 시에 손상된 모든 인대 를 봉합 및 재건해야 하나 관절의 강직이 불안정성보다 좋지 않은 결과를 초래하여 최초의 수술 시에 측부 인대 등을 봉합하고, 추후에 관절 운동이 어느 정도 회복되면 불안정한 전, 후방 십자 인대에 대해서 재건술을 시행하는 2단계 수술적 치료로 만족스러운 결과가 얻은 논문들이 최근에 보고되고 있다2,6). 이에 저자들은 정복 불가능한 슬관절의 후외측 탈구 시 처음 응급 수술에서 무리하게 인대를 봉합하거나 재건하기보다는 저자들이 경험한 증례 2에서 일차적으로 관혈적 정복술을 시행하고 보조기 착용 과 관절 운동을 단계적으로 시행하여 관절 운동이 거의 정상화되는 3∼6개월 이후 불안정성을 심하게 보이는 인 대에 대해서 이차적으로 재건술을 고려하는 방법이 더 나 을 것이라고 생각한다.
REFERENCES
1. Huang FS, Simonian PS, Chansky HA: Irreducible posterolateral dislocation of the knee. Arthroscopy, 16:
323-327, 2000.
2. Kim JM, Joo DM, Nam TS, et al: Two stage surgical treatment of acute traumatic knee dislocation, J Korean Orthop Assoc, 40: 555-559, 2005.
3. Mills WJ, Norwinski RJ: Dislocation of the knee with lateral dislocation of the patella. A report of four cases. J Bone Joint Surg Br, 83: 530-532, 2001.
4. Nystrom M, Samimi S, Ha'Eri GB: Two cases of irreducible knee dislocation occurring simultaneously in two patients and a review of the literature. Clin Orthop Relat Res, 277: 197-200, 1992.
5. Quinlan AG, Sharrad WJ: Posterolateral dislocation of the knee with capsular interposition. J Bone Joint Surg Br, 40: 660-663, 1958.
6. Said HG, Learmonth DJ: Chronic irreducible posterolateral knee dislocation: two-stage surgical approach. Arthroscopy, 23: 564.e1-564.e4, 2007.
7. Silverberg DA, Acus R: Irreducible posterolateral
= 국문초록 =
슬관절이 후외측 탈구되어 대퇴 내과가 내측 연부조직에 끼이게 되면 정복이 불가능하며 이 중 내측 광근에 단추 구멍 형태로 낀 경우가 드물게 보고되고 있다. 특히 슬개골 외측 탈구가 동반된 증례는 매우 드물어 저자들이 최근 경험한 2명의 환자를 관혈적 정복술을 통해 치료하였기에 이를 보고하고자 한다.
색인 단어: 슬관절, 후외측 탈구, 내측 광근, 단추 구멍, 슬개골 외측 탈구
knee dislocation associated with interposition of the vastus medialis. Am J Sports Med, 32: 1313-1316, 2004.
8. Tsiagadigui JG, Sabri F, Sintzoff S, Schuind F:
Magnetic resonance imaging for irreducible posterolateral knee dislocation. J Orthop Trauma, 11: 457-460, 1997.
9. Urguden M, Bilbasar H, Ozenci AM: Irreducible posterolateral knee dislocation resulting from a
low-energy trauma. Arthroscopy, 20(Suppl 2): S50-S53, 2004.
10. Wilson TC, Talwalkar J, Johnson DL: Lateral patella dislocation associated with an irreducible posterolateral knee dislocation: literature review.
Orthopedics, 28: 459-461, 2005.
