대한소화기학회지 2007;50:36-41
접수: 2006년 11월 2일, 승인: 2007년 5월 31일
연락처: 임규성, 463-712, 경기도 성남시 분당구 야탑동 351 분당차병원 소화기내과
Tel: (031) 780-5000, Fax: (031) 780-6094 E-mail: legio@naver.com
Correspondence to: Kyu Sung Rim, M.D.
Department of Internal Medicine, Bundang CHA Hospital 351, Yatap-dong, Bundang-gu, Seongnam 463-712, Korea Tel: +82-31-780-5000, Fax: +82-31-780-6094
E-mail: legio@naver.com
산전 관리 중 발생한 간기능 검사 이상 소견에 대한 단일기관 연구
포천중문의과대학교 소화기내과학교실, 산부인과학교실*
김정현ㆍ권창일ㆍ고은향ㆍ김대영ㆍ김효영ㆍ정상희*
고광현ㆍ홍성표ㆍ신승주*ㆍ황성규ㆍ박필원ㆍ임규성
Abnormal Liver Function Tests in Pregnancy: A Single Institution Experience
Jung Hyun Kim, M.D., Chang Il Kwon, M.D., Eun Hyang Ko, M.D., Dae Young Kim, M.D., Hyo Young Kim, M.D., Sang Hee Jung, M.D.*, Kwang Hyun Ko, M.D.,
Sung Pyo Hong, M.D., Seung Ju Shin, M.D.*, Seong Gyu Hwang, M.D., Pil Won Park, M.D., and Kyu Sung Rim, M.D.
Departments of Internal Medicine and Obstetric & Gynecology*, College of Medicine, Pochon CHA University, Seongnam, Korea
Backround/Aims: Elevated transaminase levels are often detected during pregnancy. Causes are variable and diffi- cult to differentiate. Furthermore, there is no practical guideline for abnormal transaminase levels in pregnancy.
The aim of this study was to suggest a strategy for managing elevated transaminase level during pregnancy.
Methods: One hundred and fiftyfive women with elevated transaminase level were included from an antenatal care center between January 1, 2003 and December 31, 2004. Another 221 women with normal transaminase lev- els were enrolled as control group. We analyzed documented causes, changes in laboratory tests, and pregnancy outcomes. Results: Two groups showed no difference in baseline characteristics except the duration of pregnancy, parity, and albumin level. Of abnormal results, 39.4% occurred between 30 and 40 gestational weeks while 29%
occurred between 10 and 20 gestational weeks. Common causes were hyperemesis gravidarum followed by pre-eclampsia, viral hepatitis, and HELLP syndrome. Excluding viral hepatitis, 69 patients showed abnormal results in the first two trimesters and the results were normalized during the follow-up period. AST and ALT levels were 52.9 (±49.6) IU/L and 83.3 (±77.0) IU/L during the first two trimesters in the patient group. Abnormal results dur- ing the third trimester were associated with shorter duration of pregnancy. Conclusions: Elevated transaminase levels up to 3 to 4 times of the upper normal limit during the first two trimesters could be safely observed with careful history taking and hepatitis viral antigen tests. However, abnormal results in the third trimester were associated with a shorter duration of pregnancy and should be managed carefully. (Korean J Gastroenterol 2007;50:36-41)
Key Words: Transaminase; Pregnancy; Liver disease
서 론
임신 중 간기능 검사의 이상 소견, 특히 transaminase의 상승
은 조사기관에 따라 0.35%부터 3%까지 다양하게 보고하고 있다.1,2 임신 중 간기능 검사 이상의 원인으로는 임신과다구 토(hyperemesis gravidarum), 전자간증(pre-eclampsia), HELLP
김정현 외 11인. 산전 관리 중 발생한 간기능 검사 이상 소견에 대한 단일기관 연구 37
(hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) 증후군, 급성 임신지방간(acute fatty liver of pregnancy) 그리고 임신담즙정 체(obstetric cholestasis) 등이 흔하다.
임신 시기 간기능 검사의 이상 소견은 대부분 추적관찰 할 수 있으나 일부 질환에서 전격간부전이나 임신 후기의 자궁 내 태아 사망 및 조산과 연관이 있다.2-8 그러나 아직까 지 임신 시기 간기능 검사의 이상에 대한 진료 지침은 없다.
특히 바이러스 간염의 유병률이 높은 국내에서 산모의 간 기능 검사의 이상에 대한 진료 지침의 필요성은 매우 높다.
이에 저자들은 단일 기관 연구를 통해 산모의 간기능 검사 의 이상 소견을 조사하고 임상 진료 지침을 마련하는 데 기 본 자료로 활용하기 위해 이 연구를 수행하였다.
대상 및 방법
1. 대상
2003년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지 산전 관리 센 터에서 산전 관리를 받고 있던 산모 중, 간기능 검사에서 aspartate aminotransferase (AST)와 alanine aminotransferase (ALT) 상승(각 수치로 40 IU/L 이상) 소견을 보인 155명을 대상으로 후향 분석을 시행하였다. 또한 2004년 11월 1일부 터 12월 31일까지 2달 동안 정상 질식분만을 수행하였으며 간질환 병력이 없으면서 약물 복용력이 없으며 혈액 검사 이상 소견을 보이지 않은 221명의 정상 산모들을 비교 분석 하였다.
2. 방법
모든 산모들은 처음 내원 때 기본적으로 B형 간염과 C형 간염에 대한 표지자 검사를 시행하였고 혈중 총 빌리루빈 (total bilirubin), 혈중 알부민(albumin), AST, ALT, 그리고 alkaline phophatase (ALP) 검사를 시행하였으며 산전 관리 일정에 따라 재태 연령 24주에서 28주 사이에 생화학 검사 를 반복하였으며 임상 필요에 따라 추가 검사를 시행하였다.
모든 검사는 단일 기관의 생화학 검사실에서 수행하였다.
간기능 검사 중 AST와 ALT 상승을 보인 산모들의 임상 진단과 임상 양상, 그리고 임신에 미친 영향을 연구하였으 며, 재태 연령 14주까지의 임신 1기, 15주 1일부터 28주까지 의 임신 2기, 29주 1일부터 종료 시까지의 임신 3기의 세 시 기로 나누어 분석하였다.
이번 연구에서 정의된 질환의 진단 기준은 다음과 같다.
1) 급성 임신지방간(acute fatty liver of preg- nancy)1,9-11
다른 질환으로 설명되지 않으면서 다음 항목 중 6개 이상
을 만족시킨다: 1) 구토, 2) 복통, 3) 다음 및 다뇨, 4) 뇌증, 5) 혈중 총 빌리루빈 수치 상승, 6) 저혈당, 7) 혈중 요산 수 치 상승, 8) 백혈구 증가, 9) 복수 혹은 초음파 검사에서 고 에코의 간, 10) transaminase 상승, 11) 혈중 암모니아 수치 상승, 12) 신기능 저하, 13) 혈액 응고 장애, 14) 간 생검에서 미세소포성지방증(microvesicular steatosis)
2) HELLP 증후군1,12-14
(1) 완전 HELLP 증후군: (1) AST ＞70 IU/L, (2) 혈소판 수치 ＜100×109 /L, (3) 용혈(lactate dehydrogenase (LDH) ＞ 600 U/L)
(2) 부분 HELLP 증후군: (1) AST ＞40 IU/L, (2) 혈소판 수 치 ＜150×109 /L, (3) 용혈이 있을 수도 있고 없을 수도 있다.
3) 임신담즙정체(obstetric cholestasis)1
임신 2기나 3기에 transaminase 상승이나 담즙산의 상승을 동반한 소양감
4) 전자간증에 의한 간기능 이상1,15
재태 연령 20주 이상에서 고혈압, 단백뇨, 부종을 동반하 는 간 효소 혹은 빌리루빈 수치의 상승
5) 임신과다구토(hyperemesis gravidarum)와 동반 된 간기능 이상1,15
임신 1기 혹은 2기에 1주일 이상 지속되는 구토 증상이 있으면서 간 효소 혹은 빌리루빈 수치의 상승
3. 통계 분석
모수 검정은 Student's t test를 사용하여 분석하였으며 비 모수 검정은 Mann-Whitney U test를 사용하여 분석하였다.
명목형 변수 통계는 카이제곱 검정을 수행하였다. 모든 통 계 과정은 SPSS for windows (ver. 11.0.1, Chicago, IL) 프로 그램을 통하여 수행하였으며 p값이 0.05 미만인 경우 유의 하다고 판정하였다.
결 과
2003년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지 분당차병원 산 전 관리 센터에 내원한 산모의 총 수는 5,268명이었으며 이 기간의 분만은 3,568건이었다. 산모들의 생화학 검사 결과 총 3,724건의 AST 혹은 ALT의 상승을 보인 검사 결과가 있 었으며 이상 소견을 보인 산모의 수는 155명(2.94%)이었다.
정상 산모 221명과 비교하여 간기능 검사 이상을 보인 산모 에서 임신 유지 기간이 짧았으며 동일 재태 연령에서 검사 한 혈중 알부민 수치가 낮았으며 이전의 임신 횟수가 유의
38 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 50, No. 1, 2007
Table 2. Mode of Delivery
Women with Women with abnormal liver normal liver function tests function tests Vaginal delivery 46 (29.7%) 126 (57.0%) Abortion 5 (3.2%) 1 (0.5%) Caesarian section 79 (51.0%) 94 (42.5%) Reason of caesarian section
Fetal distress 19 10 Cephalopelvic disproportion 16 17 Repeated section 22 39 Twin pregnancy 6 12 Breech presentation 7 8 Placenta previa 3 7 Maternal factor 6 1 Follow-up loss 25 (16.1%) 0 Table 1. Baseline Characteristics
Women with Women with abnormal liver normal liver
p-value function tests function tests
mean±S.D. mean±S.D.
Duration of pregnancy
36.9±3.7 38.2±2.6 0.010*
(weeks)
Age (years) 30.7±4.1 31.0±3.9 0.513 Height (cm) 160.3±4.7 160.6±4.6 0.542 Weight (kg) 56.4±10.4 55.1±9.2 0.193 BMI (kg/m2) 21.9±3.7 21.3±3.3 0.105 Gravida 2.4±1.7 2.3±1.4 0.438 Paragravida 0.4±0.7 0.6±0.8 0.013*
AST (IU/L) 134.8±650.3 18.0±10.4 0.027*
ALT (IU/L) 115.6±279.6 15.0±14.3 0.000*
ALP (IU/L) 247.0±198.4 223.2±129.6 0.333 Total bilirubin
3.1±23.7 0.5±1.2 0.289 (mg/dL)
Total cholesterol
212.4±49.5 216.0±54.6 0.622 (mg/dL)
Albumin (g/dL) 3.3±0.59 3.7±0.54 0.000*
* p＜0.05.
BMI, body mass index.
Table 3. Cause of Abnormal AST and ALT Level
Associated conditions
Total (n=155)
First trimester (n=38)
Second trimester (n=46)
Third trimester (n=71)
Cases % Cases % Cases % Cases %
Hyperemesis gravidarum 51 32.9 19 50 32 69.6 0 0
Pre-eclampsia 43 27.7 0 0 5 10.9 38 53.5
HBV-associated 19 12.2 15 39.5 0 0 4 5.6
HELLP syndrome 3 1.9 0 0 0 0 3 4.2
Other causes* 2 1.3 1 2.6 0 0 1 1.4
Uncertain cause 37 23.9 3 7.9 9 19.6 25 35.2
* Trauma and alcohol-induced.
HELLP, hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet; HBV, hepatitis B virus.
하게 적었다. 나이, 신장, 체중 등 다른 기본 검사의 차이는 없었다(Table 1).
분만 방법에서 간기능 검사 이상을 보인 산모들은 51%의 제왕절개 비율을 보였으며 정상 산모들은 42.5%의 제왕절 개 비율을 보였다. 카이제곱 검정 결과 두 군의 분만 방법은 p값 0.001 이하로 간기능 검사 이상을 보인 산모들에서 제 왕절개 비율이 높았다(Table 2). 그러나 제왕절개 원인은 유 의한 차이가 없었다.
간기능 검사 이상을 보인 155명 중 51명(33%)은 임신과다 구토, 43명(28%)은 전자간증으로 진단하였으며, 각각 임신 제1
기와 제3기에서 가장 흔한 원인이었다. 16명은 만성 B형 간염 환자였으며, 3명은 B형 간염 바이러스 보균자였다. HELLP 증 후군의 진단 기준을 만족한 산모는 3명이었으며, 급성 임신지 방간의 진단 기준에 합당한 경우는 한 명도 없었다. 37명 (23.9%)의 경우 뚜렷한 원인을 밝힐 수 없었다(Table 3).
간기능 검사 이상 소견을 재태 연령에 따라 구분해 보았 을 때, 재태 연령 10주와 20주 사이에서 29%, 30주와 40주 사이에서 39.4%가 이상 소견을 보였으며 16주에서 18주, 34 주에서 36주 사이에 두 번의 고조를 보였다(Fig. 1). 만성 간 염 환자를 제외하면 재태 연령 20주까지의 결과에서는 임신 과다구토가 70%의 원인을 차지하였으며 30주와 40주 사이 의 결과에서는 전자간증이 51.6%로 가장 많은 원인으로 밝 혀졌다. 임신 시기에 따른 간기능 검사 이상 소견은 임신 1 기에 30명, 임신 2기에 46명, 임신 3기에 67명 이었으며 임 신 전 기간을 통하여 지속적으로 이상을 보인 경우는 12명
Kim JH, et al. Abnormal Liver Function Tests in Pregnancy: A Single Institution Experience 39
Fig. 1. Gestational age and num- ber of cases of abnormal AST or ALT. There are two peaks at gestational age 16 to 18 week and 34 to 36 week with most common cause being hyperemesis gravidarum and pre-eclampsia, re- spectively.
Fig. 2. Number of patients with abnormal liver function tests ac- cording to the trimester.
Table 4. Clinical Differences between First Two and Third Trimesters
First and second Third trimester trimesters (n=69)† (n=67)† p-value
mean±S.D. mean±S.D.
AST (IU/L) 52.9±49.6 102.0±111.0 0.012*
ALT (IU/L) 83.3±77.0 96.4±111.0 0.638 Pregnancy duration
37.7±4.2 36.1±3.1 0.016*
(weeks)
AST/ALT normalization 100% 92.6%
* p＜0.05.
†Hepatitis B virus-associated patients (n=19) were excluded.
이었다(Fig. 2).
바이러스 간염과 연관된 19명을 제외시켰을 때, 임신 1기 와 2기에 AST 혹은 ALT의 상승을 보인 산모는 69명이었으 며 이들의 AST와 ALT 수치는 각각 52.9 (±49.6) IU/L, 83.3 (±77.0) IU/L이었다. 이들 검사 이상 소견은 추적 관찰 기간 동안 이탈한 3명을 제외하고 모두 정상화되었으며 임상 증 상을 발생시키지 않았다. 임신 3기에 검사 이상을 보인 경 우 추적 관찰 기간 동안 92.6%가 정상화되었다. 그러나 임 신 1기와 2기에 비하여 임신 유지 주수가 36.1주로 1기와 2 기의 37.7주에 비하여 유의하게 짧았다(Table 4).
고 찰
이번 연구는 산전 관리 중 발견된 간기능 검사의 이상 소 견을 임상적으로 접근할 지침을 마련하는 것에 도움을 얻기 위해 수행하였다. 결론적으로 임신 제1기와 2기에 상승을 보인 AST와 ALT는 각각 정상 상한치의 3배와 4배 이내인 경 우 모두 정상화되었으며 임상 경과에 영향을 미치지 않았다.
AST 혹은 ALT 수치 상승의 원인으로 임신 20주까지는 임 신과다구토가 70%로 많았으며 이후에는 전자간증이 51.6%
로 가장 많았다. 전체적으로 임신과다구토가 임신 전 기간 을 합쳐 32.9%로 가장 많았으며 전자간증이 27.7%로 두 번 째 흔한 원인이었다. 이런 결과는 이전 다른 연구에서 보여 준 결과와는 차이를 보이고 있다. 싱가포르의 한 단일 기관 연구에서는 임신 1기에 임신과다구토가 94%, 임신 3기에 HELLP 증후군이 31%였다고 보고하였으며,16 Southwest Wales에서 1999년부터 2000년까지 수행된 전향 연구는 전 자간증(48%), HELLP 증후군(22%), 임신 담즙정체(16%), 임신 과다구토(8%) 순으로 간 기능 이상 소견을 보였다.1 보고 기관마다 호발 질환 빈도가 다른 이유는 병원 특성 이 다르기 때문이라고 생각한다. 이번 연구의 대상인 산전 관리 센터는 특화된 여성 전문 병원으로 고위험 산모들이 상대적으로 많아 다른 기관에 비하여 전자간증 비율이 높게 나타난 것으로 생각한다. 이번 연구와 다른 기관의 보고에 서 보듯이 가장 많은 원인으로 조사된 질환이 기관마다 큰 차이를 보였으며, 단일 기관 연구를 진행할 경우 연구 기관 특성에 따른 선택 오류를 피하기 어려울 것이다.
40 대한소화기학회지: 제50권 제1호, 2007
24%에 달하는 37명의 산모에서 간기능 검사 이상의 뚜렷 한 원인을 밝힐 수 없었다. 이는 일부는 후향 연구 설계에 따라 자료의 손실이 있었고, 일부의 경우에서는 진단 기준 이 정확하지 못했기 때문이다. 임신 초기에 경미한 구토 증 상을 보이면서 AST 혹은 ALT 수치의 상승을 보이는 경우 는 임신과다구토로 진단하지 못했으며, 임신 중기 이후 조 기 진통과 관련하여 확인되지 않는 이유로 상승을 보이는 경우(14명)가 많았다. 이전 연구 결과에서는 조기 진통 때 사용한 ritodrine 등의 tocolytics의 사용이 aminotransferase의 상승을 일으켰었다.7 또한 단순한 지방간과 급성 임신지방 간 사이에 진단적 어려움이 있었으며, 간생검을 시행한 경 우는 극히 드물었다.
이번 연구에서는 임신 16주에서 18주, 34주에서 36주에 가장 많은 간 기능 검사 이상 소견을 보였다. 다른 보고자의 연구 결과에서는 임신 1기에 34%, 임신 3기에 58%로 두 번 의 고조를 가지는 형태로 보고하였다.16 임신 시기 중 생화 학 검사를 시행하는 산전 관리 일정의 차이가 이 결과에 영 향을 줄 수 있을 것이다. 그러나 두 번의 고조를 가짐에도 불구하고 기존 연구에서는 임신과다구토와 HELLP 증후군 이 가장 많은 원인이었으나 이번 연구에서는 임신과다구토 와 전자간증이 가장 많았다.16 155명 중 16명은 만성 B형 간 염 환자로 판명되었으나 임신 기간 동안 B형 간염의 임상 양상 및 생화학 검사의 변화는 관찰되지 않았다. 바이러스 간염과 관련된 산모들을 제외하고 임신 1기와 2기에 AST, ALT 상승을 보인 69명의 환자는 추적 관찰 기간 동안 모두 수치가 정상화되었으며, AST와 ALT 수치는 각각 52.9 (±49.6) IU/L, 83.3 (±77.0) IU/L였으며 임신 3기와 비교하여 AST 수치는 유의한 차이가 있었다. 임신 3기에 이상을 보인 경우는 67명이었으며 AST와 ALT 수치는 각각 102.0 (±111.0) IU/L, 96.4 (±111.0) IU/L이었으며 임신 유지 기간이 36.1주로 임신 1, 2기에 상승을 보인 경우 및 정상 산모들과 비교하여 유의하게 짧은 결과를 보였다. 따라서 임신한 여 성에서 임신 1기와 2기에 간기능 검사의 이상 소견을 보이 는 경우, 바이러스 간염의 표지자 검사와 적절한 문진과 신 체 검사를 통하여 이상 소견이 없다면 정상 상한치의 3배까 지의 상승은 추적관찰 할 수 있을 것으로 판단한다. 그러나 임신 3기의 간기능 검사의 이상 소견은 조기 진통과 관련이 있었으며, 임신 유지 기간이 짧아지는 결과를 보여 주의 깊 은 접근과 내과 전문의와의 협의 진료가 필요하다.
이번 연구는 후향 연구로 의료 기록의 누락에 의하여 원 인을 정확히 밝힐 수 없었던 경우가 24%에 달했다는 점을 약점으로 지적할 수 있을 것이다. 또한 진단 기준을 소급하 여 적용하기 어려웠던 점을 지적할 수 있다. 이번 연구를 기 본으로 하여, 통일된 산전 관리 계획과 생화학 검사의 추적, 일관된 진단 기준을 가지고 전향 연구를 수행하고, 기관 간
의 차이를 줄이기 위하여 다기관 연구를 진행한다면 산모의 간기능 검사 이상 소견에 대한 진료 지침을 마련하는 데 도 움이 될 수 있을 것으로 생각한다.
요 약
목적: 산전 관리 도중 간기능 검사 이상은 0.3%부터 3%까 지 보고되고 있으며 그 원인은 매우 다양하며 감별 진단이 어렵다. 또한 현재까지 실제적인 임상 지침도 없다. 이 연구 는 산모에서 간기능 검사의 이상 소견을 분석하여 실제적인 진료 지침을 마련하는 데 기본 자료로 활용하기 위하여 수 행하였다. 대상 및 방법: 2003년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지 한 산전 관리 센터에 내원한 산모를 대상으로 연 구를 진행하였다. 후향 자료 분석 결과 간기능 검사 이상 소 견이 총 3,724건 발생하였으며 155명의 산모가 간기능 검사 이상 소견을 보였다. 2004년 11월 1일부터 12월 31일까지 간기능 검사 이상 소견을 보이지 않은 221명의 정상 질식 분만 산모들을 비교하여 임상적으로 기록된 원인, 간기능 검사의 변화 추이, 간기능 검사 이상 산모들과의 특성 차이, 임신의 결과를 비교하였다. 결과: 간기능 이상 산모들과 정 상 산모들은 기본적인 임상 특성에서 임신 유지기간, 산과 력, 혈청 알부민 수치를 제외하고는 차이를 보이지 않았다.
간기능 검사 이상 산모들에서 임신 유지 기간이 36.9주로 정상 산모의 38.2주에 비해 짧은 유지기간을 보였으며, 간기 능 검사 이상 산모들에서 초산모가 더 많았다. 대부분의 간 기능 검사 이상은 재태 연령 10주에서 20주 사이(29%)와 30 주에서 40주 사이(39.4%)에서 나타났다. 가장 흔한 원인은 임신과다구토(hyperemesis gravidarum)였으며 다른 원인들로 전자간증(pre-eclapmsia)과 HELLP 증후군(HELLP syndrome) 이 있었다. 간염 바이러스와 관련된 산모들을 제외하였을 때 임신 제1기와 제2기에 간기능 검사 이상을 보인 69명의 환자는 도중에 추적 불가능해진 3명을 제외하고 모두 연구 기간 내에 간기능 검사가 정상화되었으며, AST와 ALT 수 치는 각각 52.9 (±49.5) IU/L, 83.3 (±77.0) IU/L였다. 임신 제 3기에 간기능 검사 이상을 보인 경우는 제1기, 제2기 및 정 상 산모들보다 임신 유지 기간이 짧았다. 결론: 임신 제1기 와 제2기에 보인 간기능 검사 이상은 추적 관찰 기간 동안 모두 정상화되었다. 임신 1기와 2기에 정상 상한치의 3배 이내의 AST와 ALT 수치의 상승은 병력 청취와 바이러스 표지자 검사가 정상일 경우 추적관찰 할 수 있을 것으로 판 단한다. 그러나 임신 제3기에 간기능 검사 이상을 보이는 경우, 임신 유지기간이 짧아지는 등 부정적인 임신 결과와 연관이 있으므로 주의 깊은 임상 접근이 필요하다.
색인 단어: 아미노기전이효소, 임신, 간질환
김정현 외 11인. 산전 관리 중 발생한 간기능 검사 이상 소견에 대한 단일기관 연구 41
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