우리가 요즘“maryland Bridge”라고 임상에 서 불리우고 잇는 것은 Dr. Van Thompson과 Dr. Richard Simonsen, Gerad Barrack등의 의하 여 이론이 정립되고 미국의 Maryland주 Baltimore시에 위치한 Maryland 주립대학에서 1981년도를 기하여 임상에 처음으로 시술하기 에 이른 “Etching Cast Restoration : Clinical and Laboratory Techniques”는 그 발상지가 Maryland 대학이었으므로 우리는 통상적으로 일명 Maryland Bridge라 불리우게 된 것이다.
이 후 1983년 에 는 일 본 에 서 도 “ Dental Adhesive and Its Clinical Applications”이라는 책을 岡山大學 齒學部 山下 敦 敎授에 의하여 발간하게 되었다.
이들은 모두 짧게는 1~2년 길게는 4~5년간 의 임상경험과 증례 보고를 각각 책 내용에 게재하면서 결과에 따른 임상적 소견을 자세 히 기술하였다.
우리 나라에서도‘82. 10. 27 Maryland 대학에 임상 reporter로 참여하고 있는 재미동포 기공사 회원인 이 용무氏에 의하여 서울에서 개최된 학 술집담회에서 Maryland Bridge에 대한이론과 사 용되는 Etching Unit등이 처음으로 소개되었다.
그로부터 성급한 사람들로부터 임상에 서서히 사용되기 시작했으나 충분한 사용경험의 부족과 이론의 정립이 되어 있지 않은 상태였기 때문에 초기의 임상작품은 대개의 경우 조기 탈락이라 는 원치 않는 결과를 많이 초래하게 되었다.
그로 인하여 일부 임상가에서는 사용기피 현 상이 나타났으며 또 일부에서는 실패원인을 규명하기 시작하였고 한편으로는 일부 국내 학자들에 의하여 보다 확실한 임상적인 이론 이 뒷받침되기에 이르렀다.
이에 대하여 필자는 그 동안 여러 사람의 원
고를 통한 임상적인 이론과 기공실 작업공정 등에 관하여 Maryland Bridge학설이 발표되었 으나 그 사용상의 실패 원인 규명이 미흡했던 것 같아 그 동안의 실패자료와 실패이론을 바 탕으로 몇 가지로 분류하여 실패원인을 분석 하여 보기로 한다.
Maryland Bridge 실패 원인을 분석하여 보면 대개 다음과 같은 분류 중 어느 항목을 무시했 거나 또는 소홀하였기 때문에 실패하였다고 할 수 있으며 이를 항목별로 분류하면 다음과 같다.
첫째, 지대치를 사용코져 하는 치아의 enamel 표면이 지나치게 상실되었거나 치주질 환에 의하여 지대치로 사용하기에는 적합치 못한 치아를 이용한 ① case 선택의 잘못이라 고 분류할 수 있다.
둘째, Full veneer crown과 다른 조건이므로 지대치 상태에 따라 적합하고 충분한 metal design이 되어야 하는데 이를 소홀히한, ② metal design의 잘못이라고 분류할 수 있다.
셋째, 금속에 따라 다르게 나타나는 etching 표면을 자세히 관찰하지 못하고 under etching, 또는 over etching이 되므로서 적합한 etching 이 되지 못한, ③ metal etching의 잘못으로 분 류할 수 있다.
넷째, 치료실에서의 문제이지만 enamel etching 이전에 시행되야 할 scaling등을 소홀히 하였다 든가 enamel 층이 under etching, 또는 over etching으로 인하여 적합한 유지력을 얻지 못한,
④ enamel etching의 잘못으로 분류할 수 있다.
다섯째, Maryland접착용으로 사용되는 접착 resin은 매우 미세하고 예민하여 섭씨 23℃ 이
한 국 남
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상의 온도에서 장시간 보관되는가 사용 유효 기간이 지난 재료를 사용하면 안되는 데도 불 구하고 접착력이 많이 상실된 재료를 사용한,
⑤접착재료 사용의 잘못으로 분류할 수 있다.
여섯째, Maryland Bridge에서는 metal etching이 생명인데 etching이 잘 되지 않는 재 료를 사용한 경우인, ⑥metal 선택의 잘못이라 고 할 수 있다.
일곱째, metal etching이나 enamel etching이 모두 중요한데 취급을 잘못하였거나 접착제의 setting time을 놓치는 등의, ⑦치료실 시술과 정의 잘못이라 분류할 수 있다.
여덟째, maryland bridge에 사용되는 금속은 일정한 수치상 결정을 갖고 있는 금속이어야 하는데 여러번 사용한 나쁜 금속을 계속 사용 하는 등 조직이 일부 파괴된 금속을 잘못 사 용하였거나 금속의 주조 시 지나치게 over heating이 원인이 되어 발생되는, ⑧기공상의 잘못이라 분류할 수 있다.
아홉째, etching이 완료된 보철물의 보관이나 운반또는 ⑨취급상의 부주의로 인한 잘못이라 분류할 수 있다.
실패원인을 분석하여 분류하는데 따른 자료 가 있는데 분류에 따른 자료를 사진과 도표를 제시하여 보면 다음과 같다.
①
① ccaassee sseelleeccttiioon n이 이 잘 잘못 못된 된 분 분류 류자 자료 료
ⓐ 지대치의 삽입로가 일치되지 않아 삭제량 이 많은 지대치를 이용하는 경우
그림 1-ⓐ. 1 의 지대치는 Labial쪽으로 약간 전돌 되어 있으나 3 의 지대치는 비교적 수직적인 상태 로 위치해 있다.
그림 2-㉮. 전치부 접착면적이 유지수평을 좌우하는 중요한 의미를 갖고 있는 것을 임상경험을 토대로 작
성환 통계표이다. 74
ⓑ 지나친 마모현상에 의하여 enamel 층이 불충분한 경우
ⓒ 발치된 부분이 long span인 경우
ⓓ 치주 질환에 의하여 지대치로서 사용하기 곤란한 치아를 이용한 경우
ⓔ 이상 교합상태의 환자로서 교합상태가 정 상적이 아닌 경우
②
② M Meettaall d deessiig gn n이 이 잘 잘못 못된 된 분 분류 류자 자료 료
ⓐ Metal이 지대치로서 불충분하게 cover된 경우
ⓑ 전치의 경우 Labial force에 저항할 수 있 는 wrap around를 형성하지 못한 경우
ⓒ 구치의 경우 지대치를 Cover하는 범위가 180℃가 되지 못한 경우
ⓓ Occlusal force에 저항하는 정치인 Rest가 분한 경우
그림 2-㉯. 구치부의 Metal 피개면적이 Bridge의 사용수명을 표시한 도표이다.
그림 2-ⓑ. Labial Force에 저항할 수 있는 Wrap Around를 형성한 이상적인 그림이나 이것을 이행 하지 못한 경우
그림 2-ⓒ. 소구치와 대구치 각각 점선 부분을 Over하여 Metal Cover하여야 하는데 이를 이행하 지 않은 경우
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ⓔ Metal 두께가 지나치게 얇게 형성된 경우
ⓕ 1차 치료제 등이 cover되어 접착 면적이 현저히 적은 경우
ⓐ Under etching의 경우
Rexillium Ⅲ을 사용하였을 때의 이상적인 etching은 10% H2SO4로서 300ma/㎠-3min이 어야 하는데 그에 미치지 못하는 경우
ⓑ Over etching의 경우
사용하는 metal의 성분과 사용하는 etching unit에 따라 etching의 상태가 각기 다르므로 60배 이상의 현미경으로 그때 그때의 etching 상태를 반드시 checking하여야 한다.
ⓒ 필요한 부위에 wax등이 묻어 부분적으로 etching이 안됐을 경우
ⓓ etching unit의 작업 미숙으로 인하여 etching range를 찾지 못하고 polishing이 되는 경우
ⓔ metal의 건조 과정에서 dry 촉매제인 alcohol등을 사용한 경우
ⓐ 지대치에 scaling등 청결 작업을 소홀히 한 경우
ⓑ Under etching의 경우
접착 resin이 미국 cult 회사 제품인 comspan 인 경우에는 enamel 삭제가 없을 때 90초 enamel 삭제시에는 60초를 시행하고 etching에 소요된 시간보다 길게 water spray해야 되는데 이를 이행하지 못했을 때
그림 2-ⓓ. Occlusal Rest는 그림과 같은 형태로 안정된 모양이어야 하는데 이를 제대로 이용하지 못한 경우
그림 2-ⓔ. Metal의 두께는 두꺼운 부분이 최소한 0.5mm 두께로 이루어져야 한다.
그림 3-㉮. metal의 Under Etching이 된 사진으로 서 유지력에 장애가 되는 Metal의 조직이 커다랗 게 남아 있는 상태이다.
그림 3-㉯. 정상적인 Etching이 이루어진 Metal 표 면으로서 균일성 있는 유지가 이루어져 있다.
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ⓒ Over etching의 경우
Enamel층의 삭제시와 비삭제시에 따라 etching시간이 약간 차이가 있는데 삭제된 enamel 층에 지나치게 etching이 되면 enamel 탈회 현상이 지나쳐 enamel의 유지력을 상실 하게 된다.
ⓓ Drying 과정에서 compressor air를 사용할 경우 수분 또는 Oil성분이 함유되므로 실패하 는 경우
ⓔ Dry 촉매제인 alcohol등을 사용하면 이미 탈회가 이루어진 enamel 층에 나쁜 화학 작용 을 일으키므로 접착 능력이 떨어지는 경우
ⓕ Dry하는 경우에 탈지면 또는 거즈 등을 사용하면 미세한 입자가 etching된 enamel 층 의 미세한 구멍을 막든가 사용하는 핀셋 등 instrument가 etching된 enamel의 예리한 부분 을 파괴시킨다.
Etching Unit의 조작미숙은 Milli Amp.의 Over Current로서 Etching Range를 지나 Polishing되고 있는 것을 표시하는 도표이다.
그림 4-ⓗ. 깨끗한 Air로 dry한 경우(좌)와 sponge(우, 상)나 Cotton(우, 하)를 사용하여 나타 난 Enamel 표면의 차이가 현저하다.
그림 4-ⓗ. 보통 사람의 구강 내 온도와 습도의 표시를 잘 나타낸 그림이며 Rubber Dam을 사용하 므로서 구강 내 작업 시에 수분접촉 방지를 충분 히 이행되어져야 한다.
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ⓖ enamel etching이 완료된 후 환자로 하여 금 양치질을 시킨 경우
ⓗ Maryland Bridge용의 특수한 rubber dam 등을 사용하지 않아 구강 내 수분 접촉 방지 를 충분히 이행하지 못한 경우
ⓐ 현재까지 개발되어 사용되고 있는 Maryland Bridge접착용 전용재료를 선택하지 못하여 용도가 다른 접착용 재료를 사용했을 경우
도표 5-ⓐ. 접착용 Resin은 용도에 따라 잘 선택하여 사용되어져야 할 것이다.
ⓑ 보관상 관리 잘못으로 인하여 변질된 접 착 resin을 사용한 경우
모든 접착용 resin은 건조하고 찬 곳에 보관 되어야 하며 23℃ 이상된 상태에서 보관되어 진 재료는 일단 접착 응력을 상실했거나 접착 능력이 현저하게 저하되어 있다고 보아야 하 므로 사용해서는 안된다.
ⓒ 수명이 지난 재료를 사용하는 경우 Comspan의 경우 겉 Box에 제조일자와 exfire date가 분명히 적혀있으므로 사용기일이 지난 재료는 역시 접착능력이 현저하게 떨어졌다고
보아야 하므로 사용을 피해야 할 것이다.
ⓓ 용도가 다른 접착 resin을 사용하는 경우 Metal etching은 분명히 금속의 부식을 의미 하며 Adhesion Bridge에서 사용되는 EZ- OXISOR는 금속표면의 부식이 아닌 산화막 형 성이다. 따라서 금속 표면의 처리는 EZ- OXISOR로서 처리하고 comspan을 사용하여 Bridge를 접착 시켰다면 이것은 실패의 원인을 자초하는 결과가 되는 것이다. 반대로 etching 된 Maryland Bridge에 Panavia등을 사용한다면 그 접착능력이 저하되는 것 또한 사실이다.
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ⓐ 통상적으로 Maryland Bridge에 사용되는 재료의 성분으로는 Cr-Co와 Ni-Cr과 Ni-Cr-Be, base의 재료들이며 구성 성분에 따라서 electric etching의 상태는 각기 다른 형태로 나타난다.
통상적으로 사용하는 etching unit와 etching solution이 동일한 경우, 사용하고자 하는 재료 가 잘 선택되었는지를 확인하고 etching 여부 를 계속적으로 checking하여야 한다.
ⓐ 접착 resin의 setting time을 놓친 경우
Comspan의 경우는 setting time이 mixing에서 부터 3분에 불과하므로 bonding agent사용등 매 우 신속하고 정확한 기민한 동작이 요구된다.
ⓑ Setting 작업 시 계속 압박이 이루어지지 않은 경우
치주 질환에 의하여 동요되는 지대치의 경우 에는 계속적인 압박을 가하지 아니하면 금속 과 부분적으로 이탈하게 되며, 그로 인하여 접 착 resin의 불균형한 상태가 초래되므로 setting 시의 지대치에 지속적인 압박은 대단히 중요 하다.
ⓒ 불충분한 enamel 건조와 metal의 건조의 경우 3way siringe는 절대로 사용하지 말고 최 소한 쉽게 구입이 가능한 hair dryer 정도를 준 비하여 Hot Air로서 dry 작업이 진행되어져야 한다.
ⓐ 금속의 용해 시 over heating으로 인한 금 속의 불균형하 주조체가 나왔을 때
ⓑ 금속의 주조 시 불순물이 섞여서 함께 casting이 되었을 때
ⓒ 깨끗한 금속이 아니고 recasting하여 계속 사용하는 금속을 이용한 때
ⓓ Etching이 완료된 보철물의 보관 또는 치 료실에 운반하는 과정에서 etching된 표현을 잘못 다루어 오염되거나 파손되었을 때 도표 6-㉮㉯. 사용하는 재료에서 비교적 Etching이 잘 되어 Bond strength가 좋은 쪽(上)과 Etching 비교적 잘되지 않거나 전혀 되지 않은 재료(下)의 비교도표이다.
그림 7-ⓑ. 치주 질환등에 의하여 동요가 있는 지 대치에 setting하고자 할 때에는 접착 Resin의 setting 이 완료될 때까지 지속적으로 잡아주어야 한다.
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ⓐ Etching이 완료된 보철물은 cloruform 또 는 깨끗한 증류수를 이용하여 환자 구강 내에 setting시까지 밀폐된 용기에 보관하여야 되는 데 이를 소홀히 하였을 때
ⓑ Etching된 metal표면에는 핀셋이나 fosep 등 instrument가 절대 닿지 않아야 되는데 이 를 소홀히 하였을 때
ⓒ Etching된 crown이나 bridge로서 enamel
etching을 하면서 etching된 표면을 손상시켰을 때 등은 모두 주의하여 지켜주어야 되지만, 이 들의 관리 소홀히 Maryland Bridge실패 원인 으로 나타난 문제점들이다.
이밖에도 실제로 임상에서는 더 많은 실패요 인을 발견할 수 있으리라고 보아진다. 예를 들 면 환자의 전신적인 어떠한 다른 질환을 미처 발견하지 못한 경우라든가 지대치의 건전도의 차이라든가 또는 동일한 조건하에서의 환자나 술자의 협력하는 태도 등도 간접적인 실패요 인으로 등장할 수 있는 것이다.
따라서 지금까지 기술한 내용은 어디까지나 절대성을 강조하기라는 것보다는 우리가 무의 식중에 소홀히 처리할 수 있는 사항들을 예시 한 것뿐이므로 독자 여러분들의 충분한 양해 가 있기를 바라며 임상에서의 Maryland Bridge작업 실패를 줄이기 위하여는 지금까지 열거한 내용의 범실은 최소한 줄여야겠다는 것이 필자의 소망인 것이다.
이 원고의 내용이 Maryland Bridge를 작업하 든가 앞으로 시도하는 모든 치과의사나 기공 사들에게 조금이라도 도움이 되었다면 다행으 로 생각하면서 결론을 내리고자 한다.
그림 8-ⓒ. 깨끗한 Metal로 주조된 상태(上)과 Recasting한 금속의 표면을 각각 2,000배로 확대해 본 사진으로서 표면의 차이점을 발견할 수 있다.
두가지 모두 동일한 조건으로 Etching을 완료한 상 태이다.
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